Діагностика пахвових утворень може бути складним завданням, оскільки різні пухлини, крім лімфатичних вузлів, можуть розвиватися в пахвовій западині. Наша мета – продемонструвати ехографічні знахідки різних пахвових утворень, які допомагають в диференціальній діагностиці уражень пахвової області.
Що може бути знайдено в цьому просторі?
Ji Eun Park, MD, Yu-Mee Sohn, MD, PhD, Eun-Kyung Kim, MD, PhD
Діагностика пахвових утворень може бути складним завданням, оскільки різні пухлини, крім лімфатичних вузлів, можуть розвиватися в пахвовій западині, навіть не зважаючи на те, що ми часто стикаємося з пахвовими новоутвореннями в повсякденній практиці. Ці ураження включають пухлини м’яких тканин, пов’язані з непухлинними причинами (додаткова тканина молочної залози і хронічне гранульоматозне запалення), доброякісні та злоякісні пухлинні ураження (ліпоми, епідермальні інклюзійні кісти, лімфангіоми, фіброаденоми, шваноми, злоякісні нейроендокринні пухлини і захворювання, що пов’язані з ураженням лімфатичних вузлів). Наша мета – продемонструвати ехографічні знахідки різних пахвових утворень, які допомагають в диференціальній діагностиці уражень пахвової області.
Пахвова западина являє собою трикутний простір між верхньою частиною руки і бічною стороною грудної клітки. Його вершина спрямована до шиї, а основа направлена вниз. Пахвова западина містить артерії, вени, лімфатичні вузли, довгий грудний і міжреберноплечові нерви, пахвову жирову і пухку сполучну тканини, і з усього цього можуть розвиватися різні захворювання. Клінічні ознаки пахвових уражень: пахвові утворення, що пальпуються, біль і набряк руки. Найчастіше зустрічаються пахвові утворення, що пальпуються, при метастатичному ураженні лімфатичних вузлів, пов’язаному з раком молочної залози. Однак, оскільки пахвова западина містить різні тканини, диференційний діагноз пахвового утворення включає в себе як ураження пахвової паренхіми, так і лімфатичних вузлів. Метою цієї статті є огляд сонографічних результатів обстеження різних пахвових утворень, які були підтверджені цитологічно, або патогномонічних знахідок на сонографічному зображенні, які могли б допомогти в диференціальній діагностиці уражень пахвової області.
НЕПУХЛИННІ СТАНИ ПАХВОВОЇ ЯМКИ
Додаткова тканина молочної залози
Розвиток тканини молочної залози у ембріона людини починається на 5 тижні гестації. Ектодермальна первинна молочна складка і лактаційна зв’язка розвиваються з пахвової западини до пахової зони з двох сторін. На 7 тижні вагітності, зв’язка формує молочну борозну на грудній клітці, яка, в кінцевому рахунку, стає молочною залозою. Первинна молочна складка, що залишилася, як правило, регресує. Додаткова долька тканини молочної залози розвивається внаслідок порушення регресії первинної тканини молочної залози. Ця тканина може залишитися в будь-якому місці вздовж первинних ембріональних молочних складок, які простягаються від пахвової западини до пахової області і може спостерігатися, як в односторонньому порядку, так і з обох сторін. Пахвові ямки є найбільш частим місцем додаткової тканини молочної залози, потім – інфрамамарна область. Додаткова тканина молочної залози зустрічається у 2-6% жінок. Цей відсоток може збільшитися під час вагітності або годування груддю через чутливість тканини залози до естрогену, а розмір додаткової тканини молочної залози може змінюватися протягом менструального періоду. Крім того, може розвиватися дискомфорт, біль і місцеве подразнення шкіри. Сонографія показує пухлиноподібне ураження і ехогенну жорсткість, яка відповідає структурі нормальної паренхіми молочної залози (Рис. 1).
Рис. 1. Додаткова тканина молочної залози 31-річної жінки з анамнезом пальпованого утворення в лівій пахвовій ямці. Поперечна сонографія показує гетерогенную і гіперехогенну область, аналогічну звичайній залозистій тканині одразу під шкірою (стрілки).
