Частина 3. Продовження серії статей про рентгенологічну оцінку легень
Автори: Robin Smithuis
Вузлики та новоутворення
Одиночний вузол у легенях
Твердий легеневий вузол або SPN визначається як дискретне, чітко окреслене, округле затемнення менше або рівне 3 см в діаметрі. Він повинен бути повністю оточений легеневою паренхімою, не стикатися з воротами або середостінням і не повинен бути пов’язаний з лімфаденопатією, ателектазом або плевральним випотом.
Диференціальний діагноз SPN в основному такий же, як і при новоутворення, за винятком того, що ймовірність малігнізації збільшується з розміром ураження. Утворення розміром менше 3 см, тобто SPN, найчастіше є доброякісні гранульоми, тоді як утворення розміром понад 3 см розглядаються як злоякісні, доки доведено зворотне, і називаються новоутвореннями.
При ураженнях, які не реагують на антибіотики, ймовірно, найважливішим неінвазивним діагностичним інструментом є ПЕТ-КТ. ПЕТ-КТ дозволяє виявити злоякісні новоутворення при осередкових ураженнях легень розміром більше 1 см із чутливістю близько 97% та специфічністю 78%.
Хибнопозитивні результати у легенях спостерігаються при гранулематозній хворобі та ревматоїдному захворюванні.
Хибнонегативні результати спостерігаються при злоякісних пухлинах низького ступеня злоякісності, таких як карциноїд та альвеолярно-клітинна карцинома, а також при ураженнях розміром менше 1 см.
Зображення 58
Рекомендації Товариства Флейшнера щодо подальшого спостереження за вузликами
Попередні рентгенограми грудної клітки повинні бути переглянуті, щоб визначити, чи було ураження стабільним протягом 2 років. Якщо це так, подальше спостереження не потрібне, за винятком вогнищ у вигляді матового скла на КТ, які можуть рости повільніше.
Для уражень із доброякісним характером кальцифікацій подальше тестування не потрібне.
Лікування невизначених уражень розміром понад 8-10 мм залежить від клінічної ймовірності малігнізації наступним чином:
- Низька ймовірність: серійне КТ через 3, 6, 12 та 24 місяці.
- Проміжна ймовірність: ПЕТ-КТ, КТ з контрастним посиленням, трансторакальна аспірація голкою та/або трансбронхіальна аспірація (ТБА)
- Висока ймовірність: Хірургічна резекція
Будь-який однозначний ріст, відзначений під час спостереження, означає, що необхідний остаточний діагноз тканини.
Множинні утворення
Диференціальний діагностичний список множинних утворень дуже довгий. Іноді важко відрізнити мультифокальні ущільнення від новоутворень.
Метастази
Метастази є найчастішою причиною множинних утворень у легенях. Зазвичай вони різняться за розміром, чітко окреслені та переважають у нижніх долях та у субплевральній ділянці.
При обстеженні КТ продемонструє випадковий розподіл на відміну інших захворювань, які мають перилімфатичне чи центролобулярне поширення.
На зображенні 59 показана нирково-клітинна карцинома, що проросла в нижню порожнисту вену з подальшим поширенням захворювання на легені. На зображенні 60 хворий з поширеним метастазуванням раку в легені, що локалізувався на язиці.
Зображення 59
Зображення 60
Мукоїдна закупорка
Слизові пробки або мукоїдні закупорки можуть імітувати зовнішній вигляд легеневих вузлів або новоутворень.
Мукоїдна закупорка зазвичай спостерігається у пацієнтів з бронхоектазами, наприклад, при кістозному фіброзі (КФ) та алергічному бронхолегеневому аспергільозі (АБА).
АБА є індукованим Aspergillus розладом гіперчутливості, який виникає у пацієнтів з астмою або муковісцидозом. Воно також спостерігається при бронхіальній обструкції, спричиненій обструктивною пухлиною або атрезією бронхів.
На малюнку 61 у правій легені є об’ємні утворення. КТ показала бронхоектази із закупоркою мукоїдом.
