Резюме
Ендометріоз має великий вплив на життя пацієнток, оскільки від нього страждають майже 90% жінок з хронічним тазовим болем і безпліддям. На жаль, діагностика цього захворювання часто запізнюється в середньому на 7 років, причому пацієнтки-підлітки страждають від непропорційно великих затримок. Частково це пов’язано з використанням інвазивної процедури для первинної діагностики та обмеженим доступом до вузькоспеціалізованої допомоги. Хоча лапароскопія виконує важливу функцію в діагностиці та лікуванні ендометріозу, вона виявилася менш економічно ефективною, ніж емпірична медикаментозна терапія, і ставить акцент на ураженні, а не на пацієнтці та процесі захворювання в цілому. З появою нових досліджень ми глибше розуміємо складну природу цього захворювання. Лапароскопія показала, що її результати є неоднозначними, з високим рівнем рецидивів та різним покращенням симптомів з часом. Крім того, дослідження показали слабку кореляцію між болем у пацієнток і стадією та локалізацією ураження, причому лапароскопія демонструє більшу користь на пізніх стадіях захворювання і при глибокому інфільтративному ендометріозі. Ця стаття має на меті оцінити сучасні стандарти лікування ендометріозу, обговорити місце діагностичної лапароскопії, а також розглянути майбутні напрямки та альтернативи.
Спрощене резюме
Ендометріоз – це запальне захворювання, яке виникає, коли тканини матки виявляються за її межами. Це захворювання вражає жінок репродуктивного віку і може мати серйозний вплив на їхнє життя, викликаючи біль і труднощі із зачаттям. Основним методом діагностики є хірургічний, що пов’язано з певними ризиками і може затримати надання допомоги пацієнткам. З появою нових досліджень наше розуміння цього стану покращується, тому важливо оцінити сучасні методи лікування. Ця стаття присвячена перевагам і недолікам використання хірургічних методів діагностики ендометріозу, а також альтернативним варіантам, які можуть бути безпечнішими і надавати більш своєчасну допомогу пацієнткам.
Ключові слова: ендометріоз; лапароскопія; хірургічне лікування
Передумови
Ендометріоз охоплює 10% жінок репродуктивного віку і майже 90% жінок з хронічним тазовим болем і безпліддям (Lorusso та співавт. 2021). Він визначається як наявність ендометріоподібної тканини за межами матки. Найпопулярнішою етіологією цього стану є ретроградна менструація, але механізм, за допомогою якого ендометріоїдні ураження імплантуються та персистують, до кінця не вивчений. Американське товариство репродуктивної медицини (АТРМ) класифікує ендометріоз на чотири стадії (мінімальна, легка, помірна, важка), виходячи з місця, глибини та розташування уражень і спайок. Глибокий інфільтруючий ендометріоз (ГІЕ) визначається як ураження, що проникає на глибину понад 5 мм нижче поверхні очеревини. Більшість таких уражень є ректовагінальними, однак ГІЕ може вражати кишечник, сечовий міхур і сечоводи (Zondervan та співавт. 2020).
Сучасні діагностичні підходи та ведення
Експертна думка свідчить, що рання діагностика ендометріозу є ключовою, оскільки це захворювання може мати серйозні наслідки для якості життя та фертильності пацієнток. На жаль, діагностика часто запізнюється, в середньому приблизно на 7 років, що може зашкодити ранньому лікуванню ендометріозу для зменшення болю і навантаження на психічне та емоційне здоров’я (Taylor та співавт. 2018). Діагностичні проблеми в поєднанні з необхідністю хірургічного втручання для встановлення діагнозу сприяють цій затримці. Хоча дані про прогресування ендометріозу та вплив медикаментозного лікування на ендометріоїдне ураження обмежені, вважається, що медикаментозне лікування пригнічує гормонально активний ендометрій та прогресування захворювання, а також усуває больові подразники під час менструацій. Хоча існує багато причин тазового болю, лише в дуже небагатьох випадках діагностична лапароскопія є методом першої лінії діагностики. Багато з них можна виявити за допомогою інших методів діагностики, включаючи збір анамнезу, фізикальне обстеження та візуалізацію. З огляду на широкий спектр етіології тазового болю, завжди слід проводити ширше обстеження, щоб виключити інші причини.
