Автори: Soha Talaat Hamed, Sahar Mahmoud Mansour
Вступ
При візуалізації та інтерпретації жіночого таза піхві приділяється мало уваги. Якщо не має серйозної патології; піхву можна легко недооцінити. Лікар повинен зосередити увагу на піхві з тонкої товщиною зрізу і правильним вибором ступеня вигину і використовуваної послідовністю МРТ, в іншому випадку оцінка піхви обмежена.
У цій статті ми продемонструємо трансперінеальний підхід ультразвукової візуалізації при оцінці піхви. Ми пропонуємо використовувати це поверхневе ультразвукове сканування промежини як шанс для правильної оцінки різних патологічних процесів піхви, в тому числі тонких. У поточному огляді ми обговорюємо свідчення, техніку сканування, сильні сторони й обмеження.
Трансперінеальне ультразвукове дослідження
Показання до застосування
Трансперінеальний доступ до УЗД використовується недостатньо часто. Розгляд цього поверхневого підходу міг б поліпшити діагностичні характеристики ультразвукового методу при оцінці уражень піхви, особливо у цнотливий дівчат, у яких були патології, приховані за дівочою плівою, де трансабдомінальний доступ не підходить, а трансвагінальний доступ неможливий.
Крім того, це динамічне обстеження в режимі реального часу, тому ми можемо виявити тонкі аномалії, такі як невеликі вагінальні свищі і функціональні аномалії тазового дна, які не видно на статичних зображеннях. Це робить трансперінеальне ультразвукове дослідження альтернативним / додатковим методом до МРТ, але при цьому більш доступним і менш дорогим.
У нашому інституті ми проводимо вагінальне обстеження за допомогою трансперінеального ультразвукового дослідження у випадках:
- вроджених
Підозра на обструкцію нижнього сегмента матки: для визначення рівня обструкції і виявлення атрезії шийки матки / піхви; відсутність матки, щоб виявити і виміряти нижню частину вагінального мішка (якщо є); неоднозначні геніталії, синдром урогенітального синуса для виявлення злиття уретри і піхви.
- травматичних
Вагіно-аноректальні свищі; Вагіно-уретральні свищі; міхуреві свищі.
- пухлинних
Утворення вульви/ піхви, що пальпуються і кісти; карцинома шийки матки для оцінки ступеня розширення піхви.
- Інші цілі
У разі приросту плаценти – оцінити нижній сегмент матки і його зв’язок з сечовим міхуром, щоб виключити / підтвердити перекриття плаценти; розлади тазового дна, особливо у випадках стресового нетримання сечі і пролапсу піхви.
Техніка підходу
Пацієнтці необхідно звільнити сечовий міхур, за винятком випадків стресового нетримання сечі, коли потрібно помірне наповнення. Сканування виконується, коли пацієнтка лежить на спині. Незговірливим дітям потрібна седація.
Поточна робота була схвалена експертною радою відділення радіології лікарні Каср Ель-Айні Каїрського університету, і включені пацієнти дали інформовану згоду.
Використовувався ендолюмінальний датчик з частотою 7-8 МГц. Наконечник датчика покривається гелем, надягається презерватив, потім наконечник вставляється між малими статевими губами і обережно прикладається до отвору піхви. Такий спосіб забезпечує хорошу візуалізацію структур в нижній частині таза, від переднього до заднього: лобкового зчленування, всієї уретри, покритої частково заповненим сечовим міхуром, піхви, анального каналу і прямої кишки (Зобр. 1), а якщо зонд вводиться глибше в піхву, можна також оцінити шийку матки (Зобр. 2).
Зображення 1: Поверхневе трансперінеальне ультразвукове дослідження в сагітальній орієнтації. (а) вихідне ультразвукове зображення і (b) те ж зображення з дослідженням ліній і окресленням різних структур таза: спереду є орієнтир, яким є лобковий симфіз (SP): напівмісячна лінія, потім уретра (U), потім передня стінка піхви (Va), задня стінка піхви (Vb) і задня стінка прямої кишки (R).
Зображення 2: Нормальна піхву з двома протилежними стінками і просвітом, що спався. Ультразвукові зображення (а) вихідне зображення без і (b) те ж зображення з відстеженням ліній і окресленням різних тазових органів: передня частина – уретра (U), за нею йде передня стінка піхви (Va), задня стінка піхви (Vp), гіперехогенна лінія між ними – просвіт піхви. Калібр на зображенні був поміщений, щоб показати, як виміряти товщину стінки піхви в подвійному шарі і товщину одинарного шару.
