Клінічні проблеми і методи візуалізації, необхідні для діагностики причини блювоти у новонародженого або дитини молодшого віку

АВТОРИ: Harris L. Cohen, Elton B. Greene, Thomas P. Boulden

Ключові слова: блювота новонародженого, гіпертрофічний пілоричний стеноз, пілороспазм, ультразвук

У цій статті розглядаються клінічні проблеми і методи візуалізації, необхідні для діагностики причини блювоти у дітей в перші місяці життя.

Підходи до візуалізації для будь-якої заданої проблеми продовжують розвиватися. Ця еволюція відбувається в міру того, як окремі вчені і їх групи отримують досвід з багаторічної роботи над конкретними методами візуалізації і в міру змін, які відбуваються в упорядкованій системі даного клінічного відділу, локальної системи охорони здоров’я, області або країни. Вибір методів візуалізації всередині країни, області або лікарні, а також серед окремих фахівців часто пов’язаний з отриманою підготовкою персоналу. Цей вибір залежить від заведеного порядку і методики обстеження первинними фахівцями, в разі блювоти, гастроентерологами та хірургами, а також фахівцями з візуалізації, переважно радіологами. Фахівці радіологи, зокрема, можуть також знаходитися під впливом доповідей експертів їх національних організацій (наприклад, Американський коледж радіології). Фахівці ультразвукової діагностики в своїй роботі спираються на посібники і відповідні критерії, які розроблені їх спеціалізованими організаціями (наприклад, Американський інститут ультразвуку в медицині і Товариство радіологів по ультразвуковим дослідженням). Сучасна і сприятлива тенденція полягає в створенні спільних посібників, які формуються відповідними підрозділами та організованими групами за спеціальностями. Також необхідно враховувати і інші чинники в процесі обстеження пацієнтів. У разі блювоти в педіатричній популяції, одним з основних негативних чинників розглядається радіаційне опромінення. Це відбувається у зв’язку із стурбованістю в національному масштабі, через надмірне радіаційне опромінення при діагностичній візуалізації, під час якої використовуються випромінювання (наприклад, прості рентгенограми, рентгеноскопія і, зокрема комп’ютерна томографія, через її зростаюче використання при екстренній діагностиці). «Image Gently» (безпечна візуалізація) – є прикладом авторитетної освітньої і пропагандистської групи, яка прагне обмежити надмірне опромінення при діагностичних дослідженнях. Радіологи, клініцисти, фізики та виробники обладнання для візуальної діагностики складають консультативні групи, які шукають шляхи контролю над радіаційним впливом під час діагностичних дослідженнь, кінцевою метою яких є більш безпечна діагностика. Коли методика дослідження з радіаційним навантаженням необхідна для діагностики, вона повинна бути використана. Однак використання радіаційних приладів повинно бути розумним, як це виражено в принципі ALARA (настільки мало, наскільки це можливо). Це була основна мета авторів протягом десятиліть, і при цьому ультразвук був найкориснішим інструментом для досягнення цієї мети.

У 2000 році експертна комісія Американського коледжу радіології по візуалізації в педіатрії почала створювати відповідні критерії, засновані на заданих симптомах. Група експертів визначила кращі і альтернативні методи для виявлення причини розвитку конкретних симптомів на основі клінічного досвіду візуалізації і літератури, заснованої на фактичних даних. На основі отриманої інформації про блювоті у немовлят у віці до 3 місяців, автори вирішили розбити дітей з цією проблемою на три групи: новонароджені з жовчною блювотою, діти з періодичною блювотою з народження і діти з блювотою, яка розвивається після декількох тижнів здорового існування. У цій оглядовій статті використовується цей розподіл для оптимізації аналізу різних думок з приводу блювоти у дітей в перші місяці життя.

Блювота є примусовим вигнанням вмісту шлунка. Цей стан ніколи не є нормальним для новонароджених. Вона зазвичай відбувається через повну або часткову обструкцію на протязі шлунково-кишкового тракту (ШКТ) між шлунком і сліпою кишкою. Проте, можливість диференціювати клінічний стан між блювотою і регургітацією, які є найбільш характерними симптомами в перші 3 місяці життя, значно ускладнена. Найбільш поширеною причиною блювоти протягом перших трьох 3-х місяців життя є гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР), який є регургітацією вмісту шлунка. Цей «плювок» надзвичайно поширене явище і, як правило, легко розпізнається. Час від часу така регургітація може імітувати справжню блювоту. Батьки, особливо початківці, можуть помилково прийняти її за справжню блювоту. ГЕР, що імітує блювоту, слід підозрювати в першу чергу, але існують і інші причини. У перші місяці життя неонатальний сепсис, гіпертрофічний пілоричний стеноз (ГПС) і пілороспазм, є ключовими патологіями, які необхідно враховувати при діагностиці.

Некротизуючий ентероколіт є однією з причин серед недоношених дітей знаходження в умовах неонатальної реанімації. Некротизуючий ентероколіт – найбільш часта причина хірургічної невідкладної ситуації і найбільш поширена причина перфорації кишечнику у новонароджених. Це захворювання не має чіткої етіології, але, можливо, пов’язано з кишковою гіпоксією. Клінічні дані можуть включати здуття живота, загальне клінічне обстеження у багатьох пацієнтів без патології. Блювота, але частіше непереносимість їжі, допомагає запідозрити діагноз, так само як і кров в калі. Дані простої рентгенографії допомагають поставити діагноз, в тому числі наявність аномальних кишкових петель, повітря в стінці кишки (пневматоз кишкової стінки) (рис.1), повітря в портальній венозній системи або вільне повітря (що іноді вимагає знімка в положенні на спині на лівому боці ).

Рис. 1. Повітря в стінці кишки. Передньо-задня абдомінальна рентгенограма. Ділянка просвітління навколо просвіту кишки (стрілка), відповідає повітрю в стінці кишки, що спостерігалося у цього пацієнта в палаті неонатальної інтенсивної терапії з дилятацією кишечнику і некротизуючим ентероколітом.

Ультразвукове дослідження було використано деякими авторами для постановки діагнозу. Точкова ехогенність в печінці може вказувати на повітря в портальній венозній системи. При цьому діагноз легше встановити при візуалізації даної ехогенності в умовах динамічної оцінки портального кровотоку. Повітря можна побачити в стінці кишки, як крихітні ехогенні точки, положення яких всередині стінки кишки може бути підтверджено компресією датчиком.

Серед менш поширених причин блювоти є незавершений поворот кишечнику з заворотом середньої частини тонкої кишки – клінічно невідкладний стан. Однак блювота також може бути викликана незавершеним поворотом кишечнику без завороту. Інші менш поширені причини включають вроджену атрезію або стенози тонкої кишки, а також функціональні перешкоди в тонкій або товстій кишці, включаючи хворобу Гіршпрунга, синдром функціональної незрілості товстої кишки і синдром меконіального ілеусу або меконіальної пробки. Інші більш рідкісні причини блювоти, яка розвивається в перші місяці життя, включають: неонатальний апендицит, інвагінацію, виразкову хворобу шлунка і лактобезоари. Блювота також може бути викликана особливою патологією, яка переважно вражає центральну нервову систему. До такої відноситься субдуральні скупчення рідини, вплив медикаментів або токсичних речовин, а також такі патологічні стани, як ядерна жовтяниця, метаболічні розлади або різні причини ниркової недостатності.

