Авторы: Emeka Okaro, George Condous, Tom Bourne
Введение
Аномальное маточное кровотечение (АМК) может возникнуть на любом этапе жизни женщины. Хотя причиной, как правило, является доброкачественная патология, она может быть причиной беспокойства для пациента и, как правило, требует проведения диагностики, чтобы исключить любую злокачественную патологию.
Трансвагинальное УЗИ (ТУЗИ) играет важную роль в оценке состояния женщин с АМК.
Для гинеколога, выполняющего сканирование, есть очевидные преимущества, поскольку они могут взвешивать всю доступную информацию о пациенте и интерпретировать результаты сканирования в правильном контексте. Точное сканирование может позволить избежать операции в некоторых случаях и выбрать правильный хирургический подход в других.
Основными требованиями для УЗИ являются трансвагинальный датчик (5–7,5 МГц), трансабдоминальный датчик 3,5 МГц. Возможность проведения допплеровских исследований или трехмерного УЗИ не является необходимой.
Солевая инфузионная сонография
Ультразвуковая инфузионная сонография (УИС) представляет собой простой метод, включающий закапывание стерильного физиологического раствора в полость матки. Она используется редко, но иногда встречается в практике.
Показания к УИС следующие:
- Утолщенный или нерегулярный эндометрий
- Плохая визуализация эндометрия, например из-за осевого положения матки или большой миомы, деформирующей полость матки
- Предоперационная локализация, размеры перед гистероскопией
Нормальная визуализация эндометрия
Матка должна оцениваться в двух основных плоскостях сканирования. Вид в сагиттальной плоскости должен включать канал шейки матки, тело, дно и полость матки.
Вид в корональной плоскости также важен, поскольку он позволяет оценить очаговую патологию, подозреваемую в сагиттальной проекции.
Толщина эндометрия должна быть измерена, как максимальная толщина в просвете полости от одного комплекса эндометрия-миометрия к другому (рис. 1). Это измерение исключает внутриполостную жидкость, но не исключает наличие любой другой ткани.
У женщин в постменопаузе толщина эндометрия 4 мм или менее связана с атрофией эндометрия. У женщин в пременопаузе толщина эндометрия варьирует от 4 до 8 мм в фолликулярной фазе и от 7 до 14 мм в секреторной фазе. В целом, эндометрий должен рассматриваться как динамическая структура, которая подвергается циклическим изменениям, которые синхронны с изменениями менструального цикла.
Постоянный толстый эндометрий может быть патологическим, и «неизмеримый» эндометрий не следует воспринимать как нормальный. На практике этап цикла, когда выполняется сканирование, может влиять на вероятность обнаружения очаговой патологии. Секреторный эндометрий часто является гиперэхогенным, что может маскировать очаговую патологию, а при полипах это может привести к ошибочному диагнозу очаговой патологии эндометрия.
Идеальное время для проведения ультразвукового сканирования – либо сразу после менструации, либо в середине цикла, поскольку очаговая патология легко дифференцируется в периовуляторном эндометрии.
Рисунок 1: Сагиттальное трансвагинальное изображение матки с периовуляторным рисунком эндометрия. Пунктирная линия указывает на толщину эндометрия. Отмечается трехслойный эндометрий: просвет эндометрия представлен центральной эхогенной линией, гипоэхогенный слой, представляющий отечный функциональный слой, и внешний эхогенный участок, представляющий базальный эндометрий.
УЗИ патологических изменений
Сейчас разрабатываются стратегии ведения пациентов на амбулаторной основе, чтобы избежать многократных посещений и тестов. Эти «универсальные» стратегии обычно основаны на гибкой или жесткой гистероскопии с направленной или слепой биопсией эндометрия; тем не менее, трансвагинальное УЗИ является логической альтернативной стратегией в качестве основного диагностического инструмента в сочетании со слепой эндометриальной биопсией.
Роль сканирования в контексте АМК заключается в различении очаговой и глобальной патологии эндометрия. В настоящее время гистероскопия остается золотым стандартом для оценки состояния полости матки.
Большинство очаговых патологий можно выявить только с помощью ТУЗИ (рис. 2). Кроме того, оно позволяет проводить оценку придатков при внематочной патологии, например эндометриоме.
Рисунок 2: Матка в корональной плоскости с полипом эндометрия в периовуляторном эндометрии с тремя линиями.
Постменопаузальное кровотечение
Средний возраст менопаузы составляет 51 год, и женщины, все еще менструирующие после 55 лет, должны быть исследованы. Около 5% женщин, посещающих гинекологические клиники, страдают от постменопаузального кровотечения (ПМК).
