Диагностика подмышечных образований может быть сложной задачей, поскольку различные опухоли, кроме лимфатических узлов, могут развиваться в подмышечной впадине. Наша цель – продемонстрировать обычно встречающиеся эхографические находки различных подмышечных образований, которые помогают в дифференциальной диагностике поражений подмышечной области.
Что может быть найдено в этом пространстве?
Ji Eun Park, MD, Yu-Mee Sohn, MD, PhD, Eun-Kyung Kim, MD, PhD
Диагностика подмышечных образований может быть сложной задачей, поскольку различные опухоли, кроме лимфатических узлов, могут развиваться в подмышечной впадине, даже несмотря на то, что мы часто сталкиваемся с подмышечными новообразованиями в повседневной практике. Эти поражения включают опухоли мягких тканей, связанные с неопухолевыми причинами (добавочная ткань молочной железы и хроническое гранулематозное воспаление), доброкачественные и злокачественные опухолевые поражения (липомы, эпидермальные инклюзионные кисты, лимфангиомы, фиброаденомы, шванномы, злокачественные нейроэндокринные опухоли и заболевания, связанные с поражением лимфатических узлов). Наша цель – продемонстрировать обычно встречающиеся эхографические находки различных подмышечных образований, которые помогают в дифференциальной диагностике поражений подмышечной области.
Подмышечная впадина являет собой треугольное пространство между верхней частью руки и боковой стороной грудной клетки. Его вершина направлена к шее, а основание – вниз. Подмышечная впадина содержит артерии, вены, лимфатические узлы, длинный грудной и межреберноплечевые нервы, подмышечную жировую и рыхлую соединительную ткани, и из всего этого могут развиваться различные заболевания. Клинические признаки подмышечных поражений: пальпируемые подмышечные образования, боль и отек руки. Наиболее часто встречаются пальпируемые подмышечные образования при метастатическом поражении лимфатических узлов, связанным с раком молочной железы. Однако, поскольку подмышечная впадина содержит различные ткани, дифференциальный диагноз подмышечного образования включает в себя как поражения подмышечной паренхимы, так и лимфатических узлов. Целью этой статьи является обзор сонографических результатов обследования различных подмышечных образований, которые были подтверждены цитологически, или патогномоничных находок на сонографическом изображении, которые могли бы помочь в дифференциальной диагностике поражений подмышечной области.
НЕОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЯМКИ
Дополнительная ткань молочной железы
Развитие ткани молочной железы у эмбриона человека начинается на 5 недели гестации. Эктодермальная первичная молочная складка и лактационная связка развиваются из подмышечной впадины до паховой зоны с двух сторон. На 7 неделе беременности, связка формирует молочную борозду на грудной клетке, которая, в конечном счете, становится молочной железой. Оставшаяся первичная молочная складка, как правило, регрессирует. Дополнительная долька ткани молочной железы развивается вследствие нарушения регрессии первичной ткани молочной железы. Эта ткань может остаться в любом месте вдоль первичных эмбриональных молочных складок, которые простираются от подмышечной впадины до паховой области и может наблюдаться, как в одностороннем порядке, так и с обеих сторон. Подмышечные ямки являются наиболее частым местом дополнительной ткани молочной железы, затем идет инфрамаммарная область. Дополнительная ткань молочной железы встречается у 2-6% женщин. Этот процент может увеличиться во время беременности или кормления грудью из-за чувствительности ткани железы к эстрогену, а размер дополнительной ткани молочной железы может меняться в течение менструального периода. Кроме того, может развиваться дискомфорт, боль и местное раздражение кожи. Сонография показывает опухолеподобное поражение и эхогенную плотность, которая соответствует структуре нормальной паренхимы молочной железы (Рис. 1).
Рис. 1. Добавочная ткань молочной железы 31-летней женщины с анамнезом пальпируемого образования в левой подмышечной ямке. Поперечная сонография показывает гетерогенную и гиперэхогенную область, аналогичную обычной железистой ткани сразу под кожей (стрелки).
