Автори: Emeka Okaro, George Condous, Tom Bourne
Вступ
Аномальна маткова кровотеча (АМК) може виникнути на будь-якому етапі життя жінки. Хоча причиною, як правило, є доброякісна патологія, вона може бути причиною занепокоєння для пацієнта і, як правило, вимагає проведення діагностики, щоб виключити будь-яку злоякісну патологію.
Трансвагінальне УЗД (ТУЗД) грає важливу роль в оцінці стану жінок з АМК.
Для гінеколога, що виконує сканування, є очевидні переваги, оскільки вони можуть зважувати всю доступну інформацію про пацієнта і інтерпретувати результати сканування в правильному контексті. Точне сканування може дозволити уникнути операції в деяких випадках і вибрати правильний хірургічний підхід в інших.
Основними вимогами для УЗД є трансвагінальний датчик (5-7,5 МГц), трансабдомінальний датчик 3,5 МГц. Можливість проведення допплеровских досліджень або тривимірного УЗД не є необхідною.
Сольова інфузійна сонографія
Ультразвукова інфузійна сонографія (УІС) являє собою простий метод, що включає закапування стерильного фізіологічного розчину в порожнину матки. Вона використовується рідко, але іноді зустрічається в практиці.
Показання до УІС наступні:
- Потовщений або нерегулярний ендометрій
- Погана візуалізація ендометрію, наприклад через осьове положення матки або велику міому, деформуючу порожнину матки
- Передопераційна локалізація, розміри перед гістероскопією
Нормальна візуалізація ендометрію
Матка повинна оцінюватися в двох основних площинах сканування. Вид в сагітальній площині повинен включати канал шийки матки, тіло, дно і порожнину матки.
Вид в корональній площині також важливий, оскільки він дозволяє оцінити вогнещеву патологію, яку підозрюють в сагітальній проекції.
Товщина ендометрія повинна бути виміряна, як максимальна товщина в просвіті порожнини від одного комплексу ендометрія-міометрія до іншого (зобр. 1). Цей вимір виключає внутрішньопорожнинну рідину, але не виключає наявність будь-якої іншої тканини.
У жінок в постменопаузі товщина ендометрію 4 мм або менше пов’язана з атрофією ендометрія. У жінок в пременопаузі товщина ендометрію варіює від 4 до 8 мм в фолікулярної фазі і від 7 до 14 мм в секреторній фазі. В цілому, ендометрій повинен розглядатися як динамічна структура, яка піддається циклічним змінам, які синхронні зі змінами менструального циклу.
Постійний товстий ендометрій може бути патологічним, і «невимірювальний» ендометрій не слід сприймати як нормальний. На практиці етап циклу, коли виконується сканування, може впливати на ймовірність виявлення осередкової патології. Секреторний ендометрій часто є гіперехогенним, що може маскувати вогнещеву патологію, а при поліпах це може привести до помилкового діагнозу осередкової патології ендометрія.
Ідеальний час для проведення ультразвукового сканування – або відразу після менструації, або в середині циклу, оскільки вогнищева патологія легко диференціюється в періовуляторному ендометрії.
Зображення 1: Сагітальне трансвагінальне зображення матки з периовуляторним малюнком ендометрія. Пунктирна лінія вказує на товщину ендометрія. Відзначається тришаровий ендометрій: просвіт ендометрія представлений центральною ехогенною лінією, гіпоехогенний шар представляє набряклий функціональний шар, і зовнішній ехогенний шар представляє базальний ендометрій.
УЗД патологічних змін
Зараз розробляються стратегії ведення пацієнтів на амбулаторній основі, щоб уникнути багаторазових відвідувань і тестів. Ці «універсальні» стратегії зазвичай засновані на гнучкій або жорсткої гістероскопії з спрямованою або сліпою біопсією ендометрія; тим не менш, трансвагінальне УЗД є логічною альтернативною стратегією в якості основного діагностичного інструменту в поєднанні зі сліпою ендометріальною біопсією.
Роль сканування в контексті АМК полягає в розрізненні осередкової і глобальної патології ендометрія. В даний час гістероскопія залишається золотим стандартом для оцінки стану порожнини матки.
Більшість вогнищевих патологій можна виявити тільки за допомогою ТУЗД (зобр. 2). Крім того, вона дозволяє проводити оцінку придатків при позаматковій патології, наприклад ендометріомі.
Зображення 2: Матка в корональній площині з поліпом ендометрію в періовуляторному ендометрії з трьома лініями.
Постменопаузальна кровотеча
Середній вік менопаузи складає 51 рік, і жінки, які все ще менструюють після 55 років, повинні бути досліджені. Близько 5% жінок, які відвідують гінекологічні клініки, страждають від постменопаузальної кровотечі (ПМК).
У більшості жінок, які страждають ПМК, можуть бути доброякісні причини кровотечі; проте 10% будуть мати первинне або вторинне злоякісне новоутворення. Найпоширенішим злоякісним новоутворенням є рак ендометрія, з якого 80% випадків мають ПМК.
ТУЗД – це перше дослідження вибору в оцінці ПМК. У літературі є переконливі докази того, що незалежно від застосування гормонів вимірювання товщини ендометрія в 4 мм або менше пов’язано з атрофією ендометрія. Незалежно від використання гормонозамісної терапії (ГЗТ), використовуючи порогове значення> 4 мм для визначення аномального ендометрія, у 96% жінок з раком ендометрія і 92% жінок із захворюванням ендометрія (гіперплазія, поліпи і міома) будуть аномальні результат з хибнопозитивним показником 39% і 19% відповідно.
