Рентгенологическая оценка легких: основы и нормальная анатомия (часть 1)

Автор: Robin Smithuis

Содержание:

Введение

На рентгеновском снимке грудной клетки аномалии легких будут проявляться либо как участки повышенной плотности, либо как участки пониженной плотности.

Чаще всего встречаются аномалии легких с повышенной плотностью, также называемые помутнением. Практический подход состоит в том, чтобы разделить их на четыре шаблона:

• Консолидация – любой патологический процесс, при котором альвеолы ​​заполняются жидкостью, гноем, кровью, клетками (включая опухолевые клетки) или другими веществами, что приводит к крупнозернистым, диффузным или мультифокальным нечетким помутнениям.
• Интерстициальные заболевания – поражение ткани паренхимы легкого, в результате чего возникают мелкие или грубые ретикулярные помутнения или небольшие узелки.
• Узелок или новообразование – любое поражение, занимающее пространство, одиночное или множественное.
• Ателектаз – коллапс части легкого из-за уменьшения количества воздуха в альвеолах, что приводит к потере объема и увеличению плотности.

В этой статье мы сосредоточимся на этом подходе с четырьмя шаблонами. В конце концов мы также обсудим болезни, которые проявляются как участки с пониженной плотностью.

Наиболее распространенными примерами этих четырех паттернов на рентгеновском снимке грудной клетки являются:

• Консолидация
  • Долевая
  • Диффузная
  • Мультифокальная нечеткая
• Интерстициальные заболевания
  • Ретикулярные интерстициальные помутнения
  • Мелкие узловые интерстициальные помутнения
• Узелок или образования
  • Одиночный легочный узел
  • Множественные образования
• Ателектаз

Вы должны понимать, что не всегда можно разделить аномалии легких на один из этих четырех типов, но это не должно быть проблемой. Иногда вы сталкиваетесь с аномалией, которая выглядит как образование, но это тоже может быть консолидация. Просто проведите исследование как дифференциальной диагностики новообразований, так и консолидации.

В таком случае информация по клиническим данным, старым или контрольным снимкам и компьютерной томографии обычно решает проблему. Наконец, в некоторых случаях диагноз может установить только биопсия.

1. Консолидации

Консолидация – это результат замены воздуха в альвеолах транссудатом, гноем, кровью, клетками или другими веществами. Пневмония – самая частая причина консолидации. Заболевание обычно начинается в альвеолах и распространяется от одной альвеолы ​​к другой.

Ключевые результаты рентгеновского исследования:

• Нечеткое однородное помутнение, закрывающее сосуды
• Знак силуэта: потеря границы раздела легкие / мягкие ткани
• Аэробронхограмма
• Вовлечение плевры или косой щели, но не пересечение ее.
• Отсутствие утраты объема

Дифференциальная диагностика

Один из способов выявить консолидацию – это выявить возможный состав альвеол:

• Вода – транссудат.
• Навоз – экссудат.
• Кровь – кровоизлияние.
• Клетки – опухоль, хроническое воспаление.

Другой способ заподозрить консолидацию – это взглянуть на схему распределения:

• Диффузное – перихилярный (крыло летучей мыши) или периферический (перевернутое крыло летучей мыши).
• Долевое или очаговое.
• Множественное – обычно множественные нечеткие плотности.

Теперь очевидно, что некоторые болезни могут иметь более одного паттерна. Например, крупозная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, может стать диффузной, если пациент не отвечает на лечение. Вторыми примерами являются криптогенная организующаяся пневмония (ОП) и хроническая эозинофильная пневмония. Эти заболевания обычно проявляются в виде мультифокальных уплотнений, но иногда они могут стать диффузными.

Очень важно различать острую консолидацию и хроническую консолидацию, так как это позволяет ограничить дифференциальный диагноз.

При хроническом заболевании мы думаем о:

• Новообразование с крупозной или сегментарной постобструктивной пневмонией.
• Новообразовании легких, таких как бронхоальвеолярная карцинома и лимфома.
• Хронические постинфекционные заболевания, такие как криптогенная организующаяся пневмония (ОП) или хроническая эозинофильная пневмония, проявляющиеся множественными периферическими уплотнениями.
• Саркоидоз – отличный имитатор, и иногда гранулематозные узелки настолько малы и диффузны, что могут представлять собой уплотнение. Это известно как альвеолярный саркоидоз.
• Альвеолярный протеиноз – редкое хроническое заболевание, характеризующееся наполнением альвеол белковым материалом.

Долевое уплотнение

Наиболее частое проявление консолидации – долевое или сегментарное. Самый частый диагноз – крупозная пневмония.

