Автор: Karen I Norton
Вступление
Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) – это спектр нарушений, затрагивающих проксимальную часть бедренной кости и вертлужную впадину, что приводит к подвывиху и вывиху бедра. Ранняя диагностика и лечение важны, потому что неспособность диагностировать ДТС у новорожденных и маленьких детей может привести к серьезным последствиям.
Австрийский ортопед Рейнхард Граф впервые представил УЗИ бедра в 1980 году.
В 1984 году Теодор Харке и его коллеги из Института Дюпон в Уилмингтоне, штат Делавэр, представили динамичный подход к изучению бедер. Харке является главным разработчиком стандарта для Американского колледжа радиологии, и его динамический подход преимущественно используется при УЗИ.
На данном этапе УЗИ является предпочтительным методом оценки тазобедренного сустава у детей в возрасте 6 месяцев и младше. УЗИ обеспечивает прямую визуализацию хрящевых участков бедра, которые не видны на обычных рентгенограммах. Кроме того, УЗИ позволяют динамически изучать бедро с помощью маневрирования при стрессе. Практически говоря, обследование часто может быть успешно выполнено после 6-месячного возраста (даже до 10-12 месяцев) в зависимости от степени окостенения.
Эпифизы бедер начинают оссифицироваться в возрасте 2-8 месяцев. По мере увеличения размеров центров окостенения затенение может затенять более глубокую вертлужную впадину и ограничить исследование.
Динамическое УЗ-исследование зависит от врача и требует обучения, опыта для уверенной оценки состояния бедра у ребенка. Кроме того при визуализации тазобедренного сустава, могут быть выявлены незначительные отклонения или нормальные ранние ослабления.
Ультразвуковые исследования
По стандарту Американского колледжа радиологии УЗ-обследование тазобедренного сустава проводится в 2-х плоскостях – корональной и поперечной.
Рисунок 1: Схематическое изображение тазобедренного сустава. Датчик размещен на боковой стороне бедра.
Рисунок 2: Схематическое изображение поперечной плоскости левого бедра. Переднезадняя ориентация зависит от того, исследуется правое или левое бедро. Датчик размещен в поперечной ориентации над передней верхней частью бедра.
Необходимо использовать линейный датчик высокого разрешения. Младенца можно обследовать в положении лежа на спине или в боковом положении с согнутым на 90 ° бедром. Врач одной рукой держит колено младенца под прямым углом к бедру. Ладонь открытой руки может быть помещена на поясницу ребенка. Бедро удерживается в нейтральном положении для визуализации.
Неоссифицированная хрящевая головка бедренной кости появляется в виде крапчатого шарика в вертлужной впадине. Как только начинается окостенение, оно проявляется как центральная область повышенной эхогенности в центре хрящевой головки.
Головка бедренной кости должна быть центрирована в суставном пространстве, причем половина или более головки бедренной кости медиальны от базовой линии в корональной плоскости. Степень зрелости вертлужной впадины также может быть определена количественно с помощью угловых измерений. Стандартная плоскость коронарного сечения должна измеряться в самой глубокой части вертлужной впадины, где подвздошная кость выглядит как прямая линия, перпендикулярная головке бедренной кости и параллельная поверхности датчика.
Рисунок 3: Расчет альфа- и бета-углов для оценки зрелости вертлужной впадины.
Ацетабулярная зрелость
Для количественной оценки зрелости вертлужной впадины определяют альфа- и бета-углы путем применения 3 линий, проведенных в стандартной корональной плоскости. Базовая линия проходит через плоскость подвздошной кости, где она соединяется с костной выпуклостью вертлужной впадины. Линия наклона проходит от бокового конца вертлужной впадины к верхней губе, параллельно хрящевой крыше. Линия крыши проходит по плоскости костной вертлужной впадины.
Рисунок 4: УЗ-изображение бедра в режиме реального времени показывает расчет угла вертлужной впадины. Угол 60 ° или больше указывает на зрелость вертлужной впадины.
Угол альфа чаще всего используется для измерения вогнутости вертлужной впадины и рассчитывается как угол между базовой линией и линией крыши. Нормальный угол альфа составляет 60º или больше. Углы 50-60º могут быть физиологически типичными в ближайшем неонатальном периоде, но бедра с такими углами считаются незрелыми и требуют клинического и УЗ-наблюдения. Углы менее 50 ° всегда считаются ненормальными и требуют лечения.
Угол бета измеряется между базовой линией и линией наклона. Он указывает на хрящевую крышу вертлужной впадины. Угол менее 55º считается нормальным. Чем меньше угол, тем меньше хрящевое покрытие и тем лучше костное покрытие вертлужной впадины и головки бедренной кости.
В дополнительном методе оценки развития вертлужной впадины расстояние между медиальным аспектом головки бедренной кости и базовой линией (d) сравнивается с максимальным диаметром головки бедренной кости (D); это соотношение d / D выражается в процентах. Это соотношение представляет собой костное покрытие головки и впадины. Покрытие 58% и более считается нормальным. Чем меньше охват, тем больше незрелость вертлужной впадины.
Рисунок 5: Сонограмма бедра в режиме реального времени с расчетом отношения d / D. Покрытие 58% – считается нормальным.
Тест Барлоу с бедром при сгибании под углом 90 ° и максимальном приведении выполняется во время визуализации в поперечной плоскости для оценки устойчивости. Он выявляет нестабильность, подвывих или вывих. При вывихе бедер следует выполнить маневр Ортолани для проверки сводимости.
Рисунок 6: Поперечное изображения правого бедра без теста Барлоу показывает, что хрящевая головка бедренной кости хорошо отцентрирована над трехлучевым хрящом между лобком и седалищной костью. Этот вид уподоблен леденцу на палочке, в котором головка бедренной кости является «конфетой», а эхо через хрящ – «палкой». В нормальном стабильном бедре этот вид должен сохраняться при тесте Барлоу.
Рисунок 7: Сонограмма правого бедра, полученная при тесте Барлоу показывает, что головка бедра смещена кзади над седалищной костью.
Рисунок 8: Сонограмма бедра при тесте Барлоу показывает значительное боковое движение, которое не выходит за плоскость базовой линии. Это сопровождалось задней подвижностью в поперечной плоскости.
Рисунок 9: Сонограмма бедра при тесте Барлоу показывает, что головка бедренной кости смещается вне плоскости базовой линии. Этот вывих бедра был восстановлен после маневрирования Ортолани.
Рекомендации к выполнению УЗИ
Рекомендации Американского института ультразвука в медицине (AIUM) включают следующие показания для ультразвукового исследования:
- Сомнительные результаты физического или визуального обследования бедра;
- Семейный анамнез ДТС;
- Тазовое предлежание независимо от пола
- Олигогидрамниос и другие внутриутробные причины постурального формования;
- Нервно-мышечные поражения;
- Наблюдение за пациентами с ДТС, проходящими лечение.
Кроме того, рекомендуется, чтобы любой ребенок женского пола с тазовым предлежанием при рождении и семейным анамнезом ДТС проходил ультразвуковое обследование в возрасте 4-6 недель.