Сучасні діагностичні підходи до ендометріозу включають клінічну оцінку, результати візуалізації та підтвердження діагнозу за допомогою лапароскопії з біопсією вогнищ ураження або без неї. Пацієнтки з ендометріозом зазвичай скаржаться на тазовий біль, включаючи дисменорею та диспареунію. Інші симптоми залежать від локалізації ураження, включаючи сечові симптоми у пацієнток з імплантатами сечового міхура та шлунково-кишкові симптоми у пацієнток з ендометріозом кишечника. Фізикальне обстеження може виявити аднексальні новоутворення та включення на задньому склепінні матки, а також нерухомість матки. Візуалізаційні методи, такі як УЗД та МРТ, використовуються для посилення діагностики та виявлення ендометріом, а також ректовагінальних утворень та новоутворень сечового міхура.
Більшість організацій підтримують емпіричну терапію ендометріозу з використанням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), комбінованих гормональних контрацептивів, прогестинів та агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) з або без додаткової терапії (Taylor та співавт. 2018). Лапароскопію для діагностики та лікування ендометріозу почали застосовувати в 1970-х роках, і з того часу зросла кількість досліджень щодо кореляції симптомів та уражень, а також частоти відповіді на хірургічне видалення та абляцію.
Мінуси діагностичної лапароскопії
Фокусування на видимих ураженнях
Мабуть, найбільшим недоліком діагностики ендометріозу за допомогою лапароскопії є фокус на видимих ураженнях як причині симптоматики, а не на лікуванні ендометріозу як складного хронічного запального синдрому. Тазовий біль може мати запальну і невропатичну природу, з компонентом центральної сенсибілізації нервової системи (Zondervan та співавт. 2020), що призводить до того, що пацієнтки продовжують страждати від болю навіть після усунення всіх ендометріоїдних захворювань. Пацієнтки з тазовим болем демонструють посилену глутаматергічну нейротрансмісію передньої інсули та зв’язок з префронтальною корою (Zondervan та співавт. 2020).
Діагностична лапароскопія об’єднує всі ендометріоїдні ураження в одне захворювання – мікроскопічний, поверхневий, глибокий інфільтративний, яєчниковий та матковий ендометріоз вважаються компонентами однієї патології. Однак успіх у досягненні полегшення болю та запобіганні рецидивам при усуненні всіх цих різних типів ураження значно відрізняється: у 30% пацієнток розвивається хронічний тазовий біль, який не піддається хірургічному лікуванню, а у 50% – рецидивні симптоми протягом 5 років після лікування (Zondervan та співавт. 2020). Для опису ендометріозу існують численні класифікаційні системи, які обмежено використовуються в даних страхових випадків та електронних медичних картах. Класифікація АТРМ є найпоширенішою системою (АТАГ 2010), але після численних переглядів вона все ще не є добрим предиктором болю, диспареунії або безпліддя. Це свідчить про те, що візуалізація уражень під час лапароскопії не точно корелює з симптомами, які намагаються лікувати лікарі. Крім того, немає жодних доказів, які б підтверджували поетапне прогресування захворювання від однієї стадії до іншої. Хоча дослідження не виявили значної кореляції між локалізацією та стадією ураження і силою болю, яку відчуває пацієнт, може існувати зв’язок з глибиною інвазії. Ураження ГІЕ постійно пов’язані з тазовим болем, а симптоматика корелює з локалізацією ураження (Stratton & Berkley 2011).
