Ультрасонографічна оцінка можливого розвитку грижі рідко проводилася 20 років тому. Сьогодні завдяки можливостям ультразвукового обладнання, стали доступні дослідження подібних патологій.
Jared S. Burlison, MD, PhD, Michael R. Williamson, MD
Відділення радіології, університет Нью Мексико, США
ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ
• Стегнові грижі рухаються зверху вниз у проксимальній частині стегна і розташовані в безпосередній близькості до стегнової вени.
• Косі грижі рухаються в косому напрямку (косо), від супралатеральної точки поряд з передньою верхньою вістю клубової кістки в нижньомедіальному напрямку до лобкового симфізу.
• Прямі грижі рухаються безпосередньо від задньої до передньої стінки живота в її медіальній частині нижніх квадрантів.
• Пупкові грижі зустрічаються в будь-якому місці в межах від 2 до 3 см від центру пупка.
Ультрасонографічна оцінка можливого розвитку грижі близько 20 років тому проводилася дуже рідко. Виключаючи пупкові та післяопераційні грижі, ми отримували приблизно півтора десятка пацієнтів на рік для оцінки пахових гриж. В даний час ми регулярно виконуємо ультрасонографічну оцінку всіх видів гриж (приблизно 4-8 досліджень в день у нашій установі). Наш протокол вимагає від лікаря проведення кожного з цих досліджень в режимі реального часу. Хоч і багато хто з наших сонографістів повністю оволоділи знаннями стосовно проведення цього дослідження, недостатнє знання анатомії може призвести до помилок. Пахова анатомія є складною і її не зовсім легко зрозуміти. Крім того, відсутність чітко детермінованої техніки сканування, знижує чутливість дослідження. Таким чином, первинна оцінка виконується ультрасонографістом, перевіряється резидентом, і, нарешті, може бути повторно виконана консультантом. Кіно-кліпи (збережене відео) можуть підтвердити і документувати наявність гриж, що корисно для роботи хірурга. Слід ще раз підкреслити, що дослідження грижі вимагає участі лікаря в режимі реального часу. Добре навчений ультрасонографіст може адекватно виконувати ці дослідження, але тільки під контролем досить досвідченого клініциста. Досить часто лікарі невідкладної швидкої допомоги просять провести дослідження грижі посеред ночі. В таких ситуаціях є неможливим повторення дослідження резидентом або консультантом. Таким чином, дуже важливо, щоб сонографісти пройшли навчання і були здатні виконувати ці дослідження.
Біль у нижніх квадрантах і в паху часто є діагностичною проблемою. При диференціальній діагностиці апендициту, патології яєчників, дивертикулярній хворобі та інших патологіях ободової кишки, нас часто просять оцінити можливе наявність грижі, коли ознаки і симптоми неочевидні. Різні порушення опорно-рухового апарату, такі як розрив прямого м’яза стегна, кравецького м’яза, травми клубово-поперекового м’яза і травми інших тазових м’язів та пахової ділянки можуть також викликати симптоми, які імітують грижі.
Фактори ризику для формування грижі включають такі вроджені фактори, як персистуючий піхвовий відросток у чоловіків або відкритий канал Нака (Nuck’s canal) у жінок; колагенові аномалії, такі як мукополісахаридози, синдром Елерса-Данлоса, синдром Хантер-Хурлера; спадковість; повторні вагітності; ожиріння; хірургічні розрізи; літній вік; слабкість м’язової тканини; перитонеальний діаліз; асцит і куріння. Часте та утруднене сечовипускання або дефекація можуть також внести свій внесок у розвиток грижі.
Грижа – це фасціальний отвір або дефект через який тканини виходять з одного анатомічного простору в інший. Характеристики грижі включають в себе шийку, обмежену розміром фасціального дефекту, а також тип і об’єм грижового вмісту (грижовий мішок або тіло самої грижі). Грижовий мішок – це дивертикул (випинання) очеревини. Це випинання містить тканини черевної порожнини, як правило, це жирова тканина і рідина, іноді петлі кишки, рідше інші органи. Грижі можуть бути вправні та/або невправні, тобто грижовий вміст може або не може бути вправлений в природню анатомічну порожнину. Ускладнення пов’язане із защемленням петлі тонкої або товстої кишки, включаючи в себе обструкцію просвіту самої кишки і стиснення судинної ніжки (странгуляція). Майже завжди в грижовому мішку присутня невелика кількість рідини (перитонеальна рідина).
Грижа може збільшуватися за рахунок різних маніпуляцій, які в свою чергу підвищують внутрішньочеревний тиск, наприклад, прийом Вальсальви, довільне напруження, або підйом з напівсидячого положення (сканування, під час якого пацієнт знаходиться в напіввертикальному положенні). Дослідження повинні бути виконані в обох позиціях – горизонтальній і вертикальній. Наприклад, багато досліджень гриж проводяться у пацієнтів з надмірною вагою і фізично декомпенсованих, які мають слабкий черевний м’язовий тонус і не можуть ні за яких обставин генерувати достатній внутрішньочеревний тиск під час дослідження, лежачи на спині. Повне обстеження не може бути виконано, якщо пацієнт не може стояти. Тим не менше, існують випадки, при яких грижа може бути видна у пацієнтів тільки в лежачому положенні.
