Автор: Badar Bin Bilal Shafi
Вступ
Синдром Дауна, також відомий як трисомія 21 хромосоми, є вродженим синдромом, викликаним наявністю додаткової 21-ої хромосоми. Частота в популяції становить близько 1 на 800 живонароджених, і щороку близько 6000 дітей народжуються з синдромом Дауна. Хоча клінічні прояви синдрому Дауна можуть варіюватися, вони характеризуються низкою серйозних розладів, серед яких нездатність до навчання, вроджені вади серця, атрезія дванадцятипалої кишки, судоми, лейкоз і рання хвороба Альцгеймера. Приблизно 50% дітей з синдромом Дауна народжуються з вадами серця, найчастіше з отвором в перегородці. Крім того, хвороба Гіршпрунга, яка може викликати непрохідність кишечника, частіше зустрічається у дітей з синдромом Дауна, ніж у інших дітей.
Діагноз синдрому Дауна заснований на каріотипі плода, уже аналізованому переважно на клітинах плода з навколоплідних вод, відібраних за допомогою амніоцентезу або хоріонічної вибірки ворсин (CVS). Діагностичні тести є інвазивними і ресурсоємними, і можуть викликати ризик болю, інфекції, кровотечі, рубцювання плода або втрати плоду. Через ризик втрати плоду, властивого цим інвазивним методам, вони зазвичай не рекомендуються всім жінкам. Скринінг полягає у виявленні пацієнток з підвищеним ризиком хромосомних порушень, для яких потім проводиться діагностичне тестування.
Скринінгові тести – це неінвазивні і, як правило, безболісні дослідження, що проводяться для оцінки ризику розвитку у плода синдрому Дауна. Ці тести не дають однозначної відповіді щодо того, чи має дитина синдром Дауна, але вони використовуються, щоб допомогти батькам і лікарям вирішити, чи виправдані діагностичні тести.
За даними Американського коледжу акушерів і гінекологів, всім жінкам повинен бути запропонований скринінг на анеуплоїдію до 20 тижнів вагітності, і всі вагітні жінки, незалежно від їх віку, повинні мати можливість діагностичного тестування.
Ультразвукова діагностика
УЗД є основою візуальної діагностики, пренатального скринінгу і діагностики синдрому Дауна, і її часто використовують у поєднанні з біохімічними тестами. УЗД в другому триместрі допомагає виявити 60-91% випадків синдрому Дауна, в залежності від використовуваних критеріїв. Використання кольорового доплера підвищує чутливість для виявлення вад розвитку серця, включаючи дефект атріовентрикулярної перегородки (AVSD), аномалій відтоку, мітральну і трікуспідальну регургитацию і диспропорцію камер серця справа наліво.
До УЗ-маркерів відносять визначення:
- товщини комірного простору;
- аномалій серця;
- атрезії дванадцятипалої кишки;
- укороченого стегна;
- укороченої плечової кістки;
- пієлоектазії нирок;
- відсутності носової кістки;
- гіперехогенного кишечника;
- кісти судинного сплетіння.
Наявні дані свідчать про те, що ретельне поєднання точно виконаної неінвазивної ультразвукової діагностики та аналізу материнської крові, за яким в кінцевому підсумку слідує кількісна флуоресцентна полімеразна ланцюгова реакція (QF-PCR), має знизити потребу в звичайному хромосомному аналізі, який вимагає відносно багато часу.
Індекс генетичної УЗД оцінки
У запропонованій системі оцінки для виявлення синдрому Дауна важливість кластеризації маркерів становить основу індексу. Так що окремим маркерами присвоюються точкові значення на основі їх чутливості і специфічності при виявленні синдрому. Бали, отримані кожним плодом, використовуються для підсумкової оцінки. В одному дослідженні була запропонована наступна система балів: шийна складка = 2; головний структурний дефект = 2; вкорочення стегна, вкорочення плечової кістки і піелоектазія = 1 кожен. Відбір плодів з оцінкою 2 або більше ідентифікував 26/32 (81%) плодів з синдромом Дауна, 9/9 (100%) плодів з трисомією-18 і 2/2 (100%) плодів з трисомією-13, але тільки 26/588 (4,4%) нормальних плодів були ідентифіковані цією системою оцінки. Для групи ризику 1/250 використання ультразвукового показника 2 призвело до позитивного прогностичного значення 6,87% для синдрому Дауна і 7,25% для всіх трьох трисомій.
