Будущее диагностической лапароскопии – минусы

Резюме

Эндометриоз имеет большое влияние на жизнь пациенток, поскольку от него страдают почти 90% женщин с хронической тазовой болью и бесплодием. К сожалению, диагностика этого заболевания часто запаздывает в среднем на 7 лет, причем пациентки-подростки страдают от непропорционально больших задержек. Частично это связано с использованием инвазивной процедуры для первичной диагностики и ограниченным доступом к узкоспециализированной помощи. Хотя лапароскопия выполняет важную функцию в диагностике и лечении эндометриоза, она оказалась менее экономически эффективной, чем эмпирическая медикаментозная терапия, и ставит акцент на поражении, а не на пациентке и процессе заболевания в целом. С появлением новых исследований мы глубже понимаем сложную природу этого заболевания. Лапароскопия показала, что ее результаты неоднозначны, с высоким уровнем рецидивов и различным улучшением симптомов со временем. Кроме того, исследования показали слабую корреляцию между болью у пациенток и стадией и локализацией поражения, причем лапароскопия демонстрирует большую пользу на поздних стадиях заболевания и при глубоком инфильтративном эндометриозе. Эта статья имеет целью оценить современные стандарты лечения эндометриоза, обсудить место диагностической лапароскопии, а также рассмотреть будущие направления и альтернативы.

Упрощенное резюме

Эндометриоз – это воспалительное заболевание, которое возникает, когда ткани матки оказываются за ее пределами. Это заболевание поражает женщин репродуктивного возраста и может оказать серьезное влияние на их жизнь, вызывая боль и трудности с зачатием. Основным методом диагностики является хирургический, что связано с определенными рисками и может задержать оказание помощи пациенткам. С появлением новых исследований наше понимание этого состояния улучшается, поэтому важно оценить современные методы лечения. Эта статья посвящена преимуществам и недостаткам использования хирургических методов диагностики эндометриоза, а также альтернативным вариантам, которые могут быть более безопасными и оказывать более своевременную помощь пациенткам. 

Ключевые слова: эндометриоз; лапароскопия; хирургическое лечение.

Предусловия

Эндометриоз охватывает 10% женщин репродуктивного возраста и почти 90% женщин с хронической тазовой болью и бесплодием (Lorusso и соавт. 2021). Он определяется как наличие эндометриоподобной ткани за пределами матки. Самой популярной этиологией этого состояния является ретроградная менструация, но механизм, с помощью которого эндометриоидные поражения имплантируются и персистируют, до конца не изучен. Американское общество репродуктивной медицины (АОРМ) классифицирует эндометриоз на четыре стадии (минимальная, легкая, умеренная, тяжелая), исходя из места, глубины и расположения поражений и спаек. Глубокий инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ) определяется как поражение, проникающее на глубину более 5 мм ниже поверхности брюшины. Большинство таких поражений являются ректовагинальными, однако ГИЭ может поражать кишечник, мочевой пузырь и мочеточники (Zondervan и соавт., 2020).

Современные диагностические подходы и ведения

Экспертное мнение свидетельствует, что ранняя диагностика эндометриоза является ключевой, поскольку это заболевание может иметь серьезные последствия для качества жизни и фертильности пациенток. К сожалению, диагностика часто запаздывает, в среднем примерно на 7 лет, что может повредить раннему лечению эндометриоза для уменьшения боли и нагрузки на психическое и эмоциональное здоровье (Taylor и соавт., 2018). Диагностические проблемы в сочетании с необходимостью хирургического вмешательства для установления диагноза способствуют этой задержке. Хотя данные о прогрессировании эндометриоза и влияние медикаментозного лечения на эндометриидное поражение ограничены, считается, что медикаментозное лечение подавляет гормонально активный эндометрий и прогрессирование заболевания, а также устраняет болевые раздражители во время менструаций. Хотя существует много причин тазовой боли, лишь в очень немногих случаях диагностическая лапароскопия является методом первой линии диагностики. Многие из них можно выявить с помощью других методов диагностики, включая сбор анамнеза, физикальное обследование и визуализацию. Учитывая широкий спектр этиологии тазовой боли, всегда следует проводить более широкое обследование, чтобы исключить другие причины.

