Клинические проблемы и методы визуализации, необходимые для диагностики причины рвоты у новорожденного или ребенка младшего возраста

АВТОРЫ: Harris L. Cohen, Elton B. Greene, Thomas P. Boulden

Ключевые слова: рвота новорожденного, гипертрофический пилорический стеноз, пилороспазм, ультразвук

В этой статье рассматриваются клинические проблемы и методы визуализации, необходимые для диагностики причины рвоты у детей в первые месяцы жизни.

Подходы к визуализации для любой заданной проблемы продолжают развиваться. Эта эволюция происходит по мере того, как отдельные ученые и их группы получают опыт из многолетней работы над конкретными методами визуализации и по мере изменений, которые происходят в упорядоченной системе данного клинического отдела, локальной системы здравоохранения, области или страны. Выбор методов визуализации внутри страны, области или больницы, а также среди отдельных специалистов часто связан с полученной подготовкой персонала. Этот выбор зависит от заведённого порядка и методики обследования первичными специалистами, в случае рвоты, гастроэнтерологами и хирургами, а также специалистами по визуализации, преимущественно радиологами. Специалисты радиологи, в частности, могут также находиться под влиянием докладов экспертов их национальных организаций (например, Американский колледж радиологии). Специалисты ультразвуковой диагностики в своей работе опираются на руководства и соответствующие критерии, которые разработаны их специализированными организациями (например, Американский институт ультразвука в медицине и Общество радиологов по ультразвуковым исследованиям). Современная и благоприятная тенденция заключается в создании совместных руководств, которые формируются соответствующими подразделениями и организованными группами по специальностям. Также необходимо учитывать и другие факторы в процессе обследования пациентов. В случае рвоты в педиатрической популяции, одним из основных негативных факторов рассматривается радиационное облучение. Это происходит в связи обеспокоенностью в национальном масштабе, из-за чрезмерного радиационного облучения при диагностической визуализации, во время которой используются излучение (например, простые рентгенограммы, рентгеноскопия и, в частности компьютерная томография, из-за ее растущего использования при экстренной диагностике). «Image Gently» (безопасная визуализация) – является примером авторитетной образовательной и пропагандистской группы, которая стремится ограничить чрезмерное облучение при диагностических исследованиях. Радиологи, клиницисты, физики и производители оборудования для визуальной диагностики составляют консультативные группы, которые ищут пути контроля над радиационным воздействием при диагностических исследованиях, конечной целью которых является более безопасная диагностика. Когда методика исследования с радиационной нагрузкой необходима для диагностики, она должна быть использована. Однако использование радиационных приборов должно быть разумным, как это выражено в принципе ALARA (настолько мало, насколько это возможно). Это была основная цель авторов на протяжении десятилетий, и при этом ультразвук был самым полезным инструментом для достижения этой цели.

В 2000 году экспертная комиссия Американского колледжа радиологии по визуализации в педиатрии начала создавать соответствующие критерии, основанные на заданных симптомах. Группа экспертов определила лучшие и альтернативные методы для выявления причины развития конкретных симптомов на основе клинического опыта визуализации и литературы, основанной на фактических данных. На основе полученной информации о рвоте у младенцев в возрасте до 3 месяцев, авторы решили разбить детей с этой проблемой на три группы: новорожденные с желчной рвотой, дети с периодической рвотой с рождения и дети с рвотой, которая развивается после нескольких недель здорового существования. В этой обзорной статье используется это разделение для оптимизации анализа различных соображений относительно рвоты у детей в первые месяцы жизни.

Рвота является принудительным изгнанием содержимого желудка. Это состояние никогда не является нормальным для новорожденных. Она обычно происходит из-за полной или частичной обструкции на протяжении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) между желудком и слепой кишкой. Тем не менее, возможность дифференцировать клиническое состояние между рвотой и регургитацией, которые являются наиболее характерными симптомами в первые 3 месяца жизни, значительно затруднена. Наиболее распространенной причиной рвоты в течение первых трех 3-х месяцев жизни является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который является регургитацией содержимого желудка. Этот «плевок» чрезвычайно распространенное явление и, как правило, легко распознается. Время от времени такая регургитация может имитировать настоящую рвоту. Родители, особенно начинающие, могут ошибочно принять ее за истинную рвоту. ГЭР, имитирующий рвоту, следует подозревать в первую очередь, но существуют и другие причины. В первые месяцы жизни неонатальный сепсис, гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) и пилороспазм, являются ключевыми патологиями, которые необходимо учитывать при диагностике.

Некротизирующий энтероколит является одной из причин среди недоношенных детей нахождения в условиях неонатальной реанимации. Некротизирующий энтероколит – наиболее частая причина хирургической неотложной ситуации и наиболее распространенная причина перфорации кишечника у новорожденных. Это заболевание не имеет четкой этиологии, но, возможно, связано с кишечной гипоксией. Клинические данные могут включать вздутие живота, общее клиническое обследование у многих пациентов без патологии. Рвота, но чаще непереносимость пищи, помогает заподозрить диагноз, равно как и кровь в кале. Данные простой рентгенографии помогают поставить диагноз, в том числе наличие аномальных кишечных петель, воздух в стенке кишки (пневматоз кишечной стенки) (рис.1), воздух в портальной венозной системе или свободный воздух (что иногда требует снимка в положении на спине на левом боку).

Рис. 1. Воздух в стенке кишки. Передне-задняя абдоминальная рентгенограмма. Участок просветления вокруг просвета кишки (стрелка), соответствует воздуху в стенке кишки, что наблюдалось у этого пациента в палате неонатальной интенсивной терапии с дилатацией кишечника и некротизирующим энтероколитом.

Ультразвуковое исследование было использовано некоторыми авторами для постановки диагноза. Точечная эхогенность в печени может указывать на воздух в портальной венозной системе. При этом диагноз легче установить при визуализации данной эхогенности в условиях динамической оценки портального кровотока. Воздух можно увидеть в стенке кишки, как крошечные эхогенные точки, положение которых внутри стенки кишки может быть подтверждено компрессией датчиком.

Среди менее распространенных причин рвоты является незавершенный поворот кишечника с заворотом средней части тонкой кишки – клинически неотложное состояние. Однако рвота также может быть вызвана незавершенным поворотом кишечника без заворота. Другие менее распространенные причины включают врожденную атрезию или стенозы тонкой кишки, а также функциональные препятствия в тонкой или толстой кишке, включая болезнь Гиршпрунга, синдром функциональной незрелости толстой кишки и синдром мекониального илеуса или мекониальной пробки. Другие более редкие причины рвоты, которая развивается в первые месяцы жизни, включают: неонатальный аппендицит, инвагинацию, язвенную болезнь желудка и лактобезоары. Рвота также может быть вызвана особенной патологией, которая преимущественно поражает центральную нервную систему. К таковой относится субдуральные скопления жидкости, влияние медикаментов или токсичных веществ, а также такие патологические состояния, как ядерная желтуха, метаболические расстройства или разные причины почечной недостаточности.