Обстеження слід проводити з використанням лінійного датчика з широким полем зору. Оцінка великої площі поперечного перерізу є оптимальною, оскільки грижі часто ідентифікуються в декількох сантиметрах від того місця, де пацієнт вказує на біль або інші симптоми. Тому дуже важливо оцінити повністю поля кожного поперечного перерізу, так грижі дуже часто спочатку візуалізуються в кутку або біля краю зображення.
Мультичастотний датчик з діапазоном між 10 і 15 МГц, як правило, достатній для більшості досліджень грижі. Для невеликого відсотка пацієнтів з ожирінням потрібні датчик меншої частоти для більш глибокого проникнення.
Грижі, як правило, містять інтраперитонеальну або екстраперитонеальну жирову тканину. Екстраперитонеальна жирова тканина, також відома як передочеревинна або преперитонеальна жирова тканина, лежить між очеревиною і поперечною фасцією, найглибшим шаром черевної стінки. Тим не менш, за ультрасонографічним зображенням неможливо відрізнити інтраперитонеальну жирову тканину від екстраперитонеальної. Хоча це обмеження, як правило, є несуттєвим, важливо розуміти, що внутрішньочеревна жирова тканина в грижовому мішку часто супроводжується петлею кишки. Як було описано раніше, петля кишки в грижовому мішку знаходиться під загрозою обструкції та / або странгуляції, особливо, якщо грижа має вузьку шийку. При наявності грижі та гострого абдомінального болю, ішемію кишки слід розглядати в першу чергу, так як затримка в діагностиці та лікуванні може призвести до смерті. Однак, жирова тканина в грижі також може викликати біль, якщо вона є защемленою, але ця ситуація однозначно є менш серйозним станом.
Таким чином, виявлення кишки в грижі має першорядне значення. Петля кишки може бути виявлена за наявністю перистальтики або за рівнем внутрішньопросвітньої рідини, особливо, якщо рівень рідини зміщується під час дослідження. Кишковий газ у грижовому вмісті викликає тінь, і, таким чином, комбінація руху кишки плюс «брудні» тіні дозволяє діагностувати кишку в межах грижі практично з повною упевненістю. Тиск і пальпація за допомогою датчика може також допомогти у виявленні цих ознак.
В ультрасонографічному висновку слід докладно описати місця та ділянки, які були оглянуті, тобто не важливо, чи проводите ви дослідження тільки спігелієвої або стегнових гриж, прямої або косої пахвинної грижі, виконуєте дослідження і справа, і зліва, або тільки з одного боку. Розмір грижового мішка та його шийка повинні бути представлені в 2-х вимірах, що допомагає хірургу визначити необхідний розмір сітки. Здатність грижі вправлятися, повинна бути прокоментована, оскільки невправні грижі мають велику ймовірність защемлення. Нарешті, вміст грижі має бути чітко визначеним, так як присутність кишки може бути показанням до хірургічного втручання.
ПАХОВА ГРИЖА. КОРОТКА ВЕРСІЯ
Перш ніж обговорювати подробиці ультрасонографічної діагностики гриж, ми дамо короткий опис 4 основних типів пахових гриж для ознайомлення читачам.
Косі грижі виходять від верхньолатеральної ділянки передньої верхньої ості клубової кістки в медіальному напрямку до лобкового симфізу. Ці грижі завжди використовують пахвинний канал для свого просування і входять в пах косо зверху.
Прямі грижі знаходяться в медіальній паховій ділянці і виходять від задньої до передньої стінки у напрямку до ультрасонографічного датчика. Ці грижі, як правило, не використовують пахвинний канал для свого просування.
Стегнові грижі виходять донизу через стегновий канал, найчастіше в медіальній частині стегна. Стегновий канал примикає до стегнової вени і розташовується медіальніше від неї.
Спігелієві грижі виходять наперед уздовж півмісяцевої лінії, як правило, в нижній частині черевної стінки. Півмісяцева лінія – це точка, де прямі м’язи живота з’єднуються з косими м’язами передньої черевної стінки.
У КОГО РОЗВИВАЮТЬСЯ ГРИЖІ І ЧОМУ?
Косі грижі у немовлят і дітей розвиваються через відкритий піхвовий відросток (канал Нака у дівчаток). Вагінальний відросток (у хлопчиків ) є випинанням очеревини, який простягається вниз у паховий канал. У нормі він повинен облітеруватися після опущення яєчок. Якщо вагінальний відросток залишається незарощеним, існує ризик випинання внутрішньоочеревинного вмісту, жирової тканини і кишки вниз в пахвинний канал і таким чином утворюється коса грижа. Незарощенний піхвовий відросток визначається приблизно у 20% дорослих чоловіків. Але не у всіх з них розвиваються грижі.
Розвиток стегнових гриж, спігелієвої і прямих гриж більше залежить від якості і міцності колагену. Все, що зменшує міцність колагену, збільшує ризик утворення грижі.
У пацієнтів з цими типами гриж може визначатися порушене співвідношення колагену III типу (незрілий) і колагену I типу (зрілий). Збільшення кількості колагену типу III послаблює сполучну тканину. Цей стан може розвиватися не тільки як вроджена патологія, але й може бути набутим у курців. Збіднілий колаген у курців може пояснити їх прискорене старіння з підвищеним утворенням складок шкіри, погане загоєння ран і зростання частоти захворюваності аневризми черевної аорти.
