Екстратестикулярні структури калитки включають в себе: придатки, сім’яний канатик, власну фасцію, що розвивається в процесі опущення яєчок під час їх ембріонального розвитку через черевну стінку в калитку. Придаток яєчка ― структура у формі півмісяця, яка лежить вздовж заднього краю яєчка, що з’єднує еферентні сім’яні канальці в сім’яниках з сім’явиносною протокою.
Nirvikar Dahiya, MD, Maitray D. Patel, MD, Christine O. Menias, MD
ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ
• Екстратестикулярна патологія калитки в основному є доброякісною.
• Аденомоподібна пухлина придатка є найбільш поширеною щільною
екстратестикулярною пухлиною.
• Диференціальна діагностика між сперматоцеле та кістою придатка не має клінічного значення.
• Сперматогенні гранульоми в основному є об’єктом уваги у хворих з попереднім анамнезом вазектомії.
• При оцінці підозрілого ураження, що визначається пальпацією, при сонографії експерт повинен прощупати вогнище ураження і з’ясувати його жорсткість, а також скоригувати напрямок обстеження.
• В силу висхідної природи інфекції, епідидиміт може бути обмежений, як правило в межах хвоста придатка, таким чином, під час ультразвукового дослідження при підозрі на гострий епідидиміт, необхідно ретельно оцінити цю ділянку.
• При оцінці прогнозованих гриж і варикоцеле зазвичай необхідне проведення провокаційних проб; виконання пацієнтом проби Вальсальви може бути достатньо, але в деяких випадках необхідне дослідження у вертикальному положенні для кращої демонстрації патології.
ВСТУП
Екстратестикулярні структури калитки включають в себе: придатки, сім’яний канатик, власну фасцію, що розвивається в процесі опущення яєчок під час їх ембріонального розвитку через черевну стінку в калитку. Придаток яєчка ― структура у формі півмісяця, яка лежить вздовж заднього краю яєчка, що з’єднує еферентні сім’яні канальці в сім’яниках з сім’явиносною протокою.
Еферентні протоки проходять крізь білкову оболонку яєчка і зливаються, утворюючи головку придатка. Потім канальці об’єднуються, проходячи уздовж краю яєчок, і утворюють тіло і хвіст придатка, які прикріплюються до нижнього полюсу яєчка пухкою сполучною тканиною. Хвіст продовжується далі як сім’явивідна протока. Сім’явивідна протока утворює петлю вгорі сім’яного канатика, щоб з’єднатися з протокою сім’яних пухирців і утворює еякуляторну протоку , що впадає в уретру.
Значення цих анатомічних особливостей є дуже важливим для розуміння ретроградного поширення інфекції за вищеописаними шляхами і, як результат, розвитку епідидимоорхіта.
Сім’яний канатик містить кровоносні судини (у тому числі взаємопов’язану мережу дрібних вен, лозовидне сплетіння), нерви, лімфатичні судини і сполучну тканину осторонь від сім’явивідної протоки.
Сонографія високого візуального розділення з кольоровим або енергетичним допплером, є методом вибору для візуалізації пацієнтів з патологією калитки. Цей метод також демонструє високу надійність диференціальної діагностики між інтратестикулярними та екстратестикулярними ураженнями.
Крім того, сонографія дуже ефективна при описі екстратестикулярної патології, такої як кістозні або тверді утворення, що є важливою особливістю для оцінки подібних уражень. Більшість екстратестикулярних уражень є доброякісними, хоча приблизно 5% з них ― злоякісні.
ТЕХНІКА І СОНОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ
Хоча детальний розгляд техніки сонографии був описаний в іншій статті Vijayaraghavan ― “Сонографія яєчок”, кілька ключових моментів, які дозволяють поліпшити візуальну оцінку екстратестикулярних компонентів, будуть розглянуті в цьому огляді поряд з нормальною ультразвуковою анатомією цих структур.
• Первинним завданням при оцінці
екстратестикулярної анатомії є виявлення голівки придатка (globus major), як правило, на верхній поверхні яєчок; зазвичай це краще досягається в поздовжній площині (Рис. 1).
Рис. 1. Нормальна голівка придатка. Сонографія (поздовжня проекція) показує яєчка і голівку придатка (стрілка).