Методи діагностичної візуалізації

Першим кроком в оцінці зображень новонародженого з блювотою є рентгенографія черевної порожнини. Цьому може допомогти рентгенографія в вертикальному або горизонтальному положенні для виявлення вільного повітря. Рентгенографія в горизонтальному положенні зазвичай виконується в положенні на лівому боці, щоб можна було бачити ділянку просвітлення на білому тлі печінки. Ключем до аналізу обструкції є картина газорозподілу в кишечнику. Іноді у дитини з рефлюксом може спостерігатися несуттєво наповнений повітрям стравохід. Однак, розширений шлунок, більш того, розширена тонка кишка (особливо якщо немає більш дистально розташованого кишкового газу), може вказувати на обструкцію, особливо якщо вона розглядається аналогічно на наступній рентгенограмі. Шлунок може бути наповнений повітрям від плачу. Ознака «гусениця» (рис.2) використовувався як термін для розширеного шлунка з дещо хвилеподібною великою і малою кривизною через перистальтику в результаті відносної непрохідності, за рахунок відносно стенозированого воротаря при ГПС. Прості рентгенограми, що показують остаточну непрохідність тонкої кишки, ставлять крапку на подальшій діагностичній візуалізації у новонародженого, і свідчать про необхідність хірургічного втручання при атрезії малої кишки. Однак у багатьох випадках проста рентгенограма не надає ніякої інформації. Негативні прості рентгенограми у пацієнта з тривожними клінічними даними, звичайно ж, не повинні перешкоджати подальшій візуальній діагностиці.

Найважливіший момент при аналізі блювоти новонародженого полягає у відповіді на питання: чи є цей стан справжньою механічною/хірургічною обструкцією? Кращою методологією для відповіді на це питання є зображення шлунка і тонкої кишки. Історично, щоб оцінити шлунок і тонку кишку, багато радіологів використовували і продовжують використовувати барій в серіях знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. У деяких центрах використовуються контрастні речовини з більш низькою осмолярністю для вкрай важких хворих або дуже недоношених дітей. Барій або інший контрастний матеріал використовується для оцінки просвіту шлунка, виходу контрасту з шлункового просвіту через пілоричний канал в дванадцятипалу кишку, а потім руху барію через дванадцятипалу кишку до її четвертої частини в області зв’язки Трейтца. Нормальна дванадцятипала кишка починається з цибулини, праворуч від антрального відділу шлунка, а потім опускається вниз (іноді вона витягується у вигляді «кишені для годинника» вправо) у вигляді другої частини дванадцятипалої кишки, потім направляється горизонтально вліво, в якості третьої і четвертої частини дванадцятипалої кишки, зліва від хребтового стовпа і вгору, зазвичай до рівня цибулини дванадцятипалої кишки, що вказує на нормальне положення зв’язки Трейца і, отже, відсутність незавершеного повороту кишечнику. Тонка кишка продовжується як порожня кишка в лівій стороні живота.

Дослідники, по крайній мірі ще на початку 1980-х років, на початку розвитку ультразвукових досліджень в реальному часі використовували ехонегативну воду в якості контрастної речовини, яка представляла велику частину інформації, отриману за допомогою барію. Методика в якійсь мірі залежить від оператора, але, як і при проведенні магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії, досвідчені діагности можуть отримувати кращі зображення, ніж дилетанти. Дослідження «з високим ступенем залежності від оператора» має бути скоріше викликом для вивчення і вдосконалення, ніж приводом для його заміни. Ультразвукове дослідження в режимі реального часу з рідинним посиленням може бути досить ефективним в оцінці спорожнення шлунка і ГЕР в нижній частині стравоходу, а також при діагностиці ГПС, що симулює пилороспазм і різні аномалії дванадцятипалої кишки, в тому числі завороту середньої частини тонкої кишки. Використовуючи воду в якості ультразвукової контрастної речовини, можна досліджувати пацієнта протягом декількох хвилин, оцінюючи активність шлунка і дванадцятипалої кишки в реальному часі без побоювання наслідків надмірної рентгеноскопії і її радіаційного впливу. До речі, в останні роки ультразвукові дослідження з використанням води або ехонегативних неабсорбуємих розчинів, таких як поліетиленгліколь, розширили спектр ультразвукової діагностики просвіту порожньої, клубової і товстої кишки. Удосконалення в рентгеноскопічному обладнанні знизили загальне радіаційне навантаження. Проте, час і раніше є ворогом в рентгеноскопії. Добре сплановані дослідження з певними завданнями для аналізу (і, на думку авторів, що проводиться за допомогою назогастральної трубки, якщо пацієнт не п’є достатньо для того, щоб добре заповнити шлунок), дозволяють контролювати час рентгеноскопії. Серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм надає більш глобальну картину верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, тоді як тільки окремі частини заповненого рідиною шлунково-кишкового тракту можуть бути візуалізовані на окремих зображеннях, отриманих за допомогою ультразвуку. Газ в просвіті кишки обмежує ультразвукову візуалізацію.

Рис. 2. Ознака «Гусениці» на простій рентгенограмі при ГПС. У межах верхньої частини живота 4-тижневого немовляти з ГПС представляється заповнена повітрям структура з хвилястими межами (стрілки), що відповідає шлунку. Межі, схожі на гусінь, які рухаються зверху, пов’язані з перистальтикою у відповідь на відносну непрохідність воротаря.

Діагностичні дослідження при блювоті новонароджених

Не всі сценарії блювоти у немовлят в перші місяці життя аналогічні. Як було сказано раніше, огляд трьох поширених сценаріїв може допомогти читачеві обміркувати представлену клініку і прийняти рішення щодо методу візуалізації, що використовується для діагностики. Буде обговорюватися роль ультразвуку при цих діагнозах.

Сценарій 1: Жовчна блювота у новонароджених

Регургітація при нерегулярному годуванні в перші дні до декількох місяців життя, є дуже поширеним фізіологічним явищем. Іноді диференціальна діагностика звичайного ГЕР від потенційно більш важкої аномалії, що викликає справжню блювоту, клінічно утруднена. Частота, якість і кількість матеріалу, що відригується, можуть бути ключем до діагнозу. Лікарі можуть призначити дитині в перші 3 місяці життя, у якої є нежовчна блювота, більш ретельне клінічне спостереження. Однак, жовта або «зелена» блювота є предметом невідкладної медичної допомоги. Це зазвичай є результатом сепсису або обструкції і тому вважається радіологічним надзвичайним випадком. Бо якщо це пов’язано з перешкодою, викликаною заворотом середньої частини тонкої кишки навколо верхньої брижової артерії (ВБА), кишечник, що живиться цією судиною, схильний до ризику інфаркту. Необхідний швидкий і точний діагноз. Заворот часто виникає тоді, коли кишечник має неправильну ротацію і він, і його брижі, зазвичай правильно не фіксовані до заочеревинного простору. Як правило, кишечник ембріологічно розвивається між 6 і 10 тижнями вагітності з однієї трубки в порожнинний шлунково-кишковий тракт, який в кінцевому підсумку після повороту на 270 град навколо ВБА, складаються з частин: шлунка з лівого боку живота, з правого боку – низхідної частини дванадцятипалої кишки, поперечної частини дванадцятипалої кишки, яка перетинає праву частину живота в сторону лівої, і дистальної частини (четверта частина) дванадцятипалої кишки, яка прикріплюється до зв’язки Трейца в лівій половині живота на тій самій висоті, що й цибулина дванадцятипалої кишки, і вище черевної вісі, на рівні дуодено-юенального сполучення. Аномалії розвитку кишечнику найчастіше виникають в перші 90 град ротації, які відбуваються екстрацеломічно, в основі пуповини. Протягом 10-го тижня вагітності середня кишка повертається в черевну порожнину, спочатку її краніальний кінець. Це повернення кишки, що фізіологічно випинає, має бути завершено до 12-го тижня вагітності. «Якщо тонка кишка не може повторно увійти в живіт нормальним чином, або якщо дистальна частина дванадцятипалої кишки не може прикріпитися до зв’язки Трейца, або якщо нормальні широкі брижові пучки, що прикріплюють тонку кишку від зв’язки Трейца до ілеоцекального клапану, відсутні, або присутні пучки Ледда або інші точки аномальної фіксації, результатом може бути незавершений поворот кишечнику з потенційним розвитком завороту середньої кишки і пов’язане з ним порушення кровотоку по ВБА в кишечник. Тому в тонкій кишці, дистальніше завороту, в важких випадках може розвиватися інфаркт або, в менш важких випадках, ішемія. Ішемія тонкої кишки може привести до розвитку атрезії або стенозу тонкої кишки.

