НЕ ГІНЕКОЛОГІЧНІ ПУХЛИНИ ОРГАНІВ МАЛОГО ТАЗУ

Органи малого тазу та яєчники, зокрема, часто є місцем метастазів екстрагенітальних злоякісних пухлин. Метастази екстрагенітальних пухлин становлять 5-20% усіх пухлин яєчників; за даними літератури, вони найчастіше виникають від раку шлунку або раку молочної залози. Діагностика потенційно екстрагенітального походження пухлини може значно змінити ведення пацієнта та дозволить розпочати раннє лікування первинного захворювання.

АВТОРИ:  М. Zikan, D. Fischerova, I. Pinkavova, P. Dundr, D. Cibula

Вступ

Органи малого тазу та яєчники, зокрема, часто є місцем метастазів екстрагенітальних злоякісних пухлин. Метастази екстрагенітальних пухлин становлять 5-20% усіх пухлин яєчників; за даними літератури, вони найчастіше виникають від раку шлунку або раку молочної залози. Діагностика потенційно екстрагенітального походження пухлини може значно змінити ведення пацієнта та дозволить розпочати раннє лікування первинного захворювання.

Методи

Пацієнти

В дослідження були включені 92 пацієнта, які направленні в гінекологічне відділення онкологічного центру з 2005 по 2009 рік, їм виконали експертне ультразвукове обстеження та виявили утворення малого тазу не гінекологічного походження, що було згодом підтверджено та ідентифіковано гістологічно. Первинні перитонеальні серозні пухлини класифікуються як генітальні пухлин, таким чином, ці пацієнти не були включені в дослідження. Пухлини яєчників з метастазами в матку, пухлини матки з метастазами в яєчниках та пухлини, що ростуть з інших тазових структур з інвазією в матку та яєчники, також не були включені в дослідження.

Ультразвукове дослідження

Кожен пацієнт пройшов як трансабдомінальне, так і трансвагінальне або трансректальне ультразвукове дослідження, яке здійснювали один з двох спеціалістів в області ультразвукової діагностики в гінекологічній онкології, використовуючи GE Logiq 9 (США). Опис, заснований на стандартному протоколі для оцінки тазових утворень. Сонограми та відеокліпи, створені під час експертизи, були збережені в електронному вигляді.

Характеристика

• Місцезнаходження

– яєчники
– поза яєчниками (інтраперитонеальне, ретроперитонеальне)

• Локалізація

– одностороння
– двостороння
– центральна

• Розмір (вимірюється в трьох розмірах)

• Розмір найбільшого твердого компоненту (якщо є) (вимірюється в трьох розмірах)

• Розміщення

– тазове
– тазове та позатазове

• Структура

– щільна
– однокамерна-щільна
– багатокамерна-щільна
– однокамерна
– мультилокулярна

• БЕЗ папілярних розростань (так / ні)

• Ехогеність

– анехогенні
– гіпоехогенні
– ізоехогенні
– геморагічні

 – змішані

• Неоднорідна тверда частина (якщо є) (так / ні)

• Судинні особливості твердої частини (якщо це можливо)

• Суб’єктивна оцінка потоку (1-4) 11

–  пік систолічною швидкості
–  пульсаційний індекс
– індекс резистентності

• Поверхня

– гладка
– зазубрена

• Еластичність

– вгинається при надавлюванні
– жорстка

• Мобільність

– мобільна
– напівфіксована
– фіксована

• Багатокамерність (якщо це можливо)

-кількість камер (1-5; 6-10;> 10)
– розмір камер

• Перегородки (якщо це можливо)

– товщина
– рівномірність товщини перегородки

• Суб’єктивна оцінка потоку (рівень 1-4)

• Підозра на некроз (так / ні)

• Нерозповсюджується на тіло матки (так / ні)

• НЕМАЄ асциту (так / ні)

• НЕМАЄ паренхіматозних метастазів (так / ні)

