Автори: Kerry L. Thomas, Daniel Jeong, Jaime Montilla-Soler, и Sebastian Feuerlein
Вступ
Рак яєчок – це група рідкісних злоякісних новоутворень, на частку яких припадає лише 0,5% нових випадків раку в 2018 році. Глобальна захворюваність на рак яєчка в 2018 році становила 0,8% нових випадків захворювання. За оцінками Національного інституту раку, в 2018 році було діагностовано близько 9300 нових випадків раку яєчка.
Рак яєчка найчастіше вражає чоловіків молодого і середнього віку, причому більше двох третин випадків діагностується у чоловіків у віці 20-44 років (середній вік діагнозу 33). У багатьох розвинених країнах рак яєчок є найбільш поширеним злоякісним новоутворенням у чоловіків цієї вікової групи.
Рак яєчка класифікується:
- пухлина з зародкової клітини;
- стромальні пухлини.
Більшість з них (90-95%) є пухлинами зародкових клітин. Пухлини зародкових клітин далі діляться на:
- семіноми
- несеміноматозні пухлини.
До несеміноматозних пухлин статевих клітин (NSGCT) відносяться: ембріональна карцинома, пухлина жовткового мішка, хоріокарцинома, тератома і пухлина змішаних статевих клітин. Семіноми, як правило, виникають у літніх пацієнтів, мають кращий прогноз у порівнянні з несеміноматозними пухлинами і чутливі до опромінення та хіміотерапії. Стромальні пухлини включають пухлини клітин Сертолі, Лейдіга і гранульози, а також текоми. У той час як пухлини статевих клітин переважно злоякісні, стромальні пухлини є злоякісними тільки у 10%.
УЗ-візуалізація відіграє ключову роль в початковій діагностиці і постановці стадії раку яєчка, а також в оцінці відповіді на лікування і подальшого спостереження.
Первісна діагностика і постановка діагнозу
УЗД
Рак яєчка класично представлений як безболісне, відчутне утворення і найчастіше спочатку оцінюється високочастотним УЗД з використанням лінійного високочастотного датчика. Було показано, що ультразвук володіє чутливістю і специфічністю більше 90% для виявлення злоякісних новоутворень яєчок у відповідних клінічних умовах.
Він може локалізувати пальповану масу як всередині яєчка або поза ним, а також диференціювати кістозні ураження від твердих утворень. Ультразвук також корисний для оцінки клінічно прихованих уражень у пацієнтів з метастатичними ускладненнями, і для оцінки контралатерального яєчка, щоб виключити двосторонні пухлини.
Як правило, семінома яєчка представлена у вигляді одностороннього новоутворення, яке є гомогенним і гіпоехогенним по відношенню до навколишньої паренхіми яєчка (Зображення 1 і, 2). Кістозні простори і кальцифікації – рідкісні ознаки, які спостерігаються тільки в 10-30% семіном.
Несеміноматозні пухлини, неоднорідні по ехогенності з кальцифікаціями і / або кістозними компонентами у 40% пацієнтів (Зображення 3 і 4). У деяких випадках пухлини статевих клітин можуть спостерігатися як невелике пошкодження або кальцифікація, або може бути не виявленим при УЗД. Вважається, що це пов’язано з надлишковим кровопостачанням і можливим регресом пухлини.
Зображення 1: Семінома. Ультразвукове дослідження яєчка з високою роздільною здатністю з кольоровою доплерографією правого яєчка демонструє обмежене утворення в яєчку. Утворення є твердим, гомогенним і гіпоехогенним по відношенню до нормального паренхіми яєчка без кальцифікації або кістозних просторів.
Зображення 2: Семінома. УЗД яєчка з високою роздільною здатністю з кольоровою доплерографією лівого яєчка виявляє однорідне, гіпоехогенне утворення, що майже заміняє всі ліве яєчко і показує кольоровий потік, вказуючи на судинне утворення.