Необхідність лікування жовчної блювоти, як радіологічно невідкладну ситуацію, через можливий заворот зберігається, хоча тільки 20% з 45 пацієнтів, вивчених Lilien і колегами при жовчній блювоті, в перші 72 години життя мали заворот середньої кишки. Понад дві третини випадків не були результатом обструкції, але замість цього мали ідіопатичну причину і минущий перебіг. Крім того, у 11% їх пацієнтів з жовчною блювотою насправді причиною була патологія нижчих відділів шлунково-кишкового тракту, включаючи синдром меконіальної пробки і синдром функціональної незрілості товстої кишки. Клініцисти повинні мати можливість відрізняти справжню жовчну (зелену) блювоту від жовтого молозива або меконіальної блювоти, яка зустрічається в незвичайних випадках обструкції кишечнику.

З точки зору візуальної діагностики, тільки 44% пацієнтів Lilien і колег, яким потрібна була операція при завороті, мали за фактом позитивні ознаки на рентгенограмі. Інша частина мала звичайні або неспецифічні ознаки при рентгенографії. Це звичайне явище при завороті середньої кишки. У тих випадках, коли проста рентгенограма зазвичай не виявляє аномалії, тоді такі дослідження, як серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм, так і ультразвукове дослідження за допомогою рідини (рис.3), можуть демонструвати проксимально розширену дванадцятипалу кишку з «дзьобом» або скручуванням в місці обструкції проксимальної частини тонкої кишки, у випадках завороту середньої кишки. При проведенні візуальної діагностики, в шлунок потрібно вводити тільки невелику кількість рідини або барію, щоб уникнути рефлюксу матеріалу і потенційної аспірації. При використанні ультразвуку для обстеження можна використовувати рідину, вже присутню в шлунку.

Нормальне обертання кишечнику можна підтвердити при спостереженні за барієм на серії знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм, або за ехонегативною рідиною (водою) при ультразвуковому дослідженні (Рис. 4), до рівня зв’язки Трейтца. При використанні ультразвуку складніше побачити всю дванадцятипалу кишку. Проте, можна бачити четверту частину дванадцятипалої кишки, яка заповнена рідиною прямо позаду шлунка, і це дозволяє оцінити висоту її розташування по відношенню до цибулини дванадцятипалої кишки. Ультразвукове дослідження з водою (гідросонографія) або серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм дозволяє візуалізувати розташування дванадцятипалої кишки і довести нормальне обертання кишечнику, або зазначити аномальне або відсутність обертання кишки, включаючи порожню кишку, яка заповнюється переважно в правій половині живота (рис. 5).

Однак, навіть досвідченому фахівцеві визначитися, що таке нормальна ротація кишечнику, навіть за даними серії знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм, досить складно. Методика прийняття рішення щодо того, що є нормальною ротацією, дещо змінилася на підставі частково переглянутих серій знімків верхніх відділів шлунково-кишкового тракту після позитивних результатів оперативного лікування. Радіологи тепер більш суворі щодо візуалізації четвертої частини дванадцятипалої кишки, яка розташовується на рівні цибулини дванадцятипалої кишки.

Рис. 3. Заворот середньої кишки. (A) Серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм. Заповнена контрастом низхідна частина дванадцятипалої кишки (D) розширена до рівня відносного звуження, де вона скручується (стрілка) і спускається вниз, а не перетинає праву сторону черевної порожнини і направляється вгору до зв’язки Трейца, як це відбувається в нормі. Дилатація розвинулася через те, що кишка була частково блокована в точці, в якій більш дистальний відділ закручується навколо ВБА (не відзначено). Це випадок завороту середньої кишки у одноденного новонародженого з жовчною блювотою. (B) Ультразвукове дослідження. Заповнений рідиною низхідний відділ дванадцятипалої кишки закінчується в вигляді дзьоба (стрілка), також внаслідок закручування кишки, відразу ж дистальніше обструкції. Це інший випадок завороту середньої кишки у новонародженого з жовчною блювотою.

Ультразвукове дослідження також використовувалося, щоб оцінити можливий незавершений поворот кишечнику, коли виявлені аномальні відносини між аортою і нижньої порожнистою веною по відношенню до положення ВБА і верхньої брижової вени (ВБВ). ВБА з навколишнім ехогенним обідком (рис. 6) повинна визначатися перед аортою і зліва від ВБВ, яка зазвичай знаходиться перед нижньою порожнистою веною. Weinberger і його колеги повідомили про чотирьох пацієнтів з реверсивним нормальним співвідношенням (тобто ВБВ спостерігалася зліва від ВБА і перед аортою), які мали незавершений поворот кишечнику (рис. 7). В одному з чотирьох випадків, при якому ВБВ і ВБА були розташовані один навпроти одного в передньо-задній позиції, а не в положенні «пліч-о-пліч», також мали незавершений поворот кишечнику. Ультразвукове дослідження зазвичай дозволяє швидко оцінювати ВБА і її положення, коли виявляється її ехогенний обідок або артеріальна пульсація, або доплерівська спектральна структура артерії.

Менш поширені причини жовчної блювоти включають супрадіафрагмальні грижі шлунка (наприклад, хіатальні грижі) (рис. 8) і незвичайні випадки завороту шлунка.

Сценарій 2: періодична блювота, яка розвивається від моменту народження

ГЕР є найбільш поширеною причиною того, що бачать батьки у вигляді періодичної блювоти. Незначні прояви ГЕР виникають майже у всіх дітей у віці до 3 місяців. Вважається, що це відбувається зазвичай у новонароджених через вікову «незрілість» нижнього стравохідного сфінктеру. Однак ГЕР не є єдиною причиною періодичної блювоти, яка виникає у новонароджених. Інші причини, які слід враховувати, варіюють від відносно поширеного пілороспазму, до менш поширеного завороту або виразок шлунка.

Рис. 4. Нормальний поворот тонкої кишки. Ультразвукове дослідження з додаванням рідини. Поперечна площина. У шлунку видно рідину і молочні залишки – дебріс (S). Позаду від нього, але на тому ж рівні, визначається рідина в третій і четвертій (4) частинах дванадцятипалої кишки, яка проходить від антрального відділу до цієї точки ззаду від шлунка на тій же висоті, що і цибулина дванадцятипалої кишки (не показана). Висновки: передбачається нормальний поворот кишки з нормальним положенням зв’язки Трейца.