Методы диагностической визуализации

Первым шагом в оценке изображений новорожденного со рвотой является рентгенография брюшной полости. Этому может помочь рентгенография в вертикальном или горизонтальном положении для выявления свободного воздуха. Рентгенография в горизонтальном положении обычно выполняется в положении на левом боку, чтобы можно было видеть участок просветления на белом фоне печени. Ключом к анализу обструкции является картина газораспределения в кишечнике. Иногда у ребенка с рефлюксом может наблюдаться несущественно наполненный воздухом пищевод. Однако, расширенный желудок, более того, расширенная тонкая кишка (особенно если нет более дистально расположенного кишечного газа), может указывать на обструкцию, особенно если она рассматривается аналогично на последующей рентгенограмме. Желудок может быть наполнен воздухом от плача. Признак «гусеница» (рис.2) использовался как термин для расширенного желудка с несколько волнообразной большой и малой кривизной из-за перистальтики в результате относительной непроходимости, из-за относительно стенозированного привратника при ГПС. Простые рентгенограммы, показывающие окончательную непроходимость тонкой кишки, ставят точку на дальнейшей диагностической визуализации у новорожденного, и свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства при атрезии малой кишки. Однако во многих случаях простая рентгенограмма не предоставляет никакой информации. Отрицательные простые рентгенограммы у пациента с тревожными клиническими данными, конечно же, не должны препятствовать дальнейшей визуальной диагностике.

Самый важный момент при анализе рвоты новорожденного заключается в ответе на вопрос: является ли это состояние истинной механической/хирургической обструкцией? Лучшей методологией для ответа на этот вопрос является изображение желудка и тонкой кишки. Исторически, чтобы оценить желудок и тонкую кишку, многие радиологи использовали и продолжают использовать барий в сериях снимков верхнего отдела ЖКТ. В некоторых центрах используются контрастные вещества с более низкой осмолярностью для крайне тяжелых больных или очень недоношенных детей. Барий или другой контрастный материал используется для оценки просвета желудка, выхода контраста из желудочного просвета через пилорический канал в двенадцатиперстную кишку, а затем движения бария через двенадцатиперстную кишку до ее четвертой части в области связки Трейтца. Нормальная двенадцатиперстная кишка начинается с луковицы, справа от антрального отдела желудка, а затем опускается вниз (иногда вытягиваясь в виде «кармана для часов» вправо) в виде второй части двенадцатиперстной кишки, затем направляется горизонтально влево, в качестве третьей и четвертой части двенадцатиперстной кишки, слева от позвоночного столба и вверх, обычно до уровня луковицы двенадцатиперстной кишки, что указывает на нормальное положение связки Трейца и, следовательно, отсутствие незавершенного поворота кишечника. Тонкая кишка продолжается как тощая кишка в левой стороне живота.

Исследователи, по крайней мере еще в начале 1980-х годов, в начале развития ультразвуковых исследований в реальном времени использовали эхонегативную воду в качестве контрастного вещества, которое представляло большую часть информации, полученную с помощью бария. Методика в какой-то степени зависит от оператора, но, как и при проведении магнитно-резонансной и компьютерной томографии, опытные диагносты могут получать лучшие изображения, чем дилетанты. Исследование «с высокой степенью зависимости от оператора» должно быть скорее вызовом для изучения и совершенствования, чем поводом для его замены. Ультразвуковое исследование в режиме реального времени с жидкостным усилением может быть весьма эффективным в оценке опорожнения желудка и ГЭР в нижней части пищевода, а также при диагностике ГПС, симулирующего пилороспазм и различные аномалии двенадцатиперстной кишки, в том числе заворота средней части тонкой кишки. Используя воду в качестве ультразвукового контрастного вещества, можно исследовать пациента в течение нескольких минут, оценивая активность желудка и двенадцатиперстной кишки в реальном времени без опасения последствий чрезмерной рентгеноскопии и ее радиационного воздействия. Кстати, в последние годы ультразвуковые исследования с использованием воды или эхонегативных неабсорбируемых растворов, таких как полиэтиленгликоль, расширили спектр ультразвуковой диагностики просвета тощей, подвздошной и толстой кишки. Усовершенствования в рентгеноскопическом оборудовании снизили общую радиационную нагрузку. Тем не менее, время по-прежнему является врагом в рентгеноскопии. Хорошо спланированные исследования с определенными задачами для анализа (и, по мнению авторов, проводимое при помощи назогастральной трубки, если пациент не пьет достаточно хорошо для того, чтобы заполнить желудок), позволяют контролировать время рентгеноскопии. Серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием предоставляет более глобальную картину верхнего отдела ЖКТ, тогда как только отдельные части заполненного жидкостью желудочно-кишечного тракта могут быть визуализированы на отдельных изображениях, полученных с помощью ультразвука. Газ в просвете кишки ограничивает ультразвуковую визуализацию.

Рис. 2. Признак «Гусеницы» на простой рентгенограмме при ГПС. В пределах верхней части живота 4-недельного младенца с ГПС представляется заполненная воздухом структура с волнистыми границами (стрелки), что соответствует желудку. Границы, похожие на гусеницу, которые двигаются сверху, связаны с перистальтикой в ответ на относительную непроходимость привратника.

Диагностические исследования при рвоте новорожденных

Не все сценарии рвоты у младенцев в первые месяцы жизни аналогичны. Как было сказано ранее, обзор трех распространенных сценариев может помочь читателю обдумать представленную клинику и принять решение относительно метода визуализации, используемого для диагностики. Будет обсуждаться роль ультразвука при этих диагнозах.

Сценарий 1: Желчная рвота у новорожденных

Регургитация при нерегулярном кормлении в первые дни до нескольких месяцев жизни, является очень распространенным физиологическим явлением. Иногда дифференциальная диагностика обычной ГЭР от потенциально более тяжелой аномалии, вызывающей истинную рвоту, клинически затруднена. Частота, качество и количество срыгиваемого материала могут быть ключом к диагнозу. Врачи могут назначить ребенку в первые 3 месяца жизни, у которого есть нежелчная рвота, более тщательное клиническое наблюдение. Однако, желтая или «зеленая» рвота является предметом неотложной медицинской помощи. Это обычно является результатом сепсиса или обструкции и поэтому считается радиологическим чрезвычайным случаем. Так как если это связано с препятствием, вызванным заворотом средней части тонкой кишки вокруг верхней брыжеечной артерии (ВБА), кишечник, питаемый этим сосудом, подвержен риску инфаркта. Необходим быстрый и точный диагноз. Заворот часто возникает тогда, когда кишечник имеет неправильную ротацию и он, и его брыжейка, обычно правильно не фиксированы к забрюшинному пространству. Как правило, кишечник эмбриологически развивается между 6 и 10 неделями беременности из одной трубки в полостной желудочно-кишечный тракт, который в конечном итоге после поворота на 270 град вокруг ВБА, состоят из частей: желудка с левой стороны живота, с правой стороны – нисходящей части двенадцатиперстной кишки, поперечной части двенадцатиперстной кишки, которая пересекает правую часть живота в сторону левой, и дистальной части (четвертая часть) двенадцатиперстной кишки, которая прикрепляется к связки Трейца в левой половине живота на той же высоте, что и луковица двенадцатиперстной кишки, и выше чревной оси, на уровне дуодено-юенального соустья. Аномалии развития кишечника чаще всего возникают в первые 90 град ротации, которые происходит экстроцеломически, в основании пуповины. В течение 10-й недели беременности средняя кишка возвращается в брюшную полость, сначала ее краниальный конец. Это возвращение физиологически выступающей кишки должно быть завершено к 12-й неделе беременности. «Если тонкая кишка не может повторно войти в живот нормальным образом, или если дистальная часть двенадцатиперстной кишки не может прикрепиться к связки Трейца, или если нормальные широкие брыжеечные пучки, прикрепляющие тонкую кишку от связки Трейца к илеоцекальному клапану, отсутствуют, или присутствуют пучки Лэдда или другие точки аномальной фиксации, результатом может быть незавершённый поворот кишечника с потенциальным развитием заворота средней кишки и связанное с ним нарушение кровотока по ВБА в кишечник». Поэтому в тонкой кишке, дистальнее заворота, в тяжелых случаях может развиваться инфаркт или, в менее тяжелых случаях, ишемия. Ишемия тонкой кишки может привести к развитию атрезии или стеноза тонкой кишки.