Хроническое гранулематозное воспаление лимфатических узлов
Термины “хронический лимфаденит” и “гранулематозный лимфаденит” относятся к скоплению лимфатических узлов с гранулематозным поражением или хроническим абсцессам, которые частично или полностью нарушают нормальную архитектуру лимфоузла. Гранулематозный лимфаденит проявляется при самых разнообразных инфекционных и неинфекционных заболеваниях. К инфекционным гранулематозным заболеваниям относятся: туберкулез, проказа и криптококкоз. Неинфекционные гранулематозные заболевания включают в себя саркоидоз и болезнь Крона. Туберкулез является наиболее распространенной причиной доброкачественного гранулематозного подмышечного лимфаденита. Шейные лимфатические узлы наиболее часто поражаются из периферических лимфатических узлов, а затем, по статистике, поражаются паховые и подмышечные лимфатические узлы.
Сонография отражает гетерогенное, гипоэхогенное образование неправильной формы и переменной длины. Цветная допплерография показывает увеличение кровотока в образовании. Туберкулезный лимфаденит рассматривается как множественные увеличенные скопления гипоэхогенных узлов с или без плотных дистрофических кальцификатов (Рис.2).
Рис. 2. Туберкулезный лимфаденит у 72-летней женщины с анамнезом пальпируемого образования в левой подмышечной ямке. Поперечная сонография показывает увеличенные, гетерогенные, гипоэхогенные и множественные лимфатические узлы (стрелки).
Ассоциированный внутренний некроз (кистозные области), а также окружающие изменения жировой ткани, вызваны воспалением. Наличие макрокальцификатов часто указывает на наличие туберкулеза.
Компьютерная томография показывает центральную низкую плотность и кистозные изменения в лимфатических узлах, в зависимости от степени казеоза.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ
Липомы
Липомы являются наиболее распространенными мезенхимальными опухолями мягких тканей, на которые приходится почти половина всех опухолей мягких тканей.
Они являются доброкачественными опухолями, которые состоят из зрелых липоцитов. Липомы может встречаться во всех частях тела, в том числе подмышечной впадине. При осмотре, липомы, как правило, мягкие и безболезненные образования.
Сонография обычно показывает эллиптические или яйцевидные, четко очерченные, сжимаемые и плотные образования в подкожном жировом слое, с ориентацией параллельной коже (Рис. 3А). Ее внутренняя эхогенность чаще всего переменная или смешанная (от гипоэхогенности до гиперэхогенности), что связано с количеством внутренних сращений между жировой тканью и других соединительнотканных элементов.
Эластография в режиме реального времени показывает образования мягкой консистенции, как и окружающие ткани с самым низким коэффициентом упругости 1. Маммография показывает образования низкой плотности, часто окруженные тонкой фиброзной капсулой (Рис.3В). Компьютерная томография показывает четкую овальную массу с однородными характеристиками изображения, характерного для жира. Параметры томографических единиц плотности на КТ, как правило, примерно от 65 до 120, что близко к нормальному подкожному жиру. Липомы обычно не показывают никакого контрастного усиления на КТ.
Эпидермальные инклюзионные кисты
Эпидермальные инклюзионные кисты – доброкачественные кисты, обычно определяемые на коже. Гистологически, киста окружена стенкой из многослойного плоского эпителия с гранулярным слоем.
Эпидермальные инклюзионные кисты образуются в результате окклюзии сальных желез или имплантации различных эпидермальных клеток в дерму или подкожно-жировую клетчатку. Диагностируются их различные осложнения, например, разрыв и воспаление.
Рис. 3. Липома у 44-летней женщины с анамнезом пальпируемого образования в правой подмышечной ямке. А поперечная сонография показывает хорошо очерченную гетерогенное изоэхогенное образование в подкожно-жировом слое (стрелки). B – маммография показывает плотность образования, как у жировой ткани (стрелки), оно окружено тонкой фиброзной капсулой в правой подмышечной впадине (наконечники стрелки) в области пальпируемого места.
В случаях спонтанного разрыва, кисты выделяют кератин, который действует как раздражитель, что приводит к вторичному воспалению. Сонография показывает четко очерченное поражение, хотя может определяться нечетко, когда оно связано с воспалением (Рис. 4А). Внутренняя эхогенность меняется от анэхогенной, до более гипоэхогенной и гетерогенной, в зависимости от внутреннего содержимого кисты. Иногда эпидермальные кисты могут отражаться, как структуры, имеющие внешний вид «псевдояичка», с несколькими внутренними яркими эхогенными включениями и нитевидными анэхогенными областями. Разрыв эпидермальной кисты может иметь дольчатую структуру и сосудистый поток на периферии на цветном допплеровском изображения, что связанно с воспалением (Рис. 4В).
