УЛЬТРАСОНОГРАФІЯ В ЯКОСТІ ПЕРШОЇ ЛІНІЇ ДІАГНОСТИКИ У ДІТЕЙ З ПІДОЗРОЮ НА ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

Leann E. Linam, MD, Martha Munden, MD

Гострий апендицит є найбільш поширеною причиною абдомінального болю, який вимагає невідкладного хірургічного втручання у дітей і є дійсною ургентною патологією шлунково-кишкового тракту. Попередній діагноз в першу чергу ставиться на підставі клінічних даних. Класично, ці клінічні висновки складаються у біль навколо пупкової ділянки, який мігрує у правий нижній квадрант, в поєднанні з лихоманкою і лейкоцитозом. Однак, класичні ознаки не завжди присутні, а симптоми можуть бути неспецифічними і імітувати інші причини болю в животі. Встановити клінічну картину у маленьких дітей досить складне завдання, у зв’язку з їх обмеженими комунікативними можливостями.

Історично склалося так, що комп’ютерна томографія (КТ) стала методом вибору в діагностиці гострого болю в животі, з чутливістю до 96% і специфічністю до 97%. Однак, через підвищену настороженість до дози опромінення для пацієнтів при КТ і теоретичне збільшення ризику розвитку раку, в даний час проводиться загальнонаціональна кампанія по скороченню дози радіації при діагностиці у дітей (безпечна діагностика (Image Gently)). При ультрасонографії використовуються звукові хвилі, замість іонізуючого випромінювання, для оцінки патології і в деяких дослідженнях вона продемонструвала точність, аналогічну КТ. Таким чином, ультрасонографія повинна бути використана в якості основного первинного діагностичного методу при оцінці дітей з підозрою на гострий апендицит.

Ультрасонографія широко доступна, може бути виконана в ліжку, вимагає невеликого часу для повного дослідження, не використовує іонізуюче випромінювання, є відносно недорогим методом і може виявляти ознаки інших причин болю в животі. Це особливо важливо при дослідженні молодих жінок, у яких доза опромінення репродуктивних органів повинна бути зведена до мінімуму, і для тих, кому необхідно виключити патологію яєчників і матки, що часто може імітувати апендицит. Проведені численні дослідження, які оцінювали значення ультрасонографії в діагностиці апендициту, і вони показали різні чутливість, специфічність і точність. Однак, в недавньому дослідженні Pacharn та ін. показали, що ультрасонографія при гострому апендициті має негативну прогностичну цінність 95%, що робить її відмінним скринінговим інструментом для діагностики гострого апендициту. Goldin та ін. вважають, що стандартизація техніки та критеріїв дозволить зменшити варіабельність діагностичної точності ультрасонографії серед медичних установ.

ТЕХНІКА

Стандартна ультрасонографічна оцінка черевної порожнини заснована на рекомендації «Американського інституту ультразвуку в медичній практиці» (American Institute of Ultrasound in Medicine practice), яка включає в себе візуалізацію апендикса. Немає необхідності виконувати повне ультрасонографічне дослідження черевної порожнини при діагностиці гострого апендициту. Однак, оскільки апендикс не завжди розташований у правому нижньому квадранті і при цьому може бути присутній абсцес, діагностична візуалізація повинна включати в себе не тільки правий нижній квадрант, але також і порожнину тазу, і лівий нижній квадрант. Оцінка черевної порожнини на наявність вільної рідини або потовщення кишечнику в інших відділах також необхідна, особливо при підозрі на перфорацію.

На початку огляду, необхідно попросити пацієнта вказати точки максимальної болючості і почати сканування в цьому місці. При використанні лінійного датчика високої роздільної здатності, черевна стінка повинна бути притиснута під час сканування, що сприяє видаленню газів з кишечнику з поля зору. Цю компресійну ультрасонографію необхідно виконувати з порожнім сечовим міхуром. Найбільш надійний спосіб ідентифікувати апендикс – це знайти висхідну ободову кишку, і слідувати в проксимальному напрямку по товстій кишці до сліпої кишки, а потім знайти апендикс, як продовження сліпої кишки.

Рис. 1. (А) Поздовжнє зображення правого нижнього квадранта відображає нормальний апендикс. Максимальні зовнішні діаметри стінки 5,3 і 5,7 мм. Менше 6 мм – вважається нормальним показником. (B) Поперечне зображення правого нижнього квадранта. На фото зліва показана нормальна картина апендикса (стрілки). На фото праворуч показана компресія апендикса (стрілка).