Ще один результат, який обмежує кореляцію між ураженням і симптоматикою, полягає в тому, що у великих дослідженнях пацієнток, яких повторно оперували з приводу рецидивуючого болю, у багатьох пацієнток не було виявлено видимих уражень. В одному дослідженні високий рівень рецидивів болю (до 70%) після оперативної лапароскопії був виявлений у пацієнток віком 19-29 років, причому у деяких пацієнток при повторній операції не було виявлено ендометріоїдних уражень (Stratton & Berkley 2011). Єдиним предиктором необхідності повторної операції був вік під час першої операції (АТАГ 2010). У дослідженнях повторних операцій ураження прогресували у 29% пацієнток, регресували у 42% або залишалися незмінними у 29% пацієнток, що вказує на те, що видимі маркери захворювання не обов’язково прогресують (Zondervan та співавт. 2020).
Однією з цілей діагностичної лапароскопії є виявлення і подальше повне видалення ендометріоїдних уражень. Неоднорідність видимих уражень (прозорі, жовті, червоні, коричневі, сині та чорні, з фіброзом або рубцями або без них) може призвести до того, що ураження будуть пропущені (АТАГ 2010). Васкуляризація та іннервація уражень відбувається на мікроскопічному рівні, і їх неможливо побачити лапароскопічно. У той час як спотворення анатомії та облітерація тазових просторів на III і IV стадіях захворювання можна легко побачити, глибокі інфільтративні ураження, такі як ураження ректовагінальної перегородки, ретроректального простору або глибоких тазових м’язів і сідничних нервів, можуть бути пропущені. Аденоміоз також може бути пропущений. Ці типи захворювань не завжди добре видно з перспективи інтраперитонеальної точки огляду (Lorusso та співавт. 2021). Хоча лапароскопія з гістологічним підтвердженням ураження залишається золотим стандартом діагностики ендометріозу, вона не є ні повністю діагностичною, ні терапевтичною.
Збільшення часу на постановку діагнозу
Оскільки ні сироваткові маркери, ні візуалізація не дозволяють діагностувати всі випадки захворювання, необхідність хірургічного втручання для встановлення діагнозу призводить до тривалих затримок. В останньому практичному бюлетені Американського товариства акушерів-гінекологів (АТАГ) щодо лікування ендометріозу рекомендується випробувати оральні контрацептиви, нестероїдні протизапальні препарати та 3-місячний курс агоніста гонадотропного гормону перед тим, як розглядати питання про діагностичну операцію (АТАГ 2010). Хірургічне втручання розглядається лише тоді, коли симптоматика впливає на якість життя настільки, що виправдовує ризики лапароскопії. Більшість пацієнток повідомляють, що симптоми починаються приблизно в період менархе, і в середньому пацієнтки звертаються до кількох лікарів до встановлення діагнозу ендометріозу, із середньою затримкою у встановленні діагнозу в 7 років. Діагностична затримка довша у підлітків і коротша у пацієнток з безпліддям (Zondervan та співавт. 2020). Нестача вузьких спеціалістів та схеми перенаправлення також сприяють затримці. З 35 000 стипендіатів АТАГ, які практикують, є лише близько 400 випускників стипендії з малоінвазивної гінекологічної хірургії – субспеціальності, орієнтованої на складні хірургічні втручання при доброякісних захворюваннях матки та придатків. Не всі ці лікарі спеціалізуються на ендометріозі, і багато пацієнток живуть на великій відстані від хірургічних центрів з великим обсягом лікування ендометріозу.
Ризики операції та анестезії
Хоча ризики діагностичної лапароскопії низькі, часто менше 1%, пацієнт все одно ризикує отримати хірургічні та анестезіологічні ускладнення при проведенні діагностичного тесту. Ускладнення можуть включати кровотечу, інфекцію, пошкодження навколишніх органів, включаючи кишечник, сечовий міхур, сечоводи і судини, а також перехід до лапаротомії. Понад 50% травм виникають при першому втручанні. Враховуючи високий рівень болю і рецидивуючих симптомів після операції, зрозуміло, що лікарі і пацієнти хотіли б відкласти операцію, щоб уникнути цих ризиків, коли користь від неї обмежена.
