Рентгенограмма легких: сложные случаи и современные методы

🤖 Краткий пересказ от ИИ

Статья подробно рассматривает рентгенологическую оценку и дифференциальную диагностику легочных узлов, образований и областей пониженной плотности. Особое внимание уделяется использованию КТ и ПЭТ-КТ для выявления и характеристики этих изменений.

Статья предоставляет подробные рекомендации Общества Флейшнера по наблюдению за легочными узелками и рассматривает широкий спектр причин множественных образований, включая метастазы и мукоидные закупорки. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике полостных образований, таких как кавитации при пневмонии, туберкулезе, раке легкого и септических эмболах, а также отличиям от кист и пневматоцеле.

✅ Ключевые тезисы из статьи:

Диагностика: Основная диагностика легочных аномалий проводится с использованием рентгенографии, КТ и ПЭТ-КТ, с учетом динамического наблюдения и клинической вероятности.
Лечение: Тактика ведения легочных узлов зависит от клинической вероятности малигнизации, включая динамическое КТ-наблюдение, ПЭТ-КТ, биопсию или хирургическую резекцию.
Преимущества: Современные методы визуализации, такие как ПЭТ-КТ, обеспечивают высокую чувствительность в выявлении злокачественных новообразований и точную характеристику легочных изменений.
Ограничения: Несмотря на высокую точность, ПЭТ-КТ может давать ложноположительные результаты при воспалительных процессах и ложноотрицательные при низкозлокачественных опухолях или малых размерах поражений.

Последнее обновление: 20 июля 2025 р.

Экспертная проверка: Материал проверен и отредактирован экспертами RH.ua

Примечание об ИИ: Этот блок создан с помощью генеративного ИИ для быстрого ознакомления с основными идеями статьи. Для полного понимания темы рекомендуем прочесть полный текст.

⚠️ Не заменяет медицинскую консультацию

Автор: Robin Smithuis

Содержание:

Узелки и новообразования

Одиночный узел в легких

Твердый легочный узел или SPN определяется как дискретное, четко очерченное, округлое затемнение менее или равное 3 см в диаметре. Он должен быть полностью окружен легочной паренхимой, не соприкасаться с воротами или средостением и не быть связан с лимфаденопатией, ателектазом или плевральным выпотом.

Дифференциальный диагноз SPN в основном такой же, как и при новообразованиях, за исключением того, что вероятность малигнизации увеличивается с размером поражения. Поражения размером менее 3 см, то есть SPN, чаще всего представляют собой доброкачественные гранулемы, в то время как поражения размером более 3 см рассматриваются как злокачественные, пока не доказано обратное, и называются образованиями.

При поражениях, которые не реагируют на антибиотики, вероятно, наиболее важным неинвазивным диагностическим инструментом в настоящее время является ПЭТ-КТ. ПЭТ-КТ позволяет выявить злокачественные новообразования при очаговых поражениях легких размером более 1 см с чувствительностью около 97% и специфичностью 78%.

Ложноположительные результаты в легких наблюдаются при гранулематозной болезни и ревматоидном заболевании.

Ложноотрицательные результаты наблюдаются при злокачественных опухолях низкой степени злокачественности, таких как карциноид и альвеолярно-клеточная карцинома, а также при поражениях размером менее 1 см.

Множественные образования

Дифференциальный диагностический список множественных образований очень длинный. Иногда трудно отличить мультифокальные уплотнения от новообразований.

Метастазы

Метастазы являются наиболее частой причиной множественных образований в легких. Обычно они различаются по размеру, четко очерчены и преобладают в нижних долях и в субплевральной области.

При обследовании КТ продемонстрирует случайное распределение в отличие от других заболеваний, которые имеют перилимфатическое или центролобулярное распространение.

На изображении 59 показана почечно-клеточная карцинома, проросшая в нижнюю полую вену с последующим распространением заболевания на легкие. На изображении 60 больной с распространенным метастазированием рака в легкие, локализовавшимся на языке.

Мукоидная закупорка

Слизистые пробки или мукоидные закупорки могут имитировать внешний вид легочных узлов или новообразований.

Мукоидная закупорка обычно наблюдается у пациентов с бронхоэктазами, например, при кистозном фиброзе (КФ) и аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБА).

АБА представляет собой индуцированное Aspergillus расстройство гиперчувствительности, которое возникает у пациентов с астмой или муковисцидозом. Оно также наблюдается при бронхиальной обструкции, вызванной обструктивной опухолью или атрезией бронхов.

На рисунке 61 в правом легком имеются объемные образования. КТ показала бронхоэктазы с закупоркой мукоидом.

Более распространенное проявление мукоидной закупорки вы можете наблюдать на изображении 62. Это типичный вид мукоидной закупорки «палец в перчатке». Слизь в расширенных бронхах выглядит как пальцы в перчатке.

Бронхиальная атрезия

Бронхиальная атрезия является врожденной аномалией, возникающей в результате прерывания развития бронха с сопутствующей закупоркой периферической слизью и связанной с этим гиперинфляцией обструктивного легкого. Гипервентиляция пораженного сегмента легкого обусловлена коллатеральной вентиляцией через поры Кона.