Хронічне гранульоматозне запалення лімфатичних вузлів
Термін – хронічний лімфаденіт і гранульоматозний лімфаденіт відносяться до скупчення лімфатичних вузлів з гранульоматозним ураженням або хронічним абсцесом, які частково або повністю порушують нормальну архітектуру лімфовузла. Гранульгоматозний лімфаденіт проявляється при найрізноманітніших інфекційних та неінфекційних захворюваннях. До інфекційних гранульоматозних захворювань належать: туберкульоз, проказа і криптококоз. Неінфекційні гранульоматозні захворювання включають в себе саркоїдоз і хворобу Крона. Туберкульоз є найбільш поширеною причиною доброякісного гранульоматозного пахвового лімфаденіту. Шийні лімфатичні вузли уражаються найбільш часто з периферичних лімфатичних вузлів, а потім, за статистикою, вражаються пахові і пахвові лімфатичні вузли.
Сонографія відображає гетерогенне, гіпоехогенне утворення неправильної форми і змінної довжини. Кольорова доплерографія показує збільшення кровотоку в утворенні. Туберкульозний лімфаденіт розглядається як множинні збільшені скупчення гіпоехогенних вузлів з, або без щільних дистрофічних кальцифікатів (Рис. 2).
Рис. 2. Туберкульозний лімфаденіт у 72-річної жінки з анамнезом утворення, що пальпується, в лівій пахвовій ямці. Поперечна сонографія показує збільшені гетерогенні, гіпоехогенні і множинні лімфатичні вузли (стрілки).
Асоційований внутрішній некроз (кістозні області), а також навколишні зміни жирової тканини викликані запаленням. Наявність макрокальцифікатів, часто вказує на наявність туберкульозу.
Комп’ютерна томографія показує центральну низьку жорсткість і кістозні зміни в лімфатичних вузлах залежно від ступеня казеозу.
ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИННІ СТАНИ
Ліпоми
Ліпоми є найбільш поширеними мезенхімальними пухлинами м’яких тканин, на які припадає майже половина всіх пухлин м’яких тканин.
Вони є доброякісними пухлинами, які складаються зі зрілих ліпоцитів. Ліпома може зустрічатися у всіх частинах тіла, в тому числі пахвовій западині. При огляді, ліпоми, як правило, – м’які і безболісні утворення.
Сонографія зазвичай показує еліптичні або яйцеподібні, чітко окреслені, стискувані і щільні утворення в підшкірному жировому шарі, з орієнтацією паралельно шкірі (Рис. 3А). Її внутрішня ехогенність – найчастіше змінна або змішана (від гіпоехогенної до гіперехогенної), що пов’язано з кількістю внутрішніх зрощень між жировою тканиною та інших сполучнотканинних елементів.
Еластографія в режимі реального часу показує утворення м’якої консистенції, як і навколишні тканини з найнижчим коефіцієнтом пружності 1. Мамографія показує утворення низької щільності, часто оточені тонкою фіброзною капсулою (Рис. 3В). Комп’ютерна томографія показує чітку овальну масу з однорідними характеристиками зображення, характерного для жиру. Параметри томографічних одиниць щільності на КТ, як правило, приблизно від 65 до 120, що близько до нормального підшкірного жиру. Ліпоми зазвичай не показують ніякого контрастного підсилення на КТ.
Епідермальні інклюзійні кісти
Епідермальні інклюзійні кісти – доброякісні кісти, які зазвичай визначаються на шкірі. Гістологічно, кіста оточена стінкою з багатошарового плоского епітелію з гранулярним шаром.
Епідермальні інклюзійні кісти утворюються в результаті оклюзії сальних залоз або імплантації різних епідермальних клітин в дерму або підшкірно-жирову клітковину. Діагностуються їх різні ускладнення, наприклад, розрив і запалення.
Рис. 3. Ліпома у 44-річної жінки з анамнезом утворення, що пальпується, в правій пахвовій ямці. А – поперечна сонографія показує добре окреслене гетерогенне, ізоехогенне утворення в підшкірно-жировому шарі (стрілки). B – мамографія показує жорсткість утворення, як у жирової тканини (стрілки), воно оточене тонкою фіброзною капсулою у правій пахвовій западині (наконечники стрілки) в області пальпованого місця.
У випадках спонтанного розриву, кісти виділяють кератин, який діє як подразник, що призводить до вторинного запалення. Сонографія показує чітко окреслене ураження, хоча воно може визначатися нечітко, коли пов’язане із запаленням (Рис. 4). Внутрішня ехогенність змінюється від анехогенної, до більш гіпоехогенної і гетерогенної, залежно від внутрішнього вмісту кісти. Іноді епідермальні кісти можуть відбиватися, як структури, що мають зовнішній вигляд «псевдояєчка», з декількома внутрішніми яскравими ехогенними включеннями і ниткоподібними анехогенними областями. Розрив епідермальної кісти може мати дольчасту структуру і судинний потік на периферії на кольоровому доплерівському зображенні, що пов’язано із запаленням (Рис. 4В).