Необходимость лечения желчной рвоты, как радиологически неотложную ситуацию, из-за возможного заворота сохраняется, хотя только 20% из 45 пациентов, изученных Lilien и коллегами при желчной рвоте, в первые 72 часа жизни имели заворот средней кишки. Более двух третей случаев не были результатом обструкции, но вместо этого имели идиопатическую причину и преходящее течение. Кроме того, у 11% их пациентов с желчной рвотой на самом деле причиной была патология более низких отделов желудочно-кишечного тракта, включая синдром мекониальной пробки и синдром функциональной незрелости толстой кишки. Клиницисты должны иметь возможность отличать настоящую желчную (зеленую) рвоту от желтого молозива или мекониальной рвоты, которая встречается в необычных случаях обструкции кишечника.

С точки зрения визуальной диагностики, только 44% пациентов Lilien и коллег, которым потребовалась операция при завороте, имели по факту позитивные признаки на рентгенограмме. Остальная часть имела обычные или неспецифические признаки при рентгенографии. Это обычное явление при завороте средней кишки. В тех случаях, когда простая рентгенограмма обычно не выявляет аномалии, тогда такие исследования, как серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием, так и ультразвуковое исследование с помощью жидкости (рис.3), могут демонстрировать проксимально расширенную двенадцатиперстную кишку с «клювом» или скручиванием в месте обструкции проксимальной части тонкой кишки, в случаях заворота средней кишки. При проведении визуальной диагностики, в желудок нужно вводить только небольшое количество жидкости или бария, чтобы избежать рефлюкса материала и потенциальной аспирации. При использовании ультразвука для обследования можно использовать жидкость, уже присутствующую в желудке.

Нормальное вращение кишечника можно подтвердить при наблюдении за барием на серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием, или за эхонегативной жидкостью (водой) при ультразвуковом исследовании (Рис. 4), до уровня связки Трейтца. При использовании ультразвука сложнее увидеть всю двенадцатиперстную кишку. Тем не менее, можно видеть четвертую часть двенадцатиперстной кишки, которая заполнена жидкостью прямо позади желудка, и это позволяет оценить высоту ее расположения по отношению к луковице двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое исследование с водой (гидросонография) или серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием позволяет визуализировать расположение двенадцатиперстной кишки и доказать нормальное вращение кишечника, или отметить аномальное или отсутствие вращения кишки, включая тощую кишку, которая заполняется преимущественно в правой половине живота (рис. 5).

Однако, даже опытному специалисту определиться, что такое нормальная ротация кишечника, даже по данным серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием, достаточно сложно. Методика принятия решения в отношении того, что является нормальной ротацией, несколько изменилась на основании частично пересмотренных серий снимков верхних отделов ЖКТ после положительных результатов оперативного лечения. Радиологи теперь более строги относительно визуализации четвертой части двенадцатиперстной кишки, которая располагается на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3. Заворот средней кишки. (A) Серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием. Заполненная контрастом нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (D) расширена до уровня относительного сужения, где она скручивается (стрелка) и спускается вниз, а не пересекает правую сторону брюшной полости и стремится вверх к связке Трейца, как это происходит в норме. Дилатация развилась из-за того, что кишка была частично блокирована в точке, в которой более дистальный отдел закручивался вокруг ВБА (не отмечено). Это случай заворота средней кишки у однодневного новорожденного с желчной рвотой. (B) Ультразвуковое исследование. Заполненный жидкостью нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки заканчивается в виде клюва (стрелка), также вследствие закручивания кишки, сразу же дистальнее обструкции. Это другой случай заворота средней кишки у новорожденного с желчной рвотой.

Ультразвуковое исследование также использовалось, чтобы оценить возможный незавершенный поворот кишечника, когда выявлены аномальные отношения между аортой и нижней полой веной по отношению к положению ВБА и верхней брыжеечной вены (ВБВ). ВБА с окружающим эхогенным ободком (рис. 6) должна определяться перед аортой и слева от ВБВ, которая обычно находится перед нижней полой веной. Weinberger и его коллеги сообщили о четырех пациентах с реверсивным нормальным соотношением (т.е. ВБВ наблюдалась слева от ВБА и перед аортой), которые имели незавершенный поворот кишечника (рис. 7). В одном из четырех случаев, при котором ВБВ и ВБА были расположены друг напротив друга в передне-задней позиции, а не в положении «бок о бок», также имели незавершенный поворот кишечника. Ультразвуковое исследование обычно позволяет быстро оценивать ВБА и ее положение, когда выявляется ее эхогенный ободок или артериальная пульсация, или доплеровская спектральная структура артерии.

Менее распространенные причины желчной рвоты включают супрадиафрагмальные грыжи желудка (например, хиатальные грыжи) (рис. 8) и необычные случаи заворота желудка.

Сценарий 2: периодическая рвота, которая развивается от момента рождения

ГЭР является наиболее распространенной причиной того, что видят родители в виде периодической рвоты. Незначительные проявления ГЭР возникают почти у всех детей в возрасте до 3 месяцев. Считается, что это происходит обычно у новорожденных из-за возрастной «незрелости» нижнего пищеводного сфинктера. Однако ГЭР не является единственной причиной периодической рвоты, которая возникает у новорожденных. Другие причины, которые следует учитывать, варьируют от относительно распространенного пилороспазма, до менее распространенного заворота или язв желудка.

Рис. 4. Нормальный поворот тонкой кишки. Ультразвуковое исследование с добавлением жидкости. Поперечная плоскость. В желудке видны жидкость и молочные остатки – дебрис (S). Позади от него, но на том же уровне, определяется жидкость в третьей и четвертой (4) частях двенадцатиперстной кишки, которая проходит от антрального отдела до этой точки кзади от желудка на той же высоте, что и луковица двенадцатиперстной кишки (не показана). Выводы: предполагается нормальный поворот кишки с нормальным положением связки Трейца.

