Рентгенологічна оцінка легень: норма та патологія. Частина 1

Зміст:

Консолідації
Інтерстиціальні захворювання
Ателектаз
Вузлики та новоутворення
Знижена щільність або яскравість

На рентгенівському знімку грудної клітини аномалії легень будуть проявлятися або як ділянки підвищеної щільності, або ділянки зниженої щільності.

Найчастіше зустрічаються аномалії легень із підвищеною щільністю, також звані помутнінням. Практичний підхід полягає в тому, щоб розділити їх на чотири шаблони:

Консолідація – будь-який патологічний процес, при якому альвеоли заповнюються рідиною, гноєм, кров’ю, клітинами (включно з пухлинними клітинами) або іншими речовинами, що призводить до крупнозернистих, дифузних або мультифокальних нечітких помутнінь.
Інтерстиціальні захворювання – ураження тканини паренхіми легені, у результаті виникають дрібні чи грубі ретикулярні помутніння чи невеликі вузлики.
Вузлик або новоутворення – будь-яке ураження, що займає простір, одиночний або множинний.
Ателектаз – колапс частини легені через зменшення кількості повітря в альвеолах, що призводить до втрати об’єму та збільшення щільності.

У цій статті ми зосередимося на цьому підході із чотирма шаблонами. Наприкінці ми також обговоримо хвороби, які проявляються як ділянки зі зниженою щільністю.

Зображення 1

Найбільш поширеними прикладами цих чотирьох патернів на рентгенівському знімку грудної клітки є:

Консолідація
- Дольова
- Дифузна
- Мультифокальна нечітка
Інтерстиціальні захворювання
- Ретикулярні інтерстиціальні помутніння
- Дрібні вузлові інтерстиціальні помутніння
Вузлик або утворення
- Одиночний легеневий вузол
- Множинні утворення
Ателектаз

Зображення 2

Ви повинні розуміти, що не завжди можна розділити аномалії легень на один із цих чотирьох типів, але це не повинно бути проблемою. Іноді ви стикаєтеся з аномалією, яка виглядає як утворення, але це також може бути консолідація. Просто проведіть дослідження як диференціальну діагностику новоутворень і консолідацій.

У такому разі інформація з клінічних даних, старих або контрольних знімків та комп’ютерної томографії зазвичай вирішує проблему. Нарешті, у деяких випадках діагноз може встановити лише біопсію.

Консолідації

Консолідація – це результат заміни повітря в альвеолах транссудатом, гноєм, кров’ю, клітинами чи іншими речовинами. Пневмонія – найчастіша причина консолідації. Захворювання зазвичай починається в альвеолах і поширюється від однієї альвеоли до іншої.

Ключові результати рентгенівського дослідження:

Нечітке однорідне помутніння, що закриває судини
Знак силуету: втрата межі розділу легені/м’які тканини
Аеробронхограма
Залучення плеври або косої щілини, але не перетин її
Відсутність втрати об’єму

Зображення 3

Диференційна діагностика

Один із способів запідозрити консолідацію – це виявити можливий склад альвеол:

Вода – транссудат.
Гній – ексудат.
Кров – крововилив.
Клітини – пухлина, хронічне запалення.

Інший спосіб запідозрити консолідацію – це поглянути на схему розподілу:

Дифузний – перихілярний (крило кажана) або периферичний (перевернуте крило кажана).
Дольовий або осередковий.
Множинний – зазвичай множинні нечіткі щільності.

Тепер очевидно, що деякі хвороби можуть мати більше одного патерну. Наприклад, крупозна пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae, може стати дифузною, якщо пацієнт не відповідає на лікування. Іншими прикладами є криптогенна пневмонія, що організовується (ОП) та хронічна еозинофільна пневмонія. Ці захворювання зазвичай виявляються у вигляді мультифокальних ущільнень, але іноді можуть стати дифузними.

Дуже важливо розрізняти гостру консолідацію та хронічну консолідацію, тому що це дозволяє обмежити диференціальний діагноз.

