Реанимационная чреспищеводная эхокардиография в отделении неотложной помощи: одноцентровая серия клинических случаев

Резюме

Предусловия

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) – это новый инструмент, который может помочь врачам скорой помощи в лечении пациентов с остановкой сердца и недифференцированным шоком. ЧПЭ может помочь в диагностике, реанимации, идентификации сердечных ритмов, определении векторов компрессии грудной клетки и сократить время сонографической проверки пульса. В этом исследовании оценивали долю пациентов, у которых произошли изменения в реанимационном менеджменте в результате проведения ЧПЭ в отделении неотложной помощи.

Методы

Это одноцентровое исследование включало 25 пациентов, перенесших реанимационную ЧПЭ в отделении неотложной помощи (ОНП) в период с 2015 по 2019 год. Цель этого исследования – оценить целесообразность и клиническое влияние реанимационной ЧПЭ у критически больных пациентов в отделении неотложной помощи. Также были собраны данные, включающие изменения в рабочем диагнозе, осложнения, состояние пациента и выживаемость до момента выписки из стационара.

Результаты

25 пациентам (средний возраст 71 год, 40% женщин) была проведена реанимационная ЧПЭ в ОНП. Все пациенты были интубированы перед введением датчика, и для каждого пациента были получены адекватные результаты ЧПЭ. Самыми распространенными показаниями к реанимационной ЧПЭ были остановка сердца (64%) и недифференцированный шок (28%). У 76% (N = 19) пациентов был изменен реанимационный менеджмент и у 76% (N = 19) пациентов был изменен рабочий диагноз. Десять пациентов умерли в ОНП, 15 были госпитализированы, а восемь дожили до выписки из больницы. Немедленных осложнений не было (0/15), было два отсроченных осложнения (2/15), оба из которых были незначительными желудочно-кишечными кровотечениями.

Заключение

Использование реанимационной ЧПЭ в ОНП является практичным методом, который обеспечивает полезную диагностическую и терапевтическую информацию для критически больных пациентов в отделении неотложной помощи, с отличным показателем адекватной визуализации сердца и низким уровнем осложнений.

Предусловия

Ультразвуковое исследование в местах оказания медицинской помощи или портативное УЗИ (ПУЗИ) – это диагностический метод, используемый врачами неотложной медицинской помощи как компонент обследования пациента. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) является ценным инструментом для исследования структур сердца и магистральных сосудов, поскольку близость пищевода к этим структурам создает превосходные ультразвуковые окна в режиме реального времени. ЧПЭ имеет применение в амбулаторной диагностике, медицине интенсивной терапии, пери- и интраоперационной оценке, а недавно было показано, что она эффективна при реанимации в отделениях неотложной помощи [1,2,3].

Врачи скорой помощи могут использовать ЧПЭ для диагностики и реанимации пациентов с острой сердечно-сосудистой недостаточностью или шоком [4]. Во время реанимационных мероприятий ЧПЭ обеспечивает лучшие снимки сердца по сравнению с трансторакальной эхокардиографией (ТТЭ), поскольку существует меньше структур, вызывающих импеданс ультразвуковых волн, таких как бинты, наклейки на монитор и дефибрилляционные накладки [4]. Кроме того, изображения ТТЭ во время компрессии грудной клетки ограничены видом из-под мечевидного отростка. ЧПЭ может помочь в определении причины остановки сердца и адекватности реанимационных мероприятий [4]. Она может точно идентифицировать сердечные ритмы во время остановки, включая остановку сердца, фибрилляцию желудочков и безпульсовую электрическую активность, и, как было показано, сокращает сонографическую проверку пульса на 10 с [5, 6]. ЧПЭ может управлять векторами компрессий грудной клетки с обратной связью в реальном времени [5].

ЧПЭ можно использовать для диагностики состояний, которые могли вызвать шок или остановку сердца, таких как расслоение аорты и массивная тромбоэмболия легочной артерии [4]. Было показано, что она позволяет диагностировать травматические повреждения аорты у пациентов, которые недостаточно стабильны для проведения компьютерной томографии [7]. ЧПЭ даже оказалась успешным методом проведения дефибрилляции при фибрилляции желудочков у животных с большой массой тела [8].

Несмотря на многообещающие исследования, существует немного данных, анализирующих результаты пациентов, перенесших реанимационную ЧПЭ в отделении неотложной помощи. Цель этого исследования – оценить целесообразность и клиническое влияние реанимационной ЧПЭ у критически больных пациентов в отделении неотложной помощи.

Методы

Это было одноцентровое исследование, которое проводилось в академической больнице в Торонто, Канада, и было одобрено Советом по этике исследований нашего учреждения (№ 3456). ОНП является региональным травматологическим центром, основным местом обучения резидентов по медицине неотложных состояний POCUS, проводит стипендиальную программу ПУЗИ и принимает более 60 000 пациентов ежегодно.