Зображення 3: Зріла тератома лівого яєчка з метастазами в очеревину. (A) ультразвукове зображення лівого яєчка в відтінках сірого демонструє неоднорідне змішане кістозне і тверде утворення; (B) кольорове доплерівське зображення демонструє внутрішній кольоровий потік всередині утворення; (C) КТ з підсиленням контрасту показує кістозні компоненти в утворенні лівого яєчка; (D) аксіально-контрастна посилена КТ черевної порожнини показує лівостороннє парааортальне гіподенсоване метастатичне ураження.
Зображення 4: Несеміноматозна пухлина жовткового мішка. (A) ультразвукове зображення правого яєчка в відтінках сірого, яке демонструє неоднорідне гіпоехогенне утворення з ділянками некрозу і кальцифікації; (B) енергетичне доплерівське зображення показує помірну васкуляризацию в межах утворення.
Ультразвук не може надійно диференціювати гістологію пухлини. Ультразвукові особливості пухлин клітин Лейдіга і гранульозних клітин аналогічні пухлинам статевих клітин, які зазвичай представлені у вигляді обмежених, гіпоехогенних або гіперехогенних мас. Клітинні пухлини Сертолі мають різні ультразвукові особливості.
CEUS і еластографія також були вивчені в якості інструментів для оцінки новоутворень яєчок на додаток до традиційної сірошкальної ультрасонографії і доплерографії.
Раннє вивчення досвіду Lock et al. показало багатообіцяючі результати з CEUS, де гіперконтрастоване пошкодження яєчка мало позитивну прогностичну цінність 97,4% для неоплазії.
Ультразвукова еластографія вимірює жорсткість органів і тканин. Дослідження соноеластографіі показали, що рак має підвищену жорсткість щодо навколишніх тканин через збільшення щільності клітин і судин у пухлині. Дослідження еластографії в реальному часі показало 100% чутливість і 81% специфічність при розходженні доброякісних і злоякісних уражень яєчок.
Коли УЗД використовується для оцінки яєчок під час початкової оцінки передбачуваної пухлини яєчка, може виникнути мікролітіаз яєчка (МЯ). МЯ визначається як мінімум 5 ехогенних вогнищ (мікролітів) в яєчку (Зображення. 5). Поширеність МЯ коливається від менш 1% до приблизно 9% серед дорослих з симптомами і безсимптомних пацієнтів. У більш ранніх дослідженнях було виявлено, що МЯ пов’язаний з раком яєчка у 40% пацієнтів, що призвело до думки, що мікролітіаз є незалежним чинником ризику розвитку раку яєчка або передракового стану.
Зображення 5: Мікролітіаз. Ультразвукове зображення лівого яєчка в відтінках сірого, що показує кілька ехогенних вогнищ всередині паренхіми яєчка на одному зображенні, що відповідає мікролітіазу яєчка.
Комп’ютерна томографія
Керівні принципи Національної комплексної онкологічної мережі рекомендують проводити КТ черевної порожнини і таза з контрастним посиленням, в початкову стадію як семіном, так і несеміномних пухлин статевих клітин. Через свої лімфатичні і венозні шляхи дренування рак яєчка найчастіше поширюється на заочеревинні лімфатичні вузли. Парааортальні лімфатичні вузли зазвичай є першими лімфатичними вузлами, які демонструють метастатичне ураження. Правобічні пухлини яєчок зазвичай метастазують в аортокавальні лімфатичні вузли, при цьому лівосторонні пухлини зазвичай демонструють ліву парааортальну аденопатію. Це відбувається тому, що права гонадна вена дренується в нижню порожнисту вену, а ліва гонадна вена – в ліву ниркову вену.
КТ залишається методом вибору для оцінки заочеревинних лімфатичних вузлів (Зображення. 6). Розмір лімфатичних вузлів є найбільш використовуваною характеристикою, що дозволяє відрізнити доброякісні лімфатичні вузли від вузлових метастазів. Хоча не було досягнуто чіткого консенсусу, коротка вісь діаметром 8 мм і більше повинна розглядатися як підозріла. Важливо відзначити, що хоча діаметр короткої осі використовується для диференціації доброякісних і злоякісних лімфатичних вузлів, стадіювання N для раку яєчка оцінюється з використанням найбільшого виміру.