• Як тільки голівка придатка перебуває в полі зору у верхній частині екрану, нижня частина датчика м’яко обертається в латеральному або медіальному напрямку з метою виявлення тіла (corpus) і хвоста (globus minor) придатка яєчка, таким чином, придаток відображається як єдина подовжена структура у формі півмісяця (Рис. 2).
Рис. 2. Нормальні тіло і хвіст придатка. (А) Поздовжня сонографія тіла придатка (стрілки). (B) Коса сонографія показує звивистий хвіст придатка яєчка (між стрілками).
• Сонографічно придаток ізоехогенний або ледь ехогенний, ніж самі яєчка, із грубою ехотекстурою. Розміри голівки варіюють приблизно від 10 до 12 мм в діаметрі. Тіло і хвіст, як правило, менш ехогенні, ніж голівка, а їх розміри, як правило, менші ніж 4 мм в діаметрі. Потім датчик зміщується нижче для оцінки ділянки хвоста і візуалізації епідидимодиференціальної петлі, де хвіст придатка яєчка та його звивисті канальці трансформуються в сім’явивідну протоку (Рис. 3).
Рис. 3. Епідидимодиференціальна петля. Епідидимодиференціальна петля ― це місце, де хвіст придатка яєчка переходить у звивисті канальці, які являють собою сім’явивідну протоку (стрілки). Сім’явивідна протока робить поворот на 180 градусів і далі йде краніально на рівні цього з’єднання.
Сім’явивідну протоку можна простежити вгору до ділянки сім’яного канатика і знову оцінити в подовжній і поперечній проекції. Сім’явивідна протока у поперечній проекції в цілому має вигляд пончика, при цьому він нестисливий і його розміри менше 0,5 мм (Рис. 4).
Рис. 4. Сім’явивідна протока.
Поздовжня (А) і поперечна (B) сонограма сім’явиносних проток (стрілки) біля кореня калитки в межах сім’яного канатика. Сім’явивідна протока має вигляд трамвайної колії в поздовжній площині, з товстою гіпоехогенною стінкою і центральним анехогенним просвітом; це виглядає в поперечній площині як «пончик», з зовнішнім виглядом за типом мішені.
• Додаткові дослідження проводяться за медіальною і зовнішньою сторонами яєчок для визначення наявності будь-яких утворень або скупчень рідини.
• Доплерографія використовується для оцінки наявності або відсутності кровоносних судин. Це особливо корисно для визначення кровотоку в придатках, а також для оцінки варикоцеле.
ЕКСТРАТЕСТІКУЛЯРНИЕ УРАЖЕННЯ
Водянка, гематоцеле, піоцеле ― це скупчення рідини, крові і гною, які знаходяться між вісцеральною і парієтальною пластинками вагінальної оболонки, відомої як калитковий мішок (калитка). Вісцеральний листок вагінальної оболонки зливається з білковою оболонкою. Невелика кількість рідини в мошонці є нормальною картиною і визначається при сонографії у 86% чоловіків без будь-якої симптоматики.
Більшість вроджених гідроцеле утворюються шляхом пасивного накопичення рідини, утвореної в черевній порожнині. Через 18 місяців, після повного закриття піхвового відростка, рідина розсмоктується. Набуте гідроцеле може бути вторинним по відношенню до запалення, травми або пухлини. Неускладнена водянка легко візуалізується за допомогою сонографії, і вона, як правило, анехогенна (Рис. 5), або з незначною слабоехогенною суспензією клітин або холестеринових кристалів (Рис. 6).
Рис. 5. Велика водянка. (А, В) сонограми лівої половини мошонки з розташуванням датчика уздовж передньої стінки мошонки (А) і задньої стінки мошонки (В). Сонограма показує велику гідроцеле, що охоплює більшу частину яєчка, за винятком тієї частини, де яєчко фіксовано до стінки мошонки.
Рис. 6. Водянка з внутрішньою незначною слабоехогенною (стрілка) суспензією клітин або холестеринових кристалів
Рис. 7. Гематоцеле. Тонкі перекладини (стрілки), які представлені фібриновими пасмами, утворюють поперечні скупчення рідини.
Гематоцеле (Рис. 7), як правило, відноситься до травм або піоцеле (Рис. 8), викликаним інфекцією. Вони мають внутрішні ехо, часто з множинними перекладинами, комірчастістю та іноді з внутрішньостінковою кальцифікацією.
