Автори: Georg Dimcevski, Friedemann G Erchinger, Roald Havre, Odd Helge Gilja
ВСТУП
Трансабдомінальні УЗД як і раніше є найбільш часто використовуваним методом візуалізації першої лінії при діагностиці захворювань черевної порожнини.
УЗД підшлункової залози є складним завданням, враховуючи її забрюшинное розташування з встановленими вище структурами і відносно невеликим розміром.
В даний час чутливість і специфічність трансабдомінальної ультрасонографії при діагностиці захворювань підшлункової залози, здатності диференціювати гостре і хронічне запалення від передракових або злоякісних уражень поки не визначені. На сьогодні у нас є зображення в режимі реального часу з високою роздільною здатністю, де просторовий дозвіл відповідає найкращій КТ або МРТ з найкращою якістю зображення. Крім того, якість зображення і особливо обсяг інформації розвиваються разом з технологічним прогресом і впровадженням нових методів, таких як CEUS і еластографія.
На малюнку 1 показано стандартне зображення B-режиму підшлункової залози, печінки і навколишніх судин з датчиком частотою 1-5 і 12-15 МГц.
Зображення 1: Підшлункова залоза і навколишні анатомічні орієнтири. A: зображення в B-режимі з датчиком 1-5 МГц; B: зображення в B-режимі з датчиком 12-15 МГц.
УЗД підшлункової залози може бути ускладнене, враховуючи її забрюшинное розташування, різноманітність за зовнішнім виглядом серед індивідуумів і габітус тіла. Перекриваючий газ кишечника і ожиріння є найбільш частими обмеженнями при абдомінальному скануванні підшлункової залози.
Через пов’язане з харчовими продуктами виробництво кишкового газу, що відображає ультразвукові промені, кожне обстеження повинно проводитися натще. УЗД підшлункової залози включає поперечні, поздовжні і похилі скани під кутом. Успішна візуалізація часто може бути досягнута шляхом маніпуляцій з датчиком і безпосередньо пов’язана з навиком і наполегливістю лікаря. Застосовуючи ступеневий тиск за допомогою датчика, газ кишечника може бути вилучений і всі частини підшлункової залози: головка, шийка, тіло і хвіст – можуть бути візуалізовані. Подальше поліпшення візуалізації також можна отримати, випивши дві склянки води / соку, тим самим використовуючи наповнений рідиною шлунок як акустичне вікно.
Хвіст підшлункової залози може бути важкодоступним при поперечному скануванні. На малюнку 2 показаний транс-селезінковий доступ, де хвіст підшлункової залози (cauda pancreatis) сканується з лівої бокової сторони з використанням селезінки як акустичного вікна.
Зображення 2
При дослідженні підшлункової залози слід оцінити ехотекстуру, розмір залози, включаючи головний проток підшлункової залози, і анатомічні орієнтири підшлункової залози. Ехотекстура в нормальній підшлунковій залозі є ізоехогенною або гіперехогенною в порівнянні зі здоровою печінкою. Часто ехогенність підшлункової залози збільшується з віком. Орієнтаційний передньозадній розмір підшлункової залози: головка (2,5 см), тіло (1,5 см), хвіст (3,5 см) і проток підшлункової залози (<2,5 мм). Жирове заміщення (ліпоматоз) підшлункової залози і зменшення її розмірів характерно для літніх людей, але також може бути виявлено у пацієнтів з муковісцидозом, ХП, деякими типами діабету і іншими захворюваннями.
Орієнтирами навколишніх судин, проток і органів черевної порожнини є воротная вена, селезінкова вена, злиття з брижовою веною, порожниста вена, аорта, верхня брижова артерія, загальна печінкова артерія, селезінкова артерія, загальний жовчний протік, дванадцятипала кишка, шлунок і печінка.
Режим тканинної гармоніки
Візуалізація в режимі тканинної гармоніки (THI) долає кілька обмежень B-режиму. Отримуючи гармонійні обертони замість випромінюваних частот артефакти реверберації зменшуються. Якість зображення покращується за рахунок кращого розмежування між рідкими і твердими структурами, збільшуючи просторове і контрастне розширення, роблячи структури міліметрового розміру помітними. Таким чином, УЗД з THI може мати краще розширення, ніж КТ і МРТ, при відсутності надмірного ожиріння або великої кількості кишкового газу, який може тимчасово маскувати підшлункову залозу. Є тільки кілька недоліків THI: зменшення частоти кадрів, зменшення глибини проникнення і лише незначне поліпшення якості зображення в ближньому звуковому полі. Ця модальність зазвичай використовується з CEUS.
Доплерографія
Поєднання сірої шкали в B-режимі і кольорового доплерівського ультразвукового дослідження значно підвищує загальну точність. Згідно з міжнародною конвенцією, доплерівський колір кодується таким чином, що червоний колір виражає потік до ультразвукового датчика, в той час як синій колір виражає потік від нього. Недавній технічний прогрес, зокрема підвищена чутливість до кольорового доплера, сприяє діагностиці і постановці захворювань підшлункової залози. Доплерівське дослідження залози може більш точно показати обриси органу, оскільки підшлункова залоза оточена судинами. Нормальні внутрішньопанкреатичні судини маленькі і їх важко показати при звичайній доплерографії. Кольоровий доплер показує потоки в нормальних навколишніх судинах і патологічну судинність, наприклад, в пухлинах з високою інфільтрацією судин або інфільтрацією пухлин в судинах. Цей метод також може розрізняти кістозно-судинні процеси без кровотоку і аневризми. Дуже маленькі кальцифікації підшлункової залози, які важко розрізнити в нерегулярної тканини паренхіми підшлункової залози при ХП, можна визначити за наявністю мерехтливих артефактів. Сучасні високоякісні сканери можуть розрізняти запалення (високий потік) і інфаркт без потоку.