На рисунке 4 типичное долевое уплотнение. Его признаки:

• повышенная плотность с нечеткими границами в левом легком
• силуэт сердца все еще виден, а это значит, что плотность находится в нижней доле
• воздушная бронхограмма

Дольчатая консолидация является результатом заболевания, которое начинается на периферии и распространяется от одной альвеолы ​​к другой через поры Кона. На границах болезни одни альвеолы ​​будут вовлечены, а другие нет, что создаст нечеткие границы. Когда болезнь достигает щели, это приводит к резкому очерчиванию, поскольку уплотнение не пересекает щель.

По мере того как альвеолы, окружающие бронхи, становятся более плотными, бронхи становятся более заметными, что приводит к воздушной бронхограмме (стрелка).

При консолидации не должно быть потери объема или она должна быть минимальной, что отличает консолидацию от ателектаза. Расширение консолидированной доли встречается не так часто и наблюдается у Klebsiella pneumoniae, а иногда и у Streptococcus pneumoniae, туберкулеза и рака легких с обструктивной пневмонией.

Крупозная пневмония

На рентгенограмме 5 грудной клетки имеется нечеткая область повышенной плотности в правой верхней доле без потери объема. Правый ворота в нормальном положении. Обратите внимание на воздушную бронхограмму (стрелку).

Скорее всего, это крупозная или сегментарная пневмония. Однако, если у этого пациента была потеря веса или давние симптомы, мы бы включили их в список причин хронической консолидации.

В результате это была острая крупозная пневмония, вызванная Streptcoccus pneumoniae.

Основываясь только на изображениях, обычно не удается определить причину консолидации. Необходимо учитывать и другие факторы, такие как острые или хронические заболевания, клинические данные и другие внелегочные данные.

Здесь у нас есть ряд рентгеновских снимков с консолидацией. Обратите внимание на схожесть этих рентгеновских снимков грудной клетки. (рис. 6)

1. Крупозная пневмония – у больного с кашлем и лихорадкой.
2. Легочное кровотечение – у больного гемоптоэ.
3. Криптогенная организующаяся пневмония – множественные хронические уплотнения.
4. Инфаркт – периферическое уплотнение у пациента с острой одышкой с низким уровнем кислорода и высоким D-димером.
5. Пульмонарный кардиогенный отек – наполнение альвеол транссудатом у пациента с застойной сердечной недостаточностью. Это было бы более очевидно, если бы вы показали полное изображение.
6. Саркоидоз – на первый взгляд это выглядит как уплотнение, но на самом деле это узловое интерстициальное заболевание легких, которое настолько широко распространено, что выглядит как уплотнение.

Кровоизлияние

В этом случае (рис. 7) в правой верхней доле был единственный узелок, и была выполнена биопсия. Долевое уплотнение – результат кровоизлияния как осложнения процедуры.

Кровоизлияние наблюдается при таких состояниях, как:

• Легочный удар
• Инфаркт легкого
• Нарушения свертывания крови: лейкоз, антикоагулянтная терапия, диффузная внутрисосудистая коагуляция.
• Васкулиты

Инфаркт легкого

Рентгенологические признаки острой легочной тромбоэмболии нечувствительны и неспецифичны. Более частыми рентгенологическими находками в исследовании «Проспективное исследование диагноза тромбоэмболии легочной артерии» (PIOPED) были ателектаз и пятнистое помутнение легких.

В большинстве случаев легочной эмболии рентгенограмма грудной клетки нормальна.

У пациента на рис. 8 была легочная эмболия, которая была обнаружена на КЭКТ.

Периферическое уплотнение наблюдается в области эмболов и может быть связано с кровотечением в области инфаркта.

Легочная секвестрация

Это нечастая причина консолидации судьбы. Неработающая часть легкого лишена связи с бронхиальным деревом и получает артериальное кровоснабжение из большого круга кровообращения.

Пациенты обращаются с рецидивирующей инфекцией, когда бактерии мигрируют через поры Кона.

Обратите внимание на питающую артерию, которая отвечает от аорты (синяя стрелка на рис. 9).

Диффузное уплотнение

Самая частая причина диффузного уплотнения – отек легких из-за сердечной недостаточности. Это также называется кардиогенным отеком, чтобы отличить его от разных причин некардиогенного отека.

Увеличение размера сердца обычно является причиной различий между кардиогенными и некардиогенными. Обратите внимание на другие признаки сердечной недостаточности, такие как перераспределение легочного кровотока, линии керла и плевральную жидкость.

Однако некоторые пациенты с острым инфарктом миокарда могут иметь нормальный размер сердца, в то время как другие пациенты с большим сердцем из-за хронического сердечного заболевания могут иметь внесердечный отек легких из-за наложенной инфекции легких, ОРДС, близости к утоплению и т.д.