Характерной находкой на рентгенограмме является гиперпрозрачная область легкого, окружающая разветвленное или узелковое затемнение, которое простирается от ворот (рис. 63). Обратите внимание на центральное образование, окруженное гиперпрозрачным легким (синяя стрелка).

Снижение плотности или прозрачности

Рентгенологи используют множество терминов для описания областей пониженной плотности или прозрачности в легких, таких как киста, полость, пневматоцеле, эмфизема, булла, соты, пузырьки и т. д. Многие из этих терминов основаны на патогенезе аномалии.

Более практичным подходом является описание областей пониженной плотности в легких как:

Полость – просветление с толстой стенкой
Киста – просветление с тонкой стенкой
Эмфизема – просветление без видимой стенки

Полости часто возникают в образовании или в области консолидации в результате некроза. Мы обсудим их здесь, потому что их отличительной чертой является прозрачность.

При дифференциальной диагностике наблюдается совпадение полостей и кист. Полости могут заживать и заканчиваться кистами легких, а кисты легких могут инфицироваться и превращаться в полости с толстыми стенками.

Иногда эмфизематозные буллы имеют видимые стенки размером менее 1 мм. Чтобы отличить их от кист, стоит осмотреть окружающую паренхиму легкого. Кисты возникают без сопутствующей эмфиземы легких.

Кисты обычно содержат воздух, но иногда содержат жидкость или твердый материал. Этот термин в основном используется для описания увеличенных тонкостенных воздушных пространств у пациентов с лимфангиолейомиоматозом или лангергансоклеточным гистиоцитозом. Более толстостенные сотовые кисты наблюдаются у пациентов с терминальной стадией фиброза.

Кавитации

Пневмония

При вирулентных гнойных инфекциях в консолидированном легком может образоваться абсцесс в результате некроза, который возник вследствие васкулита и тромбоза. При отхаркивании части гноя на снимке грудной клетки можно увидеть полость. При гранулематозной инфекции, такой как туберкулез, могут образовываться каверны.

Кавитации не наблюдается при вирусной пневмонии, микоплазме и редко при стрептококковой пневмонии.

На изображениях 65 молодой пациент с пневмонией. В течение месяца после лечения антибиотиками произошло практически полное рассасывание уплотнения и полости.

На рисунке 66 еще пример пневмонии с кавитацией. Обратите внимание на разрушение паренхимы легкого, как видно на КТ. Через год наблюдения на рентгенограмме видны лишь минимальные изменения.

Туберкулез

Первичный туберкулез обычно клинически бессимптомный. У 5% инфицированных людей развивается клинически активное заболевание, известное как прогрессирующее первичное заболевание.

Вторичный туберкулез представляет собой реактивацию латентной инфекции и встречается у 5% инфицированных больных. На рентгенограмме его видно как консолидацию с кавитацией в верхушечных сегментах верхней и нижней долей. Милиарный туберкулез возникает в результате гематогенного распространения.

На рисунке 67 больной вторичным туберкулезом с полостным образованием в верхней доле левого легкого.

На рисунке 68 распространенные нечеткие уплотнения, которые, вероятно, представляют собой небольшие консолидации. Полость в правой верхней доле. Можно предположить, что это реактивация латентного туберкулеза. Посев оказался положительным на туберкулез.

Рентгенограмма справа несколько лет спустя показывает:

Ателектаз верхней доли правого легкого
Отклонение трахеи
Рубцевание и кавитация остатков верхней доли
В левой верхней доле минимальный фиброз и кавитация.

На рисунке 69 КТ того же пациента. Обратите внимание на кавитацию, особенно справа. В левой верхней доле, вероятно, имеются тракционные бронхоэктазы из-за фиброза.

Нетуберкулезные микобактерии

Нетуберкулезные микобактерии, также известные как атипичные микобактерии, представляют собой все другие микобактерии, которые могут вызывать заболевания легких, напоминающие туберкулез.

На рисунке 70 пациент с активным заболеванием в обеих верхних долях из-за заражения атипичными микобактериями. Обратите внимание на уровень воздуха и жидкости, указывающий на наличие гноя в полости (стрелка).

Еще один пациент с микобактериальной инфекцией. Обратите внимание на узелки с кавитацией (рис. 71).

На рисунке 72 тот же пациент с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией. Видно множество мелких полостей.

Септические эмболы

Септические эмболы обычно представляют собой множественные узелки с нечеткими границами. Примерно в 50% из них наблюдается кавитация.

КТ демонстрирует больше поражений, чем рентгенограмма грудной клетки, и может предложить диагноз в надлежащих клинических условиях, демонстрируя периферические поражения в форме треугольника, примыкающие к плевре, воздушные бронхограммы в пределах нечетко очерченных узелков и признак питающего сосуда. .

На рисунке 73 представлен пациент с септической эмболией. На рентгенограмме грудной клетки видны два нечетко очерченных уплотнения в левом легком, которые, вероятно, представляют собой кавитации. На КТ видна кавитация и другая плотность с кавитацией в правом легком.