Зображення 61
Більш широке поширення мукоїдної закупорки можна спостерігати на зображенні 62. Це типовий вид мукоїдної закупорки «палець у рукавичці». Слиз у розширених бронхах виглядає як пальці у рукавичці.
Зображення 62
Бронхіальна атрезія
Бронхіальна атрезія є вродженою аномалією, що виникає в результаті переривання розвитку бронха з супутньою закупоркою периферичним слизом та пов’язаної з цим гіперінфляцією обструктивної легені. Гіпервентиляція ураженого сегмента легені зумовлена колатеральною вентиляцією через пори Кона.
Характерною знахідкою на рентгенограмі є гіперпрозора область легені, що оточує розгалужене або вузлове затемнення, яке тягнеться від воріт (зобр. 63). Зверніть увагу на центральне утворення, оточене гіперпрозорою легенею (синя стрілка).
Зображення 63
Зниження щільності чи прозорості
Рентгенологи використовують безліч термінів для опису областей зниженої щільності або прозорості в легенях, таких як кіста, порожнина, пневматоцеле, емфізема, булла, соти, бульбашки і т. д. Багато з цих термінів засновані на патогенезі аномалії.
Більш практичним підходом є опис областей зниженої щільності в легенях як:
- Порожнина – просвітлення з товстою стінкою
- Кіста – просвітлення з тонкою стінкою
- Емфізема – просвітлення без видимої стінки
Порожнини часто виникають в новоутворенні або області консолідації в результаті некрозу. Ми обговоримо їх тут, тому що їхньою відмінністю є прозорість.
При диференціальній діагностиці спостерігається збіг порожнин та кіст. Порожнини можуть гоїтися і закінчуватися кістами легень, а кісти легень можуть інфікуватися і перетворюватися на порожнини з товстими стінками.
Іноді емфізематозні булли мають видимі стінки розміром менше 1 мм. Щоб відрізнити їх від кіст, варто оглянути навколишню паренхіму легені. Кісти виникають без супутньої емфіземи легень.
Кісти зазвичай містять повітря, але іноді містять рідину або твердий матеріал. Цей термін переважно використовується для опису збільшених тонкостінних повітряних просторів у пацієнтів з лімфангіолейоміоматозом або лангергансоклітинним гістіоцитозом. Більш товстостінні сотові кісти спостерігаються у пацієнтів із термінальною стадією фіброзу.
Зображення 64
Кавітації
Пневмонія
При вірулентних гнійних інфекціях у консолідованій легені може утворитися абсцес внаслідок некрозу, який виник унаслідок васкуліту та тромбозу. При відхаркуванні частини гною на знімку грудної клітини можна побачити порожнину. При гранульоматозній інфекції, такій як туберкульоз, можуть утворюватися каверни.
Кавітації не спостерігаються при вірусній пневмонії, мікоплазмі та рідко при стрептококовій пневмонії.
На зображеннях 65 молодий пацієнт із пневмонією. Протягом місяця після лікування антибіотиками відбулося практично повне розсмоктування ущільнення та порожнини.
Зображення 65
На малюнку 66 ще приклад пневмонії з кавітацією. Зверніть увагу на руйнування паренхіми легені, як видно на КТ. Через рік спостереження на рентгенограмі помітні лише мінімальні зміни.
Зображення 66
Туберкульоз
Первинний туберкульоз зазвичай клінічно безсимптомний. У 5% інфікованих людей розвивається клінічно активне захворювання, відоме як прогресуюче первинне захворювання.
Вторинний туберкульоз є реактивацією латентної інфекції і зустрічається у 5% інфікованих хворих. На рентгенограмі його видно як консолідацію з кавітацією у верхівкових сегментах верхньої та нижньої доль. Міліарний туберкульоз виникає у результаті гематогенного поширення.
На малюнку 67 хворий на вторинний туберкульоз з порожнинним утворенням у верхній частині лівої легені.
