УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИКРОНОЖНОГО НЕРВА: НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ НА ВСКРЫТИИ ТРУПА И КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Икроножный нерв являет собой маленький чувствительный нерв, иннервирующий  латеральную сторону голеностопного сустава и стопы. Клинические симптомы при патологии могут проявляться как атипические изменения чувствительности в этой области. 

РЕЗЮМЕ

Икроножный нерв являет собой маленький чувствительный нерв, иннервирующий  латеральную сторону голеностопного сустава и стопы.  Клинические симптомы при патологии могут проявляться как атипические изменения чувствительности в этой области. В статье мы представляем нормальную анатомию, и ультразвуковые методы исследования икроножного нерва, основаны на вскрытии, а также при УЗИ добровольца.  Мы представляем клинические случаи (n=10) разных патологий икроножного нерва, которые встретили при рассматривании интересных случаев в 4 учреждениях. Среди них невропатии в следствии флебэктомии или лазерных операций на венах компрессии абсцессом, Болезни Лайма, опухолей нервов, травматических операций, инкапсуляции фиброзными бляшками и отеком. Ультразвук со своим превосходным разрешением является предпочтительным методом для исследования икроножного нерва у пациентов с неизвестными изменениями чувствительности латеральной стороны голеностопного сустава и стопы.

ВВЕДЕНИЕ

Всего лишь несколько статей описывали исследования икроножного нерва.  Это не удивительно, потому что этот крошечный нерв только недавно стал доступным ультразвуку с высоким разрешением и в меньшей степени для МРТ. Simonettietal. описывали двух пациентов с повреждением икроножного нерва после флебэктомии малой подкожной вены (v. saphenaparva) [1].  Клинические симптомы патологий икроножного нерва обычно неспецифические. Не смотря на то, что варианты лечения некоторых патологий икроножного нерва ограничены, правильно выставленный диагноз является приоритетом, для того чтобы избежать ненужных исследований и лечения. Цель этой статьи включает два основных направления. Во-первых, описать нормальную ультразвуковую анатомию и методы исследования икроножного нерва [2]. Во-вторых, описать клинические случаи с разными патологиями икроножного нерва, и представить обзор патологии, которая может встречаться в клинической практике на уровне икроножного нерва.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

2.1. Анатомическое и ультразвуковое исследование

Икроножный нерв и его ветви были отпрепарированы опытным патологоанатомом при вскрытии бальзамированного трупа на кафедре анатомии. Цветные фотографии были сконвертированы в чёрно-белый цвет, контраст был скорректирован с помощью AdobePhotoshop (version 8.0.1, AdobeSystems, Inc., SanJose, CA). Образец и фотографии были осмотрены патологоанатомом и радиологом, для определения топографии ветви икроножного нерва.  Изображения икроножного нерва (вариант нормы)  получены у добровольца с помощью УЗИ опытным мышечно-скелетным радиологом.

2.2. Пациенты

Проведен поиск интересных ультразвуковых изображений икроножного нерва в 4-х учреждениях. Все отобранные пациенты осматривались с 2008 по 2013 г. Ультразвуковые картины были сохранены в PACS (PictureArchivingandCommunicationSystem– Система передачи и архивации изображений), клинические примечания извлечены и проанализированы двумя авторами (DriesBelsack, MichelDeMaeseneer). Все учреждения использовали разные ультразвуковые системы, но они все были современными (Philips IU22, Best, Netherlands; Aloka Alpha 10, Tokyo, Japan; Toshiba Aplio, Tokyo, Japan). Во всех случаях использовали датчик не менее 12 МГц. Для исследования икроножного нерва использовался систематический подход – датчик ставился посередине латеральной стороны голени и медленно перемещался ниже, пока не был обнаружен икроножный нерв. Ультразвуковой гель и одноразовые акустические прокладки для датчика использовались в необходимом количестве. Другие анатомические структуры латеральной стороны голени также были осмотрены в обычном режиме для того чтобы исключить другую патологию.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Анатомия

В анатомическом образце, нерв находился латеральнее Ахиллова сухожилия с латеральной стороны голени рядом с малой подкожной веной (v. saphenaparva). Определить исходную позицию нерва при жизни было невозможно. На этом уровне диаметр нерва был примерно 1,5 мм. Затем нерв делился на 3 ветви выше латеральной лодыжки.