Економічна виправданість
У 2008 році в США витрати на лікування ендометріозу становили 4000 доларів на одну хвору жінку (Zondervan та співавт. 2020), що не включає соціальні витрати, такі як втрачена заробітна плата та відсутність продуктивності через симптоми захворювання. Затримка з діагностуванням через перешкоди до хірургічного втручання, ймовірно, є значним внеском у ці витрати, оскільки пацієнтки без діагнозу продовжують шукати відповіді на свої симптоми. Лапароскопія сама по собі не виявилася особливо економічно ефективною як діагностичний тест, оскільки витрати на емпіричну медикаментозну терапію виявилися меншими, ніж на лапароскопічну процедуру (АТАГ 2010). Візуалізація або прогностичні моделі ендометріозу можуть дозволити зменшити витрати завдяки швидшій діагностиці та більш цілеспрямованим планам лікування (Nnoaham та співавт. 2012).
Подібна ефективність медикаментозного та хірургічного лікування
Докази показують, що біль, пов’язаний з ендометріозом, можна ефективно лікувати кількома препаратами, включаючи гормональні засоби, НПЗП, аналоги ГнРГ і препарати для центральної сенсибілізації. Встановлено, що оральні контрацептиви безперервної дії забезпечують значне зменшення болю у пацієнток як з дисменореєю, так і з ендометріозом (АТАГ 2010). У двох рандомізованих контрольованих дослідженнях лапароскопії для лікування болю, пов’язаного з ендометріозом, операція виявилася ефективною для поліпшення симптомів протягом 6 місяців у 62,5 і 80% груп лікування, що було значно краще, ніж у групі очікуваного лікування (22,6 і 32%) (АТАГ 2010). Однак найбільшою групою, яка погано реагувала на хірургічне втручання, були пацієнти з 1 стадією або мінімальною стадією захворювання. Пацієнти з I стадією захворювання повідомили про найменше поліпшення після операції в короткостроковому і довгостроковому періодах спостереження (АТАГ 2010). Незважаючи на значне короткострокове покращення після операції у деяких пацієнтів, частота повторних операцій через 2, 5 і 7 років становила 21, 47 і 55% відповідно, і багато пацієнтів не мали видимих уражень при повторній операції (АТАГ 2010). Таким чином, хірургічне втручання саме по собі не може вважатися ефективним засобом лікування болю, пов’язаного з ендометріозом, особливо у жінок з легкою формою захворювання.
Відсутність покращення народжуваності
Описано багато запропонованих механізмів того, як ендометріоз спричиняє безпліддя та субфертильність, хоча всі вони залишаються суперечливими (АТРМ 2012). При більш легких формах ендометріозу безпліддя може бути спричинене зміненою функцією очеревини та системним запаленням, зміненою функцією, опосередкованою клітинами, овуляторною дисфункцією, порушенням імплантації, а також зниженням якості ооцитів та ембріонів.
На І та ІІ стадіях ендометріозу лапароскопічне лікування ендометріоїдних імплантатів асоціюється з невеликим покращенням показника народжуваності живих дітей. Узагальнення даних двох рандомізованих контрольованих досліджень показало, що 40 пацієнткам з безсимптомним безпліддям з нез’ясованими причинами потрібно було б зробити операцію для настання однієї додаткової вагітності (АТРМ 2012). Спотворення анатомії при ендометріозі III і IV стадії може призвести до порушення транспортування яйцеклітини по трубі. Пацієнтки з важким ендометріозом, які спостерігалися протягом 2 років після операції, мали покращені показники вагітності (АТРМ 2012). Крім того, пацієнтки, які перенесли цистектомію при ендометріомах понад 4 см, мали кращі результати фертильності порівняно з тими, хто мав лише дренування кісти. Як правило, ендометріоз на пізніх стадіях, включаючи ендометріоми, можна побачити при візуалізації, а тому діагностична лапароскопія не потрібна для постановки цього діагнозу. Постановка цілей і стратифікація ризиків можуть відбуватися під час діагностики за допомогою візуалізації, а будь-яка терапевтична операція може бути оптимально синхронізована з потребами репродуктивного здоров’я.