Рис. 5. Незавершенный поворот тонкой кишки без заворота. Серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием. (A) Контраст, помещенный через гастростомическую трубку распространяется от желудка до нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с правой стороны брюшной полости. Двенадцатиперстная кишка (стрелка) не пересекает левую сторону брюшной полости и поднимается до уровня луковицы двенадцатиперстной кишки, как и должно быть в случае нормального положения связки Трейца. Вероятнее, двенадцатиперстная кишка остается на правой стороне и будет опускаться вниз. (B) Двенадцатиперстная кишка (стрелка) и тощая кишка расположены преимущественно в правой, а не в левой части живота. Не отмечено признаков заворота тонкой кишки. Однако, изображения указывают на признаки незавершенного поворота тонкой кишки (которая иногда называется дисротированной или неротированной) по отношению к ВБА (которая не отображается). Исследования с барием дают более глубокую картину расположения двенадцатиперстной кишки, чем ультразвук.

В статье O’Keefe и его коллег в 1991 году были изучены 145 младенцев, у которых была периодическая рвота. Из этих 145 пациентов, у 43 (30%) причиной рвоты была ГЭР, а в 40 случаях (27,5%) рвота была связана с ГПС, диагноз чаще ассоциировался с рвотой «фонтаном» после нескольких недель нормальной жизни. Девятнадцать процентов случаев (n = 27) считались результатом перекармливания. Новорожденный с повышенным аппетитом легко может переполнить свой желудок. Родители, которые не обращают внимания на кормление и периодическую отрыжку, также могут спровоцировать такую ситуацию. Пятнадцать пациентов O’Keefe имели пилороспазм, 14 – аллергию на молоко, а 1 – гастроэнтерит, что в конечном итоге обнаружило причину периодической рвоты.

Современный золотой стандарт в диагностике ГЭР – это расширенный мониторинг pH с помощью зонда. Однако есть проблемы и разногласия относительно его использования. Это до некоторой степени инвазивное и технически сложное исследование, особенно для интерпретации результатов развития физиологического рефлюкса 40 раз в течение 24 часов или 1,6 рефлюкса в час. Исследование ограничено при оценке кратковременного/или рефлюкса с нейтральным рН. Мониторинг рН может оказаться отрицательным, однако у пациента могут сохраняться симптомы ГЭР, которые включают регургитацию, приступы удушья, раздражительность и замедленное развитие организма. В любом случае, эта проблема больше касается детей более старшего возраста, чем для младенцев 3 месяцев или младше. Tuttle тест и исследования подвижности пищевода, считаются ненадежными у маленьких детей. Исследование изображений проводится для подтверждения рефлюкса содержимого желудка в пищевод. Но чаще всего ключевое значение имеет доказательство того, что в качестве причины патологического состояния не выявляется признаков дистальной обструкции. Ключевым элементом диагностики является оценка опорожнение желудка и возможного рефлюкса содержимого из желудка в пищевод. Основными данными, касающимися исследований пищевода, являются степень рефлюкса, которая базируется на кратности процесса в течение определенного времени, высоте рефлюксного столба, качестве слизистой оболочки пищевода и явлениях аспирации в легкие.

Визуальные исследования могут выявлять ГЭР в разной степени. Обычная рентгенография не играет роли в диагностике ГЭР. В одном из исследований Swischuk и коллег был выявлен заполненный воздухом пищевод диаметром не менее 1 см на рентгенограмме грудной клетки, который они назвали мегаэзофагусом, у 16 пациентов хронической рвотой, у которых была ГЭР или обструкция пищевода. Многие детские радиологи используют часть времени рентгеноскопии для оценки пациентов на предмет ГЭР. Это исследование, в идеале, может диагностировать ГЭР после глотка бария или при введении его через назогастральный зонд. Авторы используют количество бария, которое эквивалентно, по меньшей мере, половине стандартной порции при кормлении ребенка. При этом предпочтение отдается введению его в желудок через 15 дюймовую назогастральную трубку размером 8F, особенно если пациент не пьет в необходимом темпе и с одобрения родителей. Это позволяет уменьшить время облучения, заполнить антрально-пилорическую зону достаточным объемом для того, чтобы выявить какие-либо признаки незавершенного поворота кишечника или другие аномалии желудка (или двенадцатиперстной кишки), как основную причину рефлюкса. В идеале, исследование с барием должно бы разделять младенцев на тех, у которых есть значительный рефлюкс до уровня ключиц, и на тех, у кого нет рефлюкса, или выявляется незначительный рефлюкс в дистальный отдел пищевода. Однако, обычное исследование с барием имеет только 43% чувствительность к диагностике рефлюксной болезни. Несмотря на это, по данным исследований считается, что серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием является более чувствительным, но менее специфичным для этого методом, чем исследование рН с помощью зонда.

Рис.6. Нормальная ВБА. Ультразвуковое исследование. Поперечная плоскость. Нормальная ВБА (A) имеет эхогенный ободок (стрелка). Эхогенный ободок не окружает ВБВ (V). Определяется нормальное соотношение ВБА/ВБВ. ВБА находится слева от расположенной справа ВБВ. ВБА находится по существу перед аортой (Ao), тогда как ВБВ находится спереди от нижней полой вены (IVC). Sp – позвоночный столб.

Рис. 7. Аномальное соотношение ВБА/ВБВ. Ультразвуковое исследование. Поперечная плоскость. ВБВ (стрелка) видна слева от ВБА и ее эхогенной стенки. Это аномальное соотношение было связано с неполным поворотом кишечника, который был диагностирован у этого пациента.

Рис. 8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная). (A) Ультразвуковое исследование. Заполненный жидкостью и дебрисом желудок (S) определяется по обе стороны от средней линии. Порция желудка справа (слева S) видна спереди и, следовательно, ниже диафрагмы (стрелка), в то время как часть желудка на левой стороне (справа S) находится позади диафрагмы (наконечник стрелки), что указывает на то, что эта часть выше диафрагмы и, следовательно, является внутригрудной грыжей, которая оказалась грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. (B) Серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием. Контрастное исследование с барием доказывает тот факт, что желудок (S) во время обследования полностью находится выше диафрагмы. Прямолинейный ход вниз двенадцатиперстной кишки (стрелка), без горизонтального поворота, указывает на неполный поворот тонкой кишки.

Радиосцинтиграфия может использоваться для изображения рефлюкса в динамике при общей дозе облучения ниже, чем при серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием. Однако протоколы и критерии интерпретации этого исследования, особенно у ребенка в возрасте до 3 месяцев, не стандартизированы. Многие согласны с тем, что из-за этого и нечувствительности радиосцинтиграфии к выявлению аспирации, ее использование должно быть ограничено детьми старше 3-х месяцев с нарушением развития организма, у которых нет признаков анатомической обструкции, в качестве причины срыгивания или рефлюкса.

Ультразвуковое исследование может использоваться для диагностики рефлюкса путем наблюдения за водой, которая находится в желудке и забрасывается в дистальную часть пищевода. Авторы обычно помещают в желудок около 60 мл эхонегативной воды или жидкость Pedialyte. Дистальный отдел пищевода и желудок изучаются в поперечной проекции, как на уровне диафрагмы, так и на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, и в продольной проекции по средней линии с легким наклоном влево, что приводит к тому, что дистальный отдел пищевода определяется спереди от аорты. Левая часть печени часто используется в качестве эхо-окна при этой продольной визуализации по средней линии. Назогастральная трубка удаляется перед исследованием для того, чтобы избежать рефлюкса, возникающего в результате прохождения трубки через гастроэзофагеальный переход. Рефлюкс отмечается в том случае, когда эхонегативная жидкость поднимается из желудка в дистальный отдел пищевода (рис. 9).