Рис. 8. Піоцеле. Сонографія в сірій шкалі (А) і кольорова доплерографія (B) показують набрякле яєчко (А) і гіперваскуляризований придаток яєчка (B), оточений рідиною в калитці, що містить кілька тонких внутрішніх перекладинок. При цій клінічній картині епідидимоорхіта, швидше за все, має місце діагноз піоцеле.
ВАРИКОЦЕЛЕ
Варикоцеле є терміном для розширених вен лозоподібного венозного сплетіння, яке описується при пальпації, як “мішок з черв’яками” при медичному обстеженні. Вени лозоподібного сплетіння зазвичай знаходяться в межах від 0,5 до 1,5 мм в діаметрі, з найбільшим розміром до 2мм. Історично склалося так, що варикоцеле було згруповано за категоріями залежно від методу його виявлення; варикоцеле більше ніж 5 мм в діаметрі ― завжди достатньо, щоб визначити його при фізикальному обстеженні, а таке варикоцеле називають клінічним. Субклінічним варикоцеле називають такий стан, коли лозоподібне сплетіння вен збільшено, але не визначається при пальпації. Незважаючи на те, що існують протиріччя серед експертів, як правило, субклінічним варикоцеле вважається збільшення вен лозоподібного сплетіння більш, ніж на 2,5 мм в діаметрі у спокої або більше ніж 3 мм в діаметрі при пробі Вальсальві або інших провокаційних пробах, таких як дослідження стоячи. Венозна дилатація при варикоцеле зазвичай зводиться до лозоподібного сплетіння, однак може переходити і на яєчка (часта причина атрофії яєчок), що називається інтратестикулярним варикоцеле.
Первинне варикоцеле завжди викликано рефлюксом статевої вени, що пов’язано з її клапанною недостатністю, в результаті чого розвивається венозний застій і дилатація самої вени. Доплерографія є ефективним методом для виявлення рефлюксу при пробі Вальсальви, також дослідження може бути доповнено виконанням рефлюксу в положенні стоячи. Первинне варикоцеле найчастіше розвивається зліва через анатомічний зв’язкок лівої вени яєчка з лівої ниркової веною, в яку вона впадає під кутом, що сприяє розвитку рефлюксу, тоді як анатомія правої вени яєчка дозволяє крові текти вільно в нижню порожнисту вену під гострим кутом, що в меншій мірі стимулює розвиток рефлюксу (Рис. 9).
Рис. 9. Варикоцеле. Зображення в сірій шкалі (А) у спокої і кольорове доплерівське зображення (B) під час проби Вальсальви. Дані знімки показують розширені паратестикулярні вени, наявність додаткового венозного потоку під час проби Вальсальви, відображаючи рефлюкс у венах статевих залоз при варикоцеле.
Вторинне варикоцеле розвивається в результаті обструкції кровотоку у вені яєчка; це відбувається в результаті зовнішнього тиску на вени через кілька причин, включаючи: важкий гідронефроз, пухлини або новоутворення черевної порожнини або заочеревинного простору та пахові грижі. Наявність правостороннього варикоцеле повинно викликати підозру на наявність первинної причини даного захворювання, що вимагає проведення дослідження пахової ділянки і заочеревинного простору для виключення пухлин або злоякісних новоутворень (Рис. 10).
Рис. 10. Правосторонній варикоцеле. (А) Об’ємний процес в нижньому полюсі правої нирки. (В) Інфільтрація нижньої порожнистої вени (IVC) тромбом (подвійна зірочка). (C) Розширені вени уздовж задньої і медіальної поверхні правого яєчка ― вторинний процес щодо тромбозу IVC (стрілки).
КАЛИТКОВА ГРИЖА
Калиткова грижа може бути представлена в якості екстратестикулярного утворення калитки. При сонографії поява перистальтики петель кишечника з їх характерними складками або гаустраціями допомагає в постановці діагнозу (Рис. 11).
Рис. 11. Грижа. Поздовжня сонограмма мошонки показує яєчко, яке розташоване в нижній частині, витіснене заповненими рідиною петлями кишечнику і самою рідиною (стрілки). Під час хірургічної операції підтверджено діагноз защемленої пахової грижі.
Однак, калиткові грижі можуть містити тільки жирову тканину брижі або сальника (Рис. 12), які важко відрізнити від жирової пухлини сім’яного канатика (як правило, ліпоми). У таких випадках, ретельне ультразвукове дослідження за допомогою провокаційних проб, таких як проба Вальсальві, можуть допомогти в діагностиці, провокуючи телескопічні рухи грижового вмісту.