Спочатку ми виконуємо двовимірне (2D) ультразвукове сканування в сагітальній площині в реальному часі; кістка лобкового зчленування використовується для анатомічної орієнтації, видно стінки піхви по всій довжині, шийку і склепіння піхви. Потім ми обертаємо датчик, щоб отримати зображення в осьовій площині для оцінки піхви і пара-вагінального простору.
Тривимірний (3D) ультразвуковий датчик забезпечує глибину ультразвукового зображення і хороші анатомічні співвідношення. Автоматичний трансвагінальний датчик 3D поміщається на промежину після ультразвукового дослідження піхви в режимі 2D. Для аналізу зображень режим об’ємного 3D-рендеринга і багатоплощинні види виходять автономно зі збережених 3D-даних.
Кольорове відображення кровотоку накладається на 2D-зображення в випадках утворень піхви і при захворюваннях тазового дна для оцінки судинного стану уретри і піхви. При підозрі на свищі можна використовувати фізіологічний розчин.
Нормальна анатомія піхви на трансперінеальному УЗД
У жінок є відмінності в розмірах піхви. Довжина піхви від зовнішнього зіву до інтроітуса становить приблизно від 4,1 до 9,5 см. Максимальна товщина 2,9 см була показана при дворівневому вимірі прилеглих стінок піхви.
Найкраще піхва демонструється в сагітальній площині по середній лінії, де вона виглядає як колапсована трубчаста структура, ехо-структура якої порівнянна з фіброзної стромою шийки матки. Існує центральне вертикальне лінійне ехо, яке представляє протилежні поверхні слизової оболонки піхви (Зобр. 3).
Зображення 3: Коса корональна площина трансперінеального ультразвукового дослідження, a. і b. показує заднє склепіння нормальної піхви, під час введення датчика глибше в піхву, щоб побачити всю довжину піхви і склепіння піхви. (а) датчик розширює обидві стінки піхви (V). UB, Сечовий міхур. (b) Видно шийку матки, верхню частину піхви і склепіння піхви.
Вагінальні склепіння видно як в сагітальній, так і в корональній площинах як потенційний простір навколо шийки (Зобр. 2). Тривимірні переформатуванні зображення краще демонструють піхву в корональноій і осьовій площинах, які виглядають як метелик або H-образна форма (Зобр. 4).
Зображення 4: Багатоплощинне тривимірне трансперінеальне ультразвукове дослідження, (а) сагітальний, (b) корональний і (с) аксіальний види, що демонструють стінки піхви (червоні стрілки). (D) Осьове переформатуванне об’ємне зображення, що показує піхву у формі метелика (біла стрілка).
Вроджені аномалії піхви
Вроджені аномалії піхви включають неперфоровану дівочу пліву, поперечну перегородку, поздовжню перегородку і агенезію піхви. Зазвичай такі аномалії проявляються неспецифічним чином при звичайному трансабдомінальному УЗД.
Трансперінеальне ультразвукове дослідження – правильний підхід для точної діагностики, особливо у цнотливих дівчат.
Неперфорована дівоча пліва
Ультразвук з використанням трансперінеальної техніки може підтвердити діагноз і локалізувати обструкцію.
Поперечна перегородка піхви
Поперечна перегородка піхви може бути повною або частковою. Протягом багатьох років МРТ вважалася методом візуалізації, який міг відрізнити високу поперечну перегородку від вродженої відсутності шийки матки і таким чином змінити планування операції.
Близькість ультразвукового датчика до піхви дозволяє відрізнити подвійний просвіт піхви від одиночного, визначити рівень перегородки і відрізнити часткову непрохідність від повної; сама перегородка виглядає як тонка гіпоехогенна лінія (Зобр. 5 і 6).
Зображення 5: Дворога матка ускладнена скупченням крові в порожнині піхви. Випадок (1): (a і b) трансабдомінальне УЗД органів малого таза, (a) аксіальна площина, що показує дві порожнини матки, (b) сагітальна площина, що показує подвійну піхву з скупченням крові в порожнині піхви і проксимальну дилатацію, заповнену каламутним злегка ехогенним вмістом. (с) Трансперінеальне ультразвукове дослідження, що показує закупорку піхви кров’ю.
Зображення 6: Дворога матка ускладнена скупченням крові в порожнині піхви. Випадок (2): (а) аксіальне УЗД малого таза, що показує дворогу матку з розтягнутим правим рогом, (b) сагітальна УЗД тазу, що показує гематокольпус з обструкцією в нижній частині піхви, (с) трансперінеальне УЗД, що показує поперечну вагінальную перегородку з безканальним нижнім вагінальним мішком.