Riccabona и его коллеги обнаружили, что ультразвук имеет 100% чувствительность и 87,5% специфичность при диагностике ГЭР. Cohen и его коллеги обнаружили, что ультразвук успешно справляется с диагностикой 48 истинно-положительных и 6 истинно-отрицательных случаев ГЭР, с 1 ложно-отрицательным результатом. Хотя ультразвуковое исследование может обеспечивать врача как функциональной, так и морфологической информацией, но оно не позволяет анализировать слизистую оболочку и, конечно же, не может видеть пищевод выше его нижней трети. McCauley и коллеги обсудили концепцию видимой ширины пищевода на уровне гастро-эзофагеального перехода, как свидетельство более значительного рефлюкса, при использовании серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием. Мы делаем аналогичное предположение при ультразвуковом исследовании. Следовательно, чем более расширенный дистальный отдел пищевода появляется при рефлюксе, тем более значительная степень рефлюкса.

Ультразвуковое доплеровское исследование было использовано для оценки движения жидкости из желудка в пищевод. Hirsch и его коллеги, сравнивая использование доплерографии с определением рН с помощью зонда, обнаружили большую чувствительность – 98%, по сравнению с – 84%, но с плохой отрицательной прогностической ценностью – до 33%. Jang и его коллеги отметили 94%-ное согласование между определением рН с помощью зонда и цветной доплерографией для выявления ГЭР.

Язвы желудка традиционно диагностируются на серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием или эндоскопии. Это достаточно необычная находка в первые 3 месяца жизни. Hayden и его коллеги использовали ультразвук для диагностики того, что было подтверждено как язва желудка у семи младенцев; у шести были жалобы на хроническую рвоту, а у одного был приступ рвоты «кофейной гущей». Ультразвуковое исследование продемонстрировало утолщение слизистой оболочки более 4 мм с резким разграничением нормальных и патологически измененных участков стенки желудка. У каждого пострадавшего пациента также наблюдалось замедленное опорожнение желудка.

Хронический желудочный заворот не настолько редкая патология, как когда-то считалось. У новорожденного первичными симптомами является периодическая рвота. При этом не выявляется каких-либо характерных признаков на рентгенограмме. Серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием может отражать желудочный заворот, в виде желудка с приподнятой большой кривизной, большой кривизны желудка, которая пересекает пищевод, привратника, который имеет нисходящее направление, двух разных желудочных уровня желудка, или как более каудальное, чем типичное положение желудочного дна. Пациенты с желудочным заворотом, безусловно, могут иметь рефлюкс. У них может быть рецидивирующая рвота, связанная с клиническими жалобами в виде внезапного эпизодического цианоза и апноэ, анорексии или пневмонии. Конечно, типичные и более сложные грыжи пищеводного отверстия, которые выглядят на сонограммах в виде желудка, или его части, находящегося в положении выше диафрагмы, также могут быть причиной рефлюкса или рвоты (см. рис. 8).

Два дополнительных дифференциальных диагноза для периодической рвоты от момента рождения включают ГПС и пилороспазм (подробно обсуждаются в следующем сценарии, поскольку они более типично представляют собой рвоту «фонтаном» и обычно развиваются после нескольких недель жизни без признаков рвоты).

Рис. 9. ГЭР. Ультразвуковое исследование. Продольная косая проекция. Голова пациента направлена влево. Относительно эхонегативная жидкость, наблюдаемая в желудке (S), была введена через назогастральную трубку. Пищевод – пустой. Во время исследования определяется рефлюкс жидкой среды (длинные стрелки) в пищевод (E). Эта жидкость, которая визуализируется как относительно эхонегативная область в пищеводе, поднимается над диафрагмой (короткая стрелка). H – сердце.

Сценарий 3. Рвота фонтаном, которая развивается после нескольких недель от рождения у здорового ребенка

Нежелчная рвота «фонтаном», которая развивается через нескольких недель здоровой жизни от рождения, имеет иной дифференциальный диагноз, чем сценарии, которые уже обсуждались. Ключевыми заболеваниями являются ГЭР (уже обсуждался) и пилороспазм, с обязательным учетом возможного ГПС. История развития заболевания и клиническая информация помогает анализу. Диагностика, особенно ультразвуковая, позволяет поставить диагноз. Следующее обсуждение будет сосредоточено на ГПС и пилороспазме.

Гипертрофический пилорический стеноз

ГПС чаще всего проявляется через 3 недели и обычно не позже 6 недель от рождения. Из-за достаточной легкости диагностики при использовании ультразвука, попытки поставить диагноз в более раннем возрасте становятся все более распространенными. Goske и Schlesin утверждают, что диагноз обычно ставится между 3 неделей и 3 месяцами от рождения. При этом они указывают на то, что подобные состояния могут быть обнаружены даже в первые недели жизни. Авторы видели несколько случаев в первые недели жизни, чаще всего с меньшими ультразвуковыми параметрами, чем можно было бы ожидать в более позднем возрасте.

ГПС чаще встречается у первенцев мужского пола. Мальчики страдают примерно в четыре раза чаще, чем девочки. От пяти до семи процентов пациентов имеют положительный семейный анамнез. Положительный семейный анамнез по неизвестным причинам чаще всего встречается со стороны матери, как правило, с участием ее родственников мужского пола в соотношении 4:1. Наблюдается увеличение вероятности развития ГПС у близнецов и триплетных братьев и сестер заболевшего пациента. По данным литературы ГПС встречается от 2 до 5 случаев на 1000 родившихся среди белых, причем заболеваемость варьируется в разных географических районах. Патология встречается реже в Индии и среди чернокожих и азиатских популяций, с частотой примерно от одной трети до одной пятой от белого населения.

Этиология ГПС неизвестна. Помимо очевидной связи с наследственностью и возможными генетическими причинами, многие другие факторы влияют на развитие патологии. Одна из теорий предполагает, что аномальная иннервация мышечного слоя привратника (либо из-за уменьшения ганглиозных клеток и нейрофибрилл пилорического отдела или незрелости ганглиозных клеток в пилорической области) приводит к неполной релаксации мышц, увеличению синтеза факторов роста и последующей гипертрофии и гиперплазии привратника. Другая теория связана с гипергастринемией и повышенной кислотностью, которая предполагает, что унаследованное увеличение париетальных клеток в пораженной зоне инициирует цикл увеличения производства кислоты, повторное пилорическое сокращение и задержку опорожнения желудка. Это утверждение поддерживает тот факт, что ГПС развивается только после начала кормления и обнаруживается при наличии высокого уровня постпрандиального (после еды) гастрина и заметно усиленной секреции желудочной кислоты. Пентагастральная инфузия использовалась для индуцирования ГПС у щенков.

Каковы бы ни были причины ГПС, спазм и отек слизистой пилорической оболочки и подслизистой оболочки, как полагают, приводят к относительной обструкции и рабочей гипертрофии круговой мышцы привратника. Это происходит в течение нескольких дней или недель. Тот факт, что «вторичная» форма ГПС может развиваться у более старших детей после длительного присутствия транспилорической трубки для кормления или у пациентов с «врожденными тканями, индуцированной простагландином фовеолярной гиперплазией, эозинофильным гастроэнтеритом и антральными полипами”, придает правоты гипертрофической теории. Результатом является увеличенная длина пилорического отдела и утолщение стенки пилорической мышцы (рис.10).

