Авторы: Susan J Back, John Karani
Основы практики
Гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) часто встречается в педиатрической практике. У типичного младенца наблюдается рвота и обезвоживание (гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз), если диагноз не установлен.
Исследования показывают, что у недоношенных детей симптомы ГПС могут появиться в более позднем хронологическом возрасте, чем у доношенных детей.
На это заболевание приходится одна треть случаев беспилотной рвоты у младенцев и является наиболее частой причиной лапаротомии в возрасте до 1 года. Наблюдается поразительное преобладание мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет 2:3.
Сообщалось примерно о 300 случаях идиопатического гипертрофического пилорического стеноза у взрослых. Наиболее частый клинический симптом – вздутие живота, облегчающееся рвотой. У взрослых исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием и верхняя эндоскопия используются для подтверждения диагноза и исключения возможных злокачественных новообразований.
Заворот средней кишки является частью дифференциальной диагностики высокой кишечной непроходимости; однако другие условия, которые следует учитывать, включают мальротацию с заворотом средней кишки или без него; антральные полипы; дупликация желудка; очаговая фовеолярная гиперплазия; и пилороспазм.
Анатомия
При гипертрофическом стенозе привратника круговой мышечный слой утолщается, что сужает пилорический канал и удлиняет привратник. Во время этого процесса слизистая оболочка становится избыточной и может казаться гипертрофированной.
При удлинении и утолщении мышцы привратник отклоняется вверх по направлению к желчному пузырю, что служит маркером, поскольку при гипертрофическом стенозе привратника можно увидеть привратник, расположенный рядом с желчным пузырем и переднемедиальнее правой почки. Утолщенный привратник сужает канал привратника, что приводит к обструкции выходного отверстия желудка, вздутию желудка и ретроградной перистальтике желудка.
Ограничения техники
Ультрасонография обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в диагностике гипертрофического пилорического стеноза. Однако ошибки в диагностике все же возникают и относятся к ложноотрицательным и ложноположительным результатам.
Ложноотрицательные результаты могут быть результатом неопытности оператора, при котором привратник не может быть идентифицирован. Другой причиной может быть вздутие и наполненный газом желудок. Это заставляет привратник складываться назад, так что он может оставаться скрытым за животом. Чрезмерно расширенный антральный отдел может быть ошибочно принят за привратник; в таких случаях и у любого младенца, привратник которого не визуализируется на УЗИ, следует установить назогастральный зонд и удалить желудочный секрет.
Толщина мышц увеличивается с увеличением размера пациента, и пограничные измерения наблюдаются на ранних стадиях заболевания и у недоношенных детей, что также может приводить к ложноотрицательным результатам. Наблюдение и повторное ультразвуковое исследование через 2-3 дня могут подтвердить диагноз, если состояние пациента стабильно.
Ложноположительные результаты могут быть результатом пилороспазма – динамического процесса, который меняется со временем. Нормальный привратник открывается не реже одного раза в 15 минут. Утолщенную мышцу и удлиненный привратник следует зафиксировать.
УЗИ
Ультрасонография играет важную роль в диагностике гипертрофического стеноза привратника и, вероятно, внесла свой вклад в изменение облика болезни, потому что этот метод приводит к более ранней диагностике и лечению благодаря доступности и точности. Этот метод является методом выбора как для диагностики, так и для исключения ГПС, поскольку ультразвуковое исследование имеет чувствительность и специфичность примерно 100%.
В исследовании Leaphart et al. Ультразвуковое исследование подтвердило гипертрофический пилорический стеноз, когда толщина пилорической мышцы (ТПМ) была больше 4 мм, а длина пилорического канала (ДПК) была больше 15 мм.
Исследователи изучили диагностические критерии этого заболевания у новорожденных младше 21 дня и обнаружили, что ультразвуковые измерения гипертрофического стеноза привратника значительно снизились у более молодых пациентов (ТПМ 3,7 +/- 0,65 мм; ДПК 16,9 +/- 2,8 мм) по сравнению с новорожденными более старшего возраста (ТПМ, 4,6 +/- 0,82 мм; ДПК 18,2 +/- 3,4 мм). Важно отметить, что среднее значение ультразвукового исследования для новорожденных с ГПС обычно находится в пределах диапазона, который в настоящее время определяется как нормальный или пограничный. Между ТПМ привратника и ДПК и возрастом пациентов существует линейная зависимость, что позволяет предположить, что ТПМ 3,5 мм считается пороговым значением для более молодых пациентов.
Техника
Ультрасонографию ребенка, находящегося на спине, проводят с помощью линейного датчика с частотой 7,5–13,5 МГц. Поперечные изображения в эпигастрии идентифицируют привратник слева от желчного пузыря и переднемедиальнее правой почки (рис. 1). Однако растянутый желудок смещает и деформирует привратник, и может потребоваться установка назогастрального зонда для удаления содержимого желудка. Желудочный аспират объемом более 5 мл у ребенка, который не принимал перорально в течение нескольких часов, указывает на обструкцию выходного отверстия желудка. Правое заднее наклонное положение и сканирование из заднего доступа могут помочь улучшить визуализацию привратника.
Рисунок 1: Поперечное ультразвуковое изображение пациента с доказанным гипертрофическим стенозом привратника демонстрирует целевой знак и неоднородную эхо-текстуру мышечного слоя (привратник находится глубоко в анэхогенном желчном пузыре).
Ультрасонографические признаки гипертрофического стеноза привратника следующие:
- ТПМ более 3 мм
- Знак цели на поперечных изображениях привратника
- Длина пилорического канала более 17 мм
- Толщина привратника 15 мм или более
- Невозможность открытия канала в течение как минимум 15 минут сканирования
- Ретроградные или гиперперистальтические сокращения
- Признак антрального соска (например, выпадение избыточной слизистой оболочки в антральный отдел, которое создает псевдообразование) (рис. 2).
- Двойной знак на УЗИ (т. е. избыточная слизистая оболочка в суженном просвете, которая создает 2 контура слизистой оболочки)
Рисунок 2: Продольная ультрасонограмма у пациента с ГПС демонстрирует избыточную слизистую оболочку, которая создает признак антрального соска.