Реанимационные мероприятия проводил штатный врач анестезиолог-реаниматолог или старший ординатор по медицине неотложных состояний или стипендиат ПУЗИ под непосредственным наблюдением штатного врача по неотложным состояниям. Врач неотложной помощи прошел углубленную подготовку по реанимационным мероприятиям, включающую четыре часа практики на высокоточном симуляторе (Vimedix, CAE Healthcare), 16 часов обучения в операционной под наблюдением авторитетного эксперта по реанимационным мероприятиям, а также постоянную клиническую практику. Врач неотложной помощи является куратором стипендиальной программы по ультразвуковой диагностике. В ОНП был по меньшей мере один аппарат ПУЗИ и непосредственно доступный датчик ЧПЭ.

Исследуемая популяция – это удобная выборка пациентов, перенесших реанимационную ЧПЭ в течение исследуемого периода, когда врач-исследователь был доступен в ОНП. Показаниями к проведению реанимационных мероприятий в ОНП были остановка сердца, шок и постреанимационная остановка сердца. Противопоказаниями были незащищенные дыхательные пути, перенесенные операции на пищеводе в анамнезе, варикозное расширение вен пищевода или другие анатомические аномалии, включая стриктуры.

ТТЭ рассматривали у всех пациентов перед ЧПЭ и старались выполнить перед ЧПЭ, когда это было возможно, чтобы получить изображения сердца в подгрудинном пространстве, вида парастернальной длинной оси, апикального вида четырех камер и вида нижней полой вены. Если ЧПЭ выполняли перед ТТЭ, от ТТЭ отказывались. ЧПЭ (Zonare P8-3ЧПЭ, Mindray Medical Systems, Шэньчжэнь, Китай) включала среднепищеводную четырехкамерную (СП4К), среднепищеводную длинную ось (СППДО), трансгастральную позицию по короткой оси (ТГПКО), среднепищеводную бикавальную (СПБ), среднепищеводную нисходящую аорту (СПНА), среднепищеводный вид на корень аорты и среднепищеводный приток-отток с применением стандартизированного подхода. Позиции СП4К, СППДО, ТГПКО, СПБ, СПНА ЧПЭ были получены стандартизированным способом для каждого пациента в указанном порядке. Дальнейшая диагностическая визуализация выполнялась на усмотрение реанимационной бригады и оператора ЧПЭ.

Качество каждого ТТЭ и ЧПЭ изображения классифицировали как адекватное, ограниченное или неадекватное. Адекватными считали снимки с достаточной визуализацией для принятия клинических решений, по оценке оператора проспективно во время реанимации. Изображения не подвергались постфактум анализа. Данные ПУЗИ и реанимационные данные состояли как из категорического, так и из письменного текста, записанного на листах данных, собранных проспективно во время реанимации и хранились в безопасном месте в отделении неотложной помощи. Рабочие диагнозы до и после проведения реанимации записывались в режиме реального времени врачом-реаниматологом и исполнителем ЧПЭ для того, чтобы минимизировать погрешность припоминания.

Основным результатом этого исследования является описательный анализ ведения тяжелобольных пациентов, которым проводили реанимационные ЧПЭ в ОНП. Во время реанимации каждого пациента начальные диагнозы и ведение регистрировались в режиме реального времени на карточках данных до и после проведения ЧПЭ. После каждого обследования ЧПЭ во время каждой реанимации диагноз и тактика лечения записывались в протоколы. Об изменениях в лечении сообщалось, если существовала разница между терапевтическими рекомендациями до и после проведения ЧПЭ. Вторичные результаты включали описательный анализ рабочих диагнозов, осложнений (немедленных и отсроченных), состояния пациента, выживаемости до выписки из стационара, а также количество и качество полученных сонографических изображений ЧПЭ. Терапевтические рекомендации были сделаны в сотрудничестве с оператором ЧПЭ и врачом-реаниматологом. Введение датчика ЧПЭ определялось как легкое или тяжелое. Затрудненное введение определялось как такое, что требовало манипуляций на дыхательных путях и/или шее, было длительным (> 30 с) или требовало нескольких попыток введения. Вероятные причины затрудненного введения и маневры по устранению неисправностей регистрировали проспективно во время реанимационных мероприятий.