При хронічному захворюванні ми думаємо про:

Новоутворення з крупозною або сегментарною постобструктивною пневмонією.
Новоутворення легенів, такі як бронхоальвеолярна карцинома та лімфома.
Хронічні постінфекційні захворювання, такі як криптогенна пневмонія, що організовується (ОП), або хронічна еозинофільна пневмонія, які виявляються множинними периферичними ущільненнями.
Саркоїдоз – відмінний імітатор, і іноді гранулематозні вузлики настільки малі та дифузні, що можуть являти собою ущільнення. Цей стан відомо як альвеолярний саркоїдоз.
Альвеолярний протеїноз – рідкісне хронічне захворювання, що характеризується заповненням альвеол білковим матеріалом.

Дольове ущільнення

Найчастіший прояв консолідації – дольовий або сегментарний. Найчастіший діагноз – крупозна пневмонія.

На малюнку 4 типове дольове ущільнення. Його ознаки:

підвищена щільність з нечіткими межами у лівій легені
силует серця все ще видно, а це означає, що щільність знаходиться в нижній частині
повітряна бронхограма

Дольчаста консолідація є результатом захворювання, яке починається на периферії і поширюється від однієї альвеоли до іншої через пори Кона. На межах хвороби одні альвеоли будуть залучені, а інші ні, що створить нечіткі межі. Коли хвороба досягає щілини, це призводить до різкого окреслення, оскільки ущільнення не перетинає щілину.

У міру того, як альвеоли, що оточують бронхи, стають більш щільними, бронхи стають помітнішими, що призводить до повітряної бронхограми (стрілка).

При консолідації не повинно бути втрати об’єму або вона має бути мінімальною, що відрізняє консолідацію від ателектазу. Розширення консолідованої частки зустрічається не так часто і спостерігається у Klebsiella pneumoniae, а іноді і Streptococcus pneumoniae, туберкульозу і раку легень з обструктивною пневмонією.

Зображення 4

Крупозна пневмонія

На рентгенограмі 5 грудної клітини є нечітка область підвищеної щільності у правій верхній частці без втрати об’єму. Правий воріт у нормальному положенні. Зверніть увагу на повітряну бронхограму (стрілку).

Швидше за все, це крупозна або сегментарна пневмонія. Проте, якщо цей пацієнт мав втрату ваги або давні симптоми, ми включили б симптоми в список причин хронічної консолідації.

В результаті це була гостра крупозна пневмонія, спричинена Streptcoccus pneumoniae.

Зображення 5

На основі зображень зазвичай не вдається визначити причину консолідації. Необхідно враховувати інші фактори, такі як гострі або хронічні захворювання, клінічні дані та інші позалегеневі дані.

Тут ми маємо низку рентгенівських знімків з консолідацією. Зверніть увагу на подібність цих рентгенівських знімків грудної клітки. (зобр. 6)

Крупозна пневмонія – у хворого з кашлем та лихоманкою.
Легенева кровотеча – у хворого на гемоптое.
Криптогенна пневмонія, що організовується – множинні хронічні ущільнення.
Інфаркт – периферичне ущільнення у пацієнта з гострою задишкою з низьким рівнем кисню та високим D-димером.
Пульмональний кардіогенний набряк – заповнення альвеол транссудатом у пацієнта із застійною серцевою недостатністю. Це було б очевидніше, якби вам показали повне зображення.
Саркоїдоз – на перший погляд це виглядає як ущільнення, але насправді це вузлове інтерстиціальне захворювання легень, яке настільки поширене, що виглядає як ущільнення.

Зображення 6

Крововиливи

У цьому випадку (зобр. 7) у правій верхній частці був одиничний вузлик і була виконана біопсія. Дольове ущільнення – результат крововиливу як ускладнення процедури.