Інші фактори, пов’язані з утворенням грижі. У жінок багатоплідна вагітність і ефекти естрогену на сполучну тканину можуть бути пов’язані з грижами, особливо стегновими. У пацієнтів, які часто кашляють або часто глибоко дихають (наприклад, пацієнти з хронічним обструктивним захворюванням легенів), збільшується внутрішньочеревний тиск і підвищується ризик розвитку гриж.
ПАХВИННА ГРИЖА
АНАТОМІЯ
Розуміння відповідної пахвинної анатомії має важливе значення для оцінки пахвинних гриж при ультрасонографії (рис. 1). Орієнтири, які використовуються в ході огляду, включають в себе стегнову артерію, зовнішню клубову артерію і вену, глибоке пахвинне кільце, яке визначається за рівнем нижньої епігастральної артерії, де вона відходить від зовнішньої клубової артерії, сім’яного канатика (круглої зв’язки у жінок), які йдуть через пахвинний канал, і поверхневі та глибокі зворотні клубові артерії, 2 гілки артерій, які відходять від зовнішньої клубової артерії (рис. 2)
Рис. 1. Пахвинна анатомія. Пахвинний канал проходить між глибоким і поверхневим кільцями.
Inferior epigastric artery – нижня епігастральна артерія, rectus abdominis – прямі м’язи живота, inguinal ligament – пахвинна зв’язка, deep ring – глибоке кільце, superfіcial ring – поверхневе кільце, femoral artery and vein -бедренная артерія і вена, spermatic cord – сім’яний канатик.
Рис. 2. Артеріальні гілки від клубової артерії і стегнової артерії, як вони проходять під пахвинною зв’язкою в пахвинну ділянку. Нижня епігастральна артерія є маркером для глибокого пахвинного кільця.
Superficial artery circumflex iliac – поверхнева артерія, яка огинає клубову кістку, Deep artery circumflex iliac – глибока артерія, яка огинає клубову кістку, Inferior epigastric artery – нижня епігастральна артерія, inguinal ligament – пахвинна зв’язка.
Відходження нижньої епігастральної артерії від зовнішньої клубової артерії є найбільш важливим з цих орієнтирів, так як він вказує на вхід в пахвинний канал (глибоке пахвинне кільце). Глибокі і поверхневі зворотні клубові артерії відходять від зовнішньої клубової артерії, дистальніше нижньої епігастральної артерії. Глибокі і поверхневі зворотні клубові артерії, йдуть в бічному напрямку, в той час як нижня епігастральна артерія завжди йде медіально стосовно зовнішньої клубової. Цей зв’язок, таким чином, може бути використаний, для ідентифікації нижньої епігастральної артерії і, таким чином, глибокого кільця.
Для прямих і косих пахвинних гриж, все зосереджено в пахвинному каналі (див. Рис. 1). Пахвинний канал є тунелем, який простягається від глибокого пахового кільця зверху, і поверхневого пахвинного кільця внизу. Бічна стінка цього тунелю – це пахвинна зв’язка, задня стінка – в основному виконана поперечної фасцією, медіальна стінка – це поперечна фасція і поперечний м’яз живота плюс внутрішня косий м’яз, і передня стінка – це апоневроз зовнішнього косого м’яза і внутрішнього косого м’яза живота. Через пахвинний канал проходить сім’яний канатик (кругла зв’язка). Сім’яний канатик можна часто ідентифікувати у вигляді лінійних смужок, розташованих уздовж передбачуваного розташування пахвинного каналу. У сім’яному канатику розташовуються сім’явивідна протока і артерії сім’явивідної протоки, артерія яєчка, венозні сплетення (лозоподібне сплетіння) і статева гілочка стегново-статевого нерва (який іннервує м’яз, що піднімає яєчко). Клубово-пахвинний нерв проходить уздовж передньої стінки канатика. Цей нерв інервує зовнішні статеві органи і медіальну частину стегна. Косі пахвинні грижі спускаються в цей тунель зверху і латерально після входу в глибоке кільце. Прямі грижі розташовуються медіально стосовно цього тунелю, але можуть проходити через задню стінку тунелю ззаду-наперед.
Розуміння ходу нижньої епігастральної артерії важливо для розуміння розташування глибокого кільця, а також анатомічних ділянок, де можуть виникнути спігелієві грижі (див. Рис. 2). Нижня епігастральна артерія відгалужується від зовнішньої клубової артерії і прямує медіально. Це єдина суттєва гілка, яка спрямовується медіально після відходження від клубової артерії. Ці артерії згинаються і йдуть вгору уздовж внутрішньої поверхні черевної стінки ззаду від з’єднання прямого м’яза живота і косих м’язів. Якщо вдається знайти точку, де нижні епігастральні артерії відходять від зовнішньої клубової артерії, то автоматично визначається глибоке кільце. Глибоке кільце не може бути візуалізовано якщо воно закрите, але його розташування залишається відразу наперед від початку нижньої епігастральної артерії.