Хроническая сердечная недостаточность

Признаки ХСН на рис. 10 являются:

• двусторонняя перихилярная консолидация с воздушными бронхограммами и нечеткими границами
• увеличенный размер сердца
• тонкие интерстинальные маркировки
• вероятно большая сосудистая ножка

Все эти данные свидетельствуют о том, что мы имеем дело с отеком легких из-за сердечной недостаточности.

Диффузное уплотнение при бронхопневмонии

Рис. 11 – еще один выпадок диффузного уплотнения. У этого пациента были температура и кашель. Считалось, что это диффузная бронхопневмония.

В отличие от крупозной пневмонии, начинающейся в альвеолах, бронхопневмония начинается в дыхательных путях как острый бронхит. Это приведет к мультифокальной нечеткой плотности. При прогрессировании может образоваться диффузное уплотнение. Заболевание не распространяется по щели, но обычно начинается с нескольких сегментов.

Бронхопневмония может быть вызвана многими микроорганизмами. В данном случае – легионеллезная пневмония.

Диффузное уплотнение при бронхоальвеолярной карциноме

Рентген грудной клетки показывает диффузную консолидацию с «белым выходом» левого лёгкого с воздушной бронхограммой (рис. 12).

Пациент имел хроническое заболевание с прогрессирующей консолидацией. Заболевание началось как стойкое уплотнение в левом легком и, наконец, распространилось на правое легкое. Окончательный диагноз: Бронхоальвеолярный рак.

На рисунке 13 показан сложный случай. На основании одного только рентгеновского снимка нельзя точно сказать, какую картину мы видим. Являются ли эти плотности образованиями или консолидацией. Было принято выполнить КТ.

КТ-изображение (рис. 14) не очень помогло в дифференциальном диагнозе. Есть участки с завышенной плотностью, которые могут быть новообразованиями. С другой стороны, это могут быть участки консолидации с участками пониженной плотности из-за некроза. Наконец, диагноз «неходжкинская болезнь» был поставлен на основе биопсии.

Крыло летучей мыши

Двустороннее перихилярное распределение консолидации также называется распределением в форме крыла летучей мыши. Сохранение периферии легкого объясняется лучшим лимфодренажем в данной области. Это наиболее типично для отека легких, как кардиогенного, так и некардиогенного характера. Иногда наблюдается при пневмониях.

Обратное крыло летучей мыши

Периферическое или субплевральное уплотнение называется обратным распределением крыла летучей мыши. Часто наблюдается при хронических заболеваниях легких.

Мультифокальные консолидации

Мультифокальные уплотнения также описываются как мультифокальные нечеткие помутнения или плотности. В большинстве случаев это результат уплотнения воздушного пространства из-за бронхопневмонии.

Как упоминалось ранее, бронхопневмония начинается в бронхах, а затем распространяется на паренхиму легких. Это может привести к сегментарной, диффузной или мультифокальной нечеткой консолидации.

Однако в некоторых случаях основной патологией множественных неточно определенных плотностей является интерстициальное заболевание, как при альвеолярной форме саркоидоза, при которой гранулёмы очень маленькие и заполняют альвеолы.

Обратите внимание, что на рисунках 15 и 16 есть несколько плотностей. Крупные нечеткие и есть вероятность воздушной бронхограммы в правой нижней доле.

Вероятно, мы имеем дело с мультифокальными консолидациями, но можно также рассмотреть возможность множественных плохо определенных новообразований. Имеется периферийное распространение.

У этого пациента в течение нескольких месяцев был хронический непродуктивный кашель, который не поддавался лечению антибиотиками. Итак, мы имеем дело с дифференциальным диагнозом хронической консолидации. Результаты лабораторных исследований были нормальными, что снижает вероятность бронхоальвеолярной карциномы и лимфомы. Эозинофилия отсутствовала, что исключает эозинофильную пневмонию. Биопсия выявила диагноз криптогенной организующейся пневмонии.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – коллагеновая сосудистая болезнь с васкулитом легких, почек и носовых пазух. У легких васкулит вызывает инфаркты, которые сначала проявляются в виде нечетких участков уплотнения. На более поздней стадии эти инфаркты становятся более ограниченными и могут рассматриваться как множественные узелки или образования, иногда с кавитацией.

2. Интерстициальное заболевание легких

Дифференциальный диагноз

Большая часть наших знаний о результатах визуализации при интерстициальном заболевании легких получена с помощью КТ. На КТ имеется четыре паттерна: ретикулярный, узловой, с высоким и низким затуханием.

На рентгеновском снимке грудной клетки может быть очень сложно определить, есть ли интерстициальное заболевание легких и с каким типом паттерна мы имеем дело.

На рентгенограмме более всераспространенным является сетчатый эталон. Образец матового стекла часто не обнаруживается на рентгенограмме грудной клетки. Кистозный узор тоже трудно определить на рентгеновском снимке. Когда кисты имеют толстые стенки, как при гистиоцитозе клеток Лангерганса или в сотах, это часто проявляется в виде ретикулярного рисунка на рентгенограмме.