Современные диагностические подходы к эндометриозу включают клиническую оценку, результаты визуализации и подтверждение диагноза с помощью лапароскопии с биопсией очагов поражения или без нее. Пациентки с эндометриозом обычно жалуются на тазовую боль, включая дисменорею и диспареунию. Другие симптомы зависят от локализации поражения, включая мочевые симптомы у пациенток с имплантатами мочевого пузыря и желудочно-кишечные симптомы у пациенток с эндометриозом кишечника. Физикальное обследование может выявить аднексальные новообразования и включения на заднем своде матки, а также неподвижность матки. Визуализационные методы, такие как УЗИ и МРТ, используются для усиления диагностики и выявления эндометриом, а также ректовагинальных образований и новообразований мочевого пузыря.

Большинство организаций поддерживают эмпирическую терапию эндометриоза с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), комбинированных гормональных контрацептивов, прогестинов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) с или без дополнительной терапии (Taylor и соавт. 2018). Лапароскопию для диагностики и лечения эндометриоза начали применять в 1970-х годах, и с тех пор возросло количество исследований по корреляции симптомов и поражений, а также частоты ответа на хирургическое удаление и абляцию.

Минусы диагностической лапароскопии

Фокусирование на видимых поражениях

Пожалуй, самым большим недостатком диагностики эндометриоза с помощью лапароскопии является фокус на видимых поражениях как причине симптоматики, а не на лечении эндометриоза как сложного хронического воспалительного синдрома. Тазовая боль может иметь воспалительную и невропатическую природу, с компонентом центральной сенсибилизации нервной системы (Zondervan и соавт. 2020), что приводит к тому, что пациентки продолжают страдать от боли даже после устранения всех эндометриоидных заболеваний. Пациентки с тазовой болью демонстрируют усиленную глутаматергическую нейротрансмиссию передней инсулы и связь с префронтальной корой (Zondervan и соавт. 2020).

Диагностическая лапароскопия объединяет все эндометриоидные поражения в одно заболевание – микроскопический, поверхностный, глубокий инфильтративный, яичниковый и маточный эндометриоз считаются компонентами одной патологии. Однако успех в достижении облегчения боли и предотвращении рецидивов при устранении всех этих различных типов поражения значительно отличается: у 30% пациенток развивается хроническая тазовая боль, которая не поддается хирургическому лечению, а у 50% – рецидивные симптомы в течение 5 лет после лечения (Zondervan и соавт. 2020). Для описания эндометриоза существуют многочисленные классификационные системы, которые ограниченно используются в данных страховых случаев и электронных медицинских картах. Классификация АОРМ является самой распространенной системой (АОАГ 2010), но после многочисленных пересмотров она все еще не является хорошим предиктором боли, диспареунии или бесплодия. Это свидетельствует о том, что визуализация поражений во время лапароскопии не точно коррелирует с симптомами, которые пытаются лечить врачи. Кроме того, нет никаких доказательств, подтверждающих поэтапное прогрессирование заболевания от одной стадии к другой. Хотя исследования не выявили значительной корреляции между локализацией и стадией поражения и силой боли, которую испытывает пациент, может существовать связь с глубиной инвазии. Поражения ГИЭ постоянно связаны с тазовой болью, а симптоматика коррелирует с локализацией поражения (Stratton & Berkley 2011).

Еще один результат, который ограничивает корреляцию между поражением и симптоматикой, заключается в том, что в больших исследованиях пациенток, которых повторно оперировали по поводу рецидивирующей боли, у многих пациенток не было обнаружено видимых поражений. В одном исследовании высокий уровень рецидивов боли (до 70%) после оперативной лапароскопии был выявлен у пациенток в возрасте 19-29 лет, причем у некоторых пациенток при повторной операции не было выявлено эндометриоидных поражений (Stratton & Berkley 2011). Единственным предиктором необходимости повторной операции был возраст во время первой операции (АОАГ 2010). В исследованиях повторных операций поражения прогрессировали у 29% пациенток, регрессировали у 42% или оставались неизменными у 29% пациенток, что указывает на то, что видимые маркеры заболевания не обязательно прогрессируют (Zondervan и соавт. 2020).

Одной из целей диагностической лапароскопии является выявление и последующее полное удаление эндометриоидных поражений. Неоднородность видимых поражений (прозрачные, желтые, желтые, красные, коричневые, синие и черные, с фиброзом или рубцами или без них) может привести к тому, что поражения будут пропущены (АОАГ 2010). Васкуляризация и иннервация поражений происходит на микроскопическом уровне, и их невозможно увидеть лапароскопически. В то время как искажение анатомии и облитерация тазовых пространств на III и IV стадиях заболевания можно легко увидеть, глубокие инфильтративные поражения, такие как поражение ректовагинальной перегородки, ретроректального пространства или глубоких тазовых мышц и седалищных нервов, могут быть пропущены. Аденомиоз также может быть пропущен. Эти типы заболеваний не всегда хорошо видны с перспективы интраперитонеальной точки обзора (Lorusso и соавт., 2021). Хотя лапароскопия с гистологическим подтверждением поражения остается золотым стандартом диагностики эндометриоза, она не является ни полностью диагностической, ни терапевтической.