Остання частина анатомії, яка важлива для розуміння утворення грижі – це шари нижньої частини черевної стінки (рис. 3). Дуже важливо розуміти термін апоневроз. Апоневроз – це плоска фіброзна тканина, яка є місцем прикріплення широких плоских м’язів. Це, по суті, тип сухожилля, тільки широке.
Шари передньої черевної стінки в пахвинній ділянці наступні (від поверхневих до глибоких):
Шкіра
Фасція Кампера
Скарпівська фасція
Зовнішній косий м’яз і його апоневроз
Внутрішній косий м’яз
Поперечний м’яз живота
Поперечна фасція
Передочеревинна тканина
Очеревина
Ми в основному надаємо значення зовнішньому косому м’язу і його апоневрозу, внутрішньому косому м’язу, поперечному м’язу живота і поперечній фасції. Очеревина також важлива, тому що випинання очеревини і формує грижовий мішок.
РІЗНІ ТИПИ ГРИЖ
Стегнові грижі
Стегнові грижі розташовані впритул і, як правило, ззаду і медіально відносно стегнової вени (рис. 4).
Рис. 3. Шари нижньої частини черевної стінки в профіль.
Transversus abdominus muscle – поперечний м’яз, Transversalis fascia – поперечна фасція, Peritoneum – очеревина, Internal oblique muscle – внутрішній косий м’яз, External oblique muscle – зовнішній косий м’яз.
Рис. 4. Стегнова грижа, яка виходить донизу через стегновий канал медіально відносно стегнової вени.
Inferior epigastric artery – нижня епігастральна артерія, rectus abdominis – прямі м’язи живота, inguinal ligament – пахвинна зв’язка, deep ring – глибоке кільце, superficialring – поверхневе кільце, femoral artery and vein – стегнові артерія і вена, femoral hernia – стегнова грижа, spermatic cord – сім’яний канатик.
Вони виходять донизу через стегнове кільце (вхід в стегновий канал). Стегнові грижі становлять близько 20% гриж у жінок і близько 5% гриж у чоловіків. Вагітність, а особливо повторна вагітність, призводить до розширення стегнового каналу через збільшення внутрішньочеревного тиску і ослабленням сполучної тканини під впливом гормонів. Ці грижі розташовані від 1 до 2 см проксимально від точки, де велика підшкірна вена вливається в стегнову вену. Грижа може візуалізуватися, як часточки жирової тканини, іноді з петлею кишки, яка рухається донизу, коли пацієнт напружується або виконує маневр Вальсальві (рис. 5 і 6).
Рис. 5. Статичні зображення стегнової грижі з невеликою кількістю жирової тканини в грижі (відмічено стрілками). Датчик орієнтований поперечно до прилеглої стегнової артерії і вени поблизу рівня, де підшкірна вена впадає в стегнову вену.
Рис. 6. Статичне зображення грижового мішка, що містить жирову тканину (верхня стрілка). Грижа розташована уздовж стегнової вени (нижня стрілка).
Стегнові грижі часто невправні і мають великий ризик защемлення, яке пов’язано з тим, що стегновий канал має малий діаметр і, відповідно, вузьку шийку грижового мішка. Грижовий мішок може опускатися уздовж передньої медіальної поверхні стегна.
Косі пахвинні грижі
Косі грижі вважаються найбільш поширеними пахвинними грижами. Термін коса є дещо неправильним, тому що в часи до розвитку методів візуалізації, хірург відкривав пахвинний канал і бачив грижовий мішок, який входив до пахвинного каналу косо зверху. Всі косі грижі містять мезентеріальну жирову тканину; вони також можуть містити петлі кишки. Грижовий вміст входить в глибоке пахвинне кільце латерально і опускається вниз і медіально в пахвинний канал до лобкового симфізу, а іноді в мошонку. За визначенням, шийка грижі знаходиться на рівні глибокого пахового кільця, а тіло грижі поширюється в пахвинний канал і / або в калитку (рис. 7).
Рис. 7. Коса пахвинна грижа, розташована в пахвинному каналі.
Inferior epigastric artery – нижня епігастральна артерія, rectus abdominis – прямі м’язи живота, inguinal ligament – пахвинна зв’язка, deep ring – глибоке кільце, superficial ring – поверхневе кільце, femoral artery and vein – стегнова артерія і вена, spermatic cord – сім’яний канатик, indirect hernia – коса грижа.
Мобільна жирова тканина грижового мішку зміщується допереду від сім’яного канатика (рис. 8 і 9), наперед від початку нижньої епігастральної артерії від зовнішньої клубової артерії, а потім зміщується донизу і медіально при підвищенні пацієнтом внутрішньочеревного тиску.
Рис. 8. Статичне зображення косої пахвинної грижі, яка розширює вхід в глибоке кільце наперед від нижньої епігастральної артерії. Косі грижі завжди виступають наперед від нижньої епігастральної артерії і зміщуються від верхньолатеральної точки в нижньомедіальному напрямку. Ця грижа пройшла тільки невелику відстань в пахвинному каналі (великі стрілки). Датчик розташований паралельно пахвинному каналу і пахвинним зв’язкам. Маленькі стрілки вказують на підчеревну артерію (нижню епігастральну артерію).
Рис.9. Статичне зображення косої пахвинної грижі (стрілки), яка опускається вниз в пахвинний канал. Датчик розташований паралельно пахвинному каналу.