Технічні обмеження
Комбінований скринінг в першому триместрі при 11-тижневій вагітності при синдромі Дауна краще, ніж чотирикратний скринінг в другому триместрі. Однак через 13 тижнів результати аналогічні результатам чотириразового скринінгу в другому триместрі. Частота виявлення синдрому Дауна висока при поетапному, послідовному скринінгу і повністю інтегрованому скринінгу з низьким рівнем хибнопозитивних результатів.
Визначення товщини комірцевого простору
Визначення товщини комірцевого простору (NT) проводиться між 11 і 14 тижнями вагітності і включає в себе використання УЗД для вимірювання вільного простору в складках тканин шиї плоду, що розвивається. У плодів з синдромом Дауна та іншими хромосомними порушеннями в цьому місці має тенденцію накопичуватися рідина, в результаті чого простір здається збільшеним. Збільшення вважається загрозливим, коли воно перевищує 3 мм. Це відкриття не означає, що плід має хромосомну аномалію, а скоріше вказує на те, що ризики деяких генетичних порушень і вроджених дефектів, включаючи синдром Дауна, підвищені. Це вимір, взятий разом з віком матері і гестаційним віком плода, може бути використано для розрахунку ймовірності того, що у плода є синдром Дауна. При виявленні збільшеної товщини комірцевого простору синдром Дауна виявляється приблизно в 80% випадків.
Аксіальна пренатальна ультрасонограма голівки плоду демонструє потовщення і просвічування потиличних м’язів (стрілка).
Поздовжня пренатальна ультрасонограма показує потовщення комірцевого простору (стрілка).
Загальні УЗД-маркери
Найпоширенішим УЗД маркером є визначення товщини комірного простору. Результати УЗД у другому триместрі, називаються «м’якими маркерами», тому що вони можуть бути минущими, і включають серцеві аномалії, атрезію дванадцятипалої кишки, відсутність носової кістки, укорочену стегнову кістку, укорочену плечову кістку, пієлоектазію або гідронефроз, гіперехогенний кишечник, і кісти судинного сплетення. Ехогенне внутрішньосерцеве вогнище (EIF) також було ідентифіковане як м’який маркер другого триместру. Жоден з цих маркерів не є специфічним, і про хибнопозитивні показники не повідомлялося.
Відсутність носової кістки є потужним маркером синдрому Дауна. Коротка носова кістка пов’язана з підвищеною вірогідністю виникнення синдрому Дауна у плода в групі високого ризику. Було встановлено, що відношення товщини носа до довжини носової кістки (PT / NBL) є цінним маркером скринінгу в першому триместрі при синдромі Дауна.
Пренатальне УЗД у плода в 21 тиждень і 1 день вагітності показує вкорочення довжини стегнової кістки до 27 мм.
На аксіальному пренатальному УЗД голови показана кіста судинного сплетіння (стрілка) в бічному шлуночку.
Аксіальне пренатальне УЗД черевної порожнини, отримане на рівні нирок, демонструє двосторонню ниркову пієлоектазію (стрілки)
Корональна пренатальна УЗД черевної порожнини показує двосторонню ниркову пієлоектазію (стрілки).
Тазові і церебральні діаметри
Хоча діаметри таза і головного мозку є індивідуальними в якості маркерів трисомії 21 хромосоми, комбінація вимірювань трансцеребелярного діаметра (TCD) і лобно-таламічної відстані (FTD) може бути кращою, ніж вимір будь-якого з параметрів окремо.
Пацієнти з синдромом Дауна мають великий середній кут клубової кістки і вкорочену середню довжину клубової кістки. Найбільш виражені відмінності знаходяться на серединному копчиковому гребені. Це спостереження передбачає, що серединний куприковий гребінь може бути оптимальним рівнем для вимірювання кута клубової кістки і довжини під час пренатальної діагностики.
Кут клубової кістки значно більше у плодів другого триместру з трисомією 21, ніж у плодів з еуплоїдними формами. Кут клубової кістки змінюється в залежності від осьового рівня, при цьому найширший кут знаходиться на найвищому рівні. Дані підтверджують вимір кута клубової кістки на найвищому рівні в якості потенційного маркера синдрому Дауна при пренатальній УЗД.