Крововилив спостерігається при таких станах, як:

Легеневий забій
Інфаркт легені
Порушення зсідання крові: лейкоз, антикоагулянтна терапія, дифузна внутрішньосудинна коагуляція.
Васкуліти

Зображення 7

Інфаркт легені

Рентгенологічні ознаки гострої легеневої тромбоемболії нечутливі та неспецифічні. Найчастішими рентгенологічними знахідками в дослідженні «Проспективне дослідження діагнозу тромбоемболії легеневої артерії» (PIOPED) були ателектаз та плямисте помутніння легень.

Найчастіше при легеневій емболії рентгенограма грудної клітки нормальна.

У пацієнта на мал. 8 була легенева емболія, яка була виявлена на КЕКТ.

Периферичне ущільнення спостерігається в ділянці емболів і може бути пов’язане з кровотечею в ділянці інфаркту.

Зображення 8

Легенева секвестрація

Це не часта причина консолідації долей. Непрацююча частина легені позбавлена зв’язку з бронхіальним деревом і отримує артеріальне кровопостачання з великого кола кровообігу.

Пацієнти звертаються з рецидивною інфекцією, коли бактерії мігрують через пори Кона.

Зверніть увагу на артерію, що живить, яка відгалужується від аорти (синя стрілка на зобр 9).

Зображення 9

Дифузне ущільнення

Найчастіша причина дифузного ущільнення – набряк легенів через серцеву недостатність. Це також називається кардіогенним набряком, щоб відрізнити його від різних причин некардіогенного набряку.

Збільшення розміру серця зазвичай є причиною відмінностей між кардіогенними та некардіогенними. Зверніть увагу на інші ознаки серцевої недостатності, такі як перерозподіл легеневого кровотоку, лінії Керлі та плевральну рідину.

Однак деякі пацієнти з гострим інфарктом міокарда можуть мати нормальний розмір серця, у той час як інші пацієнти з великим серцем через хронічне серцеве захворювання можуть мати позасерцевий набряк легень через накладену інфекцію легень, ОРДС, близькість до утоплення і т.д.

Хронічна серцева недостатність

Ознаки ХСН на зобр. 10:

двостороння перихілярна консолідація з повітряними бронхограмами та нечіткими межами
збільшений розмір серця
тонкі інтестинальні маркування
ймовірно велика судинна ніжка

Всі ці дані свідчать про те, що ми маємо справу з набряком легенів через серцеву недостатність.

Зображення 10

Дифузне ущільнення при бронхопневмонії

Зобр. 11 – ще один випадок дифузного ущільнення. У цього пацієнта були температура та кашель. Вважалося, що це дифузна бронхопневмонія.

На відміну від крупозної пневмонії, що починається в альвеолах, бронхопневмонія починається у дихальних шляхах як гострий бронхіт. Це призведе до мультифокальної нечіткої щільності. При прогресуванні може утворитися дифузне ущільнення. Захворювання не поширюється на щілини, але зазвичай починається з кількох сегментів.

Бронхопневмонія може бути викликана багатьма мікроорганізмами. В даному випадку – легіонельозна пневмонія.

Зображення 11

Дифузне ущільнення при бронхоальвеолярній карциномі

Рентген грудної клітки показує дифузну консолідацію з «білим виходом» лівої легені з повітряною бронхограмою (зобр. 12).

Пацієнт мав хронічне захворювання з прогресуючою консолідацією. Захворювання почалося як стійке ущільнення в лівій легені і, нарешті, поширилося на праву легеню. Остаточний діагноз: бронхоальвеолярний рак.

Зображення 12

На малюнку 13 показаний складний випадок. На підставі одного тільки рентгенівського знімка не можна точно сказати, яку картину ми бачимо. Чи є ці щільності утвореннями чи консолідацією. Було прийнято здійснити КТ.

КТ-зображення (зобр. 14) не дуже допомогло у диференціальному діагнозі. Є ділянки з підвищеною щільністю, які можуть бути новоутвореннями. З іншого боку, це можуть бути ділянки консолідації з ділянками зниженої щільності через некроз. Нарешті, діагноз “неходжкінська хвороба” був поставлений на підставі біопсії.