Во время УЗИ икроножный нерв был виден вблизи малой подкожной вены (v. saphenaparva) с варьируемой позицией относительно нее, и продолжался до латеральной лодыжки голеностопного сустава. Во время УЗИ, икроножный нерв был определен как структура толщиной 1,5 мм. Нерв обладал типическими ультразвуковыми качествами периферического нерва. В поперечной плоскости наблюдалась овоидная структура, состоящая из маленьких гипоэхогенных вкраплений с гиперэхогенными областями (по типу «медовых сот»). В продольной плоскости можно было наблюдать фибриллярную структуру, состоящую из параллельных гиперэхогенных линий, окружающих гипоэхогенные трубчатые нервные пучки.

3.2. Пациенты

Клинические и диагностические данные нашего исследования представлены в Таблице 1. Средний возраст пациентов был 53 года (от 34 до 81 лет), среди них 6 мужчин и 4 женщины. Клиническая история болезни пациентов отличалась и включала флебэктомии, травмы, инфекции, и дерматологические явления. Клинические картины во всех случаях включали парестезии или боль по ходу латеральной стороны голеностопа и/или стопы.  У одного пациента было безболезненное новообразование. Результаты УЗИ отличались друг от друга. Опухоли были найдены у 2-х пациентов, утолщение нерва и/или гипоэхогенность – у 8-х пациентов, инкапсуляция нерва – у одного пациента, разрыв – у одного пациента. Диагнозы представлены в таблице 1. Лечение во многом зависело от основной причины заболевания и от результатов УЗИ. Шванному рассекли, инфицированный перелом лечили антибиотиками. Пациентов, которым делали флебэктомию, лечили пиридоксином или амитриптилином, или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и глюкокортикостероидами (ГКС).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковая оценка дистальных периферических нервов, таких как икроножный нерв, требуют УЗ аппаратуру с высоким разрешением. Также необходимы глубокие знания нормальной анатомиипериферических нервов. Периферические нервы состоят из многочисленных аксонов, сгруппированных в нейронные пучки и покрытых тонким шаром периневрия. Эти пучки встроены в епиневрий, который состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов, и лимфатических протоков. При УЗИ, пучки выглядят гипоэхогенными, а интерфасцикулярный эпиневрий – гиперэхогенным. По сравнению с сухожилиями, периферические нервы менее подвержены к анизотропным артефактам и остаются неподвижными во время динамических проб.

Рис. 1. Анатомическое вскрытие трупа неизвестного возраста (правая нога). Обратите внимание на малую подкожную вену (V) и соседний икроножный нерв (S). В области за лодыжкой (ретромаллеолярно) икроножный нерв делится на 3 ветви (1-3).

Икроножный нерв – это чувствительный периферический нерв, который иннервирует кожу латеральной стороны голеностопного сустава и стопы. Этот нерв состоит из ветвей, которые отходят от корешков нервов крестцового сплетения S1-S2. На уровне подколенной ямки седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Дистальнее, медиальный кожный нерв икры отходит от большеберцового нерва, и после сплочения с общим малоберцовым нервом продолжается как икроножный нерв.

Наша работа направленная исключительно на исследование  икроножного нерва. При изучении полученных результатов мы пришли к выводу, что нерв наиболее вероятно можно найти примерно на 10 см выше пяточной кости, рядом с малой подкожной веной и латеральнее Ахиллова сухожилия. Его толщина около 1 мм. Доплеровские изображения могут помочь определить окружающую венозную структуру, если, конечно же, пациент не прооперированный. С этого ориентира нерв продолжается дистальнее. На уровне голеностопного сустава нерв делится на 3 более мелкие ветви, которые тяжело визуализировать даже с помощью новейшей аппаратурой. (Рис. 1,2). Таким образом, если нервы в этой области четкие и утолщённые, это признаки патологического изменения.

Патология икроножного нерва в клиническом представлении имеет неспецифические симптомы, поскольку он  лишь небольшой чувствительный нерв. У исследованных пациентов наблюдались такие симптомы, как парестезия, онемение или боль в области латеральной стороны голеностопного сустава и стопы без нарушения моторных функций.