Рис. 12. Жирова тканина в грижі.
Мошонкова грижа, яка містить гіперехогенний сальник / брижі (A). Було підтверджено наявність жирової тканини при комп’ютерній томографії (КТ) (В).
ЩІЛЬНІ ЕКСТРАТЕСТИКУЛЯРНІ УРАЖЕННЯ
Найбільш поширеною екстратестикулярною пухлиною калитки є аденомоподібна пухлина. Це доброякісна пухлина, яка походить зі сполучної тканини (мезотеліальне походження). Аденомоподібні пухлини становлять 30% від усіх екстратестикулярних пухлин. Пацієнти, як правило, ― чоловіки віком від 20 до 50 років.
Ці пухлини часто розташовані в хвості придатка, хоча вони також можуть розвиватися в іншій частині придатка яєчка, в сім’яному канатику або оболонці яєчка. Ці пухлини в основному односторонні, поодинокі, добре відмежовані і мають безліч ультразвукових проявів. Однак, більшість пухлин, які виникають в придатку яєчка є гіпоехогенними, чітко обмеженими, круглими або овальними утвореннями (Рис. 13, А), як правило, з наявністю якоїсь внутрішньої васкуляризації, що підтверджується при кольоровій доплерографії. Аденомоподібні пухлини, що виникають з оболонок яєчок ― переважно сочевичної форми (див. Рис. 13B), часто гіперехогенні і можуть мати знижену васкуляризацію.
Рис. 13. (А) Аденомоподібна пухлину. (Зліва) Доплерограма яєчок із зображенням в сірій шкалі показує чітко обумовлені, трохи неоднорідні ураження в нижній частині калитки, розташовані екстратестикулярно і без внутрішніх кровоносних судин. (Праворуч) Утворення (зірочка) знаходиться в хвості придатка. (B) Аденомоподібна пухлина з оболонки яєчка. Обидва зображення (ліве і праве) показують поздовжні і поперечні проекції яєчок з сочевицеподібним гіперехогенним вогнищевим ураженням, яке являє собою аденомоподібну пухлину, яка розвивається з білкової оболонки.
Розташування цих оболонкових аденомоподібних пухлин на поверхні яєчка може імітувати периферичні пухлини яєчок або пухлинну інвазію в прилегле яєчко, хоча ці пухлини не є інвазивними і мають доброякісну гістологію. Серед екстратестикулярних пухлин ліпоми ― найбільш поширені утворення, які розвиваються з сім’яного канатика. Ультразвукові ознаки цих ліпом аналогічні тим, які розташовані в інших частинах тіла і вони, як правило, гіперехогенні або мають гіперехогенну смугастість. Ліпоми сім’яного канатику, як правило, розташовані латерально в товщі сім’яного канатика. При великих розмірах ліпом буває важко відрізнити доброякісну ліпому від ліпосаркоми (Рис. 14).
Рис. 14. Ліпосаркома. Поздовжня сонограмма в сірій шкалі (A, B) лівого пахового каналу і мошонки відображає велику ехогенності освіту (стрілка) з погано обумовленими краями.
Інші доброякісні пухлини включають: фіброми (Рис. 15), гемангіоми, лейоміоми (Рис. 16) і нейрофіброми.
Рис. 15. Оболонкова фіброма. Сонограмма в сірій шкалі (А) і кольорове доплеровське зображення (В) показують кругле ураження білкової оболонки з ефектом пухлини яєчка, що добре визначається. Присутня мінімальна васкуляризация. Визначається значне затухання ультразвукової хвилі (стрілки) з розвитком дистальної тіні.
Рис. 16. Лейоміома придатка яєчка. Сонограмма в сірій шкалі (А, С) і кольорове доплерівське зображення (В) показують типову мутовчасту картину екстратестикулярної лейоміоми. На малюнку (C) показано близьке розташування лейоміоми з іншою частиною хвоста (epi) придатка.
Екстратестикулярна папілярна цистаденома є рідкісною патологією, яка може спостерігатися у пацієнтів з хворобою Фон Гіппеля-Ліндау. У двох третіх чоловіків з папілярною цистаденомою є хвороба Фон Гіппеля-Ліндау (Рис. 17).