Типичный пациент с ГПС представляет собой нежелчную рвоту «фонтаном» – рвоту с силой, которая позволяет ей распространяться на дюймы, а то и футы. Однако эта сильная рвота может возникать у пациентов с рефлюксом, особенно при перекармливании и при повышенном аппетите. Хотя ГПС может начинаться с того, что, по-видимому, просто выглядит как «плевок», жалобы на сильную («фонтаном») рвоту или постоянную рвоту требуют клинического и, при необходимости, визуального обследования. Это необходимо, чтобы быстро и правильно диагностировать патологию и избежать гипохлоремического метаболического алкалоза и обезвоживания, которые могут возникать при хронической рвоте и отсутствии лечения. Из-за голодания также может развиваться легкая желтуха у 5% таких младенцев.

Рис. 10. ГПС. Ультразвуковое исследование. Продольная проекция через привратник. Картина удлиненного (2,2 см) пилорического канала (отмеченный стрелками), с утолщенной мышечной стенкой (наконечники стрел, отмеченные от мышечной стенки перед пилорическим каналом), согласуется с ультразвуковой картиной ГПС. Изображение пилорического отдела оставалось неизменным во время всего исследования, что подтверждает диагноз ГПС. S – желудок.

Тяжелобольные дети, которые имеют алкалоз и длительную рвоту, выглядят болезненными и обезвоженными. Однако типичный пациент с ГПС выглядит здоровым, иногда с жалобами на более медленное увеличение веса. Среди опытных клиницистов и хирургов, пальпация классической пилорической «оливы» – утолщенного образования и вытянутой пилорической мышцы немного правее средней линии, в месте, медиальнее желчного пузыря, патогномонична для ГПС. В таком случае может быть выполнена классическая хирургическая операция – пилоромиотомия. Хирургическая операция будет отложена в случае дегидратации и алкалоза у маленького пациента. До вмешательства необходимо провести регидратацию и коррекцию электролитного баланса. Пальпация брюшной полости достаточно сложная процедура, так как от младенца требуется его спокойного состояние с расслабленной мускулатурой брюшной стенки. Кроме того, растянутый желудок может возвышаться впереди пилорического отдела и, если не провести декомпрессию с помощью назогастральной трубки, ограничивает физикальное обследование. Даже при беспрепятственном физикальном обследовании, многие врачи в настоящее время предпочитают ставить диагноз на основе визуальной диагностики, или, по крайней мере, найти визуальное подтверждение данных их клинического/физикального обследования.

Визуальная диагностика на основе простой рентгенограмме для диагностики ГПС обычно неспецифична и редко помогает поставить диагноз. Иногда можно видеть, что наполненный воздухом желудок образовывает несколько выпуклостей, что указывает на перистальтику в ответ на относительную непроходимость. Это изображение упоминается как знак «гусеницы» (см. рис. 2).

Двумя ключевыми исследованиями, которые могут быть использованы для диагностики ГПС, являются серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием и ультразвуковое исследование пилорического отдела. На серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием выявляется относительная обструкция в антрально-пилорической зоне, которая проявляется задержкой движения бария за пределы желудка, и удлинение пилорического канала. Несколько исторических позитивных признаков исследования включают: признак «плеча», который проявляется массивным вдавлением пилорической мышцы в пилорический канал, признак «соски», который проявляется контрастным заполнением только проксимальной части пилорического отдела и признак «струны» – тонкая линия контраста, которая заполняет аномально длинный и сдавленный пилорический канал. Haran и коллеги описали признак «двойной дорожки» при ГПС. Они отметили два разделенных контрастных линейных скопления, которые простирались от пилорического отдела до луковицы двенадцатиперстной кишки, вместо обычного одиночного пилорического канала. Этот феномен вызван массивным давлением на пилорический канал, что приводит к появлению двух или более линейных дорожек контрастного вещества в пилорическом отделе. Признак считается специфичным для ГПС. На серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием в норме, препилорическая часть желудка легко проходима, при этом барий достаточно быстро выходит через пилорический отдел, который длиною не превышает несколько миллиметров.

Хотя серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием считается приемлемым методом визуализации для диагностики ГПС, у метода есть свои недостатки. Это исследование заставляет принимать во внимание необходимость радиационного облучения и, соответственно, время рентгеноскопии. Опубликованная чувствительность серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием для диагностики ГПС приближается к 95%, однако сообщается о частоте ошибок до 11 %. Кроме того, как и при других исследованиях, опыт и умение врача имеют важное значение при определении точности результатов. Верите вы или нет, но серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием зависит от оператора также, как и диагностическое ультразвуковое исследование.

Современная эра диагностики ГПС и анализа антрально-пилорического отдела с помощью ультразвука началась со статьи Teele и Smith’s в New England Journal of Medicine, в которой показана ультразвуковая визуализация пилорической «оливы» в поперечной плоскости в виде «пончика» или «бублика», с эхогенным центром, который представлял собой слизистую оболочку и слизь, окруженные утолщенной, эхогенной пилорической мышцей (рис. 11). В 1981 году, когда один из авторов этой статьи Harris L. Cohen вернулся в Нью-Йорк из детской больницы Национального медицинского центра, ему пришлось доказывать детским хирургам надежность этой ультразвуковой диагностики, при этом многие просили о подтверждении диагноза с помощью ренгеноскопии с барием. Это происходило, несмотря на доступность визуализации анатомических структур в реальном времени, что улучшило способность наблюдать за антрально-пилорическим отделом с помощью глотка жидкости или введения ее через назогастральную трубку. К 1983 году ультразвуковое обследование стало основой анализа ГПС, что позволило быстро и непосредственно визуализировать утолщенную пилорическую мышцу и удлиненный пилорический канал. Ультразвуковые исследования могут проводиться у более тяжелых детей у постели пациентов и без облучения.

Рис. 11. Признак «пончика» или «бублика» при ГПС. Ультразвуковое исследование. Осевая плоскость через пилорический отдел. Толстостенный пилорический отдел (стрелка) выглядит как закругленное образование в поперечном сечении. Выступающая эхогенная слизистая оболочка расположена в центре (стрелка). Закругленное образование – это то, что определяется при физикальном обследовании и описывается как пилорическая «олива». Желчный пузырь (G) можно увидеть в относительно привычном анатомическом положении по отношению к аномальному привратнику. Если бы не было аномального привратника, желчный пузырь определялся бы рядом с луковицей двенадцатиперстной кишки.