Рис. 4. Інфікована епідермальна кіста у 34-річного чоловіка з анамнезом утворення, що пальпується, в лівій пахвовій ямці. А – поперечна сонографія показує велике гетерогенне, гіпоехогенне утворення з комірчастою структурою, ехогенний дебріс і навколишній набряк м’яких тканин в підшкірно-жировому шарі (стрілки). B – кольорова доплерографія показує збільшення кровотоку в основному по периферії кісти (стрілка).
Лімфангіоми
Більшість лімфангіом є вродженими вадами розвитку, які виникають з первинної лімфатичної системи. Вади розвитку лімфатичної системи призводять до порушень дренування в вени. Лімфангіома може виникати в будь-якому місці в слизовій оболонці і шкірі. Найбільш поширені місця розвитку: шия, потім – проксимальні відділи кінцівок, наприклад пахвові області.
Сонографія показує чітку багатокомірчасту кістозну структуру, що містить безліч перегородок (Рис. 5А). Кольорова доплерографія не показує кровотоку в утворенні (Рис. 5В). Мамографія показує велику і однорідну жорсткість в пахвовій області. Комп’ютерна томографія показує багатокомірчасте, кістозне утворення з посиленням у внутрішніх перегородках (Рис. 5С).
Фіброаденоми
Фіброаденоми молочної залози – доброякісні пухлини, що зустрічаються відносно часто. При огляді, вони, як правило, виглядають як чітко окреслені безболісні утворення у жінок. Фіброаденоми рідко зустрічаються в додатковій тканині молочної залози в області пахвової западини.
Рис. 5. Лімфангіома у 15-річного хлопчика з анамнезом утворення, що пальпується, в лівій пахвовій ямці. А – поперечна сонографія показує багатокомірчасте, кістозне утворення (стрілка) з внутрішніми перегородками в підшкірному шарі. B – кольорова доплерографія не показує кровотоку в утворенні. С – аксіальна КТ показує багатокомірчасте, кістозне утворення (стрілка) з посиленими внутрішніми перегородками (стрілки) в лівій пахвовій западині.
Сонографія показує однорідне, гіпоехогенне ураженя з гладким контуром і чітко окресленими краями (Рис. 6А). У рідкісних випадках, сонографія показує гетерогенні ехогенні структури – знахідки, які свідчать про некроз або дистрофічні кальцифікації, які зустрічаються у літніх жінок. Кольорова доплерографія показує підвищений артеріальний потік (Рис. 6В).
Рис. 6. Фіброаденома у 26-річної жінки з анамнезом утворення, що пальпується, в лівій пахвовій ямці. А – поперечна сонографія показує однорідне гіпоехогенне, добре окреслене утворення в підшкірному шарі (стрілка). B – кольорова доплерографія показує посилення кровотоку (стрілки) по периферії фіброаденоми.
Мамографія показує неспецифічне утворення, яке може проявлятися у вигляді чітко окреслених круглих, овальних або пористих ізоденсивних утворень. Кальцифікати іноді імітують злоякісні мікрокальцифікати, але за наявності грубих кальцифікатів, вони характеризуються як доброякісне ураження. Таким чином, подальша оцінка, в тому числі сонографія молочної залози або біопсія, не потрібна.
Контрастна магнітно-резонансна томографія з гадолінієм показує добре окреслені утворення з високою інтенсивністю сигналу на Т2-зважених зображеннях і змінне посилення залежно від ступеня фіброзу. Комп’ютерна томографія показує добре відмежоване, кругле, овоїдне або слабо комірчасте утворення. Комп’ютерна томографія, як правило, не використовується для оцінки грудей і пахвових утворень у дітей і молодих жінок.
Шваноми
Шваноми – доброякісні пухлини оболонки нервів, що походять з швановських клітин, які зазвичай продукують ізолюючу мієлинову оболонку, яка покриває периферійні нерви. Вони є найбільш характерними пухлинами периферійних нервів. Шваноми розвиваються в основному на голові, шиї та кінцівках. Пахвові шваноми вкрай рідкісні.
