Автори: Fatma Demirbaş, Mustafa Kaymazlı, Gönül Çaltepe, Hasan Abbasguliyev, Ayhan Gazi Kalaycı, Ahmet Bektaş
Зміст:
- Вступ
- Матеріали та методи
- Пацієнти
- Процедура ендоскопічної ультрасонографії
- Результати
- Оцінка ендоскопічної ультрасонографії з каменями жовчного міхура
- Оцінка результатів ендоскопічного ультразвукового дослідження при рецидивуючому панкреатиті
- Оцінка ендоскопічного УЗД при холециститі / холангіті
- Оцінка ендоскопічної ультрасонографії при наявності гострого панкреатиту
- Ефективність ендоскопічної ультрасонографії
Вступ
Ендоскопічне ультразвукове дослідження (EUS) забезпечує візуалізацію з високою роздільною здатністю для оцінки захворювань стінки шлунково-кишкового тракту і прилеглих органів, таких як підшлункова залоза, жовчні протоки і печінка. Воно широко використовується у дорослих з початку 1980-х років для діагностики, лікування і подальшого спостереження за захворюваннями цих органів.
Хоча свідчення для постановки діагнозу у дорослих добре відомі, методи EUS все ще обмежені у дітей. Незважаючи на відсутність достатнього досвіду у педіатричних пацієнтів, кращими є інші допустимі методи діагностики, такі як ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) або магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (MRCP). Однак є кілька досліджень в дитячому віці, які демонструють роль і клінічний вплив EUS, особливо щоб уникнути ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP), більш інвазивної процедури.
Захворювання панкреатобіліарного тракту є важливою областю ендосонографічної діагностики і втручання. Застосування EUS у дітей із захворюваннями підшлункової залози зустрічається не так часто, як у дорослих. Наша основна мета в цьому дослідженні полягала в тому, щоб ретроспективно оцінити роль EUS в діагностиці і подальшому спостереженні за поширеними захворюваннями підшлункової залози і жовчовивідних шляхів у дітей.
Матеріали та методи
Пацієнти
У період з грудня 2016 по січень 2018 року було проведено ретроспективний аналіз 41 дитини, яка хоча б один раз проходила EUS в нашому закладі. Були проаналізовані демографічні дані, результати традиційної візуалізації черевної порожнини (УЗД, MRCP і ERCP), показання та результати EUS.
Пацієнти були розділені на 4 групи:
- Група 1 складалася з пацієнтів з симптомами жовчної кольки, і EUS виконувалося після трансабдомінального УЗД, а також через тривалість симптомів, незважаючи на медикаментозне лікування.
- До групи 2 входили пацієнти з рецидивуючими нападами панкреатиту (РП), які визначалися відповідно до діагностичних критеріїв гострого панкреатиту. EUS було виконано цим пацієнтам через неадекватність діагнозу за допомогою інших методів візуалізації (УЗД і MRCP), які були виконані заздалегідь і для визначення змін паренхіми.
- До групи 3 входили пацієнти з симптомами холециститу / холангіту (гарячка, блювота, жовтяниця, відхилення в тестах функції печінки), і в цій групі EUS виконували тільки після оцінки MRCP і / або USG, яких було недостатньо для оцінки жовчовивідних шляхів, особливо дистального загального жовчного протоки.
- Пацієнти групи 4 були тими, хто звертався з приступом гострого панкреатиту, пов’язаного з жовчнокам’яною хворобою, і EUS виконували тільки після застосування USG і / або MRCP, щоб оцінити рішення про ERCP або хірургічне втручання.
Процедура ендоскопічної ультрасонографії
EUS застосовувалося до всіх пацієнтів після оцінки іншими методами візуалізації – УЗД, MR або MRCP. Всі процедури EUS були виконані досвідченим гастроентерологом з використанням променевої ехо-ендоскопії (Fujinon EG-530 UR2; Fujinon Co., Токіо, Японія). Після 6-годинного періоду голодування бригада анестезіологів спостерігала за пацієнтами протягом всієї процедури на предмет насичення киснем (за допомогою пульсоксиметра) і частоти серцевих скорочень при введенні мідазоламу, пропофолу або кетаміну.
Результати EUS були підраховані на підставі звітів з ендоскопії незалежним гастроентерологом, крім ендоскопіста. Гіперехогенні вогнища, гіперехогенні тяжі, дольчатий контур, кісти, дилатація головного протока, нерівність протоки, гіперехогенність краю, видимі бічні гілки і каміння були відзначені відповідно до загальноприйнятої шкали EUS для хронічного панкреатиту.