Рис. 5. Незавершений поворот тонкої кишки без завороту. Серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм. (A) Контраст, поміщений через гастростомічну трубку поширюється від шлунка до низхідного відділу дванадцятипалої кишки з правого боку черевної порожнини. Дванадцятипала кишка (стрілка) не перетинає ліву сторону черевної порожнини і піднімається до рівня цибулини дванадцятипалої кишки, як і повинно бути в разі нормального положення зв’язки Трейца. Найімовірніше, дванадцятипала кишка залишається на правій стороні і буде опускатися вниз. (B) Дванадцятипала кишка (стрілка) і порожня кишка розташовані переважно в правій, а не в лівій частині живота. Не відмічено ознак завороту тонкої кишки. Однак, зображення вказують на ознаки незавершеного повороту тонкої кишки (яка іноді називається дисротованою або неротованою) по відношенню до ВБА (яка не відображається). Дослідження з барієм дають більш глибоку картину розташування дванадцятипалої кишки, ніж ультразвук.

У статті O’Keefe і його колег в 1991 році були вивчені 145 немовлят, у яких була періодична блювота. З цих 145 пацієнтів, у 43 (30%) причиною блювоти був ГЕР, а в 40 випадках (27,5%) блювота була пов’язана з ГПС, діагноз частіше асоціювався з блювотою «фонтаном» після кількох тижнів нормального життя. Дев’ятнадцять відсотків випадків (n = 27) вважалися результатом перегодовування. Новонароджений з підвищеним апетитом легко може переповнити свій шлунок. Батьки, які не звертають уваги на годування і періодичну відрижку, також можуть спровокувати таку ситуацію. П’ятнадцять пацієнтів O’Keefe мали пілороспазм, 14 – алергію на молоко, а 1 – гастроентерит, що в кінцевому підсумку виявило причину періодичної блювоти.

Сучасний золотий стандарт в діагностиці ГЕР – це розширений моніторинг pH за допомогою зонда. Однак є проблеми і розбіжності щодо його використання. Це до певної міри інвазивне і технічно складне дослідження, особливо для інтерпретації результатів розвитку фізіологічного рефлюксу 40 разів протягом 24 годин або 1,6 рефлюксу на годину. Дослідження обмежене при оцінці короткочасного/або рефлюксу з нейтральним рН. Моніторинг рН може виявитися негативним, проте у пацієнта можуть зберігатися симптоми ГЕР, які включають регургітацію, напади задухи, дратівливість і уповільнений розвиток організму. У будь-якому випадку, ця проблема більше стосується дітей більш старшого віку, ніж для немовлят 3 місяців або молодше. Tuttle тест і дослідження рухливості стравоходу вважаються ненадійними у маленьких дітей. Дослідження зображень проводиться для підтвердження рефлюксу вмісту шлунку в стравохід. Але найчастіше ключове значення має доказ того, що в якості причини патологічного стану не виявляється ознак дистальної обструкції. Ключовим елементом діагностики є оцінка спорожнення шлунка і можливого рефлюксу вмісту з шлунку в стравохід. Основними даними, що стосуються досліджень стравоходу, є ступінь рефлюксу, яка базується на кратності процесу протягом певного часу, висоті рефлюксного стовпа, вигляді слизової оболонки стравоходу і явищах аспірації в легені.

Візуальні дослідження можуть виявляти ГЕР в різному ступені. Звичайна рентгенографія не грає ролі в діагностиці ГЕР. В одному з досліджень Swischuk і колег було виявлено заповнений повітрям стравохід діаметром не менше 1 см на рентгенограмі грудної клітки, який вони назвали мегаезофагусом, у 16 пацієнтів хронічної блювотою, у яких була ГЕР або обструкція стравоходу. Багато дитячих радіологів використовують частину часу рентгеноскопії для оцінки пацієнтів на предмет ГЕР. Це дослідження, в ідеалі, може діагностувати ГЕР після ковтка барію або при введенні його через назогастральний зонд. Автори використовують кількість барію, яка еквівалентна, щонайменше, половині стандартної порції при годуванні дитини. При цьому перевага віддається введенню його в шлунок через 15 дюймову назогастральну трубку розміром 8F, особливо якщо пацієнт не п’є в необхідному темпі і після схвалення батьками. Це дозволяє зменшити час опромінення, заповнити антрально-пілоричну зону достатнім об’ємом для того, щоб виявити будь-які ознаки незавершеного повороту кишечнику або інші аномалії шлунка (або дванадцятипалої кишки), як основну причину рефлюксу. В ідеалі, дослідження з барієм мало б розділяти немовлят на тих, у яких є значний рефлюкс до рівня ключиць, і на тих, у кого немає рефлюксу, або виявляється незначний рефлюкс в дистальний відділ стравоходу. Однак, звичайне дослідження з барієм має тільки 43% чутливість до діагностики рефлюксної хвороби. Незважаючи на це, за даними досліджень вважається, що серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм є більш чутливим, але менш специфічним для цього методом, ніж дослідження рН за допомогою зонда.

Рис.6. Нормальна ВБА. Ультразвукове дослідження. Поперечна площина. Нормальна ВБА (A) має ехогенний обідок (стрілка). Ехогенний обідок не оточує ВБВ (V). Визначається нормальне співвідношення ВБА/ВБВ. ВБА знаходиться зліва від розташованої праворуч ВБВ. ВБА знаходиться по суті перед аортою (Ao), тоді як ВБВ знаходиться спереду від нижньої порожнистої вени (IVC). Sp – хребтовий стовп.

Рис. 7. Аномальне співвідношення ВБА/ВБВ. Ультразвукове дослідження. Поперечна площина. ВБВ (стрілка) видно зліва від ВБА і її ехогенні стінки. Це аномальне співвідношення було пов’язано з неповним поворотом кишечнику, який був діагностований у цього пацієнта.

Рис. 8. Грижа стравохідного отвору діафрагми (хіатальна). (A) Ультразвукове дослідження. Заповнений рідиною і дебрісом шлунок (S) визначається по обидва боки від середньої лінії. Порція шлунка справа (зліва S) видна спереду і, отже, нижче діафрагми (стрілка), в той час як частина шлунка на лівій стороні (праворуч S) знаходиться позаду діафрагми (наконечник стрілки), що вказує на те, що ця частина вище діафрагми і, отже, є внутрішньогрудною грижею, яка виявилася грижею стравохідного отвору діафрагми. (B) Серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм. Контрастне дослідження з барієм доводить той факт, що шлунок (S) під час обстеження повністю знаходиться вище діафрагми. Прямолінійний хід вниз дванадцятипалої кишки (стрілка), без горизонтального повороту, вказує на неповний поворот тонкої кишки.

Радіосцінтиграфія може використовуватися для зображення рефлюксу в динаміці при загальній дозі опромінення нижче, ніж при серії знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм. Однак протоколи і критерії інтерпретації цього дослідження, особливо у дитини у віці до 3 місяців, не стандартизовані. Багато хто згоден з тим, що через це і нечутливість радіосцінтиграфії до виявлення аспірації, її використання повинно бути обмежено дітьми старше 3-х місяців з порушенням розвитку організму, у яких немає ознак анатомічної обструкції, в якості причини відрижки або рефлюксу.

Ультразвукове дослідження може використовуватися для діагностики рефлюксу шляхом спостереження за водою, яка знаходиться в шлунку і закидається в дистальну частину стравоходу. Автори зазвичай поміщають в шлунок близько 60 мл ехонегативної води або рідини Pedialyte. Дистальний відділ стравоходу і шлунок вивчаються в поперечній проекції, як на рівні діафрагми, так і на рівні стравохідного отвору діафрагми, і в поздовжній проекції по середній лінії з легким нахилом вліво, що призводить до того, що дистальний відділ стравоходу визначається спереду від аорти. Ліва частина печінки часто використовується в якості ехо-вікна при цій поздовжній візуалізації по середній лінії. Назогастральна трубка видаляється перед дослідженням для того, щоб уникнути рефлюксу, що виникає в результаті проходження трубки через гастроезофагеальний перехід. Рефлюкс відзначається в тому випадку, коли ехонегативна рідина піднімається зі шлунка в дистальний відділ стравоходу (рис. 9).