Ультрасонографічна ідентифікація цієї грижі може бути утруднена, якщо грижа не вправляється і залишається статичною в пахвинному каналі. Крім того, жировмісні косі грижі можуть виглядати подібно жировій тканині навколо них, або можуть бути помилково прийняті за ліпому сім’яного канатика.
Прямі пахвинні грижі
Прямі пахвинні грижі називаються «грижами старих», тому що вони більш часто зустрічається у літніх чоловіків зі зниженим м’язовим тонусом нижньої частини живота. Вони нехарактерні для жінок. Назва прямої грижі бере початок від хірургії, тому що, коли хірург виконував розріз, грижа випиналася прямо в хірургічну рану з боку задньої стінки. Вона розвивається в зоні, яка називається трикутник Хесельбаха, який є ділянкою слабкої м’язової конвергенції передньої черевної стінки. Ця ділянка розташована нижче та медіально у нижній частині черевної стінки біля лобкового симфізу (Рис. 10).
Рис.10. (А) Пряма пахвинна грижа. Грижовий мішок виступає із задньої до передньої стінки.
(А) Inferior epigastric artery – нижня епігастральна артерія, rectus abdominis – прямі м’язи живота, inguinal ligament – пахвинна зв’язка, deep ring – глибоке кільце, superficialring – поверхневе кільце, femoral artery and vein – стегнова артерія і вена, spermatic cord – сім’яний канатик, direct hernia – коса грижа.
(В) Transversus abdominus muscle – поперечний м’яз, Transversalis fascia – поперечна фасція, Peritoneum – очеревина, Internal oblique muscle – внутрішній косий м’яз, External oblique muscle – зовнішній косий м’яз.
М’язово-фасціальний трикутник Хесельбаха укріплений об’єднаним сухожилком. Об’єднаний сухожилок включає в себе сплетення внутрішнього косого м’яза, поперечного м’яза живота і апоневрозу поперечного м’яза живота поряд з лобковим горбком. Слабкість або пролом в цьому сухожиллі традиційно вважається причиною багатьох прямих гриж, але в даний час це питання є дискусійним. Як альтернатива, слабкість і / або розрив поперечної м’язи живота і фасції можуть бути справжньою причиною. З часом, внутрішньочеревний тиск штовхає жирову тканину і / або кишку вперед через цю зону стоншення мускулатури. Цей тип грижі рухається від заднього до переднього напрямку до датчика, якщо пацієнт напружується або виконує маневр Вальсальві (рис. 11 і 12).
Рис.11. Статичне зображення прямої пахвинної грижі з грижовим мішком, який відзначено великою стрілкою і шийкою, що відзначена маленькою стрілкою. Шийка розташована на рівні поперечної фасції. Датчик розташований перпендикулярно довгій осі тіла пацієнта в медіальному нижньому квадранті.
Рис. 12. Інший пацієнт з прямою пахвинною грижею. Статичне зображення. Грижовий мішок відзначено великою стрілкою. Маленькими стрілками відзначені ехогенні фасціальні лінії шарів черевної стінки. Датчик розташований перпендикулярно поздовжній осі тіла пацієнта в медіальному нижньому квадранті.
На відміну від косої грижі, прямі грижі зустрічаються медіально від початку нижньої епігастральної артерії і глибокого пахвинного кільця, а також розташовані позаду сім’яного канатика (рис. 13). Деякі прямі грижі можуть вводити в оману, оскільки вони не рухаються в очікуваному задньо-передньому напрямку. Іноді вони рухаються в косому напрямку між шарами черевної стінки, як правило, між внутрішніми косими і зовнішніми косими м’язами, або між внутрішніми косими і поперечними м’язами живота. Тим не менше, ці грижі вважаються однаково прямими.
Рис. 13. Відношення косої і прямої гриж до сім’яного канатика. Коса грижа розташована завжди попереду канатика, а пряма – ззаду. Дуже часто пряма грижа розташована медіально від пахвинного каналу і не контактує з сім’яним канатиком.
indirect hernia – коса грижа, direct hernia – пряма грижа, spermatic cord – сім’яний канатик,
Хоча традиційне визначення грижі вимагає наявності дефекту в площині фасції, в деяких випадках прямі грижі не порушують фасціальну цілісність. Замість цього, слабкість фасціальних шарів трикутника Хесельбаха призводить до великого розтягування і зовнішнього випинання, при цьому не ідентифікуються дефекти або розриви в цих шарах. Цю умову слід враховувати при описі грижі, можливо, при цьому нелегко ідентифікувати шийку, але цей стан вимагає хірургічного втручання. Під час операції зазвичай визначається дефект.
Прямі грижі, як правило, мають широку шийку і вправляються, коли пацієнт знаходиться на спині, при цьому сила тяжіння зміщує вміст назад в черевну порожнину. Ці грижі зазвичай не защемлюються і не призводять до інфаркту кишки, але з часом вони значно збільшуються.
Невеликий відсоток прямих гриж пенетрують задню стінку пахвинного каналу, яка є поперечною фасцією, і може увійти в пахвинний канал з подальшою ймовірністю опуститися вниз по каналу в калитку.
