УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ГРЫЖ

Ультрасонографическая оценка возможного развития грыжи редко проводилась 20 лет назад. Сегодня благодаря возможностям ультразвукового оборудования, стали доступны исследования подобных патологий.

Jared S. Burlison, MD, PhD, Michael R. Williamson, MD

Отделение радиологии, университет Нью Мексико, США

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

· Бедренные грыжи двигаются сверху вниз в проксимальной части бедра и расположены в непосредственной близости к бедренной вене.

· Косые грыжи двигаются в косом направлении (косо), от супралатеральной точки рядом с передней верхней остью подвздошной кости в нижнемедиальном направлении к лобковому симфизу.

· Прямые грыжи двигаются непосредственно от задней к передней стенке живота в ее медиальной части нижних квадрантов.

· Пупочные грыжи встречаются в любом месте в пределах от 2 до 3 см от центра пупка.

Ультрасонографическая оценка возможного развития грыжи редко проводилась 20 лет назад. Исключая пупочные и послеоперационные грыжи, мы получали примерно полтора десятка пациентов в год для оценки паховых грыж. В настоящее время мы регулярно выполняем ультрасонографическую оценку всех видов грыж (примерно 4-8 исследований в день в нашем учреждение). Наш протокол требует проведения врачом каждого из этих исследований в режиме реального времени. Хотя многие из наших сонографистов полностью освоили это исследование, недостаточное знание анатомии может привести к ошибкам. Паховая анатомия является сложной и ее не совсем легко понять. Кроме того, отсутствие четко детерминированной техники сканирования, снижает чувствительность исследования. Таким образом, первоначальная оценка выполняется ультрасонографистом, проверяется резидентом, и, наконец, может быть повторно выполнена консультантом. Кино-клипы (сохраненное видео) могут подтвердить и документировать наличие грыж, что полезно для работы хирурга. Следует еще раз подчеркнуть, что исследование грыжи требует участия врача в режиме реального времени. Хорошо обученный ультрасонографист может адекватно выполнять эти исследования, но только под контролем достаточно опытного клинициста. Врачи неотложной скорой помощи часто просят провести исследование грыжи посреди ночи. В этой ситуации в нашем учреждении может быть невозможно повторить исследование резидентом или консультантом. Таким образом, очень важно, чтобы наши сонографисты прошли обучение и были способны выполнять эти исследования.

Боль в нижних квадрантах и в паху часто является диагностической проблемой. При дифференциальной диагностике аппендицита, патологии яичников, дивертикулярной болезни и другой патологии ободочной кишки, нас часто просят оценить возможное наличие грыжи, когда признаки и симптомы неочевидны. Различные нарушения опорно-двигательного аппарата, такие как разрыв прямой мышцы бедра, портняжной мышцы, травмы подвздошно-поясничной мышцы и травмы других тазовых мышц и паховой области могут также вызывать симптомы, которые имитируют грыжу.

Факторы риска для формирования грыжи включают такие врожденные факторы, как персистирующий влагалищный отросток у мужчин или открытый канал Нака (Nuck’s canal) у женщин; коллагеновые аномалии, такие как мукополисахаридозы, синдром Элерса-Данлоса, синдром Хантер-Хурлера; наследственность; повторные беременности; ожирение; хирургические разрезы; пожилой возраст; слабость мышечной ткани; перитонеальный диализ; асцит и курение. Частое затрудненное мочеиспускание или дефекация могут также внести свой вклад в развитие грыжи.

Грыжа – это фасциальное отверстие или дефект, через который ткани выходят из одного анатомического пространства в другое. Характеристики грыжи включают в себя шейку, ограниченную размером фасциального дефекта, а также тип и объем грыжевого содержимого (грыжевой мешок или тело самой грыжи). Грыжевой мешок – это дивертикул (выпячивание) брюшины. Это выпячивание содержит ткани брюшной полости, как правило это жировая ткань и жидкость, иногда петли кишки, реже другие органы. Грыжи могут быть вправимыми и/или не вправимыми, то есть грыжевое содержимое может или не может быть вправлено в природную анатомическую полость. Осложнения, связанные с ущемлением петли тонкой или толстой кишки, включают в себя обструкцию просвета кишки и сдавление сосудистой ножки (странгуляция). Почти всегда в грыжевом мешке присутствует небольшое количество жидкости (перитонеальная жидкость).

Грыжа может увеличиваться различными манипуляциями, которые повышают внутрибрюшное давление, например, прием Вальсальви, произвольное натуживание, или подъём из полусидячего положения (сканирование, во время которого пациент находится в полувертикальном положении). Исследования должны быть выполнены в обеих позициях -горизонтальной и вертикальной. Например, многие исследования грыж проводятся у пациентов с избыточным весом и физически декомпенсированных, которые имеют слабый брюшной мышечный тонус и не могут ни при каких обстоятельствах генерировать достаточное внутрибрюшное давление во время исследования, лежа на спине. Полное обследование не может быть выполнено, если пациент не может стоять. Тем не менее, существуют случаи, при которых грыжа может быть видна у пациентов только в лежачем положении.