Висока чутливість ТУЗД робить його ефективним неінвазивним тестом для відбору жінок з вагінальною кровотечею, яким не потрібна біопсія ендометрія.
У жінок з консервативним лікуванням (тобто товщина ендометрію <4 мм) повторна кровотеча виникає в 6-27% випадків, а патологія ендометрія рідко зустрічається у пацієнтів з товщиною ендометрія <4 мм при повторних ТУЗД; проте, якщо ендометрій становить> 4 мм при повторному ультразвуковому скануванні, показана біопсія для виключення патології ендометрія. Рідина в порожнині ендометрія може спостерігатися у жінок в постменопаузі, але не вважається значущою ознакою (зобр. 3).
Зображення 3: Сагітальний трансвагінальний вид антевертованної матки з 4-мм ендометрієм і вільною рідиною в порожнині.
Нерегулярна кровотеча при замісній гормональній терапії
До 10% жінок на ЗГТ повідомляють про вагінальні кровотечі. На ринку доступні різні препарати для заміни гормонів. Важливо знати, на якому препараті знаходиться пацієнтка, перш ніж оцінювати ендометрій, оскільки це може вплинути на його зовнішній вигляд. При 4-міліметровій товщині ендометрія число жінок з хибнопозитивними результатами вище серед жінок, що використовують ЗГТ (23%), в порівнянні з тими, що не використовують (8%).
Більш високі хибнопозитивні результати, які спостерігаються у користувачів ГЗТ, пов’язані зі днем циклу, коли виконується сканування. Для пацієнтів, які приймають послідовну ЗГТ, терміни ультразвукового сканування, пропоновані для досягнення оптимального результату, складають від 5 до 10 днів після закінчення фази прогестагену. Навпаки, ТУЗД може виконуватися в будь-який час у жінок, які отримують безперервну ЗГТ.
Менорагія
Менорагія є поширеним симптомом у жінок в пре- і перименопаузі. Роль ТУЗД у цих пацієнтів полягає у виключенні осередкової або глобальної патології. При відсутності патології і при нормальній біопсії ендометрія у пацієнта діагностують дисфункциональну маткову кровотечу. Поширеними патологіями, які виявляються у жінок з менорагією, є міома, поліпи і аденоміоз.
Поліпи ендометрія
У 10% жінок в пременопаузі з безсимптомним перебігом є ультразвукові свідоцтва поліпів ендометрія. Поліпи ендометрія є сидячими або педункульованими наростами тканини ендометрія. Вони виникають як вогнищева гіперплазія базального шару і розвиваються в доброякісне, локалізоване розростання тканини ендометрія, покритої епітелієм. На ТУЗД вони мають різноманітний зовнішній вигляд; неспецифічний потовщений ендометрій, вогнищева ехогенна область всередині ендометрія або іноді у вигляді утворення в порожнині ендометрія, оточеного рідиною.
Як правило, вони мають однорідну текстуру без порушення комплексу міометрія-ендометрія (зобр. 4). Іноді можуть виникнути проблеми при розрізненні більших поліпів і субмукозної міоми
Хоча ризик злоякісності невеликий, поліпи часто видаляються гістероскопічною резекцією як у жінок з симптомами, так і у безсимптомних пацієнток.
Зображення 4: Сагітальне трансвагінальне зображення ретровертованної матки. Сольова інфузійна сонографія виявила поліп ендометрія.
Міома матки
Міома виникає у 40% жінок старше 35 років. Вони складаються з гладких м’язів і сполучної тканини. Їх зовнішній вигляд на УЗД різний. До менопаузи вони являють собою чітко визначене гетерогенне або гіпоехогенне маткове утворення в просвіті, і якщо вона дегенерує можуть виявлятися кістозні області.
Області кальцифікації частіше спостерігаються у жінок в постменопаузі. Підслизові міоми матки деформують порожнину матки і мають неоднорідну текстуру з можливою безперервністю з міометрієм (зобр. 5).
Вони класифікуються відповідно до класифікації Європейського товариства гінекологічної ендоскопії:
- тип 0 (підслизова міома без внутрішнього розширення);
- тип I (сидяча і з інтрамуральною частиною <50%);
- тип II (з інтрамуральною частиною 50% або більше).
У жінок з великими міомами, що поширюються за межі малого таза, має бути виконано УЗД черевної порожнини, щоб визначити їх точний розмір і місце розташування. З нашого досвіду, менорагія або міжменструальні кровотечі у жінки, що приймає оральні контрацептиви, повинні викликати підозру на осередкову внутрішню патологію і вимагати ТУЗД.
Зображення 5: Сагітальний трансвагінальний вид антевертованної матки. Ендометрій гіперехогенний, і є субмукозна міома, що заповнює порожнину ендометрію. Зверніть увагу, що ехотекстура міоми і міометрія однакові.
Аденоміоз
Аденоміоз є поширеним гінекологічним захворюванням, яке вражає жінок репродуктивного віку. Пацієнтки часто мають менорагію і вторинну дисменорею.
Аденоміоз характеризується наявністю залоз ендометрію і строми з гіперплазією гладких м’язів, яка зазвичай вражає внутрішню третину міометрія і рідко вражає шийку матки. До недавнього часу діагноз рідко ставився до гістеректомії; проте покращена якість зображення, отримана за допомогою ТУЗД, призвело до значного підвищення точності діагностики.
Аденоміоз може бути вузловим або дифузним. Зовнішній вигляд на УЗД різноманітний і включає гіпоехогенні ділянки, гетерогенну ехотекстуру міометрія, асиметричне збільшення матки і субендометріальні кісти. У літературі чутливість і специфічність ультразвукової діагностики аденоміозу становлять 53-89% і 75-96% відповідно.