Рис. 4. Инфицированная эпидермальная киста у 34-летнего мужчины с анамнезом пальпируемого образования в левой подмышечной ямке. А – поперечная сонография показывает большое гетерогенное гипоэхогенное образование с ячеистой структурой, эхогенный дебрис и окружающий отек мягких тканей в подкожно-жировом слое (стрелки). B – цветная допплерография показывает увеличение кровотока в основном по периферии кисты (стрелка).
Лимфангиомы
Большинство лимфангиом являются врожденными пороками развития, которые возникают из первичной лимфатической системы. Пороки развития лимфатической системы приводят к нарушениям дренирования в вены. Лимфангиома может возникать в любом месте в слизистой оболочке и коже. Наиболее распространенные места развития: шея, затем проксимальные отделы конечностей (например подмышечные области).
Сонография показывает четкую многоячеистую кистозную структуру, содержащую множество перегородок (Рис. 5А). Цветная допплерография не показывает кровотока в образовании (Рис. 5В). Маммография показывает большую и однородную плотность в подмышечной области. Компьютерная томография показывает многоячеистое, кистозное образование с усилением во внутренних перегородках (Рис. 5С).
Рис. 5. Лимфангиома у 15-летнего мальчика с анамнезом пальпируемого образования в левой подмышечной ямке. А – поперечная сонография показывает многоячеистое кистозное образование (стрелка) с внутренними перегородками в подкожном слое. B – цветная допплерография не показывает кровотока в образовании. С – аксиальное КТ показывает многоячеистое кистозное образование (стрелка) с усиленными внутренними перегородками (стрелки) в левой подмышечной впадине.
Фиброаденомы
Фиброаденомы молочной железы – относительно часто встречающиеся доброкачественные опухоли. При осмотре, они, как правило, выглядят как четко очерченные, безболезненные образования у женщин. Фиброаденомы редко встречаются в дополнительной ткани молочной железы в области подмышечной впадины.
Сонография показывает однородное, гипоэхогенное поражение с гладким контуром и четко очерченными краями (Рис. 6А). В редких случаях, сонография показывает гетерогенную эхоструктуру, находки, которые говорят о некрозе или дистрофических кальцификациях, которые встречаются у пожилых женщин. Цветная допплерография показывает повышенный артериальный поток (Рис. 6В).
Рис. 6. Фиброаденома у 26-летней женщины с анамнезом пальпируемого образования в левой подмышечной ямке. А – поперечная сонография показывает однородное гипоэхогенное хорошо очерченное образование в подкожном слое (стрелка). B – цветная допплерография показывает усиление кровотока (стрелки) по периферии фиброаденомы.
Маммография показывает неспецифическое образование, которое может проявляться в виде четко очерченных круглых, овальных или ячеистых изоденсивных образований. Кальцификаты иногда имитируют злокачественные микрокальцификаты, но при наличии грубых кальцификатов они характеризуются как доброкачественное поражение. Таким образом, дальнейшая оценка, в том числе сонография молочной железы или биопсии, не требуется.
Контрастная магнитно-резонансная томография с Гадолинием показывает хорошо очерченные образования с высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных изображениях и переменное усиление в зависимости от степени фиброза. Компьютерная томография показывает хорошо отграниченное, круглое, овоидное или слабо ячеистое образование. Компьютерная томография, как правило, не используется для оценки груди и подмышечных образований у детей и молодых женщин.
Шванномы
Шванномы – доброкачественные опухоли оболочки нервов, происходящие из шванновских клеток, которые обычно продуцируют изолирующую миелиновую оболочку, покрывающую периферические нервы. Они являются наиболее характерными опухолями периферических нервов. Шванномы развиваются в основном на голове, шее и конечностях. Подмышечные шванномы крайне редки.
Сонография показывает хорошо отграниченное, гетерогенное, гипоэхогенное овальное образование. Грубая эхотекстура появляется при отложении коллагена. Другими типичными находками крупных шванном являются гиперэхогенные кальцификаты и внутренние дегенеративные кистозные очаги. Эхогенное кольцо в образовании встречается редко, но оно является патогномоничной особенностью шванномы, если присутствует. В дополнение, образование, сужающееся по краям, расположенное рядом с нервом и сосудисто-нервным пучком – также является важной особенностью (Рис. 7А).