Обследование следует проводить с использованием линейного датчика с широким полем зрения. Оценка большой площади поперечного сечения является оптимальной, так как грыжи часто идентифицируются в нескольких сантиметрах от того места, где пациент указывает на боль или другие симптомы. Поэтому очень важно оценить полностью поле каждого поперечного сечения, так грыжи очень часто первоначально визуализируются в углу или у края изображения.

Мультичастотный датчик с диапазоном между 10 и 15 МГц, как правило, является достаточным для большинства исследований грыж. Для небольшого процента пациентов с ожирением требуются датчик меньшей частоты для более глубокого проникновения.

Грыжи, как правило, содержат интраперитонеальную или экстраперитонеальную жировую ткань. Экстраперитонеальная жировая ткань, также известная как предбрюшинная или преперитонеальная жировая ткань, лежит между брюшиной и поперечной фасцией, самым глубоким слоем брюшной стенки. Тем не менее, по ультрасонографическому изображению невозможно отличить интраперитонеальную жировую ткань от внебрюшинной. Хотя это ограничение, как правило, является несущественным, важно понимать, что внутрибрюшинная жировая ткань в грыжевом мешке часто сопровождается петлей кишки. Как было описано ранее, петля кишки в грыжевом мешке находится под угрозой обструкции и/или странгуляции, особенно, если грыжа имеет узкую шейку. При наличии грыжи и острой абдоминальной боли, ишемию кишки следует рассматривать в первую очередь, так как задержка в диагностике и лечении может привести к смерти. Однако, жировая ткань в грыже также может вызывать боль, если ущемится, но эта ситуация однозначно является менее серьезным состоянием.

Таким образом, обнаружение кишки в грыже имеет первостепенное значение. Петля кишки может быть обнаружена по наличию перистальтики или по уровням внутрипросветной жидкости, особенно, если уровень жидкости смещается во время исследования. Кишечный газ в грыжевом содержимом вызывает тень, и, таким образом, комбинация движения кишки плюс «грязные» тени позволяет диагностировать кишку в пределах грыжи практически с полной уверенностью. Давление и пальпация с помощью датчика может помочь в обнаружении этих признаков.

В ультрасонографическом заключении следует подробно описать места и области, которые были осмотрены, то есть не важно, проводите ли вы исследование только спигелиевой или бедренных грыж, прямой или косой паховой грыжи, выполняете исследование и справа и слева, или только с одной стороны. Размер грыжевого мешка и его шейка должны быть представлены в 2-х измерениях, что помогает хирургу определить необходимый размер сетки. Способность грыжи вправляться, должна быть прокомментирована, так как невправимые грыжи имеют большую вероятность ущемления. Наконец, содержимое грыжи должно быть четко определено, так как присутствие кишки может быть показанием к хирургическому вмешательству.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ. КОРОТКАЯ ВЕРСИЯ

Прежде чем обсуждать подробности ультрасонографической диагностики грыж, мы дадим краткое описание 4 основных типов паховых грыж для ознакомления читателям.

Косые грыжи выходят от верхнелатеральной области передней верхней ости подвздошной кости в медиальном направлении к лобковому симфизу. Эти грыжи всегда используют паховой канал для своего продвижения и входят в пах косо сверху.

Прямые грыжи находятся в медиальной паховой области и выходят в направлении от задней к передней стенке по направлению к ультрасонографическому датчику. Эти грыжи, как правило, не используют паховый канал для своего продвижения.

Бедренные грыжи выходят книзу через бедренный канал, чаще всего в медиальной части бедра. Бедренный канал примыкает к бедренной вене и располагается медиальнее от нее.

Спигелиевые грыжи выходят кпереди вдоль полулунной линии, как правило, в нижней части брюшной стенки. Полулунная линия – это точка, где прямые мышцы живота соединяются с косыми мышцами передней брюшной стенки.

У КОГО РАЗВИВАЮТСЯ ГРЫЖИ И ПОЧЕМУ?

Косые грыжи у младенцев и детей развиваются из-за открытого влагалищного отростка (канал Нака у девочек). Влагалищный отросток (у мальчиков) является выпячиванием брюшины, который продолжается вниз в паховый канал. В норме он должен облитерироваться после опущения яичек. Если влагалищный отросток остается незаращённым, существует риск выпячивания внутрибрюшинного содержимого, жировой ткани и кишки вниз в паховой канал и таким образом образуется косая грыжа. Незаращенный влагалищный отросток определяется примерно у 20% взрослых мужчин. Но не у всех из них развиваются грыжи.

Развитие бедренных грыж, спигелиевых и прямых грыж больше зависит от качества и прочности коллагена. Все, что уменьшает прочность коллагена, увеличивает риск образования грыжи.