У большинства женщин, страдающих ПМК, могут быть доброкачественные причины кровотечения; однако 10% будут иметь первичное или вторичное злокачественное новообразование. Самым распространенным злокачественным новообразованием является рак эндометрия, из которого 80% случаев имеют ПМК.
ТУЗИ – это первое исследование выбора в оценке ПМК. В литературе имеются убедительные доказательства того, что независимо от применения гормонов измерение толщины эндометрия в 4 мм или менее связано с атрофией эндометрия. Независимо от использования гормонозаместительной терапии (ГЗТ), используя пороговое значение> 4 мм для определения аномального эндометрия, у 96% женщин с раком эндометрия и 92% женщин с заболеванием эндометрия (гиперплазия, полипы и миома) будут аномальные результат с ложноположительным показателем 39% и 19% соответственно.
Высокая чувствительность ТУЗИ делает его эффективным неинвазивным тестом для отбора женщин с вагинальным кровотечением, которым не требуется биопсия эндометрия.
У женщин с консервативным лечением (то есть толщина эндометрия <4 мм) повторное кровотечение возникает в 6–27% случаев, а патология эндометрия редко встречается у пациентов с толщиной эндометрия <4 мм при повторных ТУЗИ; однако, если эндометрий составляет> 4 мм при повторном ультразвуковом сканировании, показана биопсия для исключения патологии эндометрия. Жидкость в полости эндометрия может наблюдаться у женщин в постменопаузе, но не считается значимым признаком (рис. 3).
Рисунок 3: Сагиттальный трансвагинальный вид антевертированной матки с 4-мм эндометрием и свободной жидкостью в полости.
Нерегулярное кровотечение при заместительной гормональной терапии
До 10% женщин на ЗГТ сообщают о вагинальных кровотечениях. На рынке доступны различные препараты для замены гормонов. Важно знать, на каком препарате находится пациентка, прежде чем оценивать эндометрий, поскольку это может повлиять на его внешний вид. При 4-миллиметровой толщине эндометрия число женщин с ложноположительными результатами выше среди женщин, использующих ЗГТ (23%), по сравнению с не использующими (8%).
Более высокие ложноположительные результаты, наблюдаемые у пользователей ГЗТ, связаны со днем цикла, когда выполняется сканирование. Для пациентов, принимающих последовательную ЗГТ, сроки ультразвукового сканирования, предлагаемые для получения оптимальных результатов, составляют от 5 до 10 дней после окончания фазы прогестагена. Напротив, ТУЗИ может выполняться в любое время у женщин, получающих непрерывную ЗГТ.
Меноррагия
Меноррагия является распространенным симптомом у женщин в пре- и перименопаузе. Роль ТУЗИ у этих пациентов заключается в исключении очаговой или глобальной патологии. При отсутствии патологии и при нормальной биопсии эндометрия у пациента диагностируют дисфункциональное маточное кровотечение. Распространенными патологиями, обнаруживаемыми у женщин с меноррагией, являются миома, полипы и аденомиоз.
Полипы эндометрия
У 10% женщин в пременопаузе с бессимптомным течением имеются ультразвуковые свидетельства полипов эндометрия. Полипы эндометрия представляют собой сидячие или педункулированные наросты ткани эндометрия. Они возникают как очаговая гиперплазия базального слоя и развиваются в доброкачественное, локализованное разрастание ткани эндометрия, покрытой эпителием. На ТУЗИ они имеют разнообразный внешний вид; неспецифический утолщенный эндометрий, очаговая эхогенная область внутри эндометрия или иногда в виде образования в полости эндометрия, окруженной жидкостью.
Как правило, они имеют однородную текстуру без нарушения комплекса миометрия-эндометрия (рис. 4). Иногда могут возникнуть проблемы при различении более крупных полипов и субмукозной миомы
Хотя риск злокачественности невелик, полипы часто удаляются гистероскопической резекцией как у женщин с симптомами, так и у бессимптомных пациенток.
Рисунок 4: Сагиттальное трансвагинальное изображение ретровертированной матки. Солевая инфузионная сонография выявила полип эндометрия.
Миома матки
Миома возникает у 40% женщин старше 35 лет. Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани. Их внешний вид на УЗИ различен. До менопаузы они представляют собой четко определенное гетерогенное или гипоэхогенное маточное образование в просвете, и если она дегенерирует могут выявляться кистозные области.