Спігелієві грижі (грижа спігелієвої лінії)
Ці грижі розвиваються поблизу нижньої епігастральної артерії в дефектах апоневрозу внутрішнього косого і поперечного м’язів живота вздовж півмісяцевої лінії (рис. 14).
Рис. 14. Схема грижі спігелієвої лінії.
(А) Inferior epigastric artery – нижня епігастральна артерія, rectus abdominis – прямі м’язи живота, inguinal ligament – пахвинна зв’язка, deep ring – глибоке кільце, superficial ring – поверхневе кільце, femoral artery and vein -стегнова артерія і вена, spermatic cord – сім’яний канатик, Spigelian hernia -грижа спігелієвої лінії.
Півмісяцева лінія є мембраною між прямими і косими м’язами живота. Фасціальний дефект, як правило, розташований в нижній частині черевної порожнини, де нижні епігастральні судини пенетрують фасцію і де прямий м’яз живота менш широкий. Грижа спігелієвої лінії зазвичай випинається в задньо-передньому напрямку (рис. 15), але може мати і косий напрямок між шарами зовнішніх і внутрішніх косих м’язів або, альтернативно, між внутрішніми косими і поперечними м’язами живота. Оцінка зображень черевної стінки вздовж з’єднання прямого м’яза живота і зовнішніх та внутрішніх косих м’язів дозволяє виявити грижу.
Рис. 15. (А) Грижа спігелієвої лінії. Грижовий мішок виходить наперед через півмісяцеву лінію в ділянці з’єднання прямого м’яза живота і зовнішніх і внутрішніх косих м’язів. (В) Кольорова доплерографія грижі спігелієвої лінії.
Пупкові і параумбілікальні грижі
Пупкові і параумбілікальні грижі зустрічаються в ділянці пупка. Вони зазвичай виходять через пупкове кільце, яке може збільшуватися в розмірах з віком або може бути великого діаметру від народження. Отже, необхідно пересувати датчик навколо центра пупка на повні 360 градусів. Грижі можуть розвиватися на відстані від 2 до 4 см від глибокої частини пупка. Найчастіше буває важко вивчити тканини безпосередньо глибокої частини пупка, через повітря всередині пупкової щілини. Ретельна візуалізація тканин і площини тканин позаду пупка може бути можлива при повністю заповненому пупку гелем для сканування. Ущільнення гелю за допомогою датчика зазвичай витісняє залишки бульбашок повітря. Всі пацієнти, особливо з ожирінням і соматично важкі пацієнти, повинні завжди бути оглянуті стоячи, так як вони не можуть бути в змозі адекватно виконати маневр Вальсальві в положенні на спині. Грижовий мішок рухається в задньо-передньому напрямку, іноді з деяким відхиленням в косому напрямку (рис. 16 і 17).
Рис. 16. (А) Пупкова грижа, статичне зображення, шийка відзначена стрілками. (В) Комп’ютерна томографія того ж пацієнта (стрілкою вказана грижа).
Рис. 17. Статичні зображення пупкової грижі (стрілками вказано грижовий мішок, а маленькими хрестиками відзначена шийка грижі).
Пупкові грижі поширені у новонароджених і в дитячому віці, ймовірно, через порушення руху середньої кишкової трубки в черевній порожнині в ранній фазі внутрішньоутробного розвитку або, можливо, порушення, пов’язані зі зміцненням пупкового кільця круглою зв’язкою (облітерована пупкова вена). Захворюваність чорношкірих в 8 разів частіше, ніж у білих, а у жінок в 5 разів частіше, ніж у чоловіків. У більшості дорослих людей пупкові грижі фактично є припупковими (параумбілікальними) і через слабкість прилеглої білої лінії. Пупкові і навколопупкові грижі мають значний шанс защемлення, і, тому, вони повинні бути оперовані.
Післяопераційні (інцизійні) грижі
Післяопераційні (інцизійні) грижі, також відомі як вентральні грижі. Вони частіше зустрічається у чоловіків після 65 років. Ожиріння, перитоніт, поганий соматичний стан, повторна вагітність, цукровий діабет і куріння є чинниками ризику.
Післяопераційні грижі можуть виходити лише частково через зближені фасціальні шари, у випадку, коли лише деякі з глибоких фасцій розходяться в сторони. Сканування повинне виконуватися з розташуванням датчика паралельно і перпендикулярно до рубця. Як при інших видах гриж, пацієнт повинен бути досліджений на спині і у вертикальному положенні, а також при напруженні або при виконанні маневру Вальсальві. Вміст в грижі, як правило, рухається в сторону датчика.
Грижа білої лінії живота
Біла лінія живота (рис. 18) може бути місцем розвитку грижі, особливо при ожирінні і у жінок з поганим соматичним станом. Повторні вагітності є значним фактором ризику для цього типу грижі.
Рис. 18. (А) Біла лінія (Linea Alba). (B) Грижа білої лінії.
Rectus sheath – апоневроз прямих м’язів, rectus abdominis – прямі м’язи живота, external oblique – зовнішній косий м’яз живота, internal oblique – внутрішній косий м’яз живота, transversus abdominis – поперечний м’яз живота.
