Автори: L. S. A. Tollenaar, E. Lopriore, J. M. Middeldorp, F. J. C. M. Klumper, M. C. Haak, D. Oepkes, F. Slaghekke
Зміст:
- Вступ
- Методи
- Результати
- Обговорення
Вступ
Послідовність анемія-поліцитемія близнюків (TAPS, ПАПБ) – це хронічна форма незбалансованої трансфузії плода через крихітні плацентарні анастомози, що призводять до анемії у близнюка-донора і поліцитемії у близнюка-реципієнта.
На відміну від синдрому переливання крові між двома близнюками (TTTS), TAPS виникає при відсутності невідповідності навколоплідних вод. TAPS може розвиватися спонтанно в 3-5% монохоріальних вагітностей двійнею або може виникати ятрогенно в 2-15% вагітностей, які лікувалися за допомогою лазерної хірургії TTTS (пост-лазерні TAPS) через залишкові анастомози.
Антенатальна діагностика TAPS заснована на вимірах пікової систолічної швидкості (PSV) дискордантної середньої мозкової артерії (MCA) (дельта MCA-PSV> 0,5 кратного медіани (MoM)) з підвищеним значенням MCA-PSV у донорського близнюка, що свідчить про анемію плода і зниження MCA-PSV у близнюків-реципієнтів, що свідчить про поліцитемію плода.
Хоча ідентифікація TAPS в першу чергу заснована на невідповідності між двома MCA-PSV, повідомлялося також про інші ультразвукові маркери, що вказують на TAPS.
- По-перше, плацента може демонструвати дихотомію з гіперехогенною часткою плаценти для близнюка-донора і гіпоехогенною часткою плаценти для близнюка-реципієнта (зобр. 1a).
У деяких випадках TAPS це спостереження супроводжується невідповідністю розмірів плаценти, коли гідропна більш товста частина плаценти належить донору, а більш тонка частина – реципієнту.
- По-друге, реципієнти з поліцитемією можуть мати печінку «зоряного неба» – термін, який був придуманий для сонографічного малюнка печінки, що характеризується чітко ідентифікованими портальними венулами (зірочки) і зниженою ехогенністю паренхіми (небо) (зобр. 1c).
- По-третє, кардіомегалія може розвинутися у анемічних донорських плодів, бо їх гіпоксичне середовище вимагає більш високого серцевого викиду, щоб продовжувати забезпечувати організм адекватним кровотоком (зобр. 1b).
Зображення 1: Ультразвукові зображення, що показують дихотомію плаценти (а), кардіомегалію у близнюків-донорів (b) і печінку з малюнком зоряного неба у близнюків-реципієнтів (c), при вагітностях з послідовністю анемії-поліцитемії близнюків. D, донор; R, реципієнт.
Присутність цих ультразвукових маркерів було описано в попередніх звітах про випадки і серіях випадків. Невідомо, чи становлять ці випадки невелику підгрупу TAPS або ці сонографічні дані є повсюдними при вагітності з TAPS. Інформація про справжню поширеності може сприяти кращому розумінню прояви TAPS антенатально і може привести до більш своєчасного виявлення захворювання, особливо в клініках, в яких рутинне доплерівське вимірювання MCA-PSV не є стандартною практикою.
Метою цього дослідження було вивчити поширеність трьох додаткових ультразвукових маркерів, плацентарної дихотомії, кардіомегалії плода і печінки з малюнком зоряного неба у великій когорті монохоріальних вагітностей двійнею з TAPS.
Методи
У цьому ретроспективному дослідженні всі монохоріальні вагітності з діагнозом TAPS в Медичному центрі Лейденського університету (LUMC), Лейден, Нідерланди, в період з 2006 по 2019 рік були розглянуті на предмет наявності дихотомії плаценти, кардіомегалії у донора і печінки з малюнком зоряного неба у реципієнта.
LUMC – це національний центр лікування плода та ускладненої монохоріальної вагітності двійнятами в Нідерландах. Відповідними для включення були випадки TAPS, як спонтанні, так і пост-лазерні, з доступними записами УЗД з моменту постановки діагнозу до народження близнюків. Випадки TAPS з неповними або відсутніми звітами УЗД або випадки, які були діагностовані тільки постнатально, були виключені з дослідження.
Оцінка MCA-PSV проводилася відповідно до методики Mari et al., описаної раніше. TAPS діагностували при наявності дельта MCA-PSV> 0,5 МоМ. Наступні дані про матір, плоди і новонароджених були отримані ретроспективно з цифрових медичних карт: вік матері; тяжкість; паритет; антенатальний етап TAPS; стать близнюків; тип; гестаційний вік при народженні і допологове спостереження, включаючи вичікувальну тактику; негайні пологи (протягом 7 днів після постановки діагнозу); внутрішньоматкове переливання крові (ВМПК) з частковим обмінним переливанням або без нього; лазерна хірургія; селективний фетоцид; і переривання вагітності.