У пациентов с этими типами грыж могут определяться нарушенное соотношение коллагена III типа (незрелый) и коллагена I типа (зрелый). Увеличение количества коллагена типа III ослабляет соединительную ткань. Это состояние может развиваться не только как врожденная патология, но и может быть приобретенным у курильщиков. Обедненный коллаген у курильщиков может объяснить их ускоренное старение с повышенным образованием складок кожи, плохое заживление ран и рост частоты заболеваемости аневризмы брюшной аорты.

Другие факторы, связанные с образованием грыжи. У женщин с многоплодной беременностью и также эффекты эстрогена на соединительную ткань могут быть связанны с грыжами, особенно бедренными. У пациентов, которые часто кашляют или часто глубоко дышат (например, пациенты с хроническим обструктивным заболеванием легких), увеличивается внутрибрюшное давление и повышается риск развития грыж.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

АНАТОМИЯ

Понимание соответствующей паховой анатомии имеет важное значение для оценки паховых грыж по ультрасонографии (рис. 1). Ориентиры, которые используются в ходе осмотра, включают в себя бедренную артерию, наружную подвздошную артерию и вену, глубокое паховое кольцо, которое определяется по уровню нижней эпигастральной артерии, где она отходит от наружной подвздошной артерии, семенного канатика (круглой связки у женщин), которые идут через паховый канал, и поверхностные и глубокие возвратные подвздошные артерии, 2 ветки артерий, которые отходят от наружной подвздошной артерии (рис. 2)

оо

Рис. 1. Паховая анатомия. Паховый канал проходит между глубоким и поверхностным кольцами.

Inferior epigastric artery – нижняя эпигастральная артерия, rectus abdominis – прямые мышцы живота, inguinal ligament – паховая связка, deep ring – глубокое кольцо, superficial ring – поверхностное кольцо, femoral artery and vein –бедренная артерия и вена, spermatic cord – семенной канатик.

Рис. 2. Артериальные ветви от подвздошной артерии и бедренной артерии, как они проходят под паховой связкой в паховую область. Нижняя эпигастральная артерия (также известная как подчревная артерии) является маркером для глубокого пахового кольца.

Superficial artery circumflex iliac – поверхностная огибающая подвздошную кость артерия, Deep artery circumflex iliac – глубокая огибающая подвздошную кость артерия, Inferior epigastric artery – нижняя эпигастральная артерия, inguinal ligament – паховая связка.

Отхождение нижней эпигастральной артерии от наружной подвздошной артерии является наиболее важным из этих ориентиров, так как он указывает на вход в паховый канал (глубокое паховое кольцо). Глубокие и поверхностные возвратные подвздошные артерии отходят от наружной подвздошной артерии, дистальнее нижней эпигастральной артерии. Глубокие и поверхностные возвратные подвздошные артерии, идут в боковом направлении, в то время как нижняя эпигастральная артерия всегда идет медиальнее наружной подвздошной. Эта связь, таким образом, может быть использована, для идентификации нижней эпигастральной артерии и, таким образом, глубокого кольца.

Для прямых и косых паховых грыж, все сосредоточено в паховом канале (см. рис. 1). Паховый канал является туннелем, который простирается от глубокого пахового кольца верху, и поверхностного пахового кольца внизу. Боковая стенка этого туннеля – это паховая связка, задняя стенка – в основном выполнена поперечной фасцией, медиальная стенка – это поперечная фасция и поперечная мышца живота плюс внутренняя косая мышца, и передняя стенка – это апоневроз наружной косой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Через паховый канал проходит семенной канатик (круглая связка). Семенной канатик можно часто идентифицировать в виде линейных полосок, расположенных вдоль предполагаемого расположения пахового канала. В семенном канатике располагаются семявыносящий проток и артерии семявыносящего протока, артерия яичка, венозные сплетения (лозовидное сплетение) и половая веточка бедренно-полового нерва (который иннервирует мышцу поднимающую яичко). Подвздошно-паховый нерв проходит вдоль передней стенки канатика. Этот нерв иннервирует наружные половые органы и медиальную часть бедра. Косые паховые грыжи спускаются в этот туннель сверху и латерально после входа в глубокое кольцо. Прямые грыжи располагаются медиальнее этого туннеля, но могут проходить через заднюю стенку туннеля сзади-наперед.

Понимание хода нижней эпигастральной артерии важно для понимания расположения глубокого кольца, а также анатомических областей, где могут возникнуть спигелиевые грыжи (см. рис. 2). Нижняя эпигастральная артерия ответвляется от наружной подвздошной артерии и направляется медиально. Это единственная существенная ветка, которая направляется медиально после отхождения от подвздошной артерии. Эти артерии изгибаются и идут вверх вдоль внутренней поверхности брюшной стенки кзади от соединения прямой мышцы живота и косых мышц. Если удается найти точку, где нижние эпигастральные артерии отходят от наружной подвздошной артерии, то автоматически определяется глубокое кольцо. Глубокое кольцо не может быть визуализировано если оно закрыто, но его расположение остается сразу кпереди от начала нижней эпигастральной артерии.

