НЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Органы малого таза и яичники, в частности, часто являются местом метастазов экстрагенитальных злокачественных опухолей. Метастазы экстрагенитальных опухолей составляют 5-20% всех опухолей яичников. По данным литературы, они чаще всего возникают от рака желудка или рака молочной железы. Диагностика потенциально экстрагенитального происхождения опухоли может значительно изменить ведение пациента и позволит начать раннее лечение первичного заболевания.

АВТОРЫ: М. Zikan, D. Fischerova, I. Pinkavova, P. Dundr, D. Cibula

Введение

Органы малого таза и яичники, в частности, часто являются местом метастазов экстрагенитальных злокачественных опухолей. Метастазы экстрагенитальных опухолей составляют 5-20% всех опухолей яичников. По данным литературы, они чаще всего возникают от рака желудка или рака молочной железы. Диагностика потенциально экстрагенитального происхождения опухоли может значительно изменить ведение пациента и позволит начать раннее лечение первичного заболевания.

Методы

Пациенты

В исследование были включены 92 пациента, которых направили в гинекологическое отделение онкологического центра с 2005 по 2009 год. Им выполнили экспертное УЗИ и обнаружили образования малого таза НЕ-гинекологического происхождения, что было впоследствии подтверждено и идентифицировано гистологически. Первичные перитонеальные серозные опухоли классифицируются как генитальные, таким образом, эти пациенты не были включены в исследование. Опухоли яичников с метастазами в матку, опухоли матки с метастазами в яичниках и опухоли, растущие из других тазовых структур с инвазией в матку и яичники, также не были включены в исследование.

Ультразвуковое исследование

Каждый пациент прошел как трансабдоминальное, так и трансвагинальное или трансректальное ультразвуковое исследование, которое осуществлял один из двух специалистов в области ультразвуковой диагностики в гинекологической онкологии, используя GE Logiq 9 (США). Описание, основанное на стандартном протоколе для оценки тазовых образований. Сонограммы и видеоклипы, созданные во время экспертизы, были сохранены в электронном виде.

• Местонахождение

– яичники

-вне яичников (интраперитонеальное, ретроперитонеальное)

• Локализация

-односторонняя

-двусторонняя

-центральная

• Размер (измеряется в трех размерах)

• Размер самого твердого компонента (если есть) (измеряется в трех размерах)

• Размещение

-тазовое

-тазовое и внетазовое

• Структура

-плотная

-однокамерная-плотная

-многокамерная-плотная

-однокамерная

-мультилокулярная

• БЕЗ папиллярных разрастаний (да / нет)

• Эхогенность

-анэхогенные

-гипоэхогенные

-изоэхогенные

-геморрагические

-смешанные

• Неоднородная твердая часть (если есть) (да / нет)

• Сосудистые особенности твердой части (если это возможно)

• Субъективная оценка потока (1-4) 11

-пик систолической скорости

-пульсационный индекс

-индекс резистентности

• Поверхность

-гладкая

-зазубренная

• Эластичность

-прогибается при надавливании

-жесткая

• Мобильность

-мобильная

-полуфиксированная

-фиксированная

• Многокамерность (если это возможно)

-количество камер (1-5; 6-10;> 10)

-размер камер

• Перегородки (если это возможно)

-толщина

-равномерность толщины перегородки

• Субъективная оценка потока (уровень 1-4)

• Подозрение на некроз (да / нет)

• Не распространяется на тело матки (да / нет)

• НЕТ асцита (да / нет)

• НЕТ паренхиматозных метастазов (да / нет)

Оценка полученных данных

Наша оценка была проведена ретроспективно, путем анализа сохранившихся отчетов экспертизы. В случае неопределенности или отсутствия ясности в отчете, сохраненные неподвижные изображения или видеоклипы были использованы для уточнения, без знания гистологического диагноза.

Опухоли с метастазами в яичниках были обозначены, как рак яичников. Если опухоль была ограничена только поверхностью яичника, с не захваченной стромой яичника, она была классифицирована, как овариальная с карциноматозом. Опухоли, которые прикреплены к стенке таза и кровоснабжаются внешней, внутренней или общей подвздошной артерией или опухоли, расположенные четко под париетальной брюшиной, были классифицированы как ретроперитонеальные. Гетерогенные, бессосудистые участки смешанной эхогенности с размытыми границами, прилегающие к васкуляризованной ткани, были классифицированы, как участки вероятного некроза (рис.1).

Рис.1. Некроз: гетерогенный бессосудистый участок с неровными краями (стрелка) в окружении ткани, которая кровоснабжается.

Эластичность опухолей оценивали при нажиме, который производили с помощью вагинального датчика с одновременным надавливанием на брюшную стенку при пальпации (для того, чтобы избежать перемещения опухоли), и классифицировали, как эластичная или жесткая.

