Авторы: Robin Smithuis

Содержание: 

• Консолидации
• Интерстициальные заболевания
• Ателектаз
• Узелки и новообразования
• Пониженная плотность или яркость

Узелки и новообразования

Одиночный узел в легких

Твердый легочный узел или SPN определяется как дискретное, четко очерченное, округлое затемнение менее или равное 3 см в диаметре. Он должен быть полностью окружен легочной паренхимой, не соприкасаться с воротами или средостением и не быть связан с лимфаденопатией, ателектазом или плевральным выпотом.

Дифференциальный диагноз SPN в основном такой же, как и при новообразованиях, за исключением того, что вероятность малигнизации увеличивается с размером поражения. Поражения размером менее 3 см, то есть SPN, чаще всего представляют собой доброкачественные гранулемы, в то время как поражения размером более 3 см рассматриваются как злокачественные, пока не доказано обратное, и называются образованиями.

При поражениях, которые не реагируют на антибиотики, вероятно, наиболее важным неинвазивным диагностическим инструментом в настоящее время является ПЭТ-КТ. ПЭТ-КТ позволяет выявить злокачественные новообразования при очаговых поражениях легких размером более 1 см с чувствительностью около 97% и специфичностью 78%. 

Ложноположительные результаты в легких наблюдаются при гранулематозной болезни и ревматоидном заболевании. 

Ложноотрицательные результаты наблюдаются при злокачественных опухолях низкой степени злокачественности, таких как карциноид и альвеолярно-клеточная карцинома, а также при поражениях размером менее 1 см.

Рисунок 58

Рекомендации Общества Флейшнера по последующему наблюдению за узелками

Предыдущие рентгенограммы грудной клетки должны быть пересмотрены, чтобы определить, было ли поражение стабильным в течение 2 лет. Если это так, дальнейшее наблюдение не требуется, за исключением очагов в виде матового стекла на КТ, которые могут расти медленнее.

Для поражений с доброкачественным характером кальцификаций дальнейшее тестирование не требуется.

Лечение неопределенных поражений размером более 8–10 мм зависит от клинической вероятности малигнизации следующим образом:

• Низкая вероятность: серийное КТ через 3, 6, 12 и 24 месяца.
• Промежуточная вероятность: ПЭТ-КТ, КТ с контрастным усилением, трансторакальная аспирация иглой и/или трансбронхиальная аспирация(ТБА)
• Высокая вероятность: Хирургическая резекция

Любой однозначный рост, отмеченный во время наблюдения, означает, что необходим окончательный диагноз ткани.

Множественные образования

Дифференциальный диагностический список множественных образований очень длинный. Иногда трудно отличить мультифокальные уплотнения от новообразований.

Метастазы

Метастазы являются наиболее частой причиной множественных образований в легких. Обычно они различаются по размеру, четко очерчены и преобладают в нижних долях и в субплевральной области.

При обследовании КТ продемонстрирует случайное распределение в отличие от других заболеваний, которые имеют перилимфатическое или центролобулярное распространение.

На изображении 59 показана почечно-клеточная карцинома, проросшая в нижнюю полую вену с последующим распространением заболевания на легкие. На изображении 60 больной с распространенным метастазированием рака в легкие, локализовавшимся на языке.

Рисунок 59

Рисунок 60

Мукоидная закупорка

Слизистые пробки или мукоидные закупорки могут имитировать внешний вид легочных узлов или новообразований. 

Мукоидная закупорка обычно наблюдается у пациентов с бронхоэктазами, например, при кистозном фиброзе (КФ) и аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБА).

АБА представляет собой индуцированное Aspergillus расстройство гиперчувствительности, которое возникает у пациентов с астмой или муковисцидозом. Оно также наблюдается при бронхиальной обструкции, вызванной обструктивной опухолью или атрезией бронхов.

На рисунке 61 в правом легком имеются объемные образования. КТ показала бронхоэктазы с закупоркой мукоидом.

Рисунок 61

Более распространенное проявление мукоидной закупорки вы можете наблюдать на изображении 62. Это типичный вид мукоидной закупорки «палец в перчатке». Слизь в расширенных бронхах выглядит как пальцы в перчатке.

Рисунок 62

Бронхиальная атрезия

Бронхиальная атрезия является врожденной аномалией, возникающей в результате прерывания развития бронха с сопутствующей закупоркой периферической слизью и связанной с этим гиперинфляцией обструктивного легкого. Гипервентиляция пораженного сегмента легкого обусловлена коллатеральной вентиляцией через поры Кона.

Характерной находкой на рентгенограмме является гиперпрозрачная область легкого, окружающая разветвленное или узелковое затемнение, которое простирается от ворот (рис. 63). Обратите внимание на центральное образование, окруженное гиперпрозрачным легким (синяя стрелка).

Рисунок 63

Снижение плотности или прозрачности

Рентгенологи используют множество терминов для описания областей пониженной плотности или прозрачности в легких, таких как киста, полость, пневматоцеле, эмфизема, булла, соты, пузырьки и т. д. Многие из этих терминов основаны на патогенезе аномалии.

Более практичным подходом является описание областей пониженной плотности в легких как:

• Полость – просветление с толстой стенкой
• Киста – просветление с тонкой стенкой
• Эмфизема – просветление без видимой стенки

Полости часто возникают в образовании или в области консолидации в результате некроза. Мы обсудим их здесь, потому что их отличительной чертой является прозрачность.

При дифференциальной диагностике наблюдается совпадение полостей и кист. Полости могут заживать и заканчиваться кистами легких, а кисты легких могут инфицироваться и превращаться в полости с толстыми стенками. 