Хоча ендометріоз асоціюється з безпліддям, запліднення in vitro, ймовірно, максимізує плодючість порівняно з будь-яким хірургічним втручанням. Суперечливі дані спостережень не вказують на явну перевагу хірургічного втручання із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій, особливо у безсимптомних пацієнток з незрозумілою фертильністю. АТРМ не рекомендує проводити діагностичну лапароскопію виключно для підвищення ймовірності настання вагітності (АТРМ 2012).
Майбутні напрямки діяльності та альтернативи
Алгоритми передбачення захворювання
У спробах удосконалити менш інвазивні форми діагностики оцінюються прогностичні алгоритми для кращої клінічної діагностики ендометріозу. Одна прогностична модель, яка включала опитувальник для оцінки минулого медичного, акушерського та сімейного анамнезу жінки, а також інтенсивності та частоти тазового болю з даними УЗД або без них, виявилася успішною в прогнозуванні III і IV стадій захворювання. Цей алгоритм не був настільки ж успішним у прогнозуванні всіх стадій захворювання (Nnoaham та співавт. 2012). Подальша валідація та застосування цих моделей може дати можливість зменшити кількість операцій, яких можна уникнути, особливо якщо буде більша симптоматична користь від виконання хірургічного втручання лише у пацієнтів із запущеною стадією захворювання.
Розвиток методів візуалізації
Удосконалення критеріїв візуалізації може підвищити діагностичні можливості, хоча існують обмеження, пов’язані з досвідом оператора. Результати трансвагінального ультразвукового дослідження (ТВУ), такі як локальна болючість, фіксовані яєчники, негативний “симптом ковзання” та ознаки наявності вузликів ГІЕ в передньому та задньому відділі, можуть вказувати на ендометріоз. Додаткові методи, в тому числі ТВУ з визначенням чутливості ділянки сечового міхура (чутливість і специфічність 97,4%), а також ендоскопія-сонографія прямої кишки і ТВУ з контрастуванням прямої кишки водним розчином (>92% чутливості і специфічності), виявилися ефективними для діагностики захворювань, специфічних для даної ділянки (Noventa та співавт. 2015).
Аналогічно, прогрес у техніці МРТ та визначення специфічних протоколів отримання МРТ і результатів візуалізації, підозрілих на ендометріоз, можуть потенційно покращити діагностику, хоча сучасні дослідження показують подібну діагностичну ефективність ТВУ та МРТ у виявленні ГІЕ (Lorusso та співавт. 2021). Об’єднана візуалізація, яка дозволяє синхронізовано оцінювати МРТ та ультразвукові зображення різних анатомічних орієнтирів, може розширити діагностичні можливості в майбутньому, хоча для цього потрібні подальші дослідження. Покращена підготовка сонографістів і радіологів має важливе значення для уніфікації діагностики в лікарняних і клінічних системах.