Подвижность опухолей оценивали по их движению по отношению к соседним структурам, когда рука исследователя давит на брюшную стенку с одновременным сканированием трансвагинальным или абдоминальным ультразвуковым датчиком. Опухоль считается мобильной, когда она свободно перемещается по всему своему периметру по отношению к соседним структурам. Полуфиксированная – если она надежно закреплена минимум на часть своего периметра или соседние структуры не показали никакого скольжения. Фиксированная – если она была полностью неподвижной.

Результаты

С 92 пациентов с метастазами злокачественных опухолей не-гинекологического происхождения, включенных в данное исследование, 39 (42,4%) были диагностированы хирургически и 53 (57,6%) по результатам биопсии. Все они прошли ультразвуковое обследование в нашем отделении и вызвали подозрения о наличии метастазов опухоли не-гинекологического происхождения у 75 (81,5%) из них. Опухолевый маркер СА 125 был повышен (35 Код / л) у 47 пациентов (51,1%). Среднее значение маркера у этих пациентов было 83,2 Код / л (диапазон, 41.2-438.4 код / ​​л).

Среди метастатических НЕ-гинекологических опухолей на сегодняшний день наиболее распространенным гистологическим типом является колоректальный рак, выявленный у одной трети пациентов. Типы и частота отдельных опухолей приведены в таблице 1.

Общие характеристики не-гинекологических опухолей

Мы обнаружили, что интраперитонеальные опухоли преобладали над экстраперитонеальными (84/92 (91,3%) против 8/92 (8,7%)). Среди интраперитонеальных опухолей, 39/84 (46,3%) были локализованы в яичниках; остальные 45 (53,7%) находились на висцеральной брюшине или в области приложений вне яичников. Интраперитонеальные опухоли были чаще односторонними (73/84 (87,0%)). Наблюдался широкий диапазон размеров (наибольший диаметр, диапазон, 20-300 (в среднем 120 мм).

Патология, расположенная выше малого таза и определенная ​​трансабдоминально, наблюдалась у 23/92 (25,0%) опухолей.

Опухоли были в основном плотные (49/92 (53,3%)) или многокамерные-солидные (38/92 (41,3%)). Небольшая часть опухолей были однокамерными-солидными (5/92 (5,4%)). Не было никаких опухолей без твердого компонента. Если были перегородки (в многокамерных-солидных опухолях), они всегда были васкуляризированы и разной толщины. В большинстве своем (35/38 (92,1%)), перегородки были > 5 мм в ширину. Папиллярные разрастания были обнаружены редко, регистрировались только в случае метастазов колоректального рака (10/32 (31,3%)).

Сочетание серой шкалы и допплера показало изменения, которые позволили заподозрить некроз, что наблюдалось у большей половины (47/92 (51,1%)) опухолей. Большое количество некротических тканей было обнаружено в плотной части опухоли (в 36/43 (83,7%) многокамерная опухоль с твердым компонентом). В большинстве случаев твердый компонент многокамерной опухоли был неоднородным (т.е. смешанной эхогенности) (34/43; 79,2%).

По субъективной оценке, васкуляризации опухоли был дан средний балл 3. Оба индекса резистентности (RI) < индекс 0,4 и пульсации (PI) < 0,6, были зарегистрированы у 65/92 (70,6%) опухолей. Пиковая систолическая скорость (PSV) колебалась от 7,7 до 30,9 (в среднем 15,1) см / с.

При надавливании вагинальным датчиком только 24/92 (26,1%) опухолей были эластичными, в то время как большинство из них (68/92 (73,9%)) были плотными. Двадцать из 92 (22,5%) опухолей были фиксированные, 38/92 (40,8%) были полуфиксированные и 34/92 (36,6%) – подвижные.

Карциноматоз был обнаружен в одной четверти опухолей только в сочетании с асцитом (21/92; 22,8%). Паренхиматозные метастазы наблюдались у 31/92 (33,7%) опухолей, причем во всех случаях метастазы в печени. Асцит присутствует у 85,9% (79/92) пациентов.

Метастазы колоректального рака

Типичными признаки метастазов колоректального рака были: округлая форма каудальной части опухоли, наличие папиллярных разрастаний и наличие некроза твердой части. Опухоли были преимущественно с гиперэхогенными перегородками в основном с гипоэхогенной или гетерогенной твердой частью. Имеющиеся папиллярные разрастания, от изоэхогенных до гиперэхогенных, растущих из тонких перегородок и являющихся специфическими для метастазов колоректального рака, наблюдались у 5/32 (15,6%) опухолей (рис.2).

Рис.2. Метастазы колоректального рака: многокамерная-солидная опухоль с типичной округлой формой (2) с папиллярными разрастаниями из перегородок (1).

Метастазы опухолей верхних отделов пищеварительного тракта, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы

Метастазы первичного рака желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы визуализируются как многокамерные-солидные образования с многочисленными мелкими разного размера камерами без некроза. Опухоли были различной эхогенности, с гиперэхогенными перегородками, с изоэхогенным или гиперэхогенным твердым компонентом. Опухоли и перегородки были гиперваскуляризованы (Рис.3).