Увеличение времени на постановку диагноза

Поскольку ни сывороточные маркеры, ни визуализация не позволяют диагностировать все случаи заболевания, необходимость хирургического вмешательства для установления диагноза приводит к длительным задержкам. В последнем практическом бюллетене Американского общества акушеров-гинекологов (АОАГ) по лечению эндометриоза рекомендуется испытать оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты и 3-месячный курс агониста гонадотропного гормона перед тем, как рассматривать вопрос о диагностической операции (АОАГ 2010). Хирургическое вмешательство рассматривается только тогда, когда симптоматика влияет на качество жизни настолько, что оправдывает риски лапароскопии. Большинство пациенток сообщают, что симптомы начинаются примерно в период менархе, и в среднем пациентки обращаются к нескольким врачам до установления диагноза эндометриоза, со средней задержкой в установлении диагноза в 7 лет. Диагностическая задержка длиннее у подростков и короче у пациенток с бесплодием (Zondervan и соавт. 2020). Нехватка узких специалистов и схемы перенаправления также способствуют задержке. Из 35 000 практикующих стипендиатов АОАГ есть только около 400 выпускников стипендии по малоинвазивной гинекологической хирургии – субспециальности, ориентированной на сложные хирургические вмешательства при доброкачественных заболеваниях матки и придатков. Не все эти врачи специализируются на эндометриозе, и многие пациентки живут на большом расстоянии от хирургических центров с большим объемом лечения эндометриоза.

Риски операции и анестезии 

Хотя риски диагностической лапароскопии низкие, часто менее 1%, пациент все равно рискует получить хирургические и анестезиологические осложнения при проведении диагностического теста. Осложнения могут включать кровотечение, инфекцию, повреждение окружающих органов, включая кишечник, мочевой пузырь, мочеточники и сосуды, а также переход к лапаротомии. Более 50% травм возникают при первом вмешательстве. Учитывая высокий уровень боли и рецидивирующих симптомов после операции, понятно, что врачи и пациенты хотели бы отложить операцию, чтобы избежать этих рисков, когда польза от нее ограничена.

Экономическая оправданность

В 2008 году в США расходы на лечение эндометриоза составляли 4000 долларов на одну больную женщину (Zondervan и соавт. 2020), что не включает социальные расходы, такие как потерянная заработная плата и отсутствие производительности из-за симптомов заболевания. Задержка с диагностикой из-за препятствий к хирургическому вмешательству, вероятно, является значительным вкладом в эти расходы, поскольку пациентки без диагноза продолжают искать ответы на свои симптомы. Лапароскопия сама по себе не оказалась особенно экономически эффективной как диагностический тест, поскольку расходы на эмпирическую медикаментозную терапию оказались меньше, чем на лапароскопическую процедуру (АОАГ 2010). Визуализация или прогностические модели эндометриоза могут позволить уменьшить расходы благодаря более быстрой диагностике и более целенаправленным планам лечения (Nnoaham и соавт. 2012).

Подобная эффективность медикаментозного и хирургического лечения

Доказательства показывают, что боль, связанную с эндометриозом, можно эффективно лечить несколькими препаратами, включая гормональные средства, НПВП, аналоги ГнРГ и препараты для центральной сенсибилизации. Установлено, что оральные контрацептивы непрерывного действия обеспечивают значительное уменьшение боли у пациенток как с дисменореей, так и с эндометриозом (АОАГ 2010). В двух рандомизированных контролируемых исследованиях лапароскопии для лечения боли, связанной с эндометриозом, операция оказалась эффективной для улучшения симптомов в течение 6 месяцев в 62,5 и 80% групп лечения, что было значительно лучше, чем в группе ожидаемого лечения (22,6 и 32%) (АОАГ 2010). Однако самой большой группой, которая плохо реагировала на хирургическое вмешательство, были пациенты с 1 или минимальной стадией заболевания. Пациенты с I стадией заболевания сообщили о наименьшем улучшении после операции в краткосрочном и долгосрочном периодах наблюдения (АОАГ 2010). Несмотря на значительное краткосрочное улучшение после операции у некоторых пациентов, частота повторных операций через 2, 5 и 7 лет составляла 21, 47 и 55% соответственно, и многие пациенты не имели видимых поражений при повторной операции (АОАГ 2010). Таким образом, хирургическое вмешательство само по себе не может считаться эффективным средством лечения боли, связанной с эндометриозом, особенно у женщин с легкой формой заболевания.