Последняя часть анатомии, которая важна для понимания образования грыжи – это слои нижней части брюшной стенки (рис. 3). Очень важно понимать термин апоневроз. Апоневроз – это плоская фиброзная ткань, которая является местом прикрепления широких плоских мышц. Это, по существу, тип сухожилия, только широкое.

Слои передней брюшной стенки в паховой области следующие (от поверхностных до глубоких):

Кожа

Камперовская фасция

Скарповская фасция

Наружная косая мышца и ее апоневроз

Внутренняя косая мышца

Поперечная мышца живота

Поперечная фасция

Предбрюшинная ткань

Брюшина

Мы в основном придаем значение наружной косой мышце и ее апоневрозу, внутренней косой мышце, поперечной мышце живота и поперечной фасции. Брюшина также важна, потому что выпячивание брюшины и формирует грыжевой мешок.

РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ ГРЫЖ

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи расположены вплотную и, как правило, сзади и медиальнее бедренной вены (рис. 4).

Рис. 3. Слои нижней части брюшной стенки в профиль.

Transversus abdominus muscle – поперечная мышца, Transversalis fascia – поперечная фасция, Peritoneum – брюшина, Internal oblique muscle – внутренняя косая мышца, External oblique muscle – наружная косая мышца.

Рис. 4. Бедренная грыжа, которая выходит книзу через бедренный канал медиальнее бедренной вены.

Inferior epigastric artery – нижняя эпигастральная артерия, rectus abdominis – прямые мышцы живота, inguinal ligament – паховая связка, deep ring – глубокое кольцо, superfacial ring – поверхностное кольцо, femoral artery and vein –бедренная артерия и вена, femoral hernia – бедренная грыжа, spermatic cord – семенной канатик.

Они выходят книзу через бедренное кольцо (вход в бедренный канал). Бедренные грыжи составляют около 20% грыж у женщин и около 5% грыж у мужчин. Беременность, а особенно повторная беременность, приводит к расширению бедренного канала из-за увеличения внутрибрюшного давления и увеличения дряблости соединительной ткани под влиянием гормонов. Эти грыжи расположены от 1 до 2 см проксимальнее точки, где большая подкожная вена вливается в бедренную вену. Грыжа может быть визуализирована, как дольки жировой ткани, иногда с петлей кишки, которая двигается книзу, когда пациент напрягается или выполняет маневр Вальсальви (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Статические изображения бедренной грыжи с небольшим количеством жировой ткани в грыже (отмечено стрелками). Датчик ориентирован поперечно к прилегающей бедренной артерии и вене вблизи уровня, где подкожная вена впадает в бедренную вену.

Рис. 6. Статическое изображение грыжевого мешка, содержащего жировую ткань (верхняя стрелка). Грыжа расположена вдоль бедренной вены (нижняя стрелка).

Бедренные грыжи часто невправимые и имеют большой риск ущемления, которое связано с тем, что бедренный канал имеет малый диаметр и, соответственно, узкую шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок может опускаться вдоль передней медиальной поверхности бедра.

Косые паховые грыжи

Косые грыжи считаются наиболее распространенными паховыми грыжами. Термин косая является несколько неправильным, потому что во времена до развития методов визуализации, хирург открывал паховой канал и видел грыжевой мешок, который входил в паховый канал косо сверху. Все косые грыжи содержат мезентериальную жировую ткань; они также могут содержать петли кишки. Грыжевое содержимое входит в глубокое паховое кольцо латерально и опускается вниз медиально в паховый канал к лобковому симфизу, а иногда в мошонку. По определению, шейка грыжи находится на уровне глубокого пахового кольца, а тело грыжи распространяется в паховый канал и/или мошонку (рис. 7).

Рис. 7. Косая паховая грыжа, расположенная в паховом канале.

Inferior epigastric artery – нижняя эпигастральная артерия, rectus abdominis – прямые мышцы живота, inguinal ligament – паховая связка, deep ring – глубокое кольцо, superfacial ring – поверхностное кольцо, femoral artery and vein –бедренная артерия и вена, spermatic cord – семенной канатик, indirect hernia – косая грыжа.

Мобильная жировая ткань в грыжевом мешке смещается кпереди от семенного канатика (рис. 8 и 9), кпереди от начала нижней эпигастральной артерии от наружной подвздошной артерии, а затем смещается книзу и медиально при повышении пациентом внутрибрюшного давления.

Рис. 8. Статическое изображение косой паховой грыжи, которая расширяет вход в глубокое кольцо кпереди от нижней эпигастральной артерии. Косые грыжи всегда выступают кпереди от нижней эпигастральной артерии и смещаются от верхнелатеральной точки в нижнемедиальном направлении. Это грыжа прошла только небольшое расстояние в паховом канале (большие стрелки). Датчик расположен параллельно паховому каналу и паховым связкам. Маленькие стрелки указывают на подчревную артерию (нижнюю эпигастральную артерию).