Наша работа показала, что с помощью ультразвука можно установить точную причину появления симптомов при патологии икроножного нерва. Хотя во многих случаях эти знания могут не повлиять на ход лечения, однако можно избежать ненужных исследований и неправильного лечения. При случаях патологии икроножного нерва использовали методы лечения, которые назначают при других невропатиях – пиридоксин, амитриптилин, ГКС, и НПВС. Инфекции лечили антибиотиками.

Чаще всего, наблюдалось гипоэхогенное утолщение (8/10 случаи) нерва. Гиперэхогенное утолщение наблюдалась у двух пациентов с укусами клещей. У одного пациента потвердели Болезнь Лайма, его нерв был утолщен  на протяжении 10 см на месте хронической мигрирующей эритемы (erythemamigranschronicum) (Рис. 3). Это открытие до нашей публикации не было описанное в литературе.

Таблица 1

Клинические и диагностические данные 10 пациентов

(Пац/Учрежд/Пол; номер пациента/учреждение, которое проводило УЗИ/Пол)

Рис. 2. 59 летний доброволец (вариант нормы). (A) Поперечное ультразвуковое изображение. Обратите внимание на икроножный нерв (между стрелками) рядом с малой подкожной веной (острие стрелы). (B) Продольное сканирование. Обратите внимание на нормальную подкожную вену (стрелки).

У другого пациента с укусом клеща, Болезнь Лайма не подтвердилась серологическим методом, хотя характерная эритема на месте укуса была. Возможно, это случай невропатии вследствие укуса клеща, но не Болезнь Лайма (Рис. 4). Один пациент с утолщением нерва прошел лазерную терапию вен, и полученные данные связаны с термическим поражением соседнего нерва (Рис. 5). Воспаление периферических нервов могут иметь вирусную или бактериальную этиологию, а также вследствие аутоиммунных заболеваний (Болезнь Лайма, лепры, и т.д.), тем не менее, причина неврита часто остается невыясненной. Воспаление приводит к отечности более длинного отрезка нерва по сравнению с компрессионной невропатией. УЗ показывает гипоэхогенное утолщение вовлеченного отрезка нерва, с потерей пучковой эхоструктуры. Усиленный допплеровский сигнал является признаком гиперваскуляризации, что выступает вторичным по отношению к воспалению вовлеченного нерва [8, 11].

Компрессионная невропатия икроножного нерва может развиться при некоторых обстоятельствах, и несколько из них описаны в нашей работе. По сравнению с другими нервами, у икроножного нет остеофиброзного канала, который может его защемлять. Компрессия нерва приводит к венозному застою, а компрессия vasanervorum к отеку, и веретенообразному гипоэхогенному утолщению нерва [4]. В нашей работе, мы наблюдали разные причины компрессии, включая абсцесс, вызванный остеомиелитом (n=1) (Рис. 6), сформированный тромб у прооперированного (флебэктомия) пациента (n=1) (Рис. 7), защемление склеротическими подкожными бляшками (n=1) и отек (n=1) (Рис. 8).

Рис. 3. 56 летний мужчина с Болезнью Лайма. (A) Поперечный ультразвук. Сравните утолщенный икроножный нерв (Re, стрелки) с нормою (LI, стрелки). (B) Продольный ультразвук. Обратите внимание на очаговое утолщение на протяжение длинного сегмента икроножного нерва (острия стрел). (C) Поперечное МР изображение плотности протонов. Обратите внимание на патологический икроножный нерв, с правой стороны (стрелка) по сравнению с левой стороной (стрелка).

Рис. 4. 51 летняя женщина с укусом клеща. (A) Обратите внимание на утолщение маленьких ветви икроножного нерва после того как он поделился (стрелки, в норме не видно). (B) Продольное сканирование одной из ветвей (стрелки).

Рис. 5. 50 летний мужчина после лазерной абляции вен. (A) Поперечные ультразвуковые изображения. Обратите внимание на значительное утолщение нерва при патологии (изображение справа, стрелки). Сравните с нормальной стороной (стрелки). (B) Продольное ультразвуковое изображение. Обратите внимание на значительное утолщение и гипоэхогенность икроножного нерва.