Зображення 6: Метастази семіноми. (A) контрастні, осьові КТ-зображення демонструють велику заочеревинну лімфаденопатію при початковій стадії; (B) подальша оцінка після орхіектомії і хіміотерапії демонструє значну відповідь на лікування.
При семіномі рекомендується проведення додаткового уточнення з КТ грудної клітки для оцінки торакальної аденопатії і легеневих метастазів, якщо КТ черевної порожнини виявляє заочеревинний метастаз.
МРТ
У той час як ультразвук є основним методом, використовуваним для первісної оцінки новоутворень яєчок, МРТ може служити корисним доповненням, коли результати сонографічних досліджень неоднозначні або коли місце розташування утворення є невизначеним. Перевага МРТ полягає в її унікальній здатності оцінювати пухлини на основі характеристик Т1 і Т2, що дозволяє диференціювати м’які тканини, жир і рідину.
МРТ має унікальну здатність оцінювати ураження на більш молекулярному рівні за допомогою дифузійно-зваженої візуалізації (DWI). Дифузійно-зважена візуалізація оцінює випадковий рух води в біологічних тканинах, а сигнал визначається рухом води в позаклітинному просторі, внутрішньоклітинному просторі і внутрішньосудинному просторі.
Обмеження води в тканинах обернено пропорційно клітинності тканин і міцності клітинних мембран. Клітинні солідні пухлини демонструють високу інтенсивність сигналу на дифузійно-зважених послідовностях. DWI може допомогти ідентифікувати новоутворення мошонки, так як висококлітинна пухлинна тканина пригнічує рухливість молекул води, що призводить до обмеженої дифузії (Зображення. 7). Крім того, МРТ може допомогти диференціювати інтрастестикулярну і екстрастикулярну пухлину, коли точне місце розташування пухлини не може бути визначено за допомогою ультразвуку. Однак МРТ яєчок не широко використовується в клінічній практиці.
Зображення 7: Пухлина зародкової клітини. (A) Осьове Т2-зважене МРТ-зображення показує погано виражене гіпоінтенсивне ураження периферичної частини яєчка (жовта стрілка); (B) МРТ-зображення, Т2-зважене по корональному розмірі показує погано виражене гіпоінтенсивне ураження в периферичній частині яєчка (жовта стрілка); (C) аксіальна T1-зважена МРТ з контрастом показує гетерогенну інтенсивність сигналу T1 в межах ураження; (D) осьова Т1-зважена МРТ з контрастом показує мінімальне контрастне посилення; (E) диффузионно-зважена візуалізація (DWI) при B-значенні 1000 показує гетерогенний сигнал в межах ураження з помірно підвищеною інтенсивністю сигналу (жовта стрілка); (F) відповідна карта КД демонструє низький сигнал, який вказує на обмежену дифузію (жовта стрілка). КД-коефіцієнт дифузії.
Семіноми яєчка, як правило, однорідні з ізоінтенсивним сигналом T1 і гіпоінтенсивністью по T2. Семіноми також мають фіброваскулярні перегородки, які показують посилення в порівнянні з фоновою пухлиною на постконтрастних, T1-зважених зображеннях.
Несеміноматозні пухлини зародкових клітин є більш гетерогенними і, як правило, ізо-гіпер-інтенсивними на зважених по T1 зображеннях і гіпоінтенсивними – зважених по T2.
Стромальні пухлини може бути важко відрізнити від пухлин зародкових клітин, таких як пухлини клітин Лейдіга, так і гранульозних клітин демонструють характеристики сигналу МРТ і посилення контрастності, схоже з таким у семіноми.
МРТ черевної порожнини і тазу також можна використовувати для первісної постановки оцінки лімфатичних вузлів. Візуалізація мозку є компонентом початкової стадії в певних клінічних сценаріях, коли існує висока ймовірність метастазування в мозок. Якщо вказано, МРТ є методом вибору для візуалізації мозку. Зокрема, МРТ головного мозку рекомендується при початковій стадії оцінки хоріокарциноми, так як ці агресивні пухлини з більшою ймовірністю мають метастази в мозок, а також у пацієнтів з тривожними клінічними симптомами.