Методика ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование новорожденных с возможным развитием ГПС базируется на высокочастотном датчике. Авторы начинают с 7,5-МГц конвексного датчика c анализа расположения ВБА и ВБВ по отношению к аорте и нижней полой вене для того, чтобы исключить аномальную ориентацию, связанную с незавершенным поворотом кишечника. Если привратник можно четко увидеть и измерить без добавления жидкости, или только с остаточной жидкостью от предыдущего кормления, и при этом результаты измерений постоянны, авторы ставят диагноз без введения жидкости в желудок. Иногда авторы позволяют ребенку глотать из бутылки, когда желудок ребенка пуст, а ребенок содействует исследованию. Это позволяет выявить положение проксимального отдела привратника согласно контурам эхо-негативной жидкости. Авторы часто располагают пациента на правом боку во время кормления, чтобы обеспечить быстрый выход эхонегативной воды из желудка пациента в луковицу и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Если продукты питания или остатки молока находятся в желудке, авторы их удаляют как можно больше, с помощью помещенной в желудок 15-ти дюймовой назогастральной трубки. Затем авторы могут поместить контролируемое количество жидкости (обычно одна половина типичного объема кормления (например, ребенок, который съедает 120 мл во время кормления, получает 60 мл жидкости) в желудок. При этом авторы могут видеть рефлюкс (см. рис. 9) вверх по дистальному отделу пищевода; могут определить признаки какой-либо обструкции желудка или двенадцатиперстной кишки (как перемычка или стеноз); могут проследить за жидкостью к связке Трейца (хотя это не так легко, как с барием при рентгеноскопии). Если жидкость находится на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки после перехода кишки справа налево, авторы исключают незавершенный поворот кишечника (см. рис. 4). Затем оценивают длину привратника (авторы считают, что длина в норме до 18 мм) и утолщение мышцы, которое считается положительным при 4 мм, но, как известно, возможно положительная интерпретация и при толщине более чем 3 мм. Время от времени, авторы используют линейный высокочастотный датчик для лучшей визуализации мышцы. Это, однако, не обязательно. Если желудок перерастянут, привратник может быть смещен кзади, тогда авторы могут использовать датчик низкой частоты для проникновения и визуализации заднего расположения пилорического отдела.

Классически, ультразвуковая диагностика ГПС производится с использованием критериев измерения и визуализации. Большинство критериев измерения, о которых сообщалось в предыдущих статьях по ультразвуковой диагностике ГПС, хорошо прошли проверку временем. Blumhagen и Noble считали, что критическая толщина пилорической мышцы для диагностики ГПС составляет 4 мм или более. В 1986 году Stunden и коллеги отметили, что длина пилорического отдела была самым надежным измерением для дифференциальной диагностики ГПС от здоровых пациентов. Все пациенты с ГПС имели длину пилорического канала более 17 мм, тогда как длина каналов здоровых пациентов не превышала 14 мм. Авторы используют измерение 18 мм или более, как окончательно патологическую длину пилорического отдела. Радиолог должны учитывать возможность недооценки длины из-за изогнутого характера привратника. Прямые измерения могут быть меньше изогнутой структуры, поэтому авторы используют либо метод трассирования, для получения истинного измерения, либо путем добавления отдельных прямых, разбив кривую на составляющие ее прямые линии и затем суммируя их для определения истинной длины (рис.12). Многие авторитетные эксперты считают толщину пилорической стенки от 3 до 4 мм патологической. Конечно, у пациентов, которые поступают на ранней стадии своего развития (т.е. в течение первых 4 недель жизни и, особенно, пациенты, которые родились преждевременно и, следовательно, находятся фактически в хронологически более молодом возрасте), толщина стенки 3 мм может считаться положительным критерием для диагностики ГПС.

В дополнение к измерениям, для диагностики используются вспомогательные визуальные данные. В 1987 году Cohen и коллеги отметили появление «признака ультразвуковой двойной дорожки» в случаях ГПС при ультразвуковом исследовании (рис.13). Этот признак аналогичен таковому на сериях рентгенограмм верхних отделов ЖКТ с барием и представляется на ультрасонограммах двумя или более дорожками, или эхо-негативной жидкостью в пилорическом канале. Также были отмечены ультразвуковые эквиваленты признака «струны» верхнего отдела ЖКТ, признак «плеча» (рис.14) и другие признаки. Ball и коллеги используют термин «признак шейки матки» (см. Рис.14), чтобы подчеркнуть, что удлиненный гипертрофированный привратник, простирающийся от антрального отдела до двенадцатиперстной кишки, напоминает шейку матки. Утолщение слизистой оболочки пилорического канала внутри препилорического отдела, что авторы назвали признаком «слизистого наполнения» (рис. 15), вызвано ретроградным выпячиванием слизистой оболочки от постоянного давления из-за обструкции ГПС, определяется как при ультразвуковом исследовании, так и эндоскопически, как образование в просвете антрального отдела. По словам Hernanz-Schulman, это называется признаком «антрального соска».

Согласно Hernanz-Schulman и коллегам [49], точность сонографии для диагностики ГПС приближается к 100%. Обычные обследования не показывают мышечного образования привратника или увеличенной длины пилорического отдела. Отличительной особенностью положительных ультразвуковых признаков ГПС является постоянство аномальных измерений на протяжении всего исследования. Если измерения во время обследования не меняются, ставится диагноз ГПС. Измерения, которые изменяются от аномального до нормального во время ультразвукового исследования, свидетельствуют о диагнозе пилороспазма.

Пилороспазм

Как и ГПС, пилороспазм очень часто встречается в младенчестве и является основной причиной рвоты и рвоты «фонтаном». Несмотря на это, недостаточно много опубликовано о его ультразвуковой (или другой) визуализации. Его причина окончательно не понята. Согласно некоторым теориям, пилороспазм и ГПС вызываются одними и теми же проблемами (например, повышенной кислотностью желудка и чрезмерной стимуляцией блуждающего нерва). Другие теории предполагают, что пилороспазм обусловлен дефектом выработки оксида азота, необходимого для релаксации пилорического сфинктера.

Пилоспоспазм ограничивает скоординированное опорожнение желудка, по крайней мере, периодически. При нормальном опорожнении желудка, сокращение антрального отдела желудка сопровождается последовательным сокращением пилорической области и двенадцатиперстной кишки. Сокращения, которые препятствуют преждевременному перемещению пищи, которая еще находится в более твердой фазе, от антрального отдела до двенадцатиперстной кишки, являются важными механизмами безопасности для нормального физиологического пищеварения. Пилороспазм может представлять собой гиперактивную форму этого нормального физиологического процесса, которое младенцы обычно перерастают.

Рис. 12. Улучшенная методика измерения изогнутого пилорического канала. Ультразвуковое исследование. Продольная плоскость через привратник. (A) Поскольку пилорический канал часто изогнут, прямые измерения с помощью ультразвука могут недооценить истинную пилорическую длину. В этом случае это не было проблемой, поскольку длина, определяемая всеми методами измерения, составляла 2,2 см или более. Однако недооценка может иногда приводить к ложноотрицательному диагнозу. Прямое измерение криволинейной структуры, как на этом изображении (пунктирная линия), не соответствовало бы истинной длине, так как измерение гипотенузы треугольника было бы короче суммы двух других сторон. (B) Два линейных измерения (две пунктирные линии), полученные в виде компонентов кривой, привели к общей длине на 2,5 мм больше, чем 2,24 см, полученной по одному прямому измерению (пунктирная линия в А). Иногда, особенно когда рентгенолог не видит части кривой, например, из-за чрезмерно растянутого желудка, частично заполненного воздухом, различия могут быть еще большими.

