Авторы: , , , , ,
Содержание:
- Вступление
- Материалы и методы
- Пациенты
- Процедура эндоскопической ультрасонографии
- Результаты
- Оценка эндоскопической ультрасонографии с камнями желчного пузыря
- Оценка результатов эндоскопического ультразвукового исследования при рецидивирующем панкреатите
- Оценка эндоскопического УЗИ при холецистите / холангите
- Оценка эндоскопической ультрасонографии при наличии острого панкреатита
- Эффективность эндоскопической ультрасонографии
Вступление
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) обеспечивает визуализацию с высоким разрешением для оценки заболеваний стенки желудочно-кишечного тракта и прилегающих органов, таких как поджелудочная железа, желчные протоки и печень. Оно широко используется у взрослых с начала 1980-х годов для диагностики, лечения и последующего наблюдения за заболеваниями этих органов.
Хотя показания для постановки диагноза у взрослых хорошо известны, методы EUS все еще ограничены у детей. Несмотря на отсутствие достаточного опыта у педиатрических пациентов, более предпочтительными являются другие допустимые методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). Однако есть несколько исследований в детском возрасте, которые демонстрируют роль и клиническое влияние EUS, особенно во избежание эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), более инвазивной процедуры.
Заболевания панкреатобилиарного тракта являются важной областью эндосонографической диагностики и вмешательства. Применение EUS у детей с заболеваниями поджелудочной железы встречается не так часто, как у взрослых. Наша основная цель в этом исследовании состояла в том, чтобы ретроспективно оценить роль EUS в диагностике и последующем наблюдении за распространенными заболеваниями поджелудочной железы и желчевыводящих путей у детей.
Материалы и методы
Пациенты
В период с декабря 2016 г. по январь 2018 г. был проведен ретроспективный анализ 41 ребенка, который хотя бы один раз проходил EUS в нашем учреждении. Были проанализированы демографические данные, результаты традиционной визуализации брюшной полости (УЗИ, MRCP и ERCP), показания и результаты EUS.
Пациенты были разделены на 4 группы:
- Группа 1 состояла из пациентов с симптомами желчной колики, и EUS выполнялось после трансабдоминального УЗИ, а также из-за продолжающихся симптомов, несмотря на медикаментозное лечение.
- В группу 2 входили пациенты с рецидивирующими приступами панкреатита (РП), которые определялись в соответствии с диагностическими критериями острого панкреатита. EUS было выполнено этим пациентам из-за неадекватности диагноза с помощью других методов визуализации (УЗИ и MRCP), которые были выполнены заранее и для определения изменений паренхимы.
- В группу 3 входили пациенты с симптомами холецистита / холангита (лихорадка, рвота, желтуха, отклонения в тестах функции печени), и в этой группе EUS выполняли только после оценки MRCP и / или USG, которых было недостаточно для оценки желчевыводящих путей, особенно дистального общего желчного протока.
- Пациенты группы 4 были теми, кто обращался с приступом острого панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью, и EUS выполняли только после применения USG и / или MRCP, чтобы оценить решение об ERCP или хирургическом вмешательстве.
Процедура эндоскопической ультрасонографии
EUS применялось ко всем пациентам после оценки другими методами визуализации – УЗИ, MR или MRCP. Все процедуры EUS были выполнены опытным гастроэнтерологом с использованием лучевой эхо-эндоскопии (Fujinon EG-530 UR2; Fujinon Co., Токио, Япония). После 6-часового периода голодания бригада анестезиологов наблюдала за пациентами на протяжении всей процедуры на предмет насыщения кислородом (с помощью пульсоксиметрии) и частоты сердечных сокращений при введении мидазолама, пропофола или кетамина.
Результаты EUS были подсчитаны на основании отчетов с эндоскопии независимым гастроэнтерологом, кроме эндоскописта. Гиперэхогенные очаги, гиперэхогенные тяжи, дольчатый контур, кисты, дилатация главного протока, неровность протока, гиперэхогенные края, видимые боковые ветви и камни были отмечены согласно общепринятой шкале EUS для хронического панкреатита.