Спортивні грижі
Термін спортивні грижі використовується для опису болю в паху у спортсменів, які не мають грижі за даними фізикального обстеження. Цей біль, як вважалося спочатку, розвивається через слабкість задньої стінки пахового каналу і що ця слабкість може являти собою «зачаток» фактичної грижі.
Були запропоновані й інші різні пояснення і причини розвитку спортивних гриж. Пацієнтами зазвичай є спортсмени, які скаржаться на біль поряд з лобковим симфізом. Крім того, в анамнезі часто буває фізичне навантаження по типу різкого раптового спрямованого зсуву, в результаті чого ноги перетинають одна одну, наприклад, американський футбол і європейський футбол. Хірургічне лікування не завжди прибирає симптоми. У зв’язку з тим, що болі в паху досить часто розвиваються у спортсменів, цілком імовірно, що існує декілька причин цієї недуги.
Багато радіологів, які спеціалізуються на опорно-руховому апараті і лікарі спортивної медицини називають цей стан спортивною пубалгією і вважають, що це результат тендінозу або розриву прямого м’яза живота, де він прикріплюється до лобкового симфізу зверху, та / або розриву довгого привідного м’яза, де він прикріплюється до лобкового симфізу знизу. На зображеннях магнітно-резонансної томографії (МРТ), існує високий сигнал в одній або обох з цих 2 м’язів з чутливістю МРТ в рідинному режимі. Супутній остеїт лобкових кісток може призводити до збільшення сигналу в кістковому мозку з чутливістю МРТ в рідинному режимі. Тому, спортивна грижа – це неправильний термін, так як при цьому стані немає фасціального дефекту з протрузією тканин. Цей термін був запропонований у зв’язку з тим, що біль подібний на грижу виникає через травму поруч з медіальним краєм поверхневого пахвинного кільця.
Наш досвід роботи в ультрасонографічній оцінці спортивних гриж обмежений. Тим не менш, у ряді випадків, в яких ультрасонографія показала негативні результати при ідентифікації аномалії, МРТ зображення показали наявність відхилення. Ультрасонографічні дані можуть включати в себе порушення впорядкованого ламінарного розташування м’язових волокон, а також ознак малих розривів сухожиль в прямому м’язі живота або довгого привідного м’яза.
ЛІКУВАННЯ ГРИЖ
Грижі лікуються з використанням відкритої хірургічної техніки або лапароскопічної техніки. Раніше відкрита техніка включала в себе висічення грижового мішка і ушивання дефекту тканини або слабкого місця. У сучасній медицині прерогатива віддається лапароскопічним методам, з розміщенням армуючої сітки зсередини позаду черевної стінки в передочеревинному просторі.
Використовується, як правило, два типи сіток: поліпропіленові (ПП) і політетрафторетиленові (ПТФЕ), хоча є й інші сітки, що розсмоктуються, такі як поліглактінові і полігліколеві, вони також використовуються, але в основному для інфікованих ран. Поліпропіленові сітки – не розсмоктуються, інертні, пористі і близько 0,44 мм завтовшки. ПТФЕ – товщиною 1 мм, м’яка і інертна, і викликає незначну реакцію на чужорідне тіло.
На рентгенограмі всі сітки невидимі, хоча місце їх кріплення може бути видно. На ультрасонографічних зображеннях, ПП і ПТФЕ виявляються як гіперехогенні лінії з незначною тінню за ними.
Рецидивні грижі
Після хірургічного лікування грижі, пацієнт може відчувати біль у місці операції. Якщо не використовувалася сітка (пацієнт зазвичай знає), то дослідження аналогічно пацієнтам, які не мали операції. Якщо сітка присутня, необхідно спробувати визначити межі сітки, яка визначається з ослабленням ультразвукового пучка. Ультразвукове ослаблення матеріалів сітки є змінною величиною, іноді генерує очевидну тінь, а іноді сітка виявляється тільки тонким шаром ехогенності. Периферична частина сітки має бути досліджена, з урахуванням можливої протрузії тканин по краях сітки.
Ускладнення хірургічного лікування гриж
Ускладнення включають: розміщення сітки з натягом тканин, інфекція, звуження глибокого кільця, що може призвести до здавлення артерії яєчок або клубово-пахвинного нерва.
Якщо сітка встановлена з натягом, пацієнт може скаржитися на обмеження руху або біль при русі. При цьому зазвичай немає яких-небудь ознак при ультрасонографії.
Інфекція майже завжди пов’язана з наявністю рідини. При цьому може визначатися явний абсцес або набряк м’яких тканин з целюлітом. Може бути розпочато консервативне лікування, але, як правило, потребується видалення сітки.
Рідина в пахвинному каналі в ділянці операції або попереду сітки при вентральній грижі виявляється від 0% до 17% випадків, і вважається нормальною післяопераційною знахідкою. Ця знахідка не обов’язково вказує на інфекцію.
Потовщення сім’яного канатика також розглядається як звичайна знахідка в найближчому післяопераційному періоді.
Здавлення/звуження артерії яєчка в результаті надмірно щільного ушивання на рівні глибокого кільця може призвести до ішемії і інфаркту. Якщо цей стан діагностовано, яєчко має нехарактерний зовнішній вигляд, як правило, зменшене і ехогенне. Крім того, постраждале яєчко зазвичай має знижений кровотік в порівнянні з контралатеральною стороною.