Оцінка отриманих даних

Наша оцінка була проведена ретроспективно шляхом аналізу збережених звітів експертизи. У разі невизначеності або відсутності ясності в звіті, збережені нерухомі зображення або відеокліпи були використані для уточнення, без знання гістологічного діагнозу.
Пухлини з метастазами в яєчниках були позначені, як рак яєчників. Якщо пухлина була обмежена тільки поверхнею яєчника, з незахопленою стромою яєчника, вона була класифікована, як оваріальна з карциноматозом. Пухлини, які прикріплені до стінки тазу та кровопостачаються зовнішньою, внутрішньою або загальною клубовою артерією, або пухлини, розташовані чітко під парієтальною очеревиною, були класифіковані як ретроперитонеальні. Гетерогенні, безсудинні ділянки змішаної ехогенності з розмитими межами, прилеглі до васкуляризованої тканини, були класифіковані, як ділянки ймовірного некрозу (рис.1).

Рис.1 Некроз: гетерогенна  безсудинна ділянка з нерівними краями (стрілка) в оточенні тканини, яка кровопостачається.

Еластичність пухлин оцінювали при натиску, що призводиться за допомогою вагінального датчика з одночасним надавлюванням на черевну стінку при пальпації (для того, щоб уникнути переміщення пухлини), та класифікували, як еластична або жорстка.

Рухливість пухлин оцінювали по їх руху по відношенню до сусідніх структур, коли рука дослідника тисне на черевну стінку з одночасним скануванням трансвагінальним або абдомінальним ультразвуковим датчиком. Пухлина вважається мобільною, коли вона вільно переміщається по всьому своєму периметру по відношенню до сусідніх структур, напівфіксована, якщо вона надійно закріплена щонайменше на частину свого периметра або сусідні структури не показали ніякого ковзання, і фіксована, якщо вона була повністю нерухомою.

Результати

З 92 пацієнтів з метастазами злоякісних пухлин не-гінекологічного походження, включені в дане дослідження, 39 (42,4%) були діагностовані хірургічно та 53 (57,6%) за результатами біопсії. Всі вони пройшли ультразвукове обстеження в нашому відділенні та викликали підозри наявності метастазів пухлин не гінекологічного походження в 75 (81,5%) з них. Пухлинний маркер СА 125 був підвищений (35 кОд/л) у 47 пацієнтів (51,1%). Середнє значення  маркера у цих пацієнтів було 83,2 кОд/л (діапазон, 41.2-438.4 кОд/л).
Серед метастатичних не гінекологічних пухлин, на сьогоднішній день найбільш поширеним гістологічним типом був колоректальний рак, який виявлений у однієї третини пацієнтів. Типи та частота  окремих пухлин наведені в таблиці 1.

Загальні характеристики не гінекологічних пухлин

Ми виявили, що інтраперитонеальні пухлини переважали над екстраперитонеальними (84/92 (91,3%) проти 8/92 (8,7%)). Серед інтраперитонеальних пухлин, 39/84 (46,3%) були локалізовані в яєчниках; решта 45 (53,7%) перебували на вісцеральній очеревині або в ділянці додатків поза яєчниками. Інтраперитонеальні пухлини були частіше односторонніми (73/84 (87,0%)). Спостерігався широкий діапазон розмірів (найбільший діаметр, діапазон, 20-300 (у середньому 120 мм).
Патологія, розташована вище малого тазу та виявлена трансабдомінально, спостерігалася у 23/92 (25,0%) пухлин.
Пухлини були в основному щільні (49/92 (53,3%)) або багатокамерні-солідні (38/92 (41,3%)); невелика частина пухлин були однокамерними-солідні (5/92 (5,4%)). Не було ніяких пухлин без твердого компоненту. Якщо були перегородки (в багатокамерних-солідних пухлинах), вони завжди були васкуляризовані та різної товщини; в більшості своїй (35/38 (92,1%)), перегородки були>5 мм в ширину. Папілярні розростання були виявлені рідко, реєструвались тільки в разі метастазів колоректального раку (10/32 (31,3%)).