Нормальная или низкая вероятность регистрировалась как совместимая с 0–2 критериями, неопределенная или промежуточная вероятность регистрировалась как соответствующая 3-4 критериям, а высокая вероятность регистрировалась как совместимая с 5–9 критериями. Пациенты с 3 или более из этих критериев в результате EUS были определены как патологические.
Эффективность EUS оценивалась с точки зрения диагностики, лечения и дальнейшего состояния. Клинический эффект EUS был подтвержден после клинических и радиологических диагностических исследований и определяется как:
- положительный: из-за подтверждения окончательного диагноза результатами других тестов
- отрицательный: неверная диагностика EUS из-за ложноотрицательных или ложноположительных результатов.
Результаты
С декабря 2016 года по январь 2018 года в нашем отделении у 41 пациента было проведено эндоскопическое ультразвуковое исследование. Из 41 пациента 25 (61,0%) составляли женщины и 16 (39,0%) – мужчины. Средний возраст пациентов на момент применения EUS составлял 12,2 ± 4,2 года (диапазон от 3,7 до 17,6 лет), а средний период наблюдения за этими пациентами составлял 21,3 месяца (диапазон от 3 до 89 месяцев).
EUS применяли 21 пациенту (51,2%) с желчной коликой, 12 (29,2%) с РП, 5 (12,2%) с холециститом / холангитом и 3 пациентам (7,4%) с симптомами острого панкреатита. EUS применялся к пациентам, которые предварительно прошли другие тесты, и максимальный период между другими тестами и EUS составлял 3 месяца (в среднем 1,6 месяца).
Оценка эндоскопической ультрасонографии с камнями желчного пузыря
УЗИ применяли всем пациентам с симптомами желчной колики. Камни желчного пузыря (средний диаметр 7,6 мм; диапазон от 3 до 17 мм) были зарегистрированы в результатах EUS у всех пациентов с желчной коликой, у которых в анамнезе не было приступов холецистита / холангита (рис. 1).
Холецистэктомия была выполнена 6 (28,6%) пациентам после процедуры EUS, которым не удалось заранее диагностировать или поставить неправильный диагноз с помощью УЗИ. У 4 из 6 пациентов размер камней в желчном пузыре был небольшим при ультразвуковой оценке (14 мм, 15 мм и 17 мм). У 2 пациентов, в то время как УЗИ выявило желчный камень в теле желчного пузыря, операция была выполнена когда камень был в шейке, как указано в EUS. Из-за сходства результатов EUS и УЗИ для других пациентов, EUS не применялась снова, а было принято решение о последующем наблюдении.
Рисунок 1: Результаты эндоскопического ультразвукового исследования пациентов. Камень желчного пузыря 9,6 мм (А), холедохолитиаз 6,7 мм (В).
Оценка результатов эндоскопического ультразвукового исследования при рецидивирующем панкреатите
Всем пациентам с РП перед EUS проводилось УЗИ и MRCP. Наиболее частым результатом EUS у 10 пациентов (83,3%) были гиперэхогенные нити ≥3 мм в паренхиме поджелудочной железы. Согласно общепринятым критериям, ≥3 патологических находки были определены у 7 (58,3%) пациентов (6 критериев у 4 пациентов, 4 критерия у 1 пациента), 2 патологических результата у 3 (25,0%) пациентов, и никаких патологических результатов не было у 2 пациентов (рис. 2 и 3).
У трех пациентов, у которых результат MRCP был неадекватным , был диагностирован хронический панкреатит после процедуры EUS, которая выявила признаки гиперхогенных нитей и дольчатости. У шести пациентов с РП применялось EUS для диагностики хронического панкреатита из-за недостаточности других методов визуализации – МРТ и УЗИ, и в отношении этих пациентов было принято решение о последующем наблюдении.
Рисунок 2: Результаты эндоскопического ультразвукового исследования пациентов. Гиперэхогенные нити (А), дольчатость (В).
Рисунок 3: Результаты эндоскопического ультразвукового исследования пациентов. Гиперэхогенная стенка протока (А) и дилатация главного протока поджелудочной железы (В).