Riccabona і його колеги виявили, що ультразвук має 100% чутливість і 87,5% специфічність при діагностиці ГЕР. Cohen і його колеги виявили, що ультразвук успішно справляється з діагностикою 48 істинно-позитивних і 6 істинно-негативних випадків ГЕР, з 1 хибно-негативним результатом. Хоча ультразвукове дослідження може забезпечувати лікаря як функціональною, так і морфологічною інформацією, але воно не дозволяє аналізувати слизову оболонку і, звичайно ж, не може бачити стравохід вище його нижньої третини. McCauley і колеги обговорили концепцію видимої ширини стравоходу на рівні гастро-езофагеального переходу, як свідчення більш значного рефлюксу, при використанні серії знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм. Ми робимо аналогічне припущення при ультразвуковому дослідженні. Отже, чим більше розширений дистальний відділ стравоходу з’являється при рефлюксі, тим більше значний ступінь рефлюксу.

Ультразвукове доплерівське дослідження було використано для оцінки руху рідини зі шлунка в стравохід. Hirsch і його колеги, порівнюючи використання доплерографії з визначенням рН за допомогою зонда, виявили велику чутливість – 98%, в порівнянні з – 84%, але з поганою негативною прогностичною цінністю – до 33%. Jang і його колеги відзначили 94%-ве узгодження між визначенням рН за допомогою зонда і кольоровою доплерографією для виявлення ГЕР.

Виразки шлунка традиційно діагностуються на серії знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм або ендоскопії. Це досить незвичайна знахідка в перші 3 місяці життя. Hayden і його колеги використовували ультразвук для діагностики того, що було підтверджено як виразка шлунка у семи немовлят; у шести були скарги на хронічну блювоту, а у одного був приступ блювоти “кавовою гущею”. Ультразвукове дослідження продемонструвало потовщення слизової оболонки більше 4 мм з різким розмежуванням нормальних і патологічно змінених ділянок стінки шлунка. У кожного постраждалого пацієнта також спостерігалося уповільнене спорожнення шлунка.

Хронічний шлунковий заворот не така рідкісна патологія, як колись вважалося. У новонародженого первинними симптомами є періодична блювота. При цьому не виявляється будь-яких характерних ознак на рентгенограмі. Серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм може відображати шлунковий заворот, у вигляді шлунка з піднятою великою кривизною, великої кривини шлунка, яка перетинає стравохід, воротаря, який має низхідний напрямок, двох різних шлункових рівнів шлунка, або як більш каудальне, ніж типове положення шлункового дна. Пацієнти з шлунковим заворотом, безумовно, можуть мати рефлюкс. У них може бути рецидивуюча блювота, пов’язана з клінічними скаргами у вигляді раптового епізодичного ціанозу і апное, анорексії або пневмонії. Звичайно, типові і більш складні грижі стравохідного отвору, які виглядають на сонограмі у вигляді шлунка, або його частини, що знаходиться в положенні вище діафрагми, також можуть бути причиною рефлюксу або блювоти (див. Рис. 8).

Два додаткових диференціальних діагнозу для періодичної блювоти від моменту народження включають ГПС і пілороспазм (детально обговорюються в наступному сценарії, оскільки вони більш типово являють собою блювоту «фонтаном» і зазвичай розвиваються після кількох тижнів життя без ознак блювоти).

Рис. 9. ГЕР. Ультразвукове дослідження. Поздовжня коса проекція. Голова пацієнта спрямована вліво. Ехонегативна рідина, яка спостерігається в шлунку (S), була введена через назогастральну трубку. Стравохід – порожній. Під час дослідження визначається рефлюкс рідкого середовища (довгі стрілки) в стравохід (E). Ця рідина, яка візуалізується як ехонегативна область в стравоході, піднімається над діафрагмою (коротка стрілка). H – серце.

Сценарій 3. Блювота фонтаном, яка розвивається після декількох тижнів від народження у здорової дитини

Нежовчна блювота «фонтаном», яка розвивається через декількох тижнів здорового життя від народження, має інший диференційний діагноз, ніж сценарії, які вже обговорювалися. Ключовими захворюваннями є ГЕР (вже обговорювалося) і пілороспазм, з обов’язковим урахуванням можливого ГПС. Історія розвитку захворювання і клінічна інформація допомагає аналізу. Діагностика, особливо ультразвукова, дозволяє поставити діагноз. Наступне обговорення буде зосереджено на ГПС і пілороспазмі.

Гіпертрофічний пілоричний стеноз

ГПС найчастіше проявляється через 3 тижні і зазвичай не пізніше 6 тижнів від народження. Через достатню легкість діагностики при використанні ультразвуку, спроби поставити діагноз в більш ранньому віці стають все більш поширеними. Goske і Schlesin стверджують, що діагноз зазвичай ставиться між 3 тижнем і 3 місяцями від народження. При цьому вони вказують на те, що подібні стани можуть бути виявлені навіть в перші тижні життя. Автори бачили кілька випадків в перші тижні життя, найчастіше з меншими ультразвуковими параметрами, ніж можна було б очікувати в більш пізньому віці.

ГПС частіше зустрічається у первістків чоловічої статі. Хлопчики страждають приблизно в чотири рази частіше, ніж дівчатка. Від п’яти до семи відсотків пацієнтів мають позитивний сімейний анамнез. Позитивний сімейний анамнез з невідомих причин найчастіше зустрічається з боку матері, як правило, за участю її родичів чоловічої статі в співвідношенні 4:1. Спостерігається збільшення ймовірності розвитку ГПС у близнюків і триплетних братів і сестер пацієнта, що захворів. За даними літератури ГПС зустрічається від 2 до 5 випадків на 1000 народжених серед білих, причому захворюваність варіюється в різних географічних районах. Патологія зустрічається рідше в Індії і серед чорношкірих і азіатських популяцій, з частотою приблизно від однієї третини до однієї п’ятої від білого населення.

Етіологія ГПС невідома. Крім очевидного зв’язку зі спадковістю і можливими генетичними причинами, багато інших чинників впливають на розвиток патології. Одна з теорій припускає, що аномальна іннервація м’язового шару воротаря (або через зменшення гангліозних клітин і нейрофібрил пілоричного відділу або незрілість гангліозних клітин в пілоричній області) призводить до неповної релаксації м’язів, збільшення синтезу факторів росту і подальшої гіпертрофії і гіперплазії воротаря. Інша теорія пов’язана з гіпергастринемією і підвищеною кислотністю, яка передбачає, що успадковане збільшення парієтальних клітин в ураженій зоні ініціює цикл збільшення вироблення кислоти, повторне пілоричне скорочення і затримку випорожнення шлунка. Це твердження підтримує той факт, що ГПС розвивається тільки після початку годування і виявляється при наявності високого рівня післяпрандиального (після прийому їжі) гастрину і помітно посиленої секреції шлункової кислоти. Пентагастральна інфузія використовувалася для індукування ГПС у цуценят.

Хоч би якими були причини ГПС, спазм і набряк пілоричної слизової оболонки і підслизової оболонки, як вважають, призводять до відносної обструкції і робочої гіпертрофії кругового м’яза воротаря. Це відбувається протягом декількох днів або тижнів. Той факт, що «вторинна» форма ГПС може розвиватися у більш старших дітей після тривалої присутності транспілоричної трубки для годування, або у пацієнтів з «вродженими тканинами, індукованою простагландином фовеолярною гіперплазією, еозинофільним гастроентеритом і антральними поліпами», надає правоти гіпертрофічній теорії. Результатом є збільшена довжина пілоричного відділу і потовщення стінки пілоричного м’язу (Рис. 10).