Кистозное или ретикулярное ИЗЛ

Бывает трудно определить, имеется ли мы дело с ретикулярным или кистозным узором. На рисунке 17 представлена ​​рентгенограмма пациента с гистиоцитозом из клеток Лангерганса (LCH), который еще называют кистозным заболеванием. Во многих из таких случаев КТ предоставит вам дополнительную информацию.

Эта проблема также наблюдается у пациентов с обычной интерстициальной пневмонией (UIP). Одна из выдающихся находок UIP – это рисунок сот. Он создает сетчатый узор на рентгенограмме грудной клетки, так как кисты в сотах имеют толстые стенки.

Ретикулярный паттерн при застойной сердечной недостаточности

На изображении 18 видны признаки ретикулярного паттерна при застойной сердечной недостаточности:

• Слева – нормальный старый снимок.
• Ретикулярный рисунок, особенно в базальных частях лёгкого. Видны некоторые линии Кэрли B.
• Увеличенный размер сердца.
• Плевральная жидкость видна слева.
• Легочные сосуды несколько более заметны по сравнению со старой пленкой.

На основании этих данных можно заключить, что мы имеем дело с застойной сердечной недостаточностью.

Интерстициальный отек обычно проявляется сетчатым паттерном. Иногда видны линии Кёрла B. Линии Кёрла B представляют собой горизонтальные линии длиной 1-2 см возле боковой части плевры (рис. 19).

На рисунке 20 еще один рентген грудной клетки с интерстициальным отеком и линиями Керли B у пациента с застойной сердечной недостаточностью. КТ указывает утолщение стен.

Иногда ретикуляция более груба, как в случае застойной сердечной недостаточности (рис. 21).

Саркоидоз

В этом случае на рисунке 22 рентген грудной клетки показывает малозаметные результаты, которые можно описать как тонкую ретикуляцию. Во многих случаях требуется КТ для определения чёткого характера результатов. Обратите внимание на тонкое неравномерное утолщение небольшой щели. Это достаточно специально для саркоидоза.

Дальнейшая КТ продемонстрировала прекрасный вид узлов в результате саркоидоза.

Древний саркоидоз

На рисунке 23 типичный снимок грудной клетки пациента с давним саркоидозом (стадия IV). В верхних зонах фиброз.

Дифференциальный диагноз включает хронический пневмонит гиперчувствительности, который также проявляется фиброзом с преобладанием верхней доли.

КТ демонстрирует плотность в обеих верхних долях. Они называются конгломератными образованиями, которые являются результатом конгломератов узлов (рис. 24).

На снимке 25 еще один пациент с саркоидозом. Видны утраты объема в верхних долях в результате фиброза. На изображении слева также показаны плотности в лёгких. На КТ были замечены мелкие узелки. Последующее рентгенологическое исследование показывает резорбцию большинства патологий легких. Фиброз сохраняется.

Обычная интерстициальная пневмония.

UIP – это гистологический образец фиброза легких. На рентгенограмме грудная клетка UIP проявляется в виде ретикулярного узора, особенно в основании легких. Во многих случаях вы можете подозревать UIP на рентгенограммах. Для подтверждения диагноза с помощью признака сот требуется КТ.

На рисунке 26 рентгенограмма с сетчатым рисунком основана на легких. Эта картина в первую очередь была связана с хронической застойной сердечной недостаточностью, но сохранялась при последующих рентгенографических исследованиях, несмотря на терапию. КТ показала соты.

На рисунке 27 еще один случай. Рентгенография показывает ретикулярный интерстициальный эталон с фокусом в основании легких. КТ демонстрирует ячеистые и тракционные бронхоэктазы.

Интерстициальные пневмонии

Острый ретикулярный паттерн в большинстве случаев вызывается интерстициальным отеком вследствие сердечной недостаточности. Вторая причина – интерстициальная пневмония.

Рисунок 28 – пациент обратился со жалобой на непродуктивный кашель и небольшую температуру. Это была интерстициальная пневмония как первое проявление СПИДа.

Саркоидоз

На рентгенограмме саркоидоз обычно в первую очередь проявляется внутригрудной лимфаденопатией и лимфаденопатией средостения (рис. 29).

Паренхиматозное заболевание может проявляться в виде уплотнения либо даже в виде образования, но более нередким проявлением являются маленькие узелки. Когда эти маленькие узелки сливаются, они могут напоминать уплотнение.

Лимфангитный карциноматоз

Лимфангитный карциноматоз также вызывает ретикулярный рисунок. Лучше всего это видно на изображениях КТ – рисунок 30.

Вопросы и ответы