Первинним результатом було переважання плацентарної дихотомії, кардіомегалії у близнюка-донора або печінки зоряного неба у близнюка-реципієнта, а також частота виникнення хоча б одного з цих результатів в загальній когорті і відповідно до типу TAPS (спонтанний або пост-лазерний). Вторинним результатом була поширеність цих ультразвукових маркерів відповідно до антенатальної стадії TAPS (стадії 1-5).
Всі ультразвукові дослідження проводилися в нашому центрі досвідченими сонографістами, що спеціалізуються на монохоріальній вагітності двійнятами. Для поточного дослідження всі доступні звіти УЗД були перевірені на предмет опису зовнішнього вигляду плаценти (для плацентарної дихотомії), серця донора (для кардіомегалії) і печінки реципієнта (для печінки зоряного неба).
У разі непереконливого або відсутнього опису будь-якого з ультразвукових маркерів, ультразвукові зображення були повторно оцінені двома авторами, а будь-які розбіжності вирішувалися третім спостерігачем.
Ультразвукові зображення підходили для оцінки, якщо був повний вид плаценти (що дозволяє спостерігати за дихотомією плаценти), поперечний розріз грудної клітини для донора TAPS (що дозволяє спостерігати за серцем) і поперечний розріз черевної порожнини для реципієнта TAPS (що дозволяє спостереження печінки).
Статистичний аналіз був виконаний з використанням SPSS версії 25.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Описова статистика була створена для всіх змінних. Дані представлені у вигляді медіани (міжквартільний розмах), n (%) або n / N (%), в залежності від ситуації.
Результати
У період з 2006 по 2019 рік в нашому центрі було діагностовано в цілому 120 монохоріальних вагітностей двійнею. Двадцять дев’ять вагітностей були виключені або через післяпологовий діагноз (n = 22), або через неповні або відсутні записи УЗД (n = 7), в результаті чого для аналізу підходила 91 вагітність з TAPS. Наявність дихотомії плаценти і кардіомегалії можна було оцінити у всіх відповідних випадках. Стан печінки не було описано ні в одному з ультразвукових звітів 11 реципієнтів TAPS, а відповідні ультразвукові зображення печінки були недоступні або непереконливі. Отже, ці випадки були виключені з оцінки поширеності печінки з малюнком зоряного неба.
Популяція складалася з 48 (53%) спонтанних TAPS і 43 (47%) пост-лазерних TAPS вагітностей. Антенатальне лікування включало вичікувальну тактику в 44% (40/91), в 24% (22/91), лазерну операцію в 20% (18/91), селективний фетоцид в 9% (8/91), переривання вагітності в 2% (2/91) і негайні пологи в 1% (1/91) випадків.
У таблиці 1 представлена поширеність трьох ультразвукових маркерів в загальній популяції TAPS, а також окремо для спонтанних і пост-лазерних TAPS.
| Ультразвуковий маркер | Всього (n = 91) | Спонтанно (n = 48) | Після лазера (n = 43) |
| Дихотомія плаценти | 40 (44) | 30 (63) | 10 (23) |
| Кардіомегалія у донора | 64 (70) | 33 (69) | 31 (72) |
| Печінка зоряного неба у реципієнта | 53/80 (66) | 25/39 (64) | 28/41 (68) |
| Мінімум 1 ультразвуковий маркер | 78 (86) | 41 (85) | 37 (86) |
На зображенні 2 показана поширеність дихотомії плаценти, кардіомегалії, печінки з малюнком зоряного неба і, по крайній мірі, одного з цих ультразвукових маркерів відповідно до стадії TAPS. В цілому спостерігалася тенденція до збільшення поширеності ультразвукових маркерів зі збільшенням стадії TAPS.
Зображення 2: Поширеність дихотомії плаценти (a), кардіомегалії у близнюків-донорів (b), печінки з малюнком зоряного неба у близнюків-реципієнтів (c) і наявність принаймні одного з цих ультразвукових маркерів (d) в 91 вагітності з послідовністю анемії-поліцитемії близнюків (ПАПБ), по антенатальному етапу ПАПБ. В цілому 16 випадків відносились до стадії 1, 40 – до стадії 2, 27 – до стадії 3, 2 – до стадії 4 і 6 – до стадії 5.