Типовий пацієнт з ГПС має нежовчну блювоту «фонтаном» – блювоту з силою, яка дозволяє їй поширюватися на дюйми, а то і фути. Однак ця сильна блювота може виникати у пацієнтів з рефлюксом, особливо при перегодовуванні і при підвищеному апетиті. Хоча ГПС може починатися з того, що, очевидно, просто виглядає як «плювок», скарги на сильну («фонтаном») блювоту або постійну блювоту вимагають клінічного і, при необхідності, візуального обстеження. Це необхідно, щоб швидко і правильно діагностувати патологію і уникнути гіпохлоремічного метаболічного алкалозу і зневоднення, які можуть виникати при хронічній блювоті і відсутності лікування. Через голодування також може розвиватися легка жовтяниця у 5% таких немовлят.

Рис. 10. ГПС. Ультразвукове дослідження. Поздовжня проекція через воротар. Картина подовженого (2,2 см) пілоричного каналу (зазначений стрілками), з потовщеною м’язової стінкою (наконечники стріл, відмічені від м’язової стінки перед пілоричним каналом), узгоджується з ультразвукової картиною ГПС. Зображення пілоричного відділу залишалося незмінним впродовж усього дослідження, що підтверджує діагноз ГПС. S – шлунок.

Важкохворі діти, які мають алкалоз і тривалу блювоту, виглядають хворобливими і зневодненими. Однак типовий пацієнт з ГПС виглядає здоровим, іноді зі скаргами на більш повільне збільшення ваги. Серед досвідчених клініцистів і хірургів, пальпація класичної пілоричної «оливи» – стовщеного утворення і витягнутого пілоричного м’язу трохи правіше середньої лінії, в місці, медіальніше жовчного міхура, є патогномонічною для ГПС. У такому випадку може бути виконана класична хірургічна операція – пілороміотомія. Хірургічна операція буде відкладена в разі дегідратації і алкалозу у маленького пацієнта. До втручання необхідно провести регідратацію і корекцію електролітного балансу. Пальпація черевної порожнини досить складна процедура, так як від немовля потрібно його спокійний стан з розслабленою мускулатурою черевної стінки. Крім того, розтягнутий шлунок може підніматися попереду пілоричного відділу і, якщо не провести декомпресію за допомогою назогастральної трубки, обмежує фізикальне обстеження. Навіть при безперешкодному фізикальному обстеженні, багато лікарів в даний час вважають за краще ставити діагноз на основі візуальної діагностики, або, по крайній мірі, знайти візуальне підтвердження даних їх клінічного/фізикального обстеження.

Візуальна діагностика на основі простої рентгенограми для діагностики ГПС зазвичай неспецифічна і рідко допомагає поставити діагноз. Іноді можна бачити, що наповнений повітрям шлунок утворює кілька опуклостей, що вказує на перистальтику у відповідь на відносну непрохідність. Це зображення згадується як знак «гусениці» (див. Рис. 2).

Двома ключовими дослідженнями, які можуть бути використані для діагностики ГПС, є серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм і ультразвукове дослідження пілоричного відділу. На серії знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм виявляється відносна обструкція в антрально-пілоричній зоні, яка проявляється затримкою руху барію за межі шлунка, і подовження пілоричного каналу. Кілька історичних позитивних ознак дослідження включають: ознаку «плеча», яка проявляється масивним вдавлення пілоричного м’язу в пілоричний канал, ознака «соски», яка проявляється контрастним заповненням тільки проксимальної частини пілоричного відділу і ознака «струни» – тонка лінія контрасту, яка заповнює аномально довгий і здавлений пілоричний канал. Haran і колеги описали ознаку «подвійної доріжки» при ГПС. Вони відзначили два розділених контрастних лінійних скупчення, які тягнулися від пілоричного відділу до цибулини дванадцятипалої кишки, замість звичайного одиночного пілоричного каналу. Цей феномен викликаний масивним тиском на пілоричний канал, що призводить до появи двох або більше лінійних доріжок контрастної речовини в пілоричному відділі. Ознака вважається специфічною для ГПС. На серії знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм в нормі, препілорична частина шлунка легко прохідна, при цьому барій досить швидко виходить через пілоричний відділ, який завдовжки не перевищує кілька міліметрів.

Хоча серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм вважається прийнятним методом візуалізації для діагностики ГПС, у методу є свої недоліки. Це дослідження змушує брати до уваги необхідність радіаційного опромінення і, відповідно, час рентгеноскопії. Опублікована чутливість серії знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм для діагностики ГПС наближається до 95%, однак повідомляється про частоту помилок до 11%. Крім того, як і при інших дослідженнях, досвід і вміння лікаря мають важливе значення при визначенні точності результатів. Чи вірите ви чи ні, але серія знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм залежить від оператора також, як і діагностичне ультразвукове дослідження.

Сучасна ера діагностики ГПС і аналізу антрально-пілоричного відділу за допомогою ультразвуку почалася зі статті Teele і Smith’s в New England Journal of Medicine, в якій показана ультразвукова візуалізація пілоричної «оливи» в поперечній площині у вигляді «пончика» або «бублика», з ехогенним центром, який представляв собою слизову оболонку і слиз, оточені потовщеним, ехогенним пілоричним м’язом (рис. 11). У 1981 році, коли один з авторів цієї статті Harris L. Cohen повернувся в Нью-Йорк з дитячої лікарні Національного медичного центру, йому довелося доводити дитячим хірургам надійність цієї ультразвукової діагностики, при цьому багато хто просив про підтвердження діагнозу за допомогою ренгеноскопії з барієм. Це відбувалося, незважаючи на доступність візуалізації анатомічних структур в реальному часі, що поліпшило здатність спостерігати за антрально-пілоричним відділом за допомогою ковтка рідини або введення її через назогастральну трубку. До 1983 року ультразвукове обстеження стало основою аналізу ГПС, що дозволило швидко і безпосередньо візуалізувати потовщений пілоричний м’яз і подовжений пілоричний канал. Ультразвукові дослідження можуть проводитися у більш важких дітей у ліжку пацієнтів і без опромінення.

Рис. 11. Ознака «пончика» або «бублика» при ГПС. Ультразвукове дослідження. Осьова площина через пілоричний відділ. Товстостінний пілоричний відділ (стрілка) виглядає як заокруглене утворення в поперечному перерізі. Виступаюча ехогенна слизова оболонка розташована в центрі (стрілка). Закруглене утворення – це те, що визначається при фізикальному обстеженні і описується як пілорична «олива». Жовчний міхур (G) можна побачити у відносно звичному анатомічному положенні по відношенню до аномального воротаря. Якби не було аномального воротаря, жовчний міхур визначався б поруч з цибулиною дванадцятипалої кишки.

