УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ В КАЧЕСТВЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Leann E. Linam, MD, Martha Munden, MD

Острый аппендицит является наиболее распространённой причиной абдоминальной боли, которая требует безотлагательного хирургического вмешательства у детей и является истинно ургентной патологией желудочно-кишечного тракта. Предварительный диагноз в первую очередь ставится на основании клинических данных. Классически, эти клинические выводы включают в себя боли в околопупочной области, которые мигрируют в правый нижний квадрант, в сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом. Однако, такие признаки не всегда присутствует, а симптомы могут быть неспецифическими и имитировать другие причины боли в животе. Установить клиническую картину у маленьких детей довольно сложная задача, в связи с их ограниченными коммуникативными возможностями.

Исторически сложилось так, что компьютерная томография (КТ) стала методом выбора в диагностике острой боли в животе, с чувствительностью до 96% и специфичностью до 97%. Однако, из-за повышенной настороженности о дозе облучения для пациентов при КТ и теоретическом увеличении риска развития рака, в настоящее время проводится общенациональная кампания по сокращению дозы радиации при диагностики у детей (безопасная диагностика (Image Gently)). При ультрасонографии используются звуковые волны, вместо ионизирующего излучения, для оценки патологии и в некоторых исследованиях она продемонстрировала точность, аналогичную КТ. Таким образом, ультрасонография должна быть использована в качестве основного первичного диагностического метода при оценке детей с подозрением на острый аппендицит. Особенно учитывая современный ассортимент стационарных УЗИ сканеров

Ультрасонография широко доступна, может быть выполнена в постели, требует небольшого времени для полного исследования, не использует ионизирующее излучение, является относительно недорогим методом и может выявлять признаки других причин боли в животе. Это особенно важно при исследовании молодых женщины, у которых доза облучения репродуктивных органов должна быть сведена к минимуму, и для тех, кому необходимо исключить патологию яичников и матки, что часто может имитировать аппендицит. Проведены многочисленные исследования, которые оценивали значение ультрасонографии в диагностике аппендицита, и они показали различные чувствительность, специфичность и точность. Однако, в недавнем исследовании Pacharn и др. показали, что ультрасонография при остром аппендиците имеет отрицательную прогностическую ценность 95%, что делает ее отличным скрининговым инструментом для диагностики острого аппендицита. Goldin и др. считают, что стандартизация техники и критериев позволит уменьшить вариабельность диагностической точности ультрасонографии среди медицинских учреждений.

ТЕХНИКА

Стандартная ультрасонографическая оценка брюшной полости основана на руководстве «Американского института ультразвука в медицинской практике» (American Institute of Ultrasound in Medicine practice), которая включает в себя визуализацию аппендикса. Нет необходимости выполнять полное ультрасонографическое исследование брюшной полости при диагностике острого аппендицита. Однако, поскольку аппендикс не всегда расположен в правом нижнем квадранте и при этом может присутствовать абсцесс, диагностическая визуализация должна включать в себя не только правый нижний квадрант, но также и полость таза, и левый нижний квадрант. Оценка брюшной полости на наличие свободной жидкости или утолщения кишечника в других отделах также необходима, особенно при подозрении на перфорацию.

В начале осмотра, необходимо попросить пациента указать точки максимальной болезненности и начать сканирование в этом месте. При использовании линейного датчика высокого разрешения, брюшная стенка должна быть прижата во время сканирования, что способствует удалению газов кишечника из поля зрения. Эту компрессионную ультрасонографию необходимо выполнять с пустым мочевым пузырем. Наиболее надежный способ идентифицировать аппендикс – это найти восходящую ободочную кишку, и следовать в проксимальном направлении по толстой кишке до слепой кишки, а затем найти аппендикс, как продолжение слепой кишки.

Рис. 1. (А) Продольное изображение правого нижнего квадранта отражает нормальный аппендикс. Максимальные наружные диаметры стенки 5,3 и 5,7 мм. Менее 6 мм – считается нормальным показателем. (B) Поперечное изображение правого нижнего квадранта. На фото слева показана нормальная картина аппендикса (стрелки). На фото справа показана компрессия аппендикса (стрелка).

