Автор: Vikram S Dogra
Обзор
Термин “внутриутробное ограничение роста” в значительной степени заменил термин «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР). Определение ЗВУР является проблематичным, потому что мы не знаем врожденный потенциал роста плода. Наиболее распространенный показатель данной патологии – это вес плода ниже 10-го процентиля для гестационного возраста. Предпочтительным методом оценки ЗВУР является ультразвуковое исследование.
Краткая характеристика
В большинстве случаев ЗВУР учитывается трансцеребеллярный диаметр, который может использоваться в качестве объективного показателя гестационного возраста. Трансцеребеллярный диаметр в миллиметрах равен гестационному возрасту от 1 до 22 недели беременности. С этим определением ЗВУР и «маленький, для гестационного возраста, плод» являются синонимами.
Ограничение внутриутробного развития имеет распространенность 10% всех беременностей. Тем не менее, эта цифра варьируется у разных групп пациентов: 3-5% для здоровых матерей и 25% и выше для некоторых групп высокого риска, например таких как матери с гипертонической болезнью. Беременность со ЗВУР часто осложняется высокой частотой внутриутробного и родового дистресса плода и необходимостью кесарева сечения. Недоношенные младенцы, предрасположены к низким показателям шкалы APGAR, низкому pH пуповины, внутрижелудочковым кровоизлияниям, некротическому энтероколиту, гипогликемии, гипокальциемии и полицитемии.
Мельхиор и соавторы обнаружили, что существует значительная связь между показателями индекса резистентности (RI) маточной артерии в первом триместре и последующим развитием новорожденных, которые малы для гестационного возраста или имеют ЗВУР. Однако они утверждают, что чувствительность допплера маточной артерии выше для плодов с малым размером у матерей с преэклампсией, чем для ЗВУР, и отметили, что это различие может быть результатом различных лежащих в основе аномалий плаценты, которые по-разному обнаруживаются в первом триместре.
Скиферс и соавторы обнаружили, что олигогидрамниоз (индекс околоплодных вод <5) и аномальные результаты допплерометрии пупочной артерии (отсутствие или обратный диастолический кровоток) имеют умеренную прогностическую ценность для перинатальной смертности. Авторы оценили, позволяют ли демографические и ультразвуковые параметры матери прогнозировать перинатальную смертность (в утробный период или неонатальную смерть в течение первых 28 дней жизни) при ЗВУР в срок беременности <35 недель и вес при рождении <10-й процентиль. Были определены 230 одиночных беременностей с ранней ЗВУР, отвечающей критериям включенным в исследование.
Ультразвуковая диагностика
Допплерография пупочной артерии может быть проведена в любом месте по всей длине пупочной артерии. Следует попытаться получить как можно более вертикальный вид на пупочную артерию. Кровь в главных маточных артериях течет в направлении, противоположном направлению в подвздошных артериях. Типичная форма волны показывает глубокий паз по отношению к закрытию аортального клапана. Паз, который присутствует до беременности, постепенно исчезает во время беременности, и диастолический поток увеличивается с развитием беременности (т. е. сопротивление сосуда уменьшается).
Рисунок 1: Нормальная допплеровская форма волны пупочной артерии и вены у плода.
Рисунок 2: Доплеровская форма волны пупочной артерии при задержке внутриутробного развития демонстрирует потерю диастолического потока. Пульсация пупочной вены также может быть видна. Обе эти находки указывают на тяжелую ЗВУР.
Вес плода ниже 10-го процентиля имеет отрицательную прогностическую ценность 99%, чувствительность 89% и специфичность 88% для выявления ЗВУР. Повышенное соотношение ОГ-ОЖ имеет отрицательное прогностическое значение 98%, чувствительность 82% и специфичность 94% для выявления ЗВУР. Снижение веса с уменьшением околоплодных вод и наличие гипертонии являются предикторами ЗВУР.
Для оценки венозного кровотока в пуповине используется триплексный режим. Этот режим включает цветную допплерографию пупочной вены, импульсную допплеровскую велосиметрию и УЗИ в реальном времени для измерения диаметра пупочной вены.
Несколько клинических и сонографических параметров могут быть использованы в комбинации для установления диагноза задержки внутриутробного развития с большей уверенностью:
- Расчетный вес плода;
- Объем околоплодных вод;
- Показатель материнского давления.
Ультразвуковые критерии ЗВУР
Сонографические критерии ЗВУР включают следующее:
- Увеличенное соотношение длины бедра к окружности живота;
- Увеличенное соотношение окружности головы к окружности живота;
- Необъяснимый олигогидрамниос.
Измерение ОЖ является лучшим измерением для оценки роста плода, потому что при сокращении роста практически всегда происходит поражение печени. Для рассчета веса плода могут быть использованы графики Хэдлока. Большинство ультразвуковых аппаратов также используют метод расчета веса плода.
Олигогидрамниос является индикатором ЗВУР. Уровень амниотической жидкости менее 5 см, измеренный в 4 квадрантах, наводит на мысль об олигогидрамнии. Другие причины возникновения олигогидрамнионов включают смерть в утробе матери, почечную агенезию и преждевременный разрыв плодных оболочек.
Рисунок 3: Трансабдоминальное ультразвуковое изображение беременности с выраженным олигогидрамнионом, связанным с задержкой внутриутробного развития. Оценить анатомию плода трудно.
Обоснование проведения допплеровского исследования при диагностике ЗВУР заключается в том, что многие случаи ограничения роста связаны с заболеваниями мелких сосудов в фетоплацентарном или маточно-плацентарном кровообращении. Для диагностики ЗВУР были предложены многочисленные допплеровские критерии. Они включают как минимум 3 из следующих индексов:
- Систоло/диастолическое соотношение;
- Индекс пульсации;
- Индекс резистентности;
- Спектральная форма волны пупочной, маточной и внутриутробной сонных артерий плода и нисходящей грудной аорты плода;
- Спектральная форма волны венозного протока и нижней полой вены.
Аномальные результаты включают следующее:
- Соотношение самого высокого ИП маточной артерии к самому низкому больше чем 1,1;
- Постоянство протодиастолического паза, одностороннего или двустороннего, после 23 недель свидетельствует о ЗВУР или преэклампсии;
- ИР больше 0,55 с двусторонними пазами;
- ИР больше 0,65 с односторонним пазом;
- ИР больше 0,70 с или без пазов;
- ИР больше 90-го процентиля для данного гестационного возраста независимо от пазов.
Систоло-диастолическое соотношение более 3 после 30 недели беременности является ненормальным.
Изменение направления кровотока в венозном протоке наводит на мысль о плоде с сильно нарушенным развитием и отражает метаболическую ацидемию плода.