Рис. 13. Признак «двойной дорожки». Ультразвуковое исследование. Продольная плоскость через пилорический канал. Пациент имеет удлиненный и утолщенный привратник. В этом случае одиночный канал, как видно, заменяется проксимально двумя эхо-негативными каналами (стрелки). Это моделируется массивным давлением на одиночный гладкий канал, что создает внешний вид двух дорожек. Это похоже на находку, описанную Haran при ренгеноскопии верхнего отдела ЖКТ с барием. Можно увидеть более двух каналов, в зависимости от угла падения луча на привратник. Пунктирная линия указывает на прямолинейное измерение пилорического канала. Знаки плюс указывают на каждый из концов привратника. 1, 1 измерение.

Swischuk и коллеги в обсуждении пилороспазма, как чрезвычайно распространенного состояния, не выявили аномального утолщение мышцы привратника, но указали на необходимость избегать тангенциальной визуализации пилорического канала, чтобы не получить изображения, которые неправильно указывают на патологическое утолщение мышечной стенки. Авторы избегают этого, сохраняя канал в центре любого поперечного или продольного изображения, которое используется для измерения мышечной стенки.

Известно одно ультразвуковое исследование новорожденных с подозрением на ГПС, помеченное в 7 из 152 случаях, как «пилороспазм или ранний эволюционирующий пилорический стеноз». У данной группы была средняя толщина пилорической мышцы – 2,0 мм, а средняя длина пилорического отдела – 12,3 мм (диапазон 10-14 мм), по сравнению с контрольной группой ГПС со средней длиной пилорической мышцы – 4,6 мм (диапазон 3,3-7,0 мм) и средней длиной пилорического отдела – 19 мм (диапазон 13-29 мм). Как видно, эти измерения достоверно отличались от данных измерений ГПС. Однако у других авторов получены иные данные. У Hayden и коллег у 2 из 7 пациентов с язвенной болезнью желудка, при ультразвуковом исследовании диагностировано «легкое утолщение пилорической мышцы» (до 2-3 мм), которые они считали реактивной гипертрофией, в то время как у 5 пациентов был удлиненный пилорический канал (1,5-2,3 см), типичный для ГПС. Blumhagen описал случаи пограничной толщины стенок мышечной стенки (3-3,5 мм), которые были пилороспазмом, а не истинной ГПС, что было подтверждено при ультразвуковом исследовании путем выявления периодических коротких открытий пилорического канала с перистальтическими волнами.

В 1998 авторы сообщили о результатах исследования 37 случаев ГПС и 34 случаев пилороспазма, подтвержденных хирургическим вмешательством в случае ГПС, и продолжительным клиническим наблюдением в случаях пилороспазма. Многие случаи пилороспазма имели измерения, частично совпадающие с ГПС, но с одной разницей: аномально удлинённый пилорический канал и утолщенная стенка пилорической мышцы были отмечены только для части ультразвукового исследования (рис.16), другие измерения, полученные в рамках того же исследования, имели длину или толщину структур не характерную для ГПС. Максимальная толщина стенки у 34 пациентов с пилороспазмом составляла от 1,5 до 6 мм, по меньшей мере, у 18 пациентов, имеющих пилорическую мышечную толщину 4 мм или более, измерения, указывающие на ГПС, составляли только часть полученных данных. Самые длинные измерения пилорического канала, полученные в этом исследовании среди 34 пациентов с пилороспазмом, составляли от 3 до 27 мм, причем, по меньшей мере 6 пациентов, имели длину 18 мм и более. Измерения не только частично совпадали, также совпадали и визуальные признаки. Мы видели признак «двойной дорожки» во многих случаях пилороспазма, также как и при ГПС. Таким образом, этот признак не является специфичным для ГПС и может быть видимым, по крайней мере, для части ультразвукового исследования (возможно до 50%) пациентов с пилороспазмом.

Правильная дифференциальная диагностика пилороспазма и ГПС важна, так как соответствующее лечение значительно различается при данных заболеваниях. Хотя оба состояния могут сопровождаться рвотой «фонтаном», ГПС лечится путем хирургического вмешательства – пилоромиотомией. В то же время пилороспазм лечится консервативно с внимательным динамическим наблюдением (особенно у младенцев c признаками предвестников ГПС) и периодическим использованием спазмолитиков.

Рис. 14. Признаки «плеча» и «шейки матки» при ГПС. Ультразвуковое исследование. Продольная наклонная проекция через привратник. Наконечники стрелки указывает на выступающую проксимальную часть пилорической мышцы, которая оказывает массивное давление на заполненный жидкостью желудок (S), что эквивалентно признаку «плеча» для ГПС на серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием. Две стрелки указывают на форму аномально толстого привратника, который выглядит эквивалентно шейке матки и отсюда название – признак «шейки матки». G – желчный пузырь.

Рис. 15. Признак «слизистого наполнения» или «антрального соска» при ГПС. Ультразвуковое исследование. Продольная проекция через привратник. Привратник утолщен и удлинен. Слизистая оболочка пролабирует. В непосредственной близости от пилорического канала, в основной части наполненного жидкостью желудка (S) определяется небольшое образование из мягкой ткани (стрелка), которое представляет собой выпячивание слизистой оболочки пилорического канала и напоминает новообразование. Авторы назвали это «слизистым наполнением». Hernanz-Schulman называют это признак «антрального соска». Ее статья включает и эндоскопический взгляд на это образование слизистой оболочки.

Рис. 16. Изменчивость изображения привратника при пилороспазме. Ультразвуковое исследование. Продольная плоскость через антрально-пилорический отдел. (A) Удлиненный толстостенный привратник характерный для ГПС. Метки отмечают толщину передней стенки. Отсутствие жидкости в желудке ограничивает точное измерение длины пилорического канала, но приблизительное измерение согласуется с положительными признаками ГПС. (B) После того, как жидкость введена в желудок с помощью назогастральной трубки, привратник (стрелка) выглядит намного короче. Жидкость видна в дистальном отделе пилорического канала, сразу проксимальнее от заполненной жидкостью луковицы двенадцатиперстной кишки (b). (C) Секундами позже, привратник открывается полностью. Вокруг пилорического канала (стрелка) уже не определяется никакой утолщенной мышцы, дистальнее него, визуализируется жидкость в луковице двенадцатиперстной кишки треугольной формы. Такая изменчивость от патологического до нормального, или относительно нормального состояния, характерна для случаев пилороспазма, который иногда при ультразвуковом исследовании может имитировать ГПС. S – желудок.

При достоверной диагностике ГПС хирургического лечения можно избежать.

Чтобы помочь дифференциальной диагностики, авторы за последнее десятилетие увеличили время ультразвукового обследования от 5 до 10 минут, чтобы определить вариабельность измерений – от патологических до нормальных, что дает возможность диагностировать пилороспазм. Graif и коллеги [61] отмечали еще в 1984 году, что увеличение времени ультразвукового наблюдения за ходом желудочного содержимого, было эффективным элементом, который помогал избегать операции в случаях, которые лишь имитировали ГПС.

РЕЗЮМЕ

В заключение, клиницисты должны учитывать многие патологические состояния при определении причин различных форм рвоты в неонатальном периоде. Ультразвуковое исследование оказывает большую помощь при выявлении многих из этих причин, а также уменьшает облучение и иногда предотвращает ненужную операцию. Клиницисты, которые изучают методы ультразвукового анализа причин рвоты, приносят пользу своим пациентам и будут вознаграждены за проделанную работу. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.