Оценка эндоскопического УЗИ при холецистите / холангите
В EUS у пяти пациентов с приступами холецистита / холангита в анамнезе были определены камни и ил желчного пузыря, а холецистэктомия и MRCP были выполнены у 3 (60,0%) и 2 (40,0%) этих пациентов соответственно. ERCP была применена у 3 пациентов после EUS, у которых USG и MRCP не смогли оценить дистальную часть общего желчного протока. У 2 пациентов желчный осадок был обнаружен при EUS и ERCP.
Оценка эндоскопической ультрасонографии при наличии острого панкреатита
Перед процедурой EUS у пациентов с острым панкреатитом двое прошли УЗИ и MRCP, а 1 пациент – только УЗИ. Функциональные пробы печени (АСТ, АЛТ, общий и прямой билирубин), уровни амилазы и липазы у этих пациентов были высокими. Камни желчного пузыря, увеличение ширины желчного протока и размера поджелудочной железы были результатами EUS у трех пациентов с острым панкреатитом. Холецистэктомия и ЕRCP были выполнены у 2 и 1 из этих пациентов соответственно. Этим пациентам была выполнена ЕRCP или холецистэктомия, и больше не применялось дополнительное EUS.
Эффективность эндоскопической ультрасонографии
Процедура EUS оказала влияние на решения для диагноза, лечения и последующего наблюдения за группами.
В этом исследовании EUS оказало значительный клинический эффект при принятии решений о лечении и последующем наблюдении в 6 из 21 случаев желчной колики, в диагностике и последующем наблюдении за 6 из 12 случаев РП, в принятии решений и мониторинге инвазивных процедур в 3/5 случаев острого холецистита / холангита и в 2/3 случаев острого панкреатита, а также при последующем наблюдении в других случаях.
Эффективность EUS при определении прямого лечения и инвазивного вмешательства составила 43,9%. У пациентов, перенесших процедуру EUS, осложнений не возникло.
Обсуждение
Распространенность заболеваний желчного пузыря у детей значительно возросла за последние 20 лет. В настоящее время УЗИ является наиболее широко используемым и первым методом неинвазивного обследования пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы.
Трудно диагностировать микролитиаз – желчные камни меньше 3 мм у пациентов с симптомами желчной колики с помощью УЗИ. В диагностике таких заболеваний, как микролитиаз, ил желчного пузыря и холедохолитиаз, EUS показало точность от 95 до 100%. Систематический обзор, сравнивающий EUS и MRCP, обнаружил сходную общую диагностическую эффективность, в то время как в другом систематическом обзоре, который включал восемь рандомизированных испытаний, была продемонстрирована немного более высокая общая точность EUS по сравнению с MRCP (93% против 90%) для выявления холедохолитиаза.
Все более широкое использование EUS у взрослого населения позволило более чувствительно обнаруживать небольшие камни в желчном пузыре, которые не обнаруживаются при УЗИ брюшной полости или КТ.
Также, растет заболеваемость острым панкреатитом у детей. Сообщается, что эндоскопический ультразвук является наиболее чувствительным и высокоспецифичным диагностическим инструментом для холедохолитиаза и микролитиаза, на которые приходится не менее половины всех случаев острого панкреатита. Наличие камня в желчном пузыре и увеличение размера желчного протока и поджелудочной железы были зарегистрированы у 3 пациентов с острым панкреатитом. Двум из этих пациентов была проведена холецистэктомия, а одному пациенту – ERCP.
Это исследование подчеркивает дополнительный вклад и безопасность процедуры EUS для диагностики, лечения и последующего наблюдения за распространенными гепатобилиарными заболеваниями у педиатрических пациентов.
Хотя терапевтическое использование EUS не было необходимым для наших пациентов, важно было оценить расположение и размер камней, особенно у пациентов с желчной коликой, для определения процесса лечения (последующее наблюдение или решение о хирургическом вмешательстве).
Ограничениями этого исследования являются небольшое количество пациентов и ограниченное использование EUS, которое описано только при панкреатобилиарных заболеваниях, несмотря на его широкий спектр применения при других детских заболеваниях, таких как пилорический стеноз, воспалительные заболевания кишечника, сосудистые поражения и заболевания печени.