Поєднання сірої шкали та доплеру показали зміни, які дозволили запідозрити некроз, що спостерігалось в більш, ніж половини (47/92 (51,1%)) пухлин. Велика кількість некротичних тканин було виявлено у щільній частині пухлини (в 36/43 (83,7%) багатокамерна пухлина з твердим компонентом). У більшості випадків твердий компонент багатокамерної пухлини був неоднорідним (тобто змішаної ехогенності) (34/43; 79,2%).

За суб’єктивною оцінкою, васкуляризації пухлини було дано середній бал 3. Обидва індекси резистентності (RI) <індекс 0,4 і пульсації (PI) <0,6, були зареєстровані в 65/92 ( 70,6%) пухлини. Пікова систолічна швидкість (PSV) коливалася від 7,7 до 30,9 (в середньому 15,1) см / с.
При надавлюванні вагінальним датчиком, тільки 24/92 (26,1%) пухлин були еластичними, в той час як більшість з них (68/92 (73,9%)) були щільними. Двадцять з 92 (22,5%) пухлин були фіксовані, 38/92 (40,8%) були напівфіксовані та  34/92 (36,6%) – рухливі.
Карциноматоз був виявлений в одній чверті пухлин тільки, в поєднанні з асцитом (21/92; 22,8%). Паренхіматозні метастази спостерігалися в 31/92 (33,7%) пухлин, причому у всіх випадках є метастази в печінці. Асцит присутній в 85,9% (79/92) пацієнтів.

Метастази колоректального раку

Типовими ознаки метастазів колоректального раку були: округла форма каудальної частини пухлини, наявність папілярних розростань та наявність некрозу твердої частини. Пухлини були переважно з гіперехогенними перегородками з переважно гіпоехогенною або гетерогенною твердою частиною. Наявні папілярні розростання, від ізоехогенних до гіперехогенних, що ростуть з тонких перегородок та є специфічними для метастазів колоректального раку, спостерігалися у 5/32 (15,6%) пухлин (рис.2).

Рис.2 Метастази колоректального раку: багатокамерна-солідна пухлина з типовою округлою формою (2) з папілярними розростаннями  з перегородок (1).

Метастази пухлин верхніх відділів травного тракту, жовчного міхура, жовчних протоків та підшлункової залози

Метастази первинного раку жовчного міхура, жовчних протоків та підшлункової залоз візуалізуються як багатокамерне-солідне утворення з численними дрібними різного розміру камерами без некрозу. Пухлини були різної ехогенності, з гіперехогенними перегородками, та з ізоехогенним або гіперехогенним твердим компонентом. Пухлини та перегородки були гіперваскуляризовані (Рис.3).

Рис.3 Метастази пухлин верхніх відділів травного тракту (жовчного міхура, жовчних протоків, підшлункової залози): багатокамерна-солідна пухлина з невеликими камерами (1) та з твердим компонентом (2).

Лімфома (тільки неходжкінські лімфоми)

Як правило, неходжкінська лімфома розташувалась в малому тазу екстраперитонеально, мала щільну структуру та гетерогенний вміст у вигляді гіперехогенних та гіпоехогенних ділянок (рис 4 ). Доплерографія показала гіперваскуляризацію пухлини.

Рис.4. Метастази лімфоми: добре визначена гетерогенна пухлина з множинними гіперехогенними включення (1) та з гіпоехогенними ділянками (2).

Пухлина Крукенберга (тільки метастатичний рак шлунку)

Рак Крукенберга характеризувався, як оваріальна пухлина неоднорідної ехоструктури, з переважно ізоехогеними та гіпоехогенними ділянками, а також з потенційною появою некрозу (рис.5) з нерівним внутрішнім контуром, але з гладкою поверхнею. Васкуляризацію пухлин Крукенберга (поза зоною потенційного некрозу) оцінювали як гіперваскуляризовану.