Методика ультразвукового дослідження

Ультразвукове дослідження новонароджених з можливим розвитком ГПС базується на високочастотному датчику. Автори починають з 7,5-МГц конвексного датчика c аналізу розташування ВБА і ВБВ по відношенню до аорти і нижньої порожнистої вени для того, щоб виключити аномальну орієнтацію, пов’язану з незавершеним поворотом кишечнику. Якщо воротар можна чітко побачити і виміряти без додавання рідини, або тільки із залишковою рідиною від попереднього годування, і при цьому результати вимірювань постійні, автори ставлять діагноз без введення рідини в шлунок. Іноді автори дозволяють дитині ковтати з пляшки, коли шлунок дитини порожній, а дитина сприяє дослідженню. Це дозволяє виявити положення проксимального відділу воротаря згідно контурів ехо-негативної рідини. Автори часто розміщують пацієнта на правому боці під час годування, щоб забезпечити швидкий вихід ехонегативної води з шлунку пацієнта в цибулину і низхідний відділ дванадцятипалої кишки. Якщо продукти харчування або залишки молока знаходяться в шлунку, автори їх видаляють якомога більше, за допомогою введеного в шлунок 15-ти дюймової назогастральної трубки. Потім автори можуть помістити контрольовану кількість рідини (зазвичай одна половина типового об’єму годування (наприклад, дитина, яка з’їдає 120 мл під час годування, отримує 60 мл рідини) в шлунок. При цьому автори можуть бачити рефлюкс (див. Рис. 9) вгору вздовж дистального відділу стравоходу; можуть визначити ознаки будь-якої обструкції шлунка або дванадцятипалої кишки (як перемичка або стеноз); можуть простежити за рідиною до зв’язки Трейца (хоча це не так легко, як з барієм при рентгеноскопії). Якщо рідина знаходиться на рівні цибулини дванадцятипалої кишки після переходу кишки справа наліво, автори виключають незавершений поворот кишечнику (див. Рис. 4). Потім оцінюють довжину воротаря (автори вважають, що довжина в нормі до 18 мм) і потовщення м’язів, яке вважається позитивним при 4 мм, але, як відомо, можливо позитивна інтерпретація і при товщині більш ніж 3 мм. Час від часу, автори використовують лінійний високочастотний датчик для кращої візуалізації м’язів. Це, однак, не обов’язково. Якщо шлунок перерозтягнутий, воротар може бути зміщений назад, тоді автори можуть використовувати датчик низької частоти для проникнення і візуалізації заднього розташування пілоричного відділу.

Класично, ультразвукова діагностика ГПС проводиться з використанням критеріїв вимірювання і візуалізації. Більшість критеріїв вимірювання, про які повідомлялося в попередніх статтях з ультразвукової діагностики ГПС, добре пройшли перевірку часом. Blumhagen і Noble вважали, що критична товщина пілоричного м’язу для діагностики ГПС складає 4 мм або більше. У 1986 році Stunden і колеги відзначили, що довжина пілоричного відділу була найнадійнішим вимірюванням для диференціальної діагностики ГПС від здорових пацієнтів. Всі пацієнти з ГПС мали довжину пілоричного каналу більше 17 мм, тоді як довжина каналів здорових пацієнтів не перевищувала 14 мм. Автори використовують вимірювання 18 мм або більше, як остаточно патологічну довжину пілоричного відділу. Радіологи повинні враховувати можливість недооцінки довжини через вигнутий характер воротаря. Прямі вимірювання можуть бути менше зігнутої структури, тому автори використовують або метод трасування, для отримання істинного вимірювання, або шляхом додавання окремих прямих, розбивши криву на складові її прямі лінії і потім сумуючи їх для визначення істинної довжини (рис.12). Багато авторитетних експертів вважають товщину пілоричної стінки від 3 до 4 мм патологічною. Звичайно, у пацієнтів, які поступають у відділення на ранній стадії свого розвитку (тобто протягом перших 4 тижнів життя і, особливо, пацієнти, які народилися передчасно і, отже, знаходяться фактично в хронологічно більш молодому віці), товщина стінки 3 мм може вважатися позитивним критерієм для діагностики ГПС.

На додаток до вимірювань, для діагностики використовуються допоміжні візуальні дані. У 1987 році Cohen і колеги відзначили появу «ознаки ультразвукової подвійної доріжки» у випадках ГПС при ультразвуковому дослідженні (рис. 13). Ця ознака аналогічна такій на серіях рентгенограм верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з барієм і представляється на ультрасонограмах двома або більше доріжками, або ехо-негативною рідиною в пілоричному каналі. Також були відзначені ультразвукові еквіваленти ознаки «струни» верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, ознака «плеча» (рис.14) та інші ознаки. Ball і колеги використовують термін «ознака шийки матки» (див. Рис.14), щоб підкреслити, що подовжений гіпертрофований воротар, що тягнеться від антрального відділу до дванадцятипалої кишки, нагадує шийку матки. Потовщення слизової оболонки пілоричного каналу всередині препілоричного відділу, що автори назвали ознакою «слизового наповнення» (рис. 15), викликане ретроградним випинанням слизової оболонки від постійного тиску через обструкцію ГПС, визначається як при ультразвуковому дослідженні, так і ендоскопічно, як утворення в просвіті антрального відділу. За словами Hernanz-Schulman, це називається ознакою «антрального соска».

Згідно Hernanz-Schulman і колегам, точність сонографії для діагностики ГПС наближається до 100%. Звичайні обстеження не показують м’язового утворення воротаря або збільшеної довжини пілоричного відділу. Відмінною особливістю позитивних ультразвукових ознак ГПС є сталість аномальних вимірювань протягом усього дослідження. Якщо вимірювання під час обстеження не змінюються, ставиться діагноз ГПС. Вимірювання, які змінюються від аномального до нормального під час ультразвукового дослідження, свідчать про діагноз пілороспазму.

Пілороспазм

Як і ГПС, пілороспазм дуже часто зустрічається в дитинстві і є основною причиною блювоти і блювоти «фонтаном». Незважаючи на це, недостатньо багато опубліковано про його ультразвукову (або іншу) візуалізацію. Його причина остаточно не зрозуміла. Згідно з деякими теоріями, пілороспазм і ГПС викликаються одними і тими ж проблемами (наприклад, підвищеною кислотністю шлунка і надмірною стимуляцією блукаючого нерва). Інші теорії припускають, що пілороспазм обумовлений дефектом вироблення оксиду азоту, необхідного для релаксації пілоричного сфінктеру.

Пілоспоспазм обмежує скоординоване спорожнення шлунка, по крайній мірі, періодично. При нормальному спорожненню шлунка, скорочення антрального відділу шлунка супроводжується послідовним скороченням пілоричної області та дванадцятипалої кишки. Скорочення, які перешкоджають передчасному переміщенню їжі, яка ще перебуває в більш твердій фазі, від антрального відділу до дванадцятипалої кишки, є важливими механізмами безпеки для нормального фізіологічного травлення. Пілороспазм може являти собою гіперактивну форму цього нормального фізіологічного процесу, яке немовлята зазвичай переростають.

Рис. 12. Покращена методика вимірювання вигнутого пілоричного каналу. Ультразвукове дослідження. Поздовжня площина через воротар. (A) Оскільки пілоричний канал часто зігнутий, прямі вимірювання за допомогою ультразвуку можуть недооцінити справжню пілоричну довжину. У цьому випадку це не було проблемою, оскільки довжина, обумовлена всіма методами вимірювання, становила 2,2 см або більше. Однак недооцінка може іноді приводити до помилково-негативного діагнозу. Пряме вимірювання криволінійної структури, як на цьому зображенні (пунктирна лінія), не відповідало б істинній довжині, так як вимірювання гіпотенузи трикутника було б коротше суми двох інших сторін. (B) Два лінійних вимірювання (дві пунктирні лінії), отримані у вигляді компонентів кривої, привели до загальної довжини на 2,5 мм більше, ніж 2,24 см, отриманої по одному прямому вимірюванню (пунктирна лінія в А). Іноді, особливо коли рентгенолог не бачить частини кривої, наприклад, через надмірно розтягнутий шлунок частково заповненого повітрям, відмінності можуть бути ще більшими.