Обговорення
У цьому дослідженні ми оцінили поширеність трьох ультразвукових маркерів при вагітності TAPS. Ми виявили, що дихотомія плаценти була присутня в 44% випадків TAPS, кардіомегалія була виявлена у 70% донорів TAPS і 66% реципієнтів TAPS з печінкою зоряного неба.
Оскільки TAPS характеризується значним ризиком перинатальної смертності і довготривалих порушень розвитку нервової системи, своєчасне антенатальне виявлення має першорядне значення.
На жаль, в світі як і раніше існує безліч клінік, в яких доплерівський скринінг MCA-PSV не є частиною стандартного ведення монохоріальної вагітності двійнятами. Отже, діагностика TAPS як і раніше часто пропускається. Наше дослідження показує, що пошук цих трьох додаткових ультразвукових маркерів може мати велике значення в центрах, які не проводять регулярну доплерографію MCA-PSV, оскільки в більшості випадків TAPS представлений хоча б одним з цих результатів. Однак невелика підгрупа близнюків TAPS (14%) не показала жодного з цих маркерів і мала тільки неузгодженість MCA-PSV. Таким чином, рутинне обстеження MCA-PSV залишається наріжним каменем для виявлення TAPS антенатально.
Це перше дослідження, в якому повідомляється про поширеність додаткових результатів ультразвукового дослідження у великій когорті вагітностей з використанням TAPS. До сих пір по цій темі було опубліковано лише кілька невеликих досліджень, більшість з яких представляють собою звіти про конкретні випадки. Stritzke і ін. описали випадок TAPS, в якому діагноз був пропущений антенатально, тому що доплерівські вимірювання MCA-PSV не були зареєстровані. Однак за 4 тижні до пологів спостерігалася велика різниця в ехогенності плаценти.
Хоча кардіомегалія у донора не описана в літературі як типовий маркер TAPS, наші дані показують, що це була знахідка, яка найбільш часто спостерігається на УЗД як у спонтанних, так і у близнюків після лазерної TAPS. Незважаючи на те, що стадія 1 TAPS зазвичай розглядається як легка форма захворювання, це дослідження показало, що понад 40% донорів при вагітності з 1 стадією TAPS вже показали ознаки ремоделювання серця в умовах анемії. Точна роль двох інших ультразвукових маркерів в патофізіології TAPS ще повністю не вивчена.
Важка анемія може привести до водянки плода – стану, який супроводжується надмірним накопиченням рідини в тілі плода. Оскільки плацента є невід’ємною частиною кровообігу плода, накопичення рідини в тканині плаценти може відповідати прояву захворювання. Однак наші дані показують, що дихотомія плаценти виявляється до того, як плід стає набряклим. Неясно, чи можна розглядати дихотомію плаценти як передгідропну ознаку, що вказує на гірший прогноз. Примітно, що наші результати показують, що поширеність дихотомії плаценти збільшується зі збільшенням стадії TAPS, що дозволяє припустити, що це може бути пов’язано з важкістю стану. Слід зазначити, що дихотомія плаценти здавалася набагато більш поширеною у спонтанних випадків, ніж у близнюків після лазерної TAPS, що дозволяє припустити, що після лазерної хірургії може бути інша відповідь плаценти на анемію.
Печінка з малюнком зоряного неба може бути найскладнішим із трьох маркерів для ідентифікації на УЗД, проте це єдина додаткова ознака, яка може бути виявлена при поліцитемії. У той час як анемія може супроводжуватися багатьма ознаками декомпенсації плода, важка поліцитемія у реципієнта зазвичай не має додаткових наслідків для плода. Тому ідентифікація печінки з малюнком зоряного неба як надійного маркера поліцитемії може мати велике значення.
На жаль, точний патофізіологічний механізм розвитку зоряної печінки при поліцитемії плода ще належить розкрити. Зазвичай вважається, що візерунок зоряного неба в печінці виникає через набрякове набухання гепатоцитів, що призводить до зниження ехогенності печінки. Змінені акустичні властивості між портальними венулами і печінковими часточками викликають сонографічне посилення стінок венул, створюючи вигляд зоряного неба. Набухання гепатоцитів може бути викликано декількома причинами, такими як лейкемічна або неопластична інфільтрація, інфекції або правошлуночкова недостатність. Однак у реципієнтів TAPS немає жодної з цих причин. Проте, відповідно до дихотомії плаценти і кардіомегалії, поширеність печінки зоряного неба також, мабуть, збільшується зі збільшенням стадії TAPS, що вказує на лежачий в основі механізм важкої поліцитемії і розвиток цієї специфічної сонографічної особливості.