Рис.9. Статическое изображение косой паховой грыжи (стрелки), которая опускается вниз в паховый канал. Датчик расположен параллельно паховому каналу.

Ультрасонографическая идентификация этой грыжи может быть затруднена, если грыжа не вправляется и остается статичной в паховом канале. Кроме того, жирсодержащие косые грыжи могут выглядеть подобно жировой ткани вокруг них, или могут быть ошибочно приняты за липому семенного канатика.

Прямые паховые грыжи

Прямые паховые грыжи называются «грыжами стариков», потому что они более часто встречаются у пожилых мужчин со сниженным мышечным тонусом нижней части живота. Они нехарактерны для женщин. Название прямой грыжи берет начало от хирургии, потому что, когда хирург выполнял разрез, грыжа выпячивалась прямо в хирургическую рану со стороны задней стенки. Она развивается в зоне, которая называется треугольник Хессельбаха, который является областью слабой мышечной конвергенции передней брюшной стенки. Эта область расположена ниже и медиальнее нижней части брюшной стенки возле лобкового симфиза (Рис. 10).

Рис.10. (А) Прямая паховая грыжа. Грыжевой мешок выступает из задней к передней стенке. (B).

(А) Inferior epigastric artery – нижняя эпигастральная артерия, rectus abdominis – прямые мышцы живота, inguinal ligament – паховая связка, deep ring – глубокое кольцо, superficial ring – поверхностное кольцо, femoral artery and vein –бедренная артерия и вена, spermatic cord – семенной канатик, direct hernia – косая грыжа.

(В) Transversus abdominus muscle – поперечная мышца, Transversalis fascia – поперечная фасция, Peritoneum – брюшина, Internal oblique muscle – внутренняя косая мышца, External oblique muscle – наружная косая мышца.

Мышечно-фасциальный треугольник Хессельбаха укреплен объединенным сухожилием. Объединенное сухожилия включает в себя вплетение внутренней косой мышцы, поперечной мышцы живота и апоневроза поперечной мышцы живота рядом с лобковым бугорком. Слабость или брешь в этом сухожилии традиционно считается причиной многих прямых грыж, но в настоящее время этот вопрос является дискуссионным. Как альтернатива, слабость и/или разрыв поперечной мышцы живота и фасции могут быть истинной причиной. Со временем, внутрибрюшное давление толкает жировую ткань и/или кишку вперед через эту зону истончения мускулатуры. Этот тип грыжи движется от заднего к переднему направлению к датчику, если пациент напрягается или выполняет маневр Вальсальви (рис. 11 и 12).

Рис.11. Статическое изображения прямой паховой грыжи с грыжевым мешком, который отмечен большой стрелкой и шейкой, которая отмечена маленькой стрелкой. Шейка расположена на уровне поперечной фасции. Датчик расположен перпендикулярно длинной оси тела пациента в медиальном нижнем квадранте.

Рис. 12. Другой пациент с прямой паховой грыжей. Статическое изображение. Грыжевой мешок отмечен большой стрелкой. Маленькими стрелками отмечены эхогенные фасциальные линии слоев брюшной стенки. Датчик расположен перпендикулярно продольной оси тела пациента в медиальном нижнем квадранте.

В отличие от косой грыжи, прямые грыжи встречаются медиальнее начала нижней эпигастральной артерии и глубокого пахового кольца, а также расположены позади семенного канатика (рис. 13). Некоторые прямые грыжи могут вводить в заблуждение, так как они не двигаются в ожидаемом задне-переднем направлении. Иногда они двигаются в косом направлении между слоями брюшной стенки, как правило, между внутренней косой и наружной косой мышцами, или между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Тем не менее, эти грыжи считаются все равно прямыми.

Рис. 13. Отношения косой и прямой грыж к семенному канатику. Косая грыжа расположена всегда впереди канатика, а прямая – сзади. Очень часто прямая грыжа расположена медиальнее пахового канала и не контактирует с семенным канатиком.

indirect hernia – косая грыжа, direct hernia – прямая грыжа, spermatic cord – семенной канатик,

Хотя традиционное определение грыжи требует наличия дефекта в плоскости фасции, в некоторых случаях прямые грыжи не нарушают фасциальную целостность. Вместо этого, слабость фасциальных слоев треугольника Хессельбаха приводит к обширному растяжению и наружному выпячиванию, при этом не идентифицируются дефекты или разрывы в этих слоях. Это условие следует учитывать при описании грыжи, возможно, при этом нелегко идентифицировать шейку, но это состояние требует хирургического вмешательства. Во время операции обычно определяется дефект.

Прямые грыжи, как правило, имеют широкую шейку и вправляются, когда пациент находится на спине, при этом сила тяжести смещает содержимое обратно в брюшную полость. Эти грыжи обычно не ущемляются и не приводят к инфаркту кишки, но со временем они значительно увеличиваются.