Як знайти грижу
Нижче наведено 8 кроків і 4 позиції датчика, для того щоб знайти грижу (рис 19):
Рис. 19. Анатомія правої пахвинної ділянки, кожна лінія являє різні позиції датчика. Позиція 1 – для дослідження стегнової грижі; позиція 2 – для дослідження косої пахвинної грижі; позиція 3 – для дослідження прямої пахвинної грижі; і позиція 4 – для дослідження грижі спігелієвої лінії.
1. Почніть з того, що встановіть датчик перпендикулярно стегнової артерії і вени на стегні (положення 1, див. Рис. 19). Увімкніть режим кольорової доплерографії і рухайте повільно та краніально датчик до стегнової вени і ідентифікуйте точку злиття підшкірної вени зі стегновою веною. Огляньте від 1 до 2 см довжини стегнової вени. Потім пацієнта попросіть напружитися або виконати маневр Вальсальви, при цьому оцініть зображення і вивчіть м’які тканини, прилеглі до стегнової вени. Стегнова грижа виходить зверху вниз уздовж стегнової вени, як правило, ззаду і медіально від вени.
2. Потім рухайте датчик далі краніально вздовж стегнової артерії в поперечній площині (до місця, де вона стає зовнішньою клубовою артерією) (режим кольорової доплерографії включений). Першою візуалізується поверхнева артерія, що огинає клубову кістку, а потім глибока артерія. Обидві ці артерії направляються латерально від стегнової артерії. Приблизно на тому ж рівні, що і глибока артерія, що огинає клубову кістку, визначається початок від зовнішньої клубової артерії гілки нижньої епігастральної артерії, яка спрямовується медіально. Нижня епігастральна артерія – єдина значуща медіальна гілка цього відділу зовнішньої клубової артерії і вона служить в якості маркера для визначення глибокого пахвинного кільця (позиція 2, рис. 19).
3. Потім датчик повертайте в площині пахового каналу, уявна лінія між передньою нижньою клубової вістю і лобковим симфізом.
4. Пацієнта попросіть напружитися або виконати маневр Вальсальві, а дослідник оцінює протрузію або рух по ходу пахвинного каналу. Грижа зміщується з супралатерального в інфрамедіальному напрямку і знаходиться попереду від нижньої епігастральної артерії. Якщо грижа не рухається в пахвинному каналі, то вона невправна, і при цьому визначаються обмежені рухи.
5. Датчик переміщайте медіально від глибокого пахвинного кільця і тримайте його в поперечній площині щодо вісі тіла пацієнта (положення 3, рис. 19).
6. Пацієнта знову попросіть напружитися або виконати маневр Вальсальви кілька разів, поки датчик переміщується вгору і вниз. Більшість прямих гриж рухаються в передньо-задньому напрямку. Як згадувалося раніше, деякі грижі можуть рухатися в косих або латеральних площинах.
7. Переміщайте датчик краніально, слідуючи вздовж ходу нижньої епігастральної артерії вздовж латерального краю прямого м’яза живота (положення 4, рис. 19). Попросіть пацієнта напружитися або виконати маневр Вальсальві кілька разів, у той час датчик переміщується вгору і вниз уздовж півмісяцевої лінії (Linea semilunaris). Грижа спігелієвої лінії виникає в ділянці з’єднання прямого і косого м’язів живота. Місце переходу прямих м’язів живота в косі м’язи має характерний зовнішній вигляд і його легко розпізнати.
8. І, нарешті, попросіть пацієнта встати і повторіть процедуру.
Для дослідника заманливо пропустити частину дослідження, яке виконується в положенні лежачи, і провести оцінку пацієнта тільки стоячи. Однак, деякі грижі у пацієнтів ідентифікуються тільки в положенні лежачи на спині. Крім того, багато анатомічних орієнтирів легше ідентифікувати в положенні лежачи на спині. У зв’язку з тим, що багато з цих пацієнтів страждають ожирінням, випинання жирової тканини часто визначається в полі сканування при положенні пацієнта у вертикальному положенні. І таким чином існує спокуса пропустити дослідження в положенні стоячи. Значний відсоток гриж не діагностується, якщо виконується дослідження в положенні тільки на спині.
Спірним питанням серед хірургів є необхідність діагностики та хірургії обох пахвинних ділянок у разі двосторонньої грижі, хоча тільки одна сторона проявляється симптоматично. В даний час ми оглядаємо тільки ту сторону пахвинної ділянки, яка написана в направленні (симптоматична сторона), якщо тільки пацієнт не має явних симптомів на протилежній стороні. Якщо грижа була знайдена, то тоді ми вивчаємо іншу безсимптомную сторону, так як у випадку операції наші хірурги пропонують пацієнту операцію з обох сторін.
ТОЧНІСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
Ультрасонографічна оцінка проводилася всім дорослим пацієнтам з клінічно сумнівними ознаками хвороби. Операція була використана в якості золотого стандарту. Нами проведено порівняння ультрасонографічного дослідження з герніографією. Результати показали, що сонографія мала 95% чутливість і 100% специфічність, позитивна прогностична цінність 100%, а негативна прогностична цінність 50%. Сонографія мала перевагу перед герніографією. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.
14.10.2019
Степан Аревеладзе