Зображення 13

Зображення 14

Крило кажана

Двосторонній перихілярний розподіл консолідації також називається розподілом у формі крила кажана. Збереження периферії легені пояснюється найкращим лімфодренажем у цій ділянці. Це найбільш типово для набряку легень, як кардіогенного, так і некардіогенного характеру. Іноді спостерігається при пневмонії.

Зворотнє крило кажана

Периферичне або субплевральне ущільнення називається зворотним розподілом крила кажана. Часто спостерігається при хронічних захворюваннях легень.

Мультифокальні консолідації

Мультифокальні ущільнення також описуються як мультифокальні нечіткі помутніння або щільності. Найчастіше це результат ущільнення повітряного простору через бронхопневмонію.

Як згадувалося раніше, бронхопневмонія починається у бронхах, а потім поширюється на паренхіму легень. Це може призвести до сегментарної, дифузної або мультифокальної нечіткої консолідації.

Однак у деяких випадках основною патологією множинних неточно визначених щільностей є інтерстиціальне захворювання, як при альвеолярній формі саркоїдозу, при якій гранульоми дуже маленькі і заповнюють альвеоли.

Зверніть увагу, що на зображеннях 15 та 16 є кілька щільностей. Великі нечіткі і є можливість повітряної бронхограми в правій нижній частині.

Ймовірно, ми маємо справу з мультифокальними консолідаціями, але можна також розглянути можливість багатьох погано визначених новоутворень. Є периферійне поширення.

Цей пацієнт протягом декількох місяців мав хронічний непродуктивний кашель, який не піддавався лікуванню антибіотиками. Отже, маємо справу з диференціальним діагнозом хронічної консолідації. Результати лабораторних досліджень були нормальними, що знижує ймовірність бронхоальвеолярної карциноми та лімфоми. Еозинофілія була відсутня, що виключає еозинофільну пневмонію. Біопсія виявила діагноз криптогенної пневмонії, що організується.

Зображення 15

Зображення 16

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – колагенова судинна хвороба з васкулітом легень, нирок та носових пазух. У легенях васкуліт спричиняє інфаркти, які спочатку виявляються у вигляді нечітких ділянок ущільнення. На пізнішій стадії ці інфаркти стають більш обмеженими і можуть розглядатися як множинні вузлики або утворення, іноді з кавітацією.

Інтерстиціальне захворювання легень

Диференціальний діагноз

Більшість наших знань про результати візуалізації при інтерстиціальному захворюванні легень отримано за допомогою КТ. На КТ є чотири патерни: ретикулярний, вузловий, з високим та низьким згасанням.

На рентгенівському знімку грудної клітки може бути дуже складно визначити, чи є інтерстиціальне захворювання легень і з яким типом патерну ми маємо справу.

На рентгенограмі найпоширенішим є сітчастий візерунок. Зразок матового скла часто не виявляється на рентгенограмі грудної клітки. Кістозний візерунок важко визначити на рентгенівському знімку. Коли кісти мають товсті стінки, як при гістіоцитозі клітин Лангерганса або сотах, це часто проявляється у вигляді ретикулярного малюнка на рентгенограмі.

Кістозне або ретикулярне ІЗЛ

Буває важко визначити, чи маємо ми справу з ретикулярним чи кістозним візерунком. На малюнку 17 представлена рентгенограма пацієнта з гістіоцитозом із клітин Лангерганса (LCH), який ще називають кістозним захворюванням. У багатьох таких випадках КТ надасть вам додаткову інформацію.

Ця проблема також спостерігається у пацієнтів із звичайною інтерстиціальною пневмонією (UIP). Одна з визначних знахідок UIP – це малюнок сот. Він створює сітчастий візерунок на рентгенограмі грудної клітки, тому що кісти в стільниках мають товсті стінки.