Рис. 17. Папілярна цистаденома. Ця пухлина ― часточкова, змішаної ехотекстури, щільна (стрілка), розташована в голівці придатка з внутрішньою васкуляризацією. Дані папілярної цистаденоми підтверджені при патологоанатомічному дослідженні.
Ці пухлини можуть варіювати в розмірі від 1 до 5 см і, як правило, мають тверду структуру.
Первинні екстратестикулярні злоякісні новоутворення калитки включають в себе: фібросаркому, ліпосаркому, гістіоцитому і лімфому. Екстратестикулярні метастази калитки дуже рідкісні. У дітей може розвиватися рабдоміосаркома.
Сперматогенні гранульоми ― доброякісні ураження придатка яєчка, які виникають в результаті гранульоматозної реакції на екстравазацію сперматозоїдів в м’які тканини, які оточують придаток. Ці ураження можуть бути болісними, а також можуть бути пов’язані з первинним інфікуванням, травмою або вазектомією. Ці гранульоми, як правило, проявляються при сонографії у вигляді твердих гетерогенних утворень з очевидними ознаками внутрішньої васкуляризації (Рис. 18).
Рис. 18. Сперматогенна гранульома. Зображення в сірій шкалі (А) і кольорове доплерівське (B) в поздовжньої проекції через калитку, відображають трохи неоднорідні ураження хвоста придатка.
Фіброзні псевдопухлини є рідкісним реактивним фіброзним проліферативним запаленням придатка яєчка і / або вагінальної оболонки. Ці псевдопухлини можуть бути гіперехогенними або гіпоехогенними; характерні особливості включають малозначну васкуляризацію або повну відсутність внутрішньої васкуляризації, а також значне ослаблення ультразвукової хвилі (Рис. 19).
Рис. 19. Екстратестикулярна фіброзна псевдопухлина. Сагітальна сонограмма показує подовжений гіперехогенний паратестикулярний вузлик (стрілка), який позначений хрестиками.
Додаткові наднирники (орган Маршана), які гіпертрофуються у пацієнтів з вродженою гіперплазією кори надниркових залоз також є рідкісними ураженням і характеризуються значним ослабленням ультразвукової хвилі. Хоча більшість додаткових наднирників мають інтратестикулярне розташуання, вони також можуть бути розташовані і екстратестикулярно. Поєднання гіпоехогенного інтратестикулярного і екстратестикулярного ураження (особливо коли має місце значне ослаблення ультразвукової хвилі) повинно викликати підозру на наявність додаткових надниркових залоз, які зустрічаються тільки у пацієнтів з вродженою гіперплазією наднирників (Рис. 20).
Рис. 20. Додатковий наднирник (орган Маршана). Сагітальна сонограмма правої половини калитки (A, B) відображає кругле, трохи гіпоехогенне утворення, прилегле до яєчка (А) і інше утворення в яєчку (B), яке характерно для додаткового наднирника у пацієнта з вродженою гіперплазією кори надниркових залоз. Осьова КТ (C) показує збільшені часточкові наднирники у того ж пацієнта.
ФОКАЛЬНІ КІСТОЗНІ УРАЖЕННЯ
Кістозні структури зазвичай знаходяться в придатках яєчка і в 20-40% випадках є безсимптомними знахідками. Сперматоцеле являє собою розширені, заповнені рідиною простори, що містять сперматозоїди, досить поширене і викликане обструкцією і подальшим розширенням канальців придатка яєчка. Ці ураження зазвичай розташовані в голівці придатка, часто мають низький рівень внутрішнього ехо та можуть бути представлені у вигляді об’єкта, який постійно рухається. (Рис. 21).
Рис. 21. Маленька кіста придатка. (А) Поздовжня проекція через голівку придатка показує добре виражену, безсудинну, анехогенну кісту, що відповідає кісті придатка. (B) Коса кольорова доплерограма лівого придатка яєчка показує маленьке кругле утворення з внутрішніми ехосигналами низького рівня, але без внутрішнього кровотоку, що вказує на кісту. Ця кіста може бути як сперматоцеле, так і кістою придатка яєчка, але наявність внутрішнього ехосигнала низького рівня говорить про більш ймовірний діагноз на користь сперматоцеле.
Сперматоцеле може стати великим, заповнити мошонку і, тим самим, імітувати велике гідроцеле. Однією з основних ультразвукових особливостей, що дозволяє розрізнити велике сперматоцеле (Рис. 22) від гідроцеле – є визначення, чи повністю рідина огортає яєчка (як буде у випадку з гідроцеле), чи імітує пухлиноподібний ефект біля яєчок (що буде предиктором сперматоцеле).