Сонографія показує добре відмежоване, гетерогенне, гіпоехогенне овальне утворення. Груба ехотекстура з’являється при відкладені колагену. Інші типові знахідки великих шваном є: гіперехогенні кальцифікати і внутрішні дегенеративні кістозні осередки. Ехогенне кільце в утворенні зустрічається рідко, але воно є патогномонічною особливістю шваноми, якщо воно присутнє. На додаток, утворення, що звужується по краях, розташоване поруч з нервом і судинно-нервовим пучком – також є важливою особливістю (Рис. 7А).
Рис. 7. Шванома у 76-річної жінки з анамнезом утворення, що пальпується в правій пахвовій ямці. А – поздовжня сонографія показує добре визначене, гетерогенне, гіпоехогенне утворення (стрілки) у глибокій частині підшкірного жирового шару. B – кольорова доплерографія не виявила жодної помітної васкуляризації утворення в правій пахвовій ямці. С – аксіальна магнітно-резонансна томографія з контрастуванням гадолінієм правого плеча на рівні пахви показує гетерогенне посилення на Т1-зображенні. Утворення відтісняє пахвовий судинно-нервовий пучок до заду (стрілки).
Повідомляється, що частота зростання з ураженим нервом становить 92%. Деякі дослідження повідомляли про збільшення кровопостачання в шваномі. Reynolds та ін. повідомили, що 50% шваном показали підвищену васкуляризацію з переважаючим артеріальним кровотоком, але іноді васкуляризація не виявляється (Рис.7В).
Магнітно-резонансна томографія показує однорідні утворення ізогенної інтенсивності по відношенню до скелетних м’язів на T1-зважених зображеннях, в той час як T2-зважені зображення виявляють гіперденсивні пухлини з сильним посиленням (Рис. 7С). Шваноми грудей на мамографії зазвичай проявляються як неспецифічне, кругле або овальне утворення, що чітко визначається. Імунне фарбування для S100 білка показує сильне накопичення пігменту в клітинах Шпінделя, характерних для шваноми.
ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИННІ СТАНИ
Злоякісні нейроендокринні пухлини
Злоякісні нейроендокринні пухлини походять з клітин ендокринної та нервової систем по всьому тілу. Загальна поширеність за оцінками становить від 1 до 2 випадків на 100000 чоловік. Найбільш поширеними місцями злоякісних нейроендокринних пухлин є: апендикс, пряма кишка, клубова кишка і бронхи. Нейроендокринні карциноми можуть розвиватися в будь-якому місці в організмі, проте вони дуже рідко виникають з м’яких тканин.
При сонографії злоякісні нейроендокринні пухлини відображаються у вигляді дольчастих, гетерогенних, гіпоехогенних утворень з підвищеною васкуляризацією (Рис. 8, А і В). Зображення за допомогою йоду I123 метайодбензілгуанідіну демонструє чутливість та специфічність приблизно 60% для ідентифікації нейроендокринних пухлин. Нейроендокринні пухлини на мамографії виглядають як дольчасті, чітко окреслені утворення високої щільності (Рис. 8C). Гістологічно, нейроендокринні пухлини утворюють групи або шари, що складаються з єдиної популяції клітин з рясною еозінофільною цитоплазмою і круглих ядер (Рис. 8D).
Захворювання, асоційовані з лімфовузлами
Лімфоми представлені у вигляді щільних пухлин лімфоїдних клітин і є поширеними причинами збільшення поверхневих лімфатичних вузлів.
Більшість лімфом – вузлові утворення, або вузлові утворення, що зливаються разом. Вузлові утворення, або вузлові утворення, що зливаються разом характеризуються інфільтрацією лімфатичних вузлів, збільшуючи сам вузол. Лімфома – зазвичай системне захворювання, і тому солітарні ураження не характерні.
Рис. 8. Нейроендокринна пухлина у 69-річної жінки з анамнезом утворення, що пальпується, в правій пахвовій ямці. А – поперечна сонографія показує велике, чітко визначене гетерогенне, гіпоехогенне утворення (стрілка) в підшкірному шарі. B – енергетична доплерографія показує м’яке збільшення кровопостачання декількох вузликів (стрілки) поруч із судинами (наконечники стріл). С – фронтальна коса мамографія показує чітку гіперденсивну пухлину (стрілка) в правій пахвовій ямці. Існує ще один надщільний вузлик поряд з основною пухлиною (стрілки). D – мікрофотографія показує пухлину з розеткоутворенням, клітини з дрібнозернистою цитоплазмою і овальними округлими ядрами з точковим включенням хроматину, з чіткими ядерцями (гематоксилін еозин, оригінальний знімок, збільшення × 400).