УЗД з контрастним посиленням
За допомогою цієї техніки ураження можна вивчати в режимі реального часу аналогічно КТ з посиленим контрастом або МРТ з контрастним посиленням під повним контролем оператора.
Перевагою CEUS є можливість вивчати динаміку уражень в режимі реального часу. Чудові профілі толерантності та безпеки дозволяють при необхідності повторювати прийом в одному сеансі.
Нові технології можуть розрізняти нормальну перфузію підшлункової залози і патологію при паренхіматозних захворюваннях підшлункової залози або різні патерни перфузії, пухлини, які можна візуалізувати за допомогою невеликих мікропухирців ультразвукових контрастних агентів. На малюнку 3 показаний приклад CEUS-дослідження підшлункової залози з областю інтересу з відслідковуванним рухом.
Зображення 3: Перфузійний аналіз підшлункової залози. Подвійне зображення контрастного ультразвукового дослідження підшлункової залози у здорового добровольця. 1,5 мл Sonovue вводили у вигляді болюса, і приблизно через 45 з виявили в області інтересу.
Еластографія
Еластографія ПЗ забезпечує якісну карту деформацій, часто у вигляді кольорового малюнка, накладеного на ехограму B-режиму, візуалізуючи локальну деформацію в результаті ендогенних рухів або акустичного імпульсу. В якості альтернативи використовується метод поперечних хвиль, який надає кількісну інформацію про еластичність на основі швидкості поширення поперечних хвиль. На малюнку 4 зображення еластографії підшлункової залози.
Зображення 4: Ендоскопічне УЗД з еластографією хронічного панкреатиту. Ендоскопічне УЗД в B-режимі (праворуч) і еластограма з накладенням УЗД (зліва). На цьому зображенні головка підшлункової залози, в паренхімі видно гіперехогенні вогнища і нитки, а також неоднорідну ехогенність, які є ознаками хронічного панкреатиту. Еластограма показує переважно синій колір, що позначає більш тверді тканини, і зелений колір, який представляє проміжну твердість у вигляді сот в порівнянні з тканиною підшлункової залози.
Хронічний панкреатит
Результати класичної діагностики ХП при трансабдомінальному УЗД відображають спектр порушень. Починаючи від прогресуючого і незворотного морфофункціонального порушення, запальних епізодів і обструкції структур, прилеглих до підшлунковій залози.
Пізня стадія важкого ХП зазвичай легко розпізнається завдяки характерним морфологічним змінам. Наявність підшлункової або внутрипротоковой кальцифікації, представленої у вигляді гіперехогенних вогнищ, є патогномонічними. Порушення калібру, такі як розширений проток підшлункової залози, спостерігаються з чутливістю приблизно 70%. Чутливість, ймовірно, обумовлена обмеженими змінами проток при ранньому / легкому і помірному ХП, де протока підшлункової залози має діаметр менше 3 мм. Псевдокісти можуть викликати доброякісну обструкцію протоки (стриктуру) і дилатацію вгору за течією. Тверді або кістозні ураження і злоякісна інфільтрація, особливо якщо вони стикаються з головною протокою, також можуть викликати здавлення протоки з прогресуючим розвитком обструктивного ХП вгору за течією. Невелика атрофічна залоза з вогнищевими змінами і паренхіматозною неоднорідністю легко ідентифікується на пізніх стадіях. Малюнки 5 і 6 показують типові морфологічні зміни при прогресуючому ХП.
Зображення 5: Хронічний панкреатит. Класичні ознаки прогресуючого хронічного панкреатиту: дилатація магістральних проток підшлункової залози в атрофічному органі з різкими нерегулярними контурами, кальцифікації і дрібні кісти. Головка підшлункової залози окреслена.
Зображення 6: Приклад контрастного посиленого УЗД при запущеному хронічному панкреатиті. Посилення паренхіми явно нерегулярне, що відображає гетерогенність паренхіми, кальцифікації і осередкове запалення.
При ХП середнього та тяжкого ступеня ехо-текстура підшлункової залози є неоднорідною і шорсткою через співіснування фіброзних гіперехогенних і гіпоехогенних вогнищевих ознак запалення. Ехогенності підшлункової залози зазвичай збільшується при ХП через фіброзну і жирову інфільтрації. Це не специфічний параметр через наявність жирової тканини у літніх пацієнтів і пацієнтів з ожирінням.
Зображення 7: Еластографія підшлункової залози при помірному хронічному панкреатиті. Кольори показують твердість тканини; Шкала зліва визначає колірний код: синій – жорсткий, червоний – м’який, жовтий і зелений – проміжні. Еластограма показує переважно м’яку (червону) тканину з частинами зеленого і жовтого кольору, що вказує на більш тверду тканину підшлункової залози.
Функціональні тести підшлункової залози як і раніше є єдиним варіантом діагностики раннього панкреатиту без морфологічних змін, але з фізіологічною недостатністю. Сьогодні короткий ендоскопічний тест на функцію підшлункової залози на основі секретину досить обгрунтований і є найкращим доступним тестом.