Рис. 22. Сперматоцеле. Поперечна (А) і сагітальна (В) сонограми лівої половини калитки показують велике скупчення рідини з перекладинами, з низьким рівнем ехо, розташоване поруч з яєчками, які частково зображені на знімку. (А) Рідина повністю не огортає яєчко, як можна було б очікувати при гідроцеле. У пацієнта не було історії травми або інфекції, поява цього екстратестикулярного великого кістозного утворення характерна для розвитку сперматоцеле.
Епідидимальні кісти також є характерними ураженнями. Ці кісти не містять сперматозоїдів, і, отже, не мають внутрішнього ехо; в іншому випадку, ультразвукова відмінність між кістами придатка і сперматоцеле неможливо. Ця диференціація не так клінічно важлива, а ці терміни можуть бути використані як взаємозамінні і використовуються історично при описі висновків.
Кісти можуть виникнути з білкової оболонки і, як правило, мають невеликий розмір і різну кількість. Ці кісти зустрічаються рідше, ніж кісти яєчок, з частотою народження 0,3%. Кісти білкової оболонки є доброякісними. Їх значення полягає тільки в тому, що вони викликають підозру на наявність новоутворення яєчок при фізикальному дослідженні.
ГОСТРИЙ ЕПІДИДИМІТ
Гострий епідидиміт є найчастішою причиною гострого калиткового болю у дорослих чоловіків.
Інфекція зазвичай є результатом ретроградного поширення інфекційного мікроорганізму з передміхурової залози або сечового міхура через сім’явивідну протоку. В результаті, процес, як правило, починається в придатку (часто хвіст), перед залученням всього придатку (Рис. 23), а згодом може залучати і яєчко (епідидимоорхіт) (Рис. 24).
Рис. 23. Епідидиміт. Коса сонографія (А) показує збільшені і гетерогенні придатки з гіперемією, що показано на кольоровому доплерівскому знімку (B). На знімку немає фокальних безсудинних ділянок, які вказували б на формування абсцесу.
Рис. 24. Епідидимоорхіт. Зображення кольорового доплера в центрі яєчка (А) і збільшених придатків яєчка (B) показує рясну гіперемію, що відображає запальні зміни у цього пацієнта з епідидимоорхітом. Поруч визначається реактивна водянка яєчка і потовщення сусідньої з процесом шкіри, що є характерним для цього патологічного процесу.
Гонококи і хламідії є найбільш частою причиною епідидиміту у чоловіків у віці молодше 35 років; у чоловіків старшого віку кишкова паличка, інші колібактерії і різні види Pseudomonas ― більш характерні патогени.
Універсальні ультразвукові особливості епідидиміту і епідидимоорхіту ― це гіперемія уражених структур. Насправді, збільшення колірного потоку, показані на кольоровій доплерограмі можуть передувати будь-яким аномаліям у відтінках сірого, як в одному з досліджень, що демонструє нормальну структуру у відтінках сірого в 20% випадків епідидиміту. При сонографії у відтінках сірого, епідидиміт зазвичай позначається, як збільшення або зниження ехогенності придатка яєчка, хоча із застосуванням датчика більшої частоти і з використанням нової технології, все більш часто визначається значна неоднорідність в ехогенності запальних придатків яєчок. Збільшення придатка яєчка ― зазвичай дифузне, але може бути вогнищеве в 20-30% всіх випадків. Через “висхідний” потік інфекції, локальний епідидиміт, як правило, пов’язаний з хвостом придатка яєчка. З прогресуванням запалення в яєчках, останні стають дифузно збільшеними і гіпоехогенними. Інші симптоми можуть включати реактивну водянку і потовщення шкіри (Рис. 25).
Рис. 25. Стовщена шкіра мошонки. Поперечна проекція кольорового доплерівського дослідження мошонки показує збільшення і гіперемію лівого яєчка в порівнянні з правою стороною. Також показано потовщення скротальной стінки, з гіперемією запаленого лівого яєчка, що знаходиться вище.