Рис. 7. Шваннома у 76-летней женщины с анамнезом пальпируемого образования в правой подмышечной ямке. А – продольная сонография показывает хорошо определяемое, гетерогенное, гипоэхогенное образование (стрелки) в глубокой части подкожного жирового слоя. B – цветная допплерография не выявила никакой заметной васкуляризации образования в правой подмышечной ямке. С – аксиальная магнитно-резонансная томография с контрастированием Гадолинием правого плеча на уровне подмышки показывает гетерогенное усиление на Т1-изображении. Образование оттесняет подмышечный сосудисто-нервный пучок кзади (стрелки).
Сообщается, что частота соприкосновения с пораженным нервом составляет 92%. Некоторые исследования сообщали об увеличении кровоснабжения в шванномах. Reynolds и др. сообщили, что 50% шванном показали повышенную васкуляризацию с преобладающим артериальным кровотоком, но иногда васкуляризация не обнаруживается (Рис.7В).
Магнитно-резонансная томография показывает однородные изогенной интенсивности образование по отношению к скелетной мышце на T1-взвешенных изображениях, в то время как T2-взвешенные изображения выявляют гиперденсивные опухоли с сильным усилением (Рис. 7С). Шванномы груди на маммографии обычно проявляются как неспецифическое, четко определяемое, круглое или овальное образование. Иммуноокрашивание для S100 белка показывает сильное накопление пигмента в клетках шпинделя, характерных для шванномы.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ
Злокачественные нейроэндокринные опухоли
Злокачественные нейроэндокринные опухоли происходят из клеток эндокринной и нервной систем по всему телу. По оценкам, общая распространенность составляет от 1 до 2 случаев на 100000 человек. Наиболее распространенными местами злокачественных нейроэндокринных опухолей являются: аппендикс, прямая кишка, подвздошная кишка и бронхи. Нейроэндокринные карциномы могут развиваться в любом месте в организме; однако, они очень редко возникают из мягких тканей.
При сонографии, злокачественные нейроэндокринные опухоли отражаются в виде дольчатых, гетерогенных, гипоэхогенных образований с повышенной васкуляризацией (Рис. 8, А и В). Изображения с помощью йода I123 метайодбензилгуанидин демонстрирует чувствительность и специфичность приблизительно 60% для идентификации нейроэндокринных опухолей. Нейроэндокринные опухоли на маммографии выглядят как дольчатые, четко очерченные образования высокой плотности (Рис. 8C). Гистологически, нейроэндокринные опухоли образуют группы или слои, состоящие из единой популяции клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой и круглых ядер (Рис. 8D).
Рис. 8. Нейроэндокринная опухоль у 69-летней женщины с анамнезом пальпируемого образования в правой подмышечной ямке. А – поперечная сонография показывает большое, четко определяемое гетерогенное, гипоэхогенное образование (стрелка) в подкожном слое. B – энергетическая допплерография показывает мягкое увеличение кровоснабжение нескольких узелков (стрелки) рядом с сосудами (наконечники стрел). С – фронтальная косая маммография показывает четкую гиперденсивную опухоль (стрелка) в правой подмышечной ямке. Существует еще один сверхплотный узелок рядом с основной опухолью (стрелки). D – микрофотография показывает опухоль с розеткообразованием, клетки с мелкозернистой цитоплазмой и овальными округлыми ядрами с точечным включением хроматина и бросающимися в глаза ядрышками (гематоксилин эозин, оригинальный снимок, увеличение × 400).
Заболевания, ассоциированные с лимфоузлами
Лимфомы представлены в виде плотных опухолей лимфоидных клеток, и являются распространенными причинами увеличения поверхностных лимфатических узлов.
Большинство лимфом – узловые или сливающиеся узловые образования. Узловые или сливающиеся узловые формы характеризуются инфильтрацией лимфатических узлов, увеличивая сам узел. Лимфома – обычно системное заболевание, и поэтому солитарное поражение не характерно.