Рис. 6. 36 летний мужчина с остеомиелитом после остеосинтеза. Обратите внимание на гипоэхогенный абсцесс, вызванный остеомиелитом (острия стрел). Соседний икроножный нерв, практически покрытый абсцессом (стрела, калиперы; B, кость).

Рис. 7. 58 летняя женщина после флебэктомии. (A) Поперечное ультразвуковое изображение. Обратите внимание на венозный тромбоз (острия стрел), и соседний икроножный нерв (длинные стрелки).

Рис. 8. 81 летний мужчина с отечностью мягких тканей. Продольное изображение. Обратите внимание на гипоэхогенное утолщение икроножного нерва (стрелки, калиперы) и отек (K, треугольник Кагера).

Рис. 9. 58 летняя женщина с травматической невромой  после флебэктомии. Продольный ультразвук. Проксимальнее, обратите внимание на нормальный нерв (стрела) и дистальнее, веретенообразное утолщение поврежденного нерва.

Рис. 10. 53 летняя женщина после ДТП. Продольное изображение. Обратите внимание на срез нерва с гипоэхогенным зазором (стрела). Проксимальнее, нормальный отрезок нерва (острия стрел).

Наиболее часто встречаемые причины посттравматической невропатии это прямая травма, хирургические и другие медицинские манипуляции, во время которых возможно рассечение нерва.

Травма может стать причиной нарушения целостности некоторых или всех аксонов (Рис. 9, 10). В результате, Шванновские клетки пытаются восстановить целостность, и когда этот процесс не удается, формируется опухолеобразное образование, так называемая – травматическая неврома. У одного из наших пациентов наблюдалась травматическая неврома на месте хирургического доступа при флебэктомии, а у другого пациента – после рассечение нерва, в результате разрыва мягких тканей.

В наших исследовательских работах, мы нашли опухоль периферического нерва у одного из пациентов (Рис. 11). Опухоль периферического нерва (ОПН) редкая, а самые часто встречаемые первичные неврогенные опухоли это невролеммома (шваннома, невринома) и нейрофиброма. Как правило, неврогенная опухоль проявляется как образование мягких тканей с неврологическими знаками. ОПН делятся на доброкачественные (ДОПН) и злокачественные (ЗОПН).

Рис. 11. 47 летний мужчина с новообразованием мягких тканей. (A) Продольное ультразвуковое изображение. Обратите внимание на целостность нерва дистальнее (острие стрелы). (B) Поперечное ультразвуковое изображение; обратите внимание на опухоль (ШванномаT, острие стрелы).    

Наша работа имеет свои недостатки. Во-первых, мы исследовали небольшое количество пациентов. Тем не менее, описанные патологические состояния представляют интересный обзор клинических, и диагностических случаев, которые могут встречаться в практике. Во-вторых, диагностические исследования проведены разными экспертами, но все они имели огромный опыт (≥15 лет) в области мышечно-скелетного УЗИ, и анатомии икроножного нерва. Поскольку изображения, полученные с разных учреждений, УЗ аппараты не были одинаковыми, но все были современными. Некоторые случаи происходили несколько лет назад, и мы осознаем, что качество УЗ изображения с каждым годом все лучше и лучше. У многих пациентов не удалось получить гистологическую корреляцию, но было бы не этично делать биопсию или резекцию икроножного нерва.

ВЫВОДЫ

Мы представляем анатомическое исследование и клинические случаи патологии икроножного нерва. Ультразвук позволяет провести относительно быстрое, доступное, и недорогое исследование, по сравнению с МРТ, и позволяет описать такие маленькие структуры как икроножный нерв. Мы считаем, что ультразвук должен быть использован для исследования икроножного нерва при необъяснимой парестезии, онемении, или боли в области латеральной стороны голеностопного сустава и стопы. Поскольку ультразвуковой метод не занимает много времени, икроножный нерв можно включить в список исследуемых структур при ультразвуковом исследовании голеностопного сустава, в случаи наличия вышеперечисленных симптомов.

Портативная ультразвуковая система GE Logiq Book XP – отличное соотношение цена/качество.