Рис. 13. Ознака «подвійної доріжки». Ультразвукове дослідження. Поздовжня площина через пілоричний канал. Пацієнт має подовжений і потовщений воротар. В цьому випадку одиночний канал, як видно, замінюється проксимально двома ехо-негативними каналами (стрілки). Це моделюється масивним тиском на одиночний гладкий канал, що створює зовнішній вигляд двох доріжок. Це схоже на знахідку, описану Haran при ренгеноскопії верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм. Можна побачити більше двох каналів, в залежності від кута падіння променя на воротар. Пунктирна лінія вказує на прямолінійне вимірювання пілоричного каналу. Знаки плюс вказують на кожен з кінців воротаря.

Swischuk і колеги в обговоренні пілороспазму, як надзвичайно поширеного стану, не виявили аномального потовщення м’язу воротаря, але вказали на необхідність уникати тангенціальної візуалізації пілоричного каналу, щоб не отримати зображення, які неправильно вказують на патологічне потовщення м’язової стінки. Автори уникають цього, зберігаючи канал в центрі будь-якого поперечного або поздовжнього зображення, яке використовується для вимірювання м’язової стінки.

Відомо одне ультразвукове дослідження новонароджених з підозрою на ГПС, позначене в 7 з 152 випадках, як «пілороспазм або ранній еволюціонуючий пілоричний стеноз». У цієї групи була середня товщина пілоричного м’язу – 2,0 мм, а середня довжина пілоричного відділу – 12,3 мм (діапазон 10-14 мм), в порівнянні з контрольною групою ГПС із середньою довжиною пілоричного м’язу – 4,6 мм (діапазон 3,3-7,0 мм) і середньою довжиною пілоричного відділу – 19 мм (діапазон 13-29 мм). Як видно, ці вимірювання достовірно відрізнялися від даних вимірювань ГПС. Однак у інших авторів отримані інші дані. У Hayden і колег у 2 з 7 пацієнтів з виразковою хворобою шлунка, при ультразвуковому дослідженні діагностовано «легке потовщення пілоричного м’язу» (до 2-3 мм), які вони вважали реактивною гіпертрофією, в той час як у 5 пацієнтів був подовжений пілоричний канал (1,5-2,3 см), типовий для ГПС. Blumhagen описав випадки граничної товщини стінок м’язової стінки (3-3,5 мм), які були пілороспазмом, а не істинною ГПС, що було підтверджено при ультразвуковому дослідженні шляхом виявлення періодичного короткого відкриття пілоричного каналу з перистальтичними хвилями.

У 1998 автори повідомили про результати дослідження 37 випадків ГПС і 34 випадків пілороспазму, підтверджених хірургічним втручанням в разі ГПС, і тривалим клінічним наглядом у випадках пілороспазму. Багато випадків пілороспазму мали вимірювання, що частково збігаються з ГПС, але з однією різницею: аномально подовжений пілоричний канал і потовщена стінка пілоричного м’язу були відзначені тільки для частини ультразвукового дослідження (рис. 16), інші вимірювання, отримані в рамках того ж дослідження, мали довжину або товщину структур не властиву ГПС. Максимальна товщина стінки у 34 пацієнтів з пілороспазмом становила від 1,5 до 6 мм, щонайменше, у 18 пацієнтів, що мають пілоричну м’язову товщину 4 мм або більше, вимірювання, що вказують на ГПС, становили лише частину отриманих даних. Найдовші вимірювання пілоричного каналу, отримані в цьому дослідженні серед 34 пацієнтів з пілороспазмом, становили від 3 до 27 мм, причому, щонайменше 6 пацієнтів, мали довжину 18 мм і більше. Вимірювання не тільки частково збігалися, також збігалися і візуальні ознаки. Ми бачили ознаки «подвійної доріжки» у багатьох випадках пілороспазму, також як і при ГПС. Таким чином, ця ознака не є специфічною для ГПС і може визначатися, по крайній мірі, для частини ультразвукового дослідження (можливо до 50%) пацієнтів з пілороспазмом.

Правильна диференційна діагностика пілороспазму і ГПС важлива, так як відповідне лікування істотно відрізняється при даних захворюваннях. Хоча обидва стани можуть супроводжуватися блювотою «фонтаном», ГПС лікується шляхом хірургічного втручання – пілороміотомією. У той же час пілороспазм лікується консервативно з уважним динамічним наглядом (особливо у немовлят c ознаками провісників ГПС) і періодичним використанням спазмолітиків.

Рис. 14. Ознаки «плеча» і «шийки матки» при ГПС. Ультразвукове дослідження. Поздовжня нахилена проекція через воротар. Наконечники стрілки вказує на виступаючу проксимальну частину пілоричного м’язу, який тисне на заповнений рідиною шлунок (S), що еквівалентно ознаці «плеча» для ГПС на серії знімків верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм. Дві стрілки вказують на форму аномально товстого воротаря, який виглядає еквівалентно шийці матки і звідси назва – ознака «шийки матки». G – жовчний міхур.

Рис. 15. Ознака «слизового наповнення» або «антрального соска» при ГПС. Ультразвукове дослідження. Поздовжня проекція через воротар. Воротар потовщений і подовжений. Слизова оболонка пролабує. У безпосередній близькості від пілоричного каналу, в основній частині наповненого рідиною шлунку (S) визначається невелике утворення з м’якої тканини (стрілка), яке представляє собою випинання слизової оболонки пілоричного каналу, що нагадує новоутворення. Автори назвали це «слизовим наповненням». Hernanz-Schulman називають це ознакою «антрального соска». Її стаття включає і ендоскопічний погляд на це утворення слизової оболонки.

Рис. 16. Мінливість зображення воротаря при пілороспазмі. Ультразвукове дослідження. Поздовжня площина через антрально-пілоричний відділ. (A) Подовжений товстостінний воротар характерний для ГПС. Мітки відзначають товщину передньої стінки. Відсутність рідини в шлунку обмежує точне вимірювання довжини пілоричного каналу, але приблизне вимірювання узгоджується з позитивними ознаками ГПС. (B) Після того, як рідина введена в шлунок за допомогою назогастральної трубки, воротар (стрілка) виглядає набагато коротше. Рідину видно в дистальному відділі пілоричного каналу, відразу проксимальніше від заповненої рідиною цибулини дванадцятипалої кишки (b). (C) Секундами пізніше, воротар відкривається повністю. Навколо пілоричного каналу (стрілка) вже не визначається ніякого потовщеного м’язу, дистальніше нього, візуалізується рідина в цибулині дванадцятипалої кишки трикутної форми. Така мінливість від патологічного до нормального, або практично нормального стану, характерна для випадків пілороспазму, який іноді при ультразвуковому дослідженні може імітувати ГПС. S – шлунок.

При достовірній діагностиці ГПС хірургічного лікування можна уникнути.

Щоб допомогти диференціальній діагностиці, автори за останнє десятиліття збільшили час ультразвукового обстеження від 5 до 10 хвилин, щоб визначити варіабельність вимірювань – від патологічних до нормальних, що дає можливість діагностувати пілороспазм. Graif і колеги відзначали ще в 1984 році, що збільшення часу ультразвукового спостереження за ходом шлункового вмісту, було ефективним елементом, який допомагав уникати операції у випадках, які лише імітували ГПС.

РЕЗЮМЕ

На закінчення, клініцисти повинні враховувати багато патологічних станів при визначенні причин різних форм блювоти у неонатальному періоді. Ультразвукове дослідження надає велику допомогу при виявленні багатьох з цих причин, а також зменшує опромінення і іноді запобігає непотрібній операції. Клініцисти, які вивчають методи ультразвукового аналізу причин блювоти, приносять користь своїм пацієнтам і будуть винагородженні за виконану роботу. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.