Небольшой процент прямых грыж пенетрируют заднюю стенку пахового канала, которая является поперечной фасцией, и может войти в паховый канал с дальнейшей вероятностью опуститься вниз по каналу в мошонку.

Спигелиевая грыжа (грыжа спигелиевой линии)

Эти грыжи развиваются вблизи нижней эпигастральной артерии в дефектах апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота вдоль полулунной линии (рис. 14).

Рис. 14. Схема грыжи спигелиевой линии.

Полулунная линия является мембраной между прямыми и косыми мышцами живота. Фасциальный дефект, как правило, расположен в нижней части брюшной полости, где нижние эпигастральные сосуды пенетрируют фасцию и где прямая мышца живота менее широкая. Грыжа спигелиевой линии обычно выпячивается в задне-переднем направлении (рис. 15), но может иметь и косое направление между слоями наружных и внутренних косых мышц или, альтернативно, между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Оценка изображений брюшной стенки вдоль соединения прямой мышцы живота и наружных и внутренних косых мышц позволяет выявить грыжу.

Рис. 15. (А) Грыжа спигелиевой линии. Грыжевой мешок выходит кпереди через полулунную линию в области соединения прямой мышцы живота и наружных и внутренних косых мышц. (В) Цветная допплерография грыжи спигелиевой линии.

Пупочные и параумбиликальные грыжи

Пупочные и параумбиликальные грыжи встречаются в области пупка. Они обычно выходят через пупочное кольцо, которое может увеличиваться в размерах с возрастом или может быть большого диаметра от рождения. Следовательно, необходимо перемещать датчик вокруг центра окружности пупка на полные 360 градусов. Грыжи могут развиваться на расстоянии от 2 до 4 см от глубокой части пупка. Зачастую бывает трудно изучить ткани непосредственно за глубокой частью пупка, из-за воздуха внутри пупочной щели. Тщательная визуализация тканей и плоскости тканей позади пупка может быть возможна при полностью заполненном пупке гелем для сканирования. Уплотнение геля с помощью датчика обычно вытесняет оставшиеся пузырьки воздуха. Все пациенты, особенно с ожирением и соматически тяжелые пациенты, должны всегда быть осмотрены стоя, так как они не могут быть в состоянии адекватно выполнить маневр Вальсальви в положении на спине. Грыжевой мешок движется в задне-переднем направлении, иногда с некоторым отклонением в косом направлении (рис. 16 и 17).

Рис. 16. (А) Пупочная грыжа, статическое изображение, шейка отмечена стрелками. (В) Компьютерная томография того же пациента (стрелкой указана грыжа).

Рис. 17. Статические изображения пупочной грыжи (стрелками указан грыжевой мешок, а маленькими крестиками отмечена шейка грыжи).

Пупочные грыжи распространены у новорожденных и в детском возрасте, вероятно, из-за нарушения движения средней кишечной трубки в брюшной полости в ранней фазе внутриутробного развития или, возможно, нарушения, связанные с укреплением пупочного кольца круглой связкой (облитерированной пупочной вены). Заболеваемость чернокожих в 8 раз чаще, чем у белых, а у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин. У большинства взрослых людей пупочные грыжи фактически являются околопупочными (параумбиликальными) и из-за слабости близлежащей белой линии. Пупочные и околопупочные грыжи имеют значительный шанс ущемления, и, поэтому, они должны быть оперированы.

Послеоперационные (инцизионные) грыжи

Послеоперационные (инцизионные) грыжи, также известны как вентральные грыжи. Они чаще встречается у мужчин после 65 лет. Ожирение, перитонит, плохое соматическое состояние, повторная беременность, сахарный диабет и курение являются факторами риска.

Послеоперационные грыжи могут выходить лишь частично через сближенные фасциальные слои, в случае, когда только некоторые из глубоких фасций расходятся в стороны. Сканирование должно выполняться с расположением датчика параллельно и перпендикулярно к рубцу. Как при других видах грыж, пациент должен быть исследован на спине и в вертикальном положении, а также при натуживании или при выполнении маневра Вальсальвы. Содержимое в грыже, как правило, двигается в сторону датчика.

Грыжа белой линии живота

Белая линия живота (рис. 18) может быть местом развития грыжи, особенно при ожирении и у женщин с соматически плохим состоянием. Повторные беременности являются значительным фактором риска для этого типа грыжи.

Рис. 18. (А) Белая линия (Linea Alba). (B) Грыжа белой линии.

Rectus sheath – апоневроз прямых мышц, rectus abdominis – прямые мшцы живота, external oblique – наружная косая мышца живота, internal oblique – внутренняя косая мышца живота, transversus abdominis – поперечная мышца живота.

Спортивные грыжи

Термин спортивные грыжи используется для описания боли в паху у спортсменов, которые не имеют грыжи по данным физикального обследования. Эта боль, как считалось первоначально, развивается из-за слабости задней стенки пахового канала и может представлять собой «зачаток» фактической грыжи.