Зображення 17

Ретикулярний патерн при застійній серцевій недостатності

На зображенні 18 видно ознаки ретикулярного патерну при застійній серцевій недостатності:

Зліва нормальний старий знімок.
Ретикулярний малюнок, особливо у базальних частинах легені. Видно деякі лінії Керлі B.
Збільшений розмір серця.
Плевральна рідина видима зліва.
Легеневі судини дещо помітніші в порівнянні зі старою плівкою.

На підставі цих даних можна зробити висновок, що ми маємо справу із застійною серцевою недостатністю.

Зображення 18

Інтерстиціальний набряк зазвичай проявляється сітчастим паттерном. Іноді видно лінії Керлі B. Лінії Керлі B є горизонтальними лініями довжиною 1-2 см біля бічної частини плеври (зобр. 19).

Зображення 19

На малюнку 20 ще один рентген грудної клітки з інтерстиціальним набряком та лініями Керлі B у пацієнта із застійною серцевою недостатністю. КТ вказує потовщення стінок.

Зображення 20

Іноді ретикуляція грубіша, як у разі застійної серцевої недостатністю (зобр. 21).

Зображення 21

Саркоїдоз

В цьому випадку на малюнку 22 рентген грудної клітки показує малопомітні результати, які можна описати як тонку ретикуляцію. У багатьох випадках потрібно КТ визначення точного характеру результатів. Зверніть увагу на тонке нерівномірне потовщення невеликої щілини. Це досить специфічно для саркоїдозу.

Подальша КТ продемонструвала чудовий вид вузлів у результаті саркоїдозу.

Зображення 22

Давній саркоїдоз

На малюнку 23 типовий знімок грудної клітки пацієнта з давнім саркоїдозом (стадія IV). У верхніх зонах – фіброз.

Диференціальний діагноз включає хронічний пневмоніт гіперчутливості, який також проявляється фіброзом з перевагою верхньої частки.

Зображення 23

КТ демонструє щільність обох верхніх частках. Вони називаються конгломератними утвореннями, що є результатом конгломератів вузлів (зобр. 24).

Зображення 24

На знімку 25 ще один пацієнт із саркоїдозом. Видно втрату об’єму у верхніх частках в результаті фіброзу. На зображенні ліворуч також показані щільності у легенях. На КТ було помічено дрібні вузлики. Наступне рентгенологічне дослідження демонструє резорбцію більшості патологій легень. Фіброз зберігається.

Зображення 25

Звичайна інтерстиціальна пневмонія – UIP

UIP – це гістологічний зразок фіброзу легень. На рентгенограмі грудної клітки UIP проявляється у вигляді ретикулярного візерунка, особливо в основі легень. У багатьох випадках можна підозрювати UIP на рентгенограмах. Для підтвердження діагнозу за допомогою ознаки сот потрібна КТ.

На малюнку 26 рентгенограма з сітчастим малюнком в основі легень. Ця картина спочатку була пов’язана з хронічною застійною серцевою недостатністю, але зберігалася при наступних рентгенографічних дослідженнях, незважаючи на терапію. КТ продемонструвала соти.

Зображення 26

На малюнку 27 ще один випадок. Рентгенографія демонструє ретикулярний інтерстиціальний візерунок з фокусом в основі легень. КТ демонструє комірчасті та тракційні бронхоектази.

Зображення 27

Інтерстиціальні пневмонії

Гострий ретикулярний патерн найчастіше викликається інтерстиціальним набряком через серцеву недостатність. Інша причина – інтерстиційна пневмонія.

Малюнок 28 – пацієнт звернувся зі скаргою на непродуктивний кашель та невелику температуру. Це була інтерстиціальна пневмонія як перший прояв СНІДу.

Зображення 28

Саркоїдоз

На рентгенограмі саркоїдоз зазвичай спочатку проявляється внутрішньогрудною лімфаденопатією та лімфаденопатією середостіння (зобр. 29).

Паренхіматозне захворювання може виявлятися у вигляді ущільнення або навіть у вигляді новоутворення, але найчастішим проявом є дрібні вузлики. Коли ці маленькі вузлики зливаються, можуть нагадувати ущільнення.

Зображення 29