Области кальцификации чаще наблюдаются у женщин в постменопаузе. Подслизистые миомы матки деформируют полость матки и имеют неоднородную текстуру с возможной непрерывностью с миометрием (рис. 5).
Они классифицируются в соответствии с классификацией Европейского общества гинекологической эндоскопии:
- тип 0 (подслизистая миома без внутреннего расширения);
- тип I (сидячая и с интрамуральной частью <50%);
- тип II (с интрамуральной частью 50% или более).
У женщин с большими миомами, распространяющимися за пределы малого таза, должно быть выполнено УЗИ брюшной полости, чтобы определить их точный размер и местоположение. По нашему опыту, меноррагия или межменструальное кровотечение у женщины, принимающей оральные контрацептивы, должны вызывать подозрение на очаговую внутриполостную патологию и требовать ТУЗИ.
Рисунок 5: Сагиттальный трансвагинальный вид антевертированной матки. Эндометрий гиперэхогенный, и имеется субмукозная миома, заполняющая полость эндометрия. Обратите внимание, что эхотекстура миомы и миометрия одинаковы.
Аденомиоз
Аденомиоз является распространенным гинекологическим заболеванием, которое поражает женщин репродуктивного возраста. Пациентки часто имеют меноррагию и вторичную дисменорею.
Аденомиоз характеризуется наличием желез эндометрия и стромы с гиперплазией гладких мышц, которая обычно поражает внутреннюю треть миометрия и редко поражает шейку матки. До недавнего времени диагноз редко ставился до гистерэктомии; однако улучшенное качество изображения, полученное с помощью ТУЗИ, привело к значительному повышению точности диагностики.
Аденомиоз может быть узловым или диффузным. Внешний вид на УЗИ разнообразен и включает гипоэхогенные участки, гетерогенную эхотекстуру миометрия, асимметричное увеличение матки и субэндометриальные кисты. В литературе чувствительность и специфичность ультразвуковой диагностики аденомиоза составляют 53–89% и 75–96% соответственно.
Вопросы и Ответы (FAQ)
Какую роль играет трансвагинальное УЗИ (ТУЗИ) в диагностике аномальных маточных кровотечений (АМК)?
- ТУЗИ является важным инструментом для оценки состояния женщин с АМК, позволяя врачу интерпретировать результаты в контексте всей клинической картины пациента.
- Точное проведение ТУЗИ может помочь избежать ненужных операций в некоторых случаях или выбрать правильный хирургический подход в других.
- Основная задача ТУЗИ при АМК — дифференцировать очаговую и глобальную патологию эндометрия.
Какие требования к оборудованию для проведения трансвагинального УЗИ при АМК?
- Для проведения ТУЗИ необходим трансвагинальный датчик с частотой 5–7,5 МГц и трансабдоминальный датчик 3,5 МГц.
- Возможность проведения допплеровских исследований или трехмерного УЗИ не является обязательной.
Когда оптимально проводить трансвагинальное УЗИ для оценки эндометрия при АМК?
- Идеальное время для проведения УЗИ – либо сразу после менструации, либо в середине цикла (периовуляторный период), так как в это время очаговая патология легче дифференцируется.
- Секреторный эндометрий может быть гиперэхогенным, что иногда маскирует очаговую патологию.
Какова роль ТУЗИ в оценке постменопаузального кровотечения (ПМК)?
- ТУЗИ является методом первого выбора при оценке ПМК.
- Измерение толщины эндометрия в 4 мм или менее у женщин в постменопаузе, независимо от применения гормонов, связано с атрофией эндометрия.
- ТУЗИ обладает высокой чувствительностью и является эффективным неинвазивным тестом для отбора женщин с вагинальным кровотечением, которым не требуется биопсия эндометрия.
Как трансвагинальное УЗИ помогает в диагностике полипов и миом матки?
- Полипы эндометрия на ТУЗИ могут иметь разнообразный вид: неспецифическое утолщение эндометрия, очаговая эхогенная область или образование в полости матки, иногда окруженное жидкостью. Обычно они имеют однородную текстуру.
- Миомы матки на ТУЗИ выглядят как четко определенные гетерогенные или гипоэхогенные образования. Подслизистые миомы могут деформировать полость матки и иметь неоднородную текстуру.
Что такое солевая инфузионная сонография и когда она применяется?
- Солевая инфузионная сонография (УИС) – это метод, при котором в полость матки вводится стерильный физиологический раствор.
- УИС используется при утолщенном или нерегулярном эндометрии, плохой визуализации эндометрия (например, из-за положения матки или миомы), а также для предоперационной локализации патологии перед гистероскопией.