Зображення 67
На малюнку 68 поширені нечіткі ущільнення, які, ймовірно, є невеликими консолідаціями. Порожнина у правій верхній долі. Можна припустити, що це є реактивація латентного туберкульозу. Посів виявився позитивним на туберкульоз.
Рентгенограма праворуч через кілька років показує:
- Ателектаз верхньої долі правої легені
- Відхилення трахеї
- Рубцювання та кавітація залишків верхньої долі
- У лівій верхній частині мінімальний фіброз та кавітація.
На малюнку 69 КТ того самого пацієнта. Зверніть увагу на кавітацію, особливо праворуч. У лівій верхній частці, ймовірно, є тракційні бронхоектази через фіброз.
Зображення 68
Зображення 69
Нетуберкульозні мікобактерії
Нетуберкульозні мікобактерії, також відомі як атипові мікобактерії, є всі інші мікобактерії, які можуть викликати захворювання легень, що нагадують туберкульоз.
На малюнку 70 пацієнт із активним захворюванням в обох верхніх долях через зараження атиповими мікобактеріями. Зверніть увагу на рівень повітря та рідини, що вказує на наявність гною у порожнині (стрілка).
Зображення 70
Ще один пацієнт із мікобактеріальною інфекцією. Зверніть увагу на вузлики з кавітацією (зобр. 71).
На малюнку 72 той самий пацієнт з нетуберкульозною мікобактеріальною інфекцією. Видно безліч дрібних порожнин.
Зображення 71
Зображення 72
Септичні емболи
Септичні емболи зазвичай є множинними вузликами з нечіткими межами. Приблизно в 50% їх спостерігається кавітація.
КТ демонструє більше уражень, ніж рентгенограма грудної клітини, і може запропонувати діагноз у належних клінічних умовах, демонструючи периферичні ураження у формі трикутника, що примикають до плеври, повітряні бронхограми в межах нечітко окреслених вузликів та ознака живлячої судини.
На малюнку 73 представлений пацієнт із септичною емболією. На рентгенограмі грудної клітки видно два нечітко окреслені ущільнення в лівій легені, які, ймовірно, є кавітацією. На КТ видно кавітацію та іншу щільність з кавітацією в правій легені.
При подальшому рентгенологічному дослідженні видно лише невелику кісту легені (зобр. 74)
Зображення 73
Зображення 74
Рак легенів
10% випадків раку легені мають порожнину, найчастіше плоскоклітинний рак. Дрібноклітинний рак легені не утворює кавітації. Бронхоальвеолярна карцинома, або тепер звана аденокарцинома in situ, може іноді утворювати порожнини та іноді виявлятися у вигляді множинних уражень.
На зображенні 75 представлений рентген грудної клітки де показаний великий кавітуючий рак легені, який почався як невелике утворення.
Зображення 75
Інфаркт легені
При легеневій емболії консолідація спостерігається нечасто. Консолідація є результатом інфаркту легені та кровотечі в альвеоли. І тут у зоні інфаркту утворилася кіста легені.
На малюнку 76 бачимо старий нормальний знімок. Легенева емболія викликала трикутну щільність на знімку грудної клітки праворуч (стрілка). На КТ видно, що це сегментарне ущільнення.
На контрольних знімках (зобр. 77) видно кісту. Через рік з’являється товста стінка, ймовірно, внаслідок вторинної інфекції.
Зображення 76
Зображення 77
Пневматоцеле
Термін пневматоцеле використовується для опису кісти легені, яка найчастіше виникає в результаті гострої пневмонії, травми або аспірації вуглеводневої рідини і зазвичай має транзиторний характер.
Вважається, що механізм є комбінацією паренхіматозного некрозу і обструкції зворотних клапанів дихальних шляхів.
На ілюстрації 78 показано пневматоцеле в результаті травми.
Зображення 78
Серія статей “Рентгенологічна оцінка легень: норма та патологія”:
– Частина 1: Основи та нормальна анатомія
– Частина 2: Патологічні зміни
– Частина 3: Складні випадки та сучасні методи