При последующем рентгенологическом исследовании видна только небольшая киста легкого (рис. 74).

Рак легких

10% случаев рака легкого имеют полость, чаще всего плоскоклеточный рак. Мелкоклеточный рак легкого не образует кавитации. Бронхоальвеолярная карцинома, или теперь называемая аденокарциномой in situ, может иногда образовывать полости и иногда проявляться в виде множественных поражений.

На изображении 75 представлен рентген грудной клетки где показан большой кавитирующий рак легкого, который начался как небольшое образование.

Инфаркт легкого

При легочной эмболии консолидация наблюдается нечасто. Консолидация является результатом инфаркта легкого и кровотечения в альвеолы. В этом случае в зоне инфаркта образовалась киста легкого.

На рисунке 76 мы видим старый нормальный снимок. Легочная эмболия вызвала треугольную плотность на снимке грудной клетки справа (стрелка). На КТ видно, что это сегментарное уплотнение.

На контрольных снимках (рис. 77) видна киста. Через год появляется толстая стенка, вероятно, в результате вторичной инфекции.

Пневматоцеле

Термин пневматоцеле используется для описания кисты легкого, которая чаще всего возникает в результате острой пневмонии, травмы или аспирации углеводородной жидкости и обычно носит транзиторный характер.

Считается, что механизм представляет собой комбинацию паренхиматозного некроза и обструкции обратных клапанов дыхательных путей.

На иллюстрации 78 показано пневмоцеле в результате травмы.

См. также

Вопросы и ответы

Что такое одиночный узел в легких (SPN) и как он определяется?

Твердый легочный узел или SPN определяется как дискретное, четко очерченное, округлое затемнение размером менее или равное 3 см в диаметре.
Он должен быть полностью окружен легочной паренхимой, не соприкасаться с воротами или средостением, и не быть связан с лимфаденопатией, ателектазом или плевральным выпотом.

Каковы рекомендации по последующему наблюдению за легочными узелками, согласно Обществу Флейшнера?

Рекомендуется пересмотреть предыдущие рентгенограммы грудной клетки, чтобы определить, было ли поражение стабильным в течение 2 лет. Если да, дальнейшее наблюдение не требуется (кроме очагов в виде матового стекла на КТ).
Для поражений с доброкачественным характером кальцификаций дальнейшее тестирование не требуется.
Лечение неопределенных поражений размером более 8–10 мм зависит от клинической вероятности малигнизации: низкая (серийное КТ), промежуточная (ПЭТ-КТ, КТ с контрастом, аспирация), высокая (хирургическая резекция).

Какие современные методы используются для диагностики легочных узлов, которые не реагируют на антибиотики?

Наиболее важным неинвазивным диагностическим инструментом является ПЭТ-КТ.
ПЭТ-КТ позволяет выявить злокачественные новообразования при очаговых поражениях легких размером более 1 см с высокой чувствительностью (около 97%), но может давать ложноположительные результаты при гранулематозной болезни и ревматоидном заболевании, а также ложноотрицательные при некоторых видах рака низкой степени злокачественности.

Что такое мукоидная закупорка и с какими состояниями она обычно связана?

Мукоидная закупорка (слизистые пробки) может имитировать легочные узлы или новообразования.
Обычно наблюдается у пациентов с бронхоэктазами, например, при кистозном фиброзе (КФ) и аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБА).
Также встречается при бронхиальной обструкции, вызванной опухолью или атрезией бронхов.

Какие рентгенологические термины используются для описания областей пониженной плотности или прозрачности в легких, и в чем их отличия?

Области пониженной плотности описываются как:
- Полость: просветление с толстой стенкой.
- Киста: просветление с тонкой стенкой.
- Эмфизема: просветление без видимой стенки.
Полости часто возникают в результате некроза, а кисты могут образовываться при заживлении полостей.
Эмфизематозные буллы иногда имеют видимые стенки менее 1 мм, но их отличает наличие сопутствующей эмфиземы легких, в то время как кисты возникают без нее.

При каких заболеваниях легких наиболее часто наблюдается кавитация?

Кавитация часто наблюдается при пневмонии, особенно при вирусных или бактериальных инфекциях, приводящих к некрозу.
Туберкулез, как первичный, так и вторичный, является частой причиной образования каверн, особенно в верхних долях легких.
Нетуберкулезные микобактерии также могут вызывать заболевания легких, напоминающие туберкулез, с образованием полостей.
Септические эмболы могут иметь кавитацию примерно в 50% случаев.
Рак легких, в частности плоскоклеточный рак, в 10% случаев может образовывать полости.

Что такое пневматоцеле и каковы его основные причины?

Пневматоцеле — это киста легкого, которая чаще всего возникает в результате острой пневмонии, травмы или аспирации углеводородной жидкости.
Считается, что механизм развития включает комбинацию паренхиматозного некроза и обструкции дыхательных путей с механизмом обратного клапана.
Пневматоцеле обычно носит транзиторный характер.