Сонография показывает, что большинство мягкотканых лимфом – однородны, гипоэхогенны и плохо определяются. Они также представлены узлами различного размера или дольчатыми образованиями и часто с инфильтрироваными краями, что подтверждает то, что клетки лимфомы легко внедряются в окружающие ткани (Рис. 9 А).
Кроме того, лимфомы имеют грубую внутреннюю эхогенность и определяются, как гипоэхогенные образования с эксцентричным утолщением коры. Цветная допплерография показывает увеличение кровотока, как на периферии, так и в центре увеличенных лимфатических узлов.
Цветная допплерография применяется для дифференциальной диагностики между лимфомами и лимфаденитом. Один сосудистый полюс с линейным и правильным ветвлением сосудов – признак доброкачественности, тогда как несколько периферийных полюсов с искажением и смещением внутренних сосудов указывают на малигнизацию. Маммография показывает четко очерченные, неправильной формы, некальцинированные, сверхплотные овальные образования в подмышечной ямке (Рис. 9 В). Компьютерная томография показывает большое гетерогенное образование мягких тканей в подмышечной впадине (Рис. 9 С). Гистологически, лимфомы представлены диффузным замещением структуры узла злокачественными лимфоидными клетками.
Многие виды рака, в том числе рак молочной железы, рак легких, рак щитовидной железы и, редко, рак яичников, могут распространяться в подмышечные лимфатические узлы. Состояние подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы – очень важно, потому что это является прогностическим индикатором для прогнозирования исхода лечения. Сонография показывает метастатические подмышечные лимфатические узлы, которые имеют круглую форму чаще, чем нормальную чечевицевидную форму, гипоэхогенность коры, асимметричное утолщение коры (> 3 мм), и отсутствие жировых ворот или эксцентричны ворот (Рис. 10 А). Кроме того, кровоток вне ворот, может быть дополнительным признаком метастазов, вероятно, из-за нарушения корковой сосудистой сети и разрушения кровотока в самих воротах, что является результатом инфильтрации метастазами. Alvarez и др. предполагают, что подмышечная сонография умеренно чувствительна и достаточно специфична для диагностики подмышечных метастазов. Сонографически управляемая биопсия подозрительных узлов увеличивает специфичность, которая достигает тогда 100%. Маммография показывает увеличенные плотные узлы с четко определенными границами (Рис. 10 В) и интранодальной макрокальцификацией. Компьютерная томография показывает множественные узлы с дольчатыми контурами (Рис. 10 С).
Рис. 9. Лимфома у 55-летнего мужчины с анамнезом пальпируемого образования в правой подмышечной ямке. А – поперечная сонография показывает большое гипоэхогенное образование с дольчатым контуром (стрелка) в подкожном слое. B – медиолатеарльная косая маммография показывает большое гиперденсивное овальное образование (стрелки) в правой подмышечной впадине. B – (наконечник стрелки) указывает на место пальпируемой патологии. С – аксиальная КТ демонстрирует большое образование в мягких тканях правой подмышки (стрелка). Гистологическое исследование подтвердило то, что это была большая B-клеточная лимфома.
Рис. 10. Метастазы рака молочной железы в подмышечных лимфатических узлах у 68-летней женщины с анамнезом пальпируемого образования в левой подмышечной ямке. А – поперечный скан при сонографии показывает гипоэхогенный овальный лимфатический узел с отсутствием жировых ворот (стрелки) в подкожном слое. B – медиолатеральная косая маммография показывает подмышечные лимфатические узлы, которые выглядят, как хорошо очерченные, увеличенные, гиперденсивные образования в левой подмышечной впадине (стрелки). С – аксиальная КТ показывает несколько увеличенных лимфатических узлов в левой подмышечной впадине.
ВЫВОДЫ
Подмышечные образования не являются редкими клиническими находками. Существуют множество разнообразных, как доброкачественных, так и злокачественных патологических состояний. Различные методы визуализации доступны для оценки подмышечных образований, но сонография является лучшим выбором, потому что она легкодоступна и лишена вредного излучения, а также может быть использована для наведения при диагностических и терапевтических процедурах. Знание сонографических признаков различных подмышечных опухолей может быть очень полезным для дифференциальной диагностики подмышечных образований.
Портативный ультразвуковой аппарат GE VIVID I. Лучшие предложения от компании RH.
14.10.2019
Светлана Яковлева