Якщо апендикс не може бути візуалізованим в положенні лежачи на спині, необхідно розмістити пацієнта в положенні лежачи на лівому боці, для того, щоб ретроцекально розташований апендикс було краще видно. Сканування з повним сечовим міхуром також може бути корисним, оскільки це дозволяє краще візуалізувати апендикс, розташований глибоко в тазу.

Апендикс повинен бути візуалізований повністю, в тому числі і його верхівка. При цьому повинні бути проведені вимірювання максимального зовнішнього діаметра його стінки, а товщина стінки вздовж повинна бути вивчена протягом всього апендикса. Нормальний максимальний діаметр зовнішньої стінки апендикса менше 6 мм, а товщина стінки менше 2 мм (рис. 1А). Необхідно виконати компресію апендикса, з документальним підтвердженням картини апендикса під час його компресії. У нормі апендикс стискається (рис. 1B). Вторинні ознаки, такі як вільна рідина, копроліти і гіперехогенна навколишня жирова тканина повинні бути задокументовані. Доплерографія дозволяє оцінити кровонаповнення, однак, некротичні зміни в апендиксі матимуть картину зниження або відсутності кровотоку. Необхідно записати відео кліпи нормальної перистальтики апендикса, у разі якщо лікуючий лікар не присутній під час дослідження. Якщо підозрюється абсцес, то необхідно використовувати низькочастотний конвексний датчик для збільшення поля зору і більш глибокого проникнення.

Не завжди необхідно ідентифікувати нормальний апендикс, для того щоб виключити його патологію. Якщо під час дослідження немає ніяких вторинних ознак, які вказані вище, а клінічні підозри в сторону апендициту досить низькі, багато медичних установ на цьому закінчують дослідження і відображають відсутність даних на користь гострого апендициту.

У разі гострого апендициту, апендикс не піддається компресії і його максимальний зовнішній діаметр стінки більше 6 мм (рис. 2). Можуть бути виявлені апендиколіти, що допомагає поставити діагноз (рис. 3). Однак, апендиколіти можуть бути присутніми без ознак гострого апендициту, і в цьому випадку присутність апендиколітів не підтверджує діагноз гострий апендицит. Також можуть бути присутні ознаки вторинного запалення, такі як гіперехогенна навколишня жирова клітковина, вільна рідина або абсцес (рис. 4). Стінка може мати посилений кровотік (рис. 5). Також можна побачити збільшені лімфатичні вузли в правому нижньому квадранті, але ці знахідки також є неспецифічними і можуть визначатися у пацієнтів без апендициту. Навколишні петлі кишки можуть бути розширеними з втратою нормальної перистальтики, через явище кишкової непрохідності. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.

ВИСНОВКИ

Сонографія правого нижнього квадранта живота, при використанні стандартизованої техніки та критеріїв діагностики, є прекрасним скринінговим інструментом для виявлення гострого апендициту. Це дослідження є безболісним і швидким, і не передбачає використання іонізуючого випромінювання. Хоча, за даними різних досліджень чутливість, специфічність і точність ультрасонографічної діагностики гострого апендициту сильно розрізняються, цей метод повинен бути першим діагностичним вибором у випадках сумнівного діагнозу гострого апендициту. Тільки у випадках двозначної ультрасонографічної картини, або якщо апендикс не може бути ідентифікований, необхідно вдаватися до інших методів візуалізації, наприклад КТ.

Рис. 2. Поздовжнє зображення правого нижнього квадранта. На фото зліва показаний розширений і потовщений апендикс. Максимальний зовнішній діаметр стінки в даному апендиксі – 6.6 мм. На фото праворуч показана компресія; при цьому не виявлено ніяких змін у формі апендикса.

Рис. 3. Поздовжнє зображення правого нижнього квадранта. Показана ехогенна структура, яка дає тінь, в межах розширеного апендикса. Цей апендиколіт пов’язаний з апендицитом.

Рис. 4. Вторинні ознаки апендициту. (А) Ехогенна жирова тканина навколо розширеної трубчастої структури (зірочки). Ця картина розвивається через набряк жирової тканини та апендикса. (B) Вільна рідина (стрілка). (С) Картина абсцесу у вигляді скупчення рідини з ехо суспензією (зірочка) та з ехогенною жировою тканиною навколо.

Рис. 5. Зображення кольорової допплерографії в поперечній площині в правому нижньому квадранті. Цей розширений апендикс має посилений кровотік у своїй стінці.