Поздовжня перегородка
Поверхневе ультразвукове сканування може відстежити подовжню перегородку піхви, особливо в разі роздвоєння матки, яке може збігатися з обструктивною поперечною перегородкою піхви.
Вагінальна агенезія / атрезія
Це може бути або ізольована аномалія, яка присутня у вигляді лінійної гіпоехогенної лінії на кордоні піхви, але з відсутністю ехогенності лінійного центрального ехо-сигналу, що представляє просвіт піхви (Зобр. 7), або вона може бути пов’язана з аномалією матки при так званому синдромі Майєра-Рокітанского-Кустера-Хаузера.
Зображення 7: Атрезія піхви у дитини 5 років (а) Трансабдомінальне УЗД малого таза, в сагітальній площині, де порожнина матки розтягнута і заповнена рідиною (гідрометріум). (b) Трансперінеальне ультразвукове дослідження в сагітальній площині показало струноподібну гіпоехогенну піхву, яка вказує на атрезію піхви (стрілки), і перед ним, зверніть увагу на уретру (наконечник стрілки).
Реконструкція неовагіни може бути успішною і безпечною, якщо оперативна процедура проводиться під контролем трансперінеального ультразвуку.
Вагінальні утворення
Кісти піхви
Трансперінеальне ультразвукове дослідження має своє місце в виявленні і характеристиці кіст піхви, таких як кісти протоки Гартнера (Зобр. 8) і бартолінових залоз. Прості кісти мають анехогенний характер і стають ехогенними в разі інфекції або кров’янистого вмісту. Застосування доплера важливо для виявлення внутрішньокістозних твердих компонентів судин.
Зображення 8: Вагітна, 31 тиждень, зі скаргами на повноту піхви. (А) Трансперінеальне ультразвукове дослідження показало велику кісту, що заповнює вагінальний канал. (B) Чотиривимірне трансперінеальне ультразвукове дослідження показало точне розташування кісти в передній частині стінок піхви, відповідне кісті Гартнера.
Тверді вагінальні утворення
Трансперінеальне УЗД малого таза може надати інформацію про розширення, васкуляризацію і внутрішню структуру цих утворень.
Доброякісні тверді утворення
Зазвичай включають лейоміому / фиброму і фіброепітеліальний поліп, який на УЗД є обмеженим гіпоехогенним твердим утворенням.
Злоякісні тверді утворення
Первинні: плоскоклітинний рак є найбільш поширеним серед первинних карцином піхви. Злоякісна меланома зустрічається вкрай рідко, приблизно в 15% випадків відзначається амеланотична хвороба.
Трансперінеальне ультразвукове дослідження може точно визначити місцезнаходження пухлини і описати її морфологію (Зобр. 9).
Зображення 9: 70-річна жінка з кров’яними виділеннями з піхви. (A) Трансперінеальне сагітальне ультразвукове дослідження виявило овальну гіпоехогенну масу, що йде від передньої стінки піхви, як показано на «b». На кольоровому доплері «c» утворення сильно васкуляризоване. (D) Трансвагінальне УЗД малого тазу показало велике аналогічне утворення в лівому придатку. Біопсія була взята з утворення піхви, яка виявила первинну пухлину піхви (амеланотічна меланома).
Метастази: більшість вагінальних метастазів – це аденокарцинома з верхніх відділів статевих органів або шлунково-кишкового тракту.
Різне
Атрофічний вагініт
Атрофічні зміни піхви в основному діагностуються на підставі анамнезу і фізикального обстеження. Візуалізація виявляє тільки накладені ускладнення, такі як вагінальні свищі або стеноз.
Вагінальні свищі
Акушерські ускладнення, травми, новоутворення, інфекції промежини і опромінення можуть бути причиною ректовагінальної фістули (Зобр. 10).
Зображення 10: Пацієнтка скаржиться на ректовагінальний свищ, який не вдалося відстежити на попередній МРТ. (А) Трансперінеальне УЗД, підтримуване ін’єкцією фізіологічного розчину в анальний канал з використанням катетера Фолі (вигнута стрілка); Зверніть увагу на те, що введений фізіологічний розчин видно в просвіті піхви з підозрою на дефект стінки. (B) Сагітальне Т2-зважене зображення МРТ; тонкі зрізи за результатами УЗД – видно дефект (стрілки).
Обмеження трансперінеального УЗД
Під час нашої роботи ми зіткнулися з деякими обмеженнями:
- компресія, викликана датчиком на піхву під час сканування, може недооцінювати довжину вагінального каналу, особливо при непрохідних аномаліях
- обмежене поле зору, тому рекомендується додатковий трансабдомінальний доступ
- іноді пацієнти не люблять дану методику.