Рис.3. Метастазы опухолей верхних отделов пищеварительного тракта (желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы): многокамерная-солидная опухоль с небольшими камерами (1) и с твердым компонентом (2).

Лимфома (только неходжкинские лимфомы)

Как правило, неходжкинская лимфома располагалась в малом тазу экстраперитонеально, имела плотную структуру и гетерогенное содержимое в виде гиперэхогенных и гипоэхогенных участков (рис 4). Допплерография показала гиперваскуляризацию опухоли.

Рис.4. Метастазы лимфомы: хорошо определена гетерогенная опухоль с множественными гиперэхогенными включениями (1) и с гипоэхогенными участками (2).

Опухоль Крукенберга (только метастатический рак желудка)

Рак Крукенберга характеризовался, как овариальная опухоль неоднородной эхоструктуры, с преимущественно изоэхогенными и гипоэхогенными участками, а также с потенциальным появлением некроза (рис.5) с неровным внутренним контуром, но с гладкой поверхностью. Васкуляризацию опухолей Крукенберга (вне зоны потенциального некроза) оценивали как гиперваскуляризованную.

Рис.5. Опухоль Крукенберга (метастазы рака желудка): твердая (солидная), с неровной внутренней поверхностью и гладкой поверхностью, гетерогенная опухоль, которая является в основном изоэхогенной, однако визуализируются гиперэхогенные (1) и гипоэхогенные (2) участки.

Рак молочной железы

Метастазы рака молочной железы были наиболее часто присутствующими в виде гиперэхогенного карциноматоза с асцитом. У четырех из шести (66,7%) был только карциноматоз и не было тазовой опухоли. Карциноматозные очаги были гиперэхогенными (в отличие от карциноматозных очагов первичного эпителиального рака яичников) (рис 6).

Рис. 6. Метастазы рака молочной железы: гиперэхогенный карциноматоз в малом тазу (стрелка).

Другие

Желудочно-стромальные опухоли наблюдались у четырех (4,3%) пациентов. Размер опухоли колебался от 7 до 10 см. Все опухоли были расположены интраперитонеально. В половине случаев опухоль расположена в яичнике, в каждом конкретном случае была односторонняя локализация. Во всех случаях структура была многокамерная-плотная с гиперэхогенными перегородками, гипоэхогенными некротическими участками и анэхогенным содержимым камер опухоли. Перегородки часто были неполными и гиперваскуляризованными. Ширина перегородок и псевдоперегородок колебалась от 5 до 10 мм (рис.7).

Рис.7. Метастазы опухоли желудочно-кишечного тракта: визуализируется как образование с несколькими гиперэхогенными неполными перегородками (1) и гипоэхогенным содержимым (2).

Метастазы рака мочевого пузыря были обнаружены у трех (3,3%) пациентов. Размер опухоли колебался от 5 до 10 см. Все опухоли были интраперитонеальными, внутряичниковыми и односторонними с многокамерной структурой и гетерогенными перегородками. Количество камер было всегда меньше 10, ширина перегородок разная, с некротическими участками и размытыми краями (рис 8). Твердый компонент был некротическим с богатой периферической васкуляризацией.

Рис.8. Метастазы рака мочевого пузыря: опухоль с размытыми краями, с гиперэхогенными перегородками различной ширины (стрелка).

Метастазы, полученные из нейроэндокринных опухолей, были замечены у двух (2,2%) пациентов. Опухоли были 8 и 10 см в диаметре. Обе опухоли были внутриперитонеальными, односторонними и расположенными в яичниках. Структура была плотная, гетерогенная и в основном гипоэхогенная (рис 9). Васкуляризация была средней интенсивности. Опухоли были с размытыми границами и подвижными. У обоих пациентов наблюдались гипоэхогенные метастазы в печень; карциноматоз или асцит не наблюдался.

Рис.9. Метастазы нейроэндокринных опухолей: твердая гетерогенная структура, в основном гипоэхогенное содержимое (калиперы).

У двух (2,2%) пациентов наблюдались карциноидные метастазы. Опухоли 3 и 5 см в диаметре. Обе опухоли были односторонними и локализованными в яичниках. Они были твердыми (солидными) гетерогенными, с множественными небольшими гиперэхогенными очагами (рис.10). Субъективно была гиповаскуляризация опухоли.

Рис.10. Карциноидные метастазы: хорошо определяется солидная опухоль, с гетерогенной структурой и гиперэхогенными очагами (стрелки).

Вывод

Мы описали ультразвуковые характеристики наиболее распространенных экстрагенитальных опухолей, выявленных в области малого таза в исследуемой популяции. Знание конкретных ультразвуковых характеристик не-гинекологических опухолей может изменить фокус диагностических усилий в случаях выявления опухолей, в которых тазовые метастазы есть только первым признаком опухоли с разной первичной локализацией, что помогает определить оптимальную тактику ведения пациента. Для проведения исследований подходит переносной УЗИ аппарат, но ми рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.