Нормальна або низька ймовірність реєструвалася як сумісна з 0-2 критеріями, невизначена або проміжна ймовірність реєструвалася як відповідна 3-4 критеріям, а висока ймовірність реєструвалася як сумісна з 5-9 критеріями. Пацієнти з 3 або більше з цих критеріїв в результаті EUS були визначені як патологічні.
Ефективність EUS оцінювалася з точки зору діагностики, лікування і подальшого стану. Клінічний ефект EUS був підтверджений після клінічних і радіологічних діагностичних досліджень і визначається як:
- позитивний: через підтвердження остаточного діагнозу результатами інших тестів
- негативний: невірна діагностика EUS через помилково негативні або хибнопозитивні результати.
Результати
З грудня 2016 року по січень 2018 року в нашому відділенні у 41 пацієнта було проведено ендоскопічне ультразвукове дослідження. З 41 пацієнта 25 (61,0%) становили жінки і 16 (39,0%) – чоловіки. Середній вік пацієнтів на момент застосування EUS становив 12,2 ± 4,2 року (діапазон від 3,7 до 17,6 років), а середній період спостереження за цими пацієнтами становив 21,3 місяця (діапазон від 3 до 89 місяців).
EUS застосовували 21 пацієнту (51,2%) з жовчною колькою, 12 (29,2%) з РП, 5 (12,2%) з холециститом / холангітом і 3 пацієнтам (7,4%) з симптомами гострого панкреатиту. EUS застосовувався до пацієнтів, які попередньо пройшли інші тести, і максимальний період між іншими тестами і EUS становив 3 місяці (в середньому 1,6 місяця).
Оцінка ендоскопічної ультрасонографії з камінням жовчного міхура
УЗД застосовували всім пацієнтам з симптомами жовчної коліки. Камені жовчного міхура (середній діаметр 7,6 мм; діапазон від 3 до 17 мм) були зареєстровані в результатах EUS у всіх пацієнтів з жовчною колькою, у яких в анамнезі не було нападів холециститу / холангіту (зобр. 1).
Холецистектомія була виконана 6 (28,6%) пацієнтам після процедури EUS, яким не вдалося заздалегідь діагностувати або поставити неправильний діагноз за допомогою УЗД. У 4 з 6 пацієнтів розмір каменів в жовчному міхурі був невеликим при ультразвуковій оцінці (14 мм, 15 мм і 17 мм). У 2 пацієнтів, в той час як УЗД виявило жовчний камінь в тілі жовчного міхура, операція була виконана коли камінь був в шийці, як зазначено в EUS. Через подібність результатів EUS і УЗД для інших пацієнтів, EUS не застосовувалася знову, а було прийнято рішення про подальше спостереження.
Зображення 1: Результати ендоскопічного ультразвукового дослідження пацієнтів. Камінь жовчного міхура 9,6 мм (А), холедохолітіаз 6,7 мм (В).
Оцінка результатів ендоскопічного ультразвукового дослідження при рецидивуючому панкреатиті
Всім пацієнтам з РП перед EUS проводилося УЗД і MRCP. Найбільш частим результатом EUS у 10 пацієнтів (83,3%) були гіперехогенні нитки ≥3 мм в паренхімі підшлункової залози. Згідно загальноприйнятим критеріям, ≥3 патологічних знахідки були визначені у 7 (58,3%) пацієнтів (6 критеріїв у 4 пацієнтів, 4 критерії у 1 пацієнта), 2 патологічних результати у 3 (25,0%) пацієнтів, і ніяких патологічних результатів не було у 2 пацієнтів (зобр. 2 і 3).
У трьох пацієнтів, у яких результат MRCP був неадекватним, був діагностований хронічний панкреатит після процедури EUS, яка виявила ознаки гіперхогенних ниток і лобулярності. У шести пацієнтів з РП застосовувалося EUS для діагностики хронічного панкреатиту через недостатність інших методів візуалізації – МРТ та УЗД, і щодо цих пацієнтів було прийнято рішення про подальше спостереження.
Зображення 2: Результати ендоскопічного ультразвукового дослідження пацієнтів. Гіперехогенні нитки (А), лобулярність (В).
Зображення 3: Результати ендоскопічного ультразвукового дослідження пацієнтів. Гіперехогенна стінка протоки (А) і дилатація головного протоки підшлункової залози (В).