Были предложены и другие различные объяснения и причины развития спортивных грыж. Пациентами обычно являются спортсмены, которые жалуются на боль рядом с лобковым симфизом. Кроме того, в анамнезе часто бывает физическая нагрузка по типу резкого внезапного направленного смещения, в результате чего ноги пересекают друг друга, например, американский футбол и европейский футбол. Хирургическое лечение не всегда убирает симптомы. В связи с тем, что боли в паху довольно часто развиваются у спортсменов, вполне вероятно, что существует несколько причин этого недуга.

Многие радиологи, которые специализируются на опорно-двигательном аппарате и врачи спортивной медицины называют это состояние спортивной пубалгией и считают, что это результат тендиноза или разрыва прямой мышцы живота, где она прикрепляется к лобковому симфизу сверху, и/или разрыва длинной приводящей мышцы, где она прикрепляется к лобковому симфизу снизу. На изображениях магнитно-резонансной томографии (МРТ), существует высокий сигнал в одной или обеих из этих 2 мышц с чувствительностью МРТ в жидкостном режиме. Сопутствующий остеит лобковых костей может приводить к увеличению сигнала в костном мозге с чувствительностью МРТ в жидкостном режиме. Поэтому, спортивная грыжа – это неправильный термин, так как при этом состоянии нет фасциального дефекта с протрузией тканей. Этот термин был предложен в связи с тем, что боль подобная грыже возникает из-за травмы рядом с медиальным краем поверхностного пахового кольца.

Наш опыт работы в ультрасонографической оценке спортивных грыж ограничен. Тем не менее, в ряде случаев, в которых ультрасонография показала негативные результаты при идентификации аномалии, МРТ изображения явно показали наличие отклонения. Ультрасонографические данные могут включать в себя нарушение упорядоченного ламинарного расположения мышечных волокон, а также признаков малых разрывов сухожилий в прямой мышце живота или длинной приводящей мышце.

ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖИ

Грыжи лечатся с использованием открытой хирургической техники или лапароскопической техники. Ранее открытая техника включала в себя иссечение грыжевого мешка и ушивание дефекта ткани или слабого места. В современной медицине прерогатива отдается лапароскопическим методам, с размещением армирующей сетки изнутри позади брюшной стенки в предбрюшинном пространстве.

Два типа сеток, как правило, используется: полипропиленовые (ПП) и политетрафторэтиленовые (ПТФЭ), хотя есть и другие рассасывающиеся сетки, такие как полиглактиновые и полигликолевые, которые также используются, но в основном для инфицированных ран. Полипропиленовые сетки – не рассасывающиеся, инертные, пористые и около 0,44 мм толщиной. ПТФЭ – толщиной 1 мм, мягкая и инертная, и вызывает незначительную реакцию на инородное тело.

На рентгенограмме все сетки невидимы, хотя место ее крепления может быть видно. На ультрасонографических изображениях, ПП и ПТФЭ выявляются как гиперэхогенные линии с незначительной тенью за ними.

Рецидивные грыжи

После хирургического лечения грыжи, пациент может испытывать боль в месте операции. Если не использовалась сетка (пациент обычно знает), то исследование аналогично пациентам, которые не имели операции. Если сетка присутствует, необходимо попытаться определить границы сетки, которая определяется по ослаблению ультразвукового пучка. Ультразвуковое ослабление материалов сетки является переменной величиной, иногда генерирует очевидную тень, а иногда сетка проявляется только тонким слоем эхогенности. Периферическая часть сетки должно быть исследована, с учетом возможной протрузии тканей по краям сетки.

Осложнения хирургического лечения грыжи

Осложнения включают: размещение сетки с натяжением тканей, инфекция, сужение глубокого кольца, что может привести к сдавлению артерии яичек или подвздошно-пахового нерва.

Если сетка установлена с натяжением, пациент может жаловаться на ограничение движения или боль при движении. При этом обычно нет каких-либо признаков при ультрасонографии.

Инфекция почти всегда связана с наличием жидкости. При этом может определяться явный абсцесс или отек мягких тканей с целлюлитом. Может быть предпринято консервативное лечение, но, как правило, необходимо удаление сетки.

Жидкость в паховом канале в зоне операции или впереди сетки при вентральной грыже выявляется от 0% до 17% случаев, и считается нормальной послеоперационной находкой. Эта находка не обязательно указывает на инфекцию.

Утолщение семенного канатика также рассматривается как обычная находка в ближайшем послеоперационном периоде.

Сдавление/сужение артерии яичка в результате чрезмерно плотного сшивания на уровне глубокого кольца может привести к ишемии и инфаркту. Если это состояние диагностировано, яичко имеет нехарактерный внешний вид, как правило, уменьшенное и эхогенное. Кроме того, пострадавшее яичко обычно имеет сниженный кровоток по сравнению с контралатеральной стороной.