Мультидисциплінарний підхід у лікуванні
Ендометріоз має значний вплив на життя пацієнток, які зіткнулися з даним захворюванням. Самооцінка, сексуальне здоров’я, емоційне благополуччя та функціональний стан можуть бути порушені. Крім того, як хронічний больовий стан, неправильне лікування опіоїдами та анксіолітиками може призвести до звикання. Враховуючи складну природу цього стану, вважається, що мультидисциплінарний підхід до лікування має вирішальне значення із залученням гінекологів, психотерапевтів, психіатрів, фахівців з болю та сексологів. Існує обмежена кількість даних про переваги мультидисциплінарної допомоги при ендометріозі, однак великі медичні центри почали впроваджувати ці підходи, враховуючи успіхи, досягнуті при лікуванні інших хронічних больових станів, у тому числі болю в попереку. Більш рання діагностика без хірургічного втручання може дозволити краще лікувати біль, запобігати хронічним больовим синдромам і, як наслідок, зробити населення більш здоровим і продуктивним. Аналогічно, прогрес у техніці МРТ та визначення специфічних протоколів отримання МРТ і результатів візуалізації, підозрілих на ендометріоз, можуть потенційно покращити діагностику, хоча сучасні дослідження показують подібну діагностичну ефективність ТВУ і МРТ у виявленні ГІЕ (Lorusso та співавт. 2021). Поєднана візуалізація, яка дозволяє синхронізовано оцінювати МРТ та ультразвукові зображення різних анатомічних орієнтирів, може розширити діагностичні можливості в майбутньому, хоча для цього потрібні подальші дослідження. Покращена підготовка сонографістів і радіологів має важливе значення для уніфікації діагностики в лікарняних і клінічних системах.
Висновок
Глибокий інфільтративний ендометріоз найчастіше асоціюється з тазовим болем, тоді як мінімальна або легка форма захворювання має різноманітну симптоматику. Доведено, що опитувальники на основі симптомів точно прогнозують прогресування захворювання та ураження ГIE. Ці клінічні симптоми, доповнені результатами УЗД та МРТ, можуть підвищити здатність лікарів виявляти глибокий інфільтративний ендометріоз, який, найімовірніше, піддається хірургічному лікуванню. Початкове емпіричне лікування за допомогою медикаментозної терапії виявилося настільки ж ефективним і більш економічно вигідним, ніж діагностична лапароскопія. Зосередження уваги на всій клінічній картині, а не на ендометріотичному ураженні, може забезпечити більш ранню діагностику і доступ до лікування, сприяти акценту на мультидисциплінарній допомозі, а також зменшити непотрібні витрати і ризики, пов’язані з хірургічними процедурами.
Посилання на джерела
- American College of Obstetricians and Gynecologists 2010 Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstetrics and Gynecology 116 223–236. (https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181e8b073)
- Lorusso F, Scioscia M, Rubini D, Stabile Ianora AA, Scardigno D, Leuci C, De Ceglie M, Sardaro A, Lucarelli N & Scardapane A 2021 Magnetic resonance imaging for deep infiltrating endometriosis: current concepts, imaging technique and key findings. Insights into Imaging 12 105. (https://doi.org/10.1186/s13244-021-01054-x)
- Nnoaham KE, Hummelshoj L, Kennedy SH, Jenkinson C, Zondervan KT & World Endometriosis Research Foundation Women ’ s Health Symptom Survey Consortium Women ’ s Health Symptom Survey Consortium 2012 Developing symptom-based predictive models of endometriosis as a clinical screening tool: results from a multicenter study. Fertility and Sterility 98 692 .e5–701.e5. (https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.04.022)
- Noventa M, Saccardi C, Litta P, Vitagliano A, D’Antona D, Abdulrahim B, Duncan A, Alexander-Sefre F, Aldrich CJ & Quaranta M et al.2015 Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: algorithm based on a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility 104 366 .e2–38 3 .e2. (https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.05.002)
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2012 Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility 98 591–598. (https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.05.031)
- Stratton P & Berkley KJ 2011 Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Human Reproduction Update 17 327–346. (https://doi.org/10.1093/humupd/dmq050)
- Taylor HS, Adamson GD, Diamond MP, Goldstein SR, Horne AW, Missmer SA, Snabes MC, Surrey E & Taylor RN 2018 An evidence‐based approach to assessing surgical versus clinical diagnosis of symptomatic endometriosis. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 142 131–142. (https://doi.org/10.1002/ijgo.12521)
- Zondervan KT, Becker CM & Missmer SA 2020 Endometriosis. New England Journal of Medicine 382 1244–1256. (https://doi.org/10.1056/NEJMra1810764)