Оцінка ендоскопічного УЗД при холециститі / холангіті
У EUS у п’яти пацієнтів з нападами холециститу / холангіту в анамнезі були визначені камені і мул жовчного міхура, а холецистектомія і MRCP були виконані у 3 (60,0%) і 2 (40,0%) цих пацієнтів відповідно. ERCP була застосована у 3 пацієнтів після EUS, у яких USG і MRCP не змогли оцінити дистальну частину загальної жовчної протоки. У 2 пацієнтів жовчний осад був виявлений при EUS і ERCP.
Оцінка ендоскопічної ультрасонографії при наявності гострого панкреатиту
Перед процедурою EUS у пацієнтів з гострим панкреатитом двоє пройшли УЗД і MRCP, а 1 пацієнт – тільки УЗД. Функціональні проби печінки (АСТ, АЛТ, загальний і прямий білірубін), рівень амілази та ліпази у цих пацієнтів були високими. Камені жовчного міхура, збільшення ширини жовчного протоки і розміру підшлункової залози були результатами EUS у трьох пацієнтів з гострим панкреатитом. Холецистектомія і ЕRCP були виконані у 2 і 1 з цих пацієнтів відповідно. Цим пацієнтам була виконана ЕRCP або холецистектомія, і більше не застосовувалось додаткове EUS.
Ефективність ендоскопічної ультрасонографії
Процедура EUS вплинула на рішення для діагнозу, лікування і подальшого спостереження за групами.
У цьому дослідженні EUS зробило значний клінічний ефект при прийнятті рішень про лікування і подальше спостереження в 6 з 21 випадків жовчної кольки, в діагностиці і подальшому спостереженні за 6 з 12 випадків РП, в прийнятті рішень і моніторингу інвазивних процедур в 3/5 випадків гострого холециститу / холангіту і в 2/3 випадків гострого панкреатиту, а також при подальшому спостереженні в інших випадках.
Ефективність EUS при визначенні прямого лікування і інвазивного втручання склала 43,9%. У пацієнтів, які перенесли процедуру EUS, ускладнень не виникло.
Обговорення
Поширеність захворювань жовчного міхура у дітей значно зросла за останні 20 років. В даний час УЗД є найбільш широко використовуваним і першим методом неінвазивного обстеження пацієнтів із захворюваннями жовчовивідної системи.
Важко діагностувати мікролітіаз – жовчні камені менше 3 мм у пацієнтів з симптомами жовчної коліки за допомогою УЗД. В діагностиці таких захворювань, як мікролітіаз, мул жовчного міхура і холедохолітіаз, EUS показало точність від 95 до 100%. Систематичний огляд, що порівнює EUS і MRCP, виявив подібну загальну діагностичну ефективність, в той час як в іншому систематичному огляді, який включав вісім рандомізованих випробувань, була продемонстрована трохи вища загальна точність EUS в порівнянні з MRCP (93% проти 90%) для виявлення холедохолітіаза.
Все більш широке використання EUS у дорослого населення дозволило більш чутливо виявляти невеликі камені в жовчному міхурі, які не виявляються при УЗД черевної порожнини або КТ.
Також, зростає захворюваність гострим панкреатитом у дітей. Повідомляється, що ендоскопічний ультразвук є найбільш чутливим і високоспецифічним діагностичним інструментом для холедохолітіаза і мікролітіаза, на які припадає не менше половини всіх випадків гострого панкреатиту. Наявність каменів в жовчному міхурі і збільшення розміру жовчного протоки і підшлункової залози були зареєстровані у 3 пацієнтів з гострим панкреатитом. Двом з цих пацієнтів була проведена холецистектомія, а одному пацієнту – ERCP.
Це дослідження показує додатковий внесок і безпеку процедури EUS для діагностики, лікування і подальшого спостереження за поширеними гепатобіліарними захворюваннями у педіатричних пацієнтів.
Хоча терапевтичне використання EUS не було необхідним для наших пацієнтів, важливо було оцінити розташування і розмір каменів, особливо у пацієнтів з жовчною колькою, для визначення процесу лікування (подальше спостереження або рішення про хірургічне втручання).
Обмеженнями цього дослідження є невелика кількість пацієнтів і обмежене використання EUS, яке описано тільки при панкреатобіліарних захворюваннях, незважаючи на його широкий спектр застосування при інших дитячих захворюваннях, таких як пілоричний стеноз, запальні захворювання кишечника, судинні ураження і захворювання печінки.