Отсутствие улучшения рождаемости

Описано много предложенных механизмов того, как эндометриоз вызывает бесплодие и субфертильность, хотя все они остаются противоречивыми (АОРМ 2012). При более легких формах эндометриоза бесплодие может быть вызвано измененной функцией брюшины и системным воспалением, измененной функцией, опосредованной клетками, овуляторной дисфункцией, нарушением имплантации, а также снижением качества ооцитов и эмбрионов.

На I и II стадиях эндометриоза лапароскопическое лечение эндометриоидных имплантатов ассоциируется с небольшим улучшением показателя рождаемости живых детей. Обобщение данных двух рандомизированных контролируемых исследований показало, что 40 пациенткам с бессимптомным бесплодием с невыясненными причинами нужно было бы сделать операцию для наступления одной дополнительной беременности (АОРМ 2012). Искажение анатомии при эндометриозе III и IV стадии может привести к нарушению транспортировки яйцеклетки по трубе. Пациентки с тяжелым эндометриозом, которые наблюдались в течение 2 лет после операции, имели улучшенные показатели беременности (АОРМ 2012). Кроме того, пациентки, перенесшие цистэктомию при эндометриомах более 4 см, имели лучшие результаты фертильности по сравнению с теми, кто имел только дренирование кисты. Как правило, эндометриоз на поздних стадиях, включая эндометриомы, можно увидеть при визуализации, а потому диагностическая лапароскопия не требуется для постановки этого диагноза. Постановка целей и стратификация рисков могут происходить во время диагностики с помощью визуализации, а любая терапевтическая операция может быть оптимально синхронизирована с потребностями репродуктивного здоровья.

Хотя эндометриоз ассоциируется с бесплодием, оплодотворение in vitro, вероятно, максимизирует плодовитость по сравнению с любым хирургическим вмешательством. Противоречивые данные наблюдений не указывают на явное преимущество хирургического вмешательства с применением вспомогательных репродуктивных технологий, особенно у бессимптомных пациенток с непонятной фертильностью. АОРМ не рекомендует проводить диагностическую лапароскопию исключительно для повышения вероятности наступления беременности (АОРМ 2012). 

Будущие направления деятельности и альтернативы

Алгоритмы предсказания заболевания

В попытках усовершенствовать менее инвазивные формы диагностики оцениваются прогностические алгоритмы для лучшей клинической диагностики эндометриоза. Одна прогностическая модель, которая включала опросник для оценки прошлого медицинского, акушерского и семейного анамнеза женщины, а также интенсивности и частоты тазовой боли с данными УЗИ или без них, оказалась успешной в прогнозировании III и IV стадий заболевания. Этот алгоритм не был столь же успешным в прогнозировании всех стадий заболевания (Nnoaham и соавт. 2012). Дальнейшая валидация и применение этих моделей может дать возможность уменьшить количество операций, которых можно избежать, особенно если будет большая симптоматическая польза от выполнения хирургического вмешательства только у пациентов с запущенной стадией заболевания.

Развитие методов визуализации

Совершенствование критериев визуализации может повысить диагностические возможности, хотя существуют ограничения, связанные с опытом оператора. Результаты трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУ), такие как локальная болезненность, фиксированные яичники, отрицательный “симптом скольжения” и признаки наличия узелков ГИЭ в переднем и заднем отделе, могут указывать на эндометриоз. Дополнительные методы, в том числе ТВУ с определением чувствительности области мочевого пузыря (чувствительность и специфичность 97,4%), а также эндоскопия-сонография прямой кишки и ТВУ с контрастированием прямой кишки водным раствором (>92% чувствительности и специфичности), оказались эффективными для диагностики заболеваний, специфичных для данной области (Noventa и соавт. 2015).

Аналогично, прогресс в технике МРТ и определение специфических протоколов получения МРТ и результатов визуализации, подозрительных на эндометриоз, могут потенциально улучшить диагностику, хотя современные исследования показывают подобную диагностическую эффективность ТВУ и МРТ в выявлении ГИЭ (Lorusso и соавт. 2021). Объединенная визуализация, которая позволяет синхронизировано оценивать МРТ и ультразвуковые изображения различных анатомических ориентиров, может расширить диагностические возможности в будущем, хотя для этого требуются дальнейшие исследования. Улучшенная подготовка сонографистов и радиологов имеет важное значение для унификации диагностики в больничных и клинических системах.