Рис.5. Пухлина Крукенберга (метастази раку шлунка): тверда (солідна), з нерівною внутрішньою поверхнею та гладкою поверхнею, гетерогенна пухлина, яка є в основному ізоехогеною, проте візуалізуються гіперехогенні (1) та гіпоехогенні (2) ділянки.

Рак молочної залози

Метастази раку молочної залози були найбільш часто присутні у вигляді гіперехогенного карциноматозу з асцитом. У чотирьох з шести (66,7%), був тільки карциноматоз та не було тазової пухлини. Карциноматозні вогнища були гіперехогенними (на відміну від карциноматозних вогнищ первинного епітеліального раку яєчників) (рис 6 ).

Рис. 6. Метастази раку молочної залози: гіперехогенний карциноматоз в малому тазу (стрілка).

Інші

Шлунково-стромальні пухлини спостерігалися у чотирьох (4,3%) пацієнтів. Розмір пухлини коливався від 7 до 10 см. Всі пухлини були розташовані інтраперитонеально. У половини випадків пухлина розташована в яєчнику, в кожному конкретному випадку була одностороння локалізація. У всіх випадках структура була багатокамерна-щільна з гіперехогенними перегородками, гіпоехогенними некротичними ділянками та анехогенним вмістом камер пухлини. Перегородки часто були неповними та гіперваскуляризованими. Ширина перегородок та псавдоперегородок коливалася від 5 до 10 мм (рис.7).

Рис.7. Метастази пухлини шлунково-кишкового тракту: візуалізується як утворення з декількома гіперехогенними не повними перегородками (1) та гіпоехогенним змістом (2).

Метастази раку сечового міхура були виявлені в трьох (3,3%) пацієнтів. Розмір пухлини коливався від 5 до 10 см. Всі пухлини були інтраперитонеальні, внутрішньояєчникові та односторонні з багатокамерною структурою та гетерогенними перегородками. Кількість камер була завжди менше 10, ширина перегородок різна, з некротичними ділянками та розмитими краями (рис 8). Твердий компонент був некротичним з багатою периферичною васкуляризацією.

Рис.8. Метастази раку сечового міхура: пухлина з розмитими краями, з гіперехогенними перегородками різної ширини (стрілка).

Метастази, отримані з нейроендокринних пухлин, були помічені в двох (2,2%) пацієнтів. Пухлини були 8 та 10 см в діаметрі. Обидві пухлини були внутрішньоперитонеальні, односторонні та розташовані в яєчниках. Структура була щільна, гетерогенна та в основному гіпоехогенна (рис 9). Васкуляризація була середньої інтенсивності. Пухлини були з розмитими межами та рухливими. У обох пацієнтів гіпоехогенні метастази в печінку; карциноматоз або асцит  не спостерігався.

Рис.9. Метастази нейроендокринних пухлин: тверда гетерогенна структура, в основному гіпоехогенний вміст (каліпери).

У двох (2,2%) пацієнтів спостерігалися карциноїдні метастази. Пухлини 3 та 5 см в діаметрі. Обидві пухлини були односторонніми та локалізованими в яєчниках. Вони були твердими (солідними) гетерогенними, з множинними невеликими гіперехогенними вогнищами (рис.10). Суб’єктивно була гіповаскуляризація пухлини.

Рис.10. Карциноїдні метастази: добре визначається солідна пухлина, з гетерогенною структурою та гіперехогенними вогнищами (стрілки).

Висновок

Ми описали ультразвукові характеристики найбільш поширених екстрагенітальних пухлин, виявлених в ділянці малого тазу в досліджуваній популяції. Знання конкретних ультразвукових характеристик не гінекологічних пухлин може змінити фокус діагностичних зусиль у випадках виявлення пухлин, в яких тазові метастази є лише першою ознакою пухлини з  різною первинною локалізацією, що допомагає визначити оптимальну тактику ведення пацієнта. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.