Если аппендикс не может быть визуализирован в положении лежа на спине, необходимо разместить пациента в положении лежа на левом боку, для того, чтобы ретроцекально расположенный аппендикс было лучше видно. Сканирование с полным мочевым пузырем также может быть полезно, так как это позволяет лучше визуализировать аппендикс, расположенный глубоко в тазу, который может быть прикрыт вышележащим кишечником.

Аппендикс должен быть визуализирован полностью, в том числе и его верхушка. При этом должны быть проведены измерения максимального наружного диаметра его стенки, а толщина стенки вдоль должна быть изучена на всем протяжении аппендикса. Нормальный максимальный диаметр внешней стенки аппендикса менее 6 мм, а толщина стенки менее 2 мм (рис. 1А). Необходимо выполнить компрессию аппендикса, с документальным подтверждением картины аппендикса во время его компрессии. В норме аппендикс сжимается (рис. 1B). Вторичные признаки, такие как свободная жидкость, копролиты и гиперэхогенная окружающая жировая ткань должны быть задокументированы. Допплерография позволяет оценить кровенаполнение, однако, некротические изменения в аппендиксе будут иметь картину снижения или отсутствие кровотока. Необходимо записать видео клипы нормальной перистальтики аппендикса, в случае если лечащий врач не присутствует во время исследования. Если подозревается абсцесс, то необходимо использовать низкочастотный конвексный датчик для увеличения поля зрения и более глубокого проникновения.

Не всегда необходимо идентифицировать нормальный аппендикс, для того чтобы исключить его патологию. Если во время исследования нет никаких вторичных признаков, которые указаны выше, а клинические подозрения в сторону аппендицита достаточно низкие, многие медицинские учреждения на этом заканчивают исследование и отражают отсутствие данных в пользу острого аппендицита.

В случае острого аппендицита, аппендикс не поддается компрессии и его максимальный наружный диаметр стенки более 6 мм (рис. 2). Могут быть выявлены аппендиколиты, что помогает поставить диагноз (рис. 3). Однако, аппендиколиты могут присутствовать без признаков острого аппендицита, и в этом случае присутствие аппендиколитов не подтверждает диагноз острый аппендицит. Также могут присутствовать признаки вторичного воспаления, такие как гиперэхогенная окружающая жировая клетчатка, свободная жидкость или абсцесс (рис. 4). Стенка может иметь усиленный кровоток (рис. 5). Также можно увидеть увеличенные лимфатические узлы в правом нижнем квадранте, но эти находки также являются неспецифическими и могут определяться у пациентов без аппендицита. Окружающие петли кишки могут быть расширены с потерей нормальной перистальтики, из-за явлений кишечной непроходимости. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.

ВЫВОДЫ

Сонография правого нижнего квадранта живота, при использовании стандартизированной техники и критериев диагностики, является прекрасным скрининговым инструментом для выявления острого аппендицита. Это исследование является безболезненным и быстрым, и не предполагает использование ионизирующего излучения. Хотя по данным различных исследований чувствительность, специфичность и точность ультрасонографической диагностики острого аппендицита сильно различаются, этот метод должен быть первым диагностическим выбором в случаях сомнительного диагноза острого аппендицита. Только в случаях двусмысленной ультрасонографической картины, или если аппендикс не может быть идентифицирован, необходимо прибегать к другим методам визуализации , например КТ.

Рис. 2. Продольное изображение правого нижнего квадранта. На фото слева показан расширенный и утолщенный аппендикс. Максимальный наружный диаметр стенки в данном аппендиксе – 6.6 мм. На фото справа показана компрессия; при этом не выявлено никаких изменений в форме аппендикса.

Рис. 3. Продольное изображение правого нижнего квадранта. Показана эхогенная структура, которая дает тень, в пределах расширенного аппендикса. Этот аппендиколит связан с аппендицитом.

Рис. 4. Вторичные признаки аппендицита. (А) Эхогенная окружающая жировая ткань вокруг расширенной трубчатой структуры (звездочки). Эта картина развилась из-за отека жировой ткани, которая окружает аппендикс. (B) Свободная жидкость (стрелка). (С) Картина абсцесса в виде скопления жидкости с эхо взвесью (звездочка) в окружающей эхогенной жировой ткани.

Рис. 5. Изображение цветной доплерографии в поперечной плоскости в правом нижнем квадранте. Этот расширенный аппендикс имеет усиленный кровоток в своей стенке.