Мультидисциплинарный подход в лечении

Эндометриоз оказывает значительное влияние на жизнь пациенток, которые столкнулись с данным заболеванием. Самооценка, сексуальное здоровье, эмоциональное благополучие и функциональное состояние могут быть нарушены. Кроме того, как хроническое болевое состояние, неправильное лечение опиоидами и анксиолитиками может привести к привыканию. Учитывая сложную природу этого состояния, считается, что мультидисциплинарный подход к лечению имеет решающее значение с привлечением гинекологов, психотерапевтов, психиатров, специалистов по боли и сексологов. Существует ограниченное количество данных о преимуществах мультидисциплинарной помощи при эндометриозе, однако крупные медицинские центры начали внедрять эти подходы, учитывая успехи, достигнутые при лечении других хронических болевых состояний, в том числе боли в пояснице. Более ранняя диагностика без хирургического вмешательства может позволить лучше лечить боль, предотвращать хронические болевые синдромы и, как следствие, сделать население более здоровым и продуктивным. Аналогично, прогресс в технике МРТ и определение специфических протоколов получения МРТ и результатов визуализации, подозрительных на эндометриоз, могут потенциально улучшить диагностику, хотя современные исследования показывают подобную диагностическую эффективность ТВУ и МРТ в выявлении ГИЭ (Lorusso и соавт. 2021). Сочетанная визуализация, которая позволяет синхронизировано оценивать МРТ и ультразвуковые изображения различных анатомических ориентиров, может расширить диагностические возможности в будущем, хотя для этого требуются дальнейшие исследования. Улучшенная подготовка сонографистов и радиологов имеет важное значение для унификации диагностики в больничных и клинических системах.

Заключение

Глубокий инфильтративный эндометриоз чаще всего ассоциируется с тазовой болью, тогда как минимальная или легкая форма заболевания имеет разнообразную симптоматику. Доказано, что опросники на основе симптомов точно прогнозируют прогрессирование заболевания и поражение ГИЭ. Эти клинические симптомы, дополненные результатами УЗИ и МРТ, могут повысить способность врачей выявлять глубокий инфильтративный эндометриоз, который, скорее всего, поддается хирургическому лечению. Начальное эмпирическое лечение с помощью медикаментозной терапии оказалось столь же эффективным и более экономически выгодным, чем диагностическая лапароскопия. Сосредоточение внимания на всей клинической картине, а не на ендометриоидном поражении, может обеспечить более раннюю диагностику и доступ к лечению, способствовать акценту на мультидисциплинарной помощи, а также уменьшить ненужные расходы и риски, связанные с хирургическими процедурами.

Ссылки на источники

• American College of Obstetricians and Gynecologists 2010 Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstetrics and Gynecology 116 223–236. (https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181e8b073)
• Lorusso F, Scioscia M, Rubini D, Stabile Ianora AA, Scardigno D, Leuci C, De Ceglie M, Sardaro A, Lucarelli N & Scardapane A 2021 Magnetic resonance imaging for deep infiltrating endometriosis: current concepts, imaging technique and key findings. Insights into Imaging 12 105. (https://doi.org/10.1186/s13244-021-01054-x)
• Nnoaham KE, Hummelshoj L, Kennedy SH, Jenkinson C, Zondervan KT & World Endometriosis Research Foundation Women ’ s Health Symptom Survey Consortium Women ’ s Health Symptom Survey Consortium 2012 Developing symptom-based predictive models of endometriosis as a clinical screening tool: results from a multicenter study. Fertility and Sterility 98 692 .e5–701.e5. (https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.04.022)
• Noventa M, Saccardi C, Litta P, Vitagliano A, D’Antona D, Abdulrahim B, Duncan A, Alexander-Sefre F, Aldrich CJ & Quaranta M et al.2015 Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: algorithm based on a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility 104 366 .e2–38 3 .e2. (https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.05.002)
• Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2012 Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility 98 591–598. (https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.05.031)
• Stratton P & Berkley KJ 2011 Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Human Reproduction Update 17 327–346. (https://doi.org/10.1093/humupd/dmq050)
• Taylor HS, Adamson GD, Diamond MP, Goldstein SR, Horne AW, Missmer SA, Snabes MC, Surrey E & Taylor RN 2018 An evidence‐based approach to assessing surgical versus clinical diagnosis of symptomatic endometriosis. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 142 131–142. (https://doi.org/10.1002/ijgo.12521)
• Zondervan KT, Becker CM & Missmer SA 2020 Endometriosis. New England Journal of Medicine 382 1244–1256. (https://doi.org/10.1056/NEJMra1810764)