Немедленные осложнения были выявлены и зарегистрированы во время реанимации. Полная медицинская карта каждого пациента, который дожил до госпитализации, была всесторонне проанализирована на предмет наличия любых отсроченных осложнений, а также состояния пациента и его выживания. Посмертные отчеты пациентов, умерших в ОНП, не рассматривались на предмет наличия осложнений. Авторы оценивали наличие осложнений, как они были ранее определены в литературе на категории ротоглотки (разрыв губы, выпадение или откол зуба, смещение зубных протезов, разрыв глотки, некроз языка) и пищевода (одинофагия, дисфагия, перфорация, синдром Меллори-Вейса, перфорация желудка, кровотечение) и другие (разрыв селезенки, сжатие структур средостения, ларингоспазм, смещение эндотрахеальной трубки, обструкция дыхательных путей, острые нарушения ритма, а также термическая травма или ожог) [9]. Неотложными осложнениями были разрывы губ, расшатывание или отколы зубов, смещение зубных протезов, глоточное кровотечение, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ларингоспазм, смещение эндотрахеальной трубки, обструкция дыхательных путей и острые нарушения сердечного ритма.

Для представления результатов исследования использовались методы описательной статистики. Данные собирались в защищенном паролем программном обеспечении и анализировались с помощью коммерческого программного обеспечения (Microsoft Excel V16.43 20110804).

Результаты

За период исследования было проведено 25 реанимационных ЧПЭ в отделениях неотложной помощи (табл.1 и 2). Средний возраст пациентов составил 71 год (диапазон 47-95), 10/25 пациентов были женщинами. Самым распространенным показанием для проведения реанимационной ЧПЭ была остановка сердца (16/25), за которой следовали недифференцированный шок (7/25) и постреанимационная остановка сердца (2/25).

Таблица 1 Демографические данные пациентов

• ЧПЭ, чреспищеводная эхокардиография; БПЭА, безпульсовая электрическая активность; ФЖ, фибрилляция желудочков; ЕНД, еще не диагностировано; ОНП, отделение неотложной помощи; ТТЭ, трансторакальная эхокардиография

Таблица 2 Пациенты, которым была проведена реанимационная чреспищеводная эхокардиография в отделении неотложной помощи

• ЧПЭ – чреспищеводная эхокардиография; Ж – женщина; Ч – мужчина; ЭНД – еще не диагностировано; Хроно/инотропы – инициация или эскалация хронотропов или инотропов; ОИТ – отделение интенсивной терапии; ЛЖ – левый желудочек; ПКВ – перикардиальный выпот; Жидкости – внутривенные кристаллоидные или пакетированные эритроциты; ВПВ – верхняя полая вена; БПЭА, безпульсовая электрическая активность; ФЖ, фибрилляция желудочков; БПЖТ, безпульсовая желудочковая тахикардия; ПЖ, правый желудочек; ОНП, отделение неотложной помощи; Кат-лаб, лаборатория катетеризации интервенционной кардиологии; СЛР, сердечно-легочная реанимация – непрямой массаж сердца; МС, митральный стеноз; АС, аортальный стеноз

• aUGIB (верхнее желудочно-кишечное кровотечение): жидкость кофейной гущи, высосанная через назогастральный зонд в тот же день, что и назначенная ЧПЭ, после получения системной антикоагуляции по поводу тромбоэмболии легочной артерии, госпитализированы в ОИТ и начали инфузию ингибитора протонной помпы, падения гемоглобина не было, в переливании крови не нуждались, выжили до выписки из стационара

• bUGIB (верхнее желудочно-кишечное кровотечение): жидкость бордового цвета, высосанная через назогастральный зонд в тот же день, что проведена ЧПЭ, начата инфузия ИПП. Этот пациент имел в анамнезе кровотечение из нижних отделов ЖКТ и принимал аспирин 81 мг в сутки, умер в ОИТ

Реанимационные ЧПЭ выполняли старшие ординаторы по медицине неотложных состояний или врачи ультразвуковой диагностики под непосредственным наблюдением в 10 случаях. Введение датчика было успешным во всех 25 исследованиях (100%), сложные случаи введения наблюдались в 9/25 (Таблица 5). Все пациенты были эндотрахеально интубированы перед введением ЧПЭ-датчика.

После реанимационной ЧПЭ у 76% (N = 19) пациентов на лечение повлияла информация, полученная с помощью ЧПЭ-снимков, и у 76% (N = 19) пациентов информация была диагностически полезной (табл. 3). Терапевтические рекомендации включали рекомендации по гемодинамической поддержке объемом (8/25) или вазоактивными препаратами (6/25), решение о переводе пациента в лабораторию катетеризации сердца (3/25) и решение о прекращении реанимации (3/25). Самые распространенные диагностические выводы включали гиповолемический шок (5/25), кардиогенный шок (4/25), тромбоэмболию легочной артерии (4/25), остановку сердца (3/25) и острый коронарный синдром (2/25).