Сонографія показує, що більшість м’якотканих лімфом – однорідні, гіпоехогенні і погано визначаються. Вони також представлені вузлами різного розміру або комірчастими утвореннями і часто з інфільтрованими краями, що підтверджує те, що клітини лімфоми легко впроваджуються в навколишні тканини (Рис. 9 А).
Крім того, лімфоми мають грубу внутрішню ехогенність і визначаються, як гіпоехогенні утворення з ексцентричним потовщенням кори. Кольорова доплерографія показує збільшення кровотоку, як на периферії, так і в центрі збільшених лімфатичних вузлів.
Кольорова доплерографія застосовується для диференційної діагностики між лімфомами і лімфаденітом. Один судинний полюс з лінійним і правильним розгалуженням судин – ознака доброякісності, тоді як кілька периферійних полюсів із спотворенням та зміщенням внутрішніх судин вказують на малігнізацію. Мамографія показує чітко окреслені, неправильної форми, некальциновані, надщільні овальні утворення в пахвовій ямці (Рис. 9В). Комп’ютерна томографія показує велике гетерогенне утворення м’яких тканин в пахвовій западині (Рис. 9С). Гістологічно, лімфоми представлені дифузним заміщенням структури вузла злоякісними лімфоїдними клітинами.
Багато видів раку, в тому числі рак молочної залози, рак легенів, рак щитоподібної залози і, рідко, рак яєчників, можуть поширюватися в пахвові лімфатичні вузли. При раку молочної залози стан пахвових лімфовузлів – дуже важливий, тому що це є прогностичним індикатором для прогнозування результату лікування. Сонографія показує метастатичні пахвові лімфатичні вузли, які найчастіше мають круглу форму, ніж нормальну бобоподібну форму, гіпоехогенність кори, асиметричне потовщення кори (> 3 мм), і відсутність жирових воріт або ексцентричні ворота (Рис. 10А). Крім того, кровотік поза воротами може бути додатковою ознакою метастазів, ймовірно, через порушення коркової судинної мережі і руйнування кровотоку в самих воротах, що є результатом інфільтрації метастазами. Alvarez та ін. припускають, що пахвова сонографія помірно чутлива і досить специфічна для діагностики пахвових метастазів. Сонографічно керована біопсія підозрілих вузлів збільшує специфічність, яка досягає тоді 100%. Мамографія показує збільшені щільні вузли з чітко визначеними межами (Рис. 10 В) і інтранодальною макрокальцифікацією. Комп’ютерна томографія показує множинні вузли з комірчастими контурами (Рис. 10 С).
Рис. 9. Лімфома у 55-річного чоловіка з анамнезом утворення, що пальпується, в правій пахвовій ямці. А – поперечна сонографія показує велике гіпоехогенне утворення з комірчастим контуром (стрілка) в підшкірному шарі. B – медіолатеральна коса мамографія показує велике гіперденсивне овальне утворення (стрілки) у правій пахвовій западині. B – (наконечник стрілки) вказує на місце патології, що пальпується. С – аксіальна КТ демонструє велике утворення в м’яких тканинах правої пахви (стрілка). Гістологічне дослідження підтвердило те, що це була велика B-клітинна лімфома.
Рис. 10. Метастази раку молочної залози в пахвових лімфатичних вузлах у 68-річної жінки з анамнезом утворення, що пальпується, в лівій пахвовій ямці. А – поперечний скан при сонографії показує гіпоехогенний овальний лімфатичний вузол з відсутністю жирових воріт (стрілки) в підшкірному шарі. B – медіолатеральна коса мамографія показує пахвові лімфатичні вузли, які виглядають, як добре окреслені, збільшені, гіперденсивні утворення в лівій пахвовій западині (стрілки). С – аксіальна КТ показує кілька збільшених лімфатичних вузлів у лівій пахвовій западині.
ВИСНОВКИ
Пахвові утворення не є рідкісними клінічними знахідками. Існують безліч різноманітних, як доброякісних, так і злоякісних патологічних станів. Різні методи візуалізації доступні для оцінки пахвових утворень, але сонографія є кращим вибором, тому що вона легко доступна і позбавлена шкідливого випромінювання, а також може бути використана для наведення при діагностичних і терапевтичних процедурах. Знання сонографічних ознак різних пахвових пухлин може бути дуже корисним для диференційної діагностики пахвових утворень.
Портативний ультразвуковий апарат GE VIVID I. Кращі пропозиції від компанії RH.
14.10.2019
Светлана Яковлева