Иногда эмфизематозные буллы имеют видимые стенки размером менее 1 мм. Чтобы отличить их от кист, стоит осмотреть окружающую паренхиму легкого. Кисты возникают без сопутствующей эмфиземы легких.

Кисты обычно содержат воздух, но иногда содержат жидкость или твердый материал. Этот термин в основном используется для описания увеличенных тонкостенных воздушных пространств у пациентов с лимфангиолейомиоматозом или лангергансоклеточным гистиоцитозом. Более толстостенные сотовые кисты наблюдаются у пациентов с терминальной стадией фиброза.

Рисунок 64

Кавитации

Пневмония

При вирулентных гнойных инфекциях в консолидированном легком может образоваться абсцесс в результате некроза, который возник вследствие васкулита и тромбоза. При отхаркивании части гноя на снимке грудной клетки можно увидеть полость. При гранулематозной инфекции, такой как туберкулез, могут образовываться каверны.

Кавитации не наблюдается при вирусной пневмонии, микоплазме и редко при стрептококковой пневмонии.

На изображениях 65 молодой пациент с пневмонией. В течение месяца после лечения антибиотиками произошло практически полное рассасывание уплотнения и полости.

Рисунок 65

На рисунке 66 еще пример пневмонии с кавитацией. Обратите внимание на разрушение паренхимы легкого, как видно на КТ. Через год наблюдения на рентгенограмме видны лишь минимальные изменения.

Рисунок 66

Туберкулез

Первичный туберкулез обычно клинически бессимптомный. У 5% инфицированных людей развивается клинически активное заболевание, известное как прогрессирующее первичное заболевание.

Вторичный туберкулез представляет собой реактивацию латентной инфекции и встречается у 5% инфицированных больных. На рентгенограмме его видно как консолидацию с кавитацией в верхушечных сегментах верхней и нижней долей. Милиарный туберкулез возникает в результате гематогенного распространения.

На рисунке 67 больной вторичным туберкулезом с полостным образованием в верхней доле левого легкого.

Рисунок 67

На рисунке 68 распространенные нечеткие уплотнения, которые, вероятно, представляют собой небольшие консолидации. Полость в правой верхней доле. Можно предположить, что это реактивация латентного туберкулеза. Посев оказался положительным на туберкулез.

Рентгенограмма справа несколько лет спустя показывает:

• Ателектаз верхней доли правого легкого
• Отклонение трахеи
• Рубцевание и кавитация остатков верхней доли
• В левой верхней доле минимальный фиброз и кавитация.

На рисунке 69 КТ того же пациента. Обратите внимание на кавитацию, особенно справа. В левой верхней доле, вероятно, имеются тракционные бронхоэктазы из-за фиброза.

Рисунок 68

Рисунок 69

Нетуберкулезные микобактерии

Нетуберкулезные микобактерии, также известные как атипичные микобактерии, представляют собой все другие микобактерии, которые могут вызывать заболевания легких, напоминающие туберкулез.

На рисунке 70 пациент с активным заболеванием в обеих верхних долях из-за заражения атипичными микобактериями. Обратите внимание на уровень воздуха и жидкости, указывающий на наличие гноя в полости (стрелка).

Рисунок 70

Еще один пациент с микобактериальной инфекцией. Обратите внимание на узелки с кавитацией (рис. 71).

На рисунке 72 тот же пациент с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией. Видно множество мелких полостей.

Рисунок 71

Рисунок 72

Септические эмболы

Септические эмболы обычно представляют собой множественные узелки с нечеткими границами. Примерно в 50% из них наблюдается кавитация.

КТ демонстрирует больше поражений, чем рентгенограмма грудной клетки, и может предложить диагноз в надлежащих клинических условиях, демонстрируя периферические поражения в форме треугольника, примыкающие к плевре, воздушные бронхограммы в пределах нечетко очерченных узелков и признак питающего сосуда. .

На рисунке 73 представлен пациент с септической эмболией. На рентгенограмме грудной клетки видны два нечетко очерченных уплотнения в левом легком, которые, вероятно, представляют собой кавитации. На КТ видна кавитация и другая плотность с кавитацией в правом легком.

При последующем рентгенологическом исследовании видна только небольшая киста легкого (рис. 74).

Рисунок 73

Рисунок 74

Рак легких

10% случаев рака легкого имеют полость, чаще всего плоскоклеточный рак. Мелкоклеточный рак легкого не образует кавитации. Бронхоальвеолярная карцинома, или теперь называемая аденокарциномой in situ, может иногда образовывать полости и иногда проявляться в виде множественных поражений.

На изображении 75 представлен рентген грудной клетки где показан большой кавитирующий рак легкого, который начался как небольшое образование.

Рисунок 75

Инфаркт легкого

При легочной эмболии консолидация наблюдается нечасто. Консолидация является результатом инфаркта легкого и кровотечения в альвеолы. В этом случае в зоне инфаркта образовалась киста легкого.

На рисунке 76 мы видим старый нормальный снимок. Легочная эмболия вызвала треугольную плотность на снимке грудной клетки справа (стрелка). На КТ видно, что это сегментарное уплотнение.

На контрольных снимках (рис. 77) видна киста. Через год появляется толстая стенка, вероятно, в результате вторичной инфекции.

Рисунок 76

Рисунок 77

Пневматоцеле

Термин пневматоцеле используется для описания кисты легкого, которая чаще всего возникает в результате острой пневмонии, травмы или аспирации углеводородной жидкости и обычно носит транзиторный характер.

Считается, что механизм представляет собой комбинацию паренхиматозного некроза и обструкции обратных клапанов дыхательных путей.

На иллюстрации 78 показано пневмоцеле в результате травмы.

Рисунок 78

Источник