Важкі інфекції можуть призвести до розвитку локального абсцесу яєчка або придатка, (Рис. 26) або генералізованого внутрішньооболонкового піогідроцеле. Ці скупчення гною вимагають термінового хірургічного втручання з метою запобігання більш широкого внутрішньокалиткового некрозу. Ці абсцеси проявляються як локальні скупчення рідини з внутрішніми ехогенними включеннями і клітинним дебрисом. Утворення газу не є характерним. Кольорова доплерографія може бути корисна у визначенні неваскуляризованих гіпоехогенних зон, з периферичною васкуляризацією в запальних внутрішньокалиткових тканинах з підозрою на предмет розвитку абсцесу.
Рис. 26. Абсцес придатка яєчка. Поздовжня сонографія (А) хвоста придатка показує дифузне збільшення центральної округлої зони зі зміненою ехогенністю. Кольорова доплерографія (В) показує збільшене кровопостачання збільшеного хвоста придатка яєчка, що характерно для епідидиміту. Центральна аваскулярная зона ― невеликий абсцес, що розвинувся.
Гангрена Фурньє (Рис. 27) ― некротичний фасцит, який розвивається у осіб з ослабленим імунітетом або цукровим діабетом. Сонографія дає можливість виявити некротичні ділянки в шкірі і наявність газу, що проявляється гіперехогенними вогнищами з дистальним затінюванням.
Рис. 27. Гангрена Фурньє. Сонографія мошонки у пацієнта з діабетом і з гангреною Фурньє показує значне потовщення стінки мошонки ззаду і з боків. Зона ехогенності, з так званою брудною тінню, являє собою газ, який накопичується в ураженій ділянці.
ХРОНІЧНИЙ ЕПІДИДИМІТ
Пацієнти з гранульоматозними інфекціями можуть бути представлені з щільними безболісними утвореннями, внаслідок збільшення придатка, що видно при сонографії (Рис. 28).
Рис. 28. Саркоїдоз. Сагітальна (А) і поперечна (B) сонограмма у пацієнта з саркоїдозом показує гетерогенну екстратестикулярну пухлину з залученням придатка. Гіперемія при кольоровій доплерографії не визначається (не показане). Ці хронічні знахідки характерні для гранульоматозних змін у даного пацієнта, який також має аденопатію середостіння за даними КТ (C).
Історично це діагностувалося у пацієнтів з хронічною туберкульозною інфекцією придатка, але зараз гранулематозний епідидиміт іноді розглядається як подгостра інфекція у чоловіків, які отримували внутрішньоміхурово Calmette-Gue’rin для лікування раку сечового міхура. Придатки можуть мати кальцифікати, а запальний процес може включати в себе навколишню паренхіму яєчок. Запущені випадки можуть привести розвитку абсцесу, в якому можуть брати участь сусідні структури, а також розширюватися вгору, залучаючи до процесу корінь калитки (Рис. 29).
Рис. 29. Туберкульоз калитки. Холодний абсцес калитки (стрілки) в діагностованому випадку туберкульозу калитки. Інфекція переходить межу між яєчками і придатками (epi) і поширюється на обидва відділи.
ПОСТВАЗЕКТОМІЧНИЙ ЕПІДИДИМІТ
Епідидиміт після вазектоміі може проявлятися по-різному із збільшенням придатка і протоковою ектазією (Рис.30). Крім того, після вазектомії можуть розвиватися спермогенні гранульоми і кісти.
Рис. 30. Форма придатка після вазектомії. Показані розширені канальці і гетерогенна ехогенність (стрілка).
СКРОТОЛІТИ
Скротоліти (калиткові перлини) ― екстратестикулярні тіла, які вільно лежать в порожнині калитки, іноді кальфіковані (Рис. 31).
Рис. 31. Скротоліти. Поперечна сонограма показує скротоліт калитки невеликої ехогенності (стрілка) поряд з яєчком і з нормальною кількістю рідини в калитці. При відсутності рідини в калитці ці невеликі скротоліти не можуть бути візуалізовані і зливаються з прилеглими стінками калитки.
Попередній епізод перекрута яєчка або придатка яєчка може служити джерелом розвитку скротолітів (кальцифікатів калитки). Ці кальцифікати можуть також бути вторинними по відношенню до запалення білкової вагінальної оболонки. Наявність гідроцеле полегшує виявлення цих клінічно незначущих тілець, які, в іншому випадку, можуть зливатися і бути непомітними на тлі інших паратестиакулярних структур.
Висока якість візуалізації в B- та колірних доплерівських режимах ― УЗД апарат Toshiba Xario. Надійність, сервіс, гарантія.