Как найти грыжу

Ниже приведено 8 шагов и 4 позиции датчика, для того чтобы найти грыжу (рис 19):

Рис. 19. Анатомия правой паховой области, каждая линия представляет разные позиции датчика. Позиция 1 – для исследования бедренной грыжи; позиция 2 – для исследования косой паховой грыжи; позиция 3 – для исследования прямой паховой грыжи; и позиция 4 – для исследования грыжи спигелиевой линии.

1. Начните с того, что установите датчик перпендикулярно бедренной артерии и вене на бедре (положение 1, см. рис. 19). Включите режим цветной допплерографии и двигайте медленно и краниально датчик до бедренной вены и идентифицируйте точку слияния подкожной вены с бедренной веной. Осмотрите от 1 до 2 см длинника бедренной вены. Затем попросите пациента натужиться или выполнить маневр Вальсальви, при этом оцените изображение и изучите мягкие ткани, прилегающие к бедренной вене. Бедренная грыжа выходит сверху вниз вдоль бедренной вены, как правило, кзади и медиальнее вены.

2. Затем двигайте датчик дальше краниально вдоль бедренной артерии в поперечной плоскости (до места, где она становится наружной подвздошной артерией) (режим цветной доплерографии включен). Первой визуализируются поверхностная, огибающая подвздошную кость, артерия, а затем глубокая, огибающая подвздошную кость, артерия. Обе эти артерии направляются латерально от бедренной артерии. Примерно на том же уровне, что и глубокая, огибающая подвздошную кость, артерия, определяется начало от наружной подвздошной артерии ветви нижней эпигастральной артерии, которая направляется медиально. Нижняя эпигастральная артерия – единственная значимая медиальная ветвь этого отдела наружной подвздошной артерии и она служит в качестве маркера для определения глубокого пахового кольца (позиция 2, рис. 19).

3. Затем датчик поворачивайте в плоскости пахового канала, воображаемая линия между передней нижней подвздошной остью и лобковым симфизом.

4. Попросите пациента натужиться или выполнить маневр Вальсальвы, исследователь в это время оценивает протрузию или движения по ходу пахового канала. Грыжа смещается из супралатерального в инфрамедиальном направлении и находится кпереди от нижней эпигастральной артерии. Если грыжа не двигается в паховом канале, то она невправимая, и при этом определяются ограниченные движения.

5. Датчик перемещайте медиально от глубокого пахового кольца и держите его в поперечной плоскости относительно оси тела пациента (положение 3, рис. 19).

6. Пациента снова попросите напрячься или выполнить маневр Вальсальви несколько раз, пока датчик перемещается вверх и вниз. Большинство прямых грыж двигаются в передне-заднем направлении. Как упоминалось ранее, некоторые грыжи могут двигаться в косой или латеральной плоскостях.

7. Перемещайте датчик краниально, следуя вдоль хода нижней эпигастральной артерии вдоль латерального края прямой мышцы живота (положение 4, рис. 19). Попросите пациента напрячься или выполнить маневр Вальсальви несколько раз, в то время датчик перемещается вверх и вниз вдоль полулунной линии (Linea semilunaris). Грыжа спигелиевой линии возникает в области соединения прямой и косой мышцы живота. Место перехода прямой мышцей живота в косые мышцы имеет характерный внешний вид и его легко распознать.

8. И, наконец, попросите пациента встать и повторите процедуру.

Для исследователя заманчиво пропустить часть исследования, которое выполняется в положении лежа, и провести оценку пациента только стоя. Однако, некоторые грыжи у пациентов идентифицируются только в положении лежа на спине. Кроме того, многие анатомические ориентиры легче идентифицировать в положении лежа на спине. В связи с тем, что многие из этих пациентов страдают ожирением, выпячивание жировой ткани часто определяется в поле сканирования при положении пациента в вертикальном положении. И таким образом существует искушение пропустить исследование в положении стоя. Значительный процент грыж не диагностируется, если выполняется исследование в положении только на спине.

Спорным вопросом среди хирургов является необходимость диагностики и хирургии обеих паховых областей в случае двусторонней грыжи, хотя только одна сторона проявляется симптоматически. В настоящее время мы осматриваем только ту сторону паховой области, которая написана в направлении (симптоматическая сторона), если только пациент не имеет явных симптомов на противоположной стороне. Если грыжа была найдена, то тогда мы изучаем другую бессимптомную сторону, так как в случае операции наши хирурги предлагают пациенту операцию с обеих сторон.

ТОЧНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИ

Ультрасонографическая оценка проводилась всем взрослым пациентам с клинически сомнительными признаками болезни. Операция была использована в качестве золотого стандарта. Нами проведено сравнение ультрасонографического исследование с герниографией. Результаты показали, что сонография имела 95% чувствительность и 100% специфичность, положительная прогностическая ценность 100%, а отрицательная прогностическая ценность 50%. Сонография имела преимущество перед герниографией. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.