Таблица 3 Выявленные результаты чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ), которые обеспечили терапевтические рекомендации или диагнозы

• БПЭА, безпульсовая электрическая активность; ФЖ, фибрилляция желудочков; ЕНД, еще не диагностировано; ЛЖ, левый желудочек

ЧПЭ-снимок были интерпретированы операторами в 100% исследований. Чаще всего при ЧПЭ получали среднеэзофагальное четырехкамерное изображение (100%), длинную ось среднего отдела пищевода (100%), нисходящую аорту среднего отдела пищевода (100%), короткую ось транспищеводного отдела пищевода (96%) и бикавальное изображение среднего отдела пищевода (68%) (табл. 4). Прикроватная ТТЭ рассматривалась у всех пациентов, была выполнена чуть менее чем у половины пациентов (12/25) и дала адекватную картину у двух пациентов.

Таблица 4 Позиции чреспищеводной эхокардиографии

10/25 пациентов умерли в отделении неотложной помощи, 15/25 были госпитализированы, а 8/15 выжили до момента выписки из больницы, средняя продолжительность пребывания в больнице составляла 40 дней. Немедленных осложнений не было. Было два отсроченных осложнения, которые могут быть связаны с ЧПЭ, оба из которых были желудочно-кишечными кровотечениями (Таблица 5).

Таблица 5 Безопасность чреспищеводной эхокардиографии

• aОценено среди 15 пациентов, которые дожили до госпитализации

Обсуждение

Реанимационная ЧПЭ становится ценным диагностическим и терапевтическим инструментом для пациентов с остановкой сердца и недифференцированным шоком в ОНП. Это относительно новый метод неотложной медицины, впервые описанный в ОНП в 2008 году [5]. Было показано, что его можно относительно легко обучить операторов для проведения реанимационных мероприятий в ОНП [2, 10]. Существует ограниченное количество опубликованных данных по использованию ЧПЭ в ОНП (табл. 6), и это исследование дополняет литературу важными данными. В этом исследовании мы обнаружили, что использование реанимационных ЧПЭ в ОНП ассоциировалось с частыми терапевтическими изменениями у критически больных пациентов. Наблюдался низкий уровень осложнений.

Таблица 6 Исследования, описывающие полезность реанимационной чреспищеводной эхокардиографии в отделении неотложной помощи

• НС, не сообщалось; ECMO, экстракорпоральная мембранная оксигенация

В этом исследовании изменения в лечении были наиболее очевидными у 12 пациентов, у которых во время остановки сердца возникли ритмы безпульсовой электрической активности (БПЭА) или асистолии, не поддающиеся шоку. У 10/12 из этих пациентов диагноз был уточнен, что привело к изменениям в лечении. У четырех из этих пациентов была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии, а у одного – острый коронарный синдром, что побудило к назначению антикоагулянтов, тромболитиков или переводу в лабораторию катетеризации сердца. Два случая были классифицированы как псевдо-БПЭА (признаки организованной сердечной деятельности без обнаружения пульса), что требует другого ведения, чем при истинной БПЭА [11]. Терапевтические изменения также были очевидными у семи пациентов, поступивших с недифференцированным шоком. У шестерых из этих пациентов дополнительно диагностировали либо гиповолемический шок, либо кардиогенный шок. Такая дифференциация является важной, поскольку ведение пациентов с кардиогенным шоком часто отличается, поскольку начальная объемная реанимация улучшает силы Фрэнка Старлинга, но чрезмерный объем может привести к перегрузке объемом и снижению сердечного выброса. У обоих пациентов с диагнозом острый коронарный синдром произошла остановка сердца. Электрокардиографические (ЭКГ) изменения сразу после остановки сердца часто могут отражать ишемические изменения вследствие гипоксии сердца, возникшей во время остановки, а не обязательно вследствие острой коронарной окклюзии. ЧПЭ была полезной для этих пациентов, поскольку продемонстрировала регионарные аномалии движения стенок в дополнение к результатам ЭКГ, которые побуждали к перкутанному вмешательству или применению тромболитиков. Из четырех пациентов с диагнозом тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), установленным с помощью ЧПЭ, двое имели тромбы правого желудочка, визуализированные с помощью ЧПЭ, и двое имели недавно приобретенное, острое напряжение правых отделов сердца. Одному из пациентов с недавно приобретенным острым перенапряжением правых отделов сердца были назначены тромболитики, но спонтанное кровообращение не восстановилось, а другой получил антикоагулянты, стал достаточно гемодинамически стабильным, чтобы быть направленным на КТ-ангиографию легких, где диагноз ТЭЛА был подтвержден. В аналогичном исследовании Arntfield и соавт. у 54 пациентов с ОНП на лечение повлияла реанимационная ЧПЭ у 67% пациентов [2]. В исследовании Teran и соавт. 2019 года реанимационная ЧПЭ при ОНП обеспечила терапевтическое воздействие в 97% случаев внебольничной остановки сердца (N = 33) и обеспечила диагностическую ясность в 33% [3]. Наше исследование добавляет данные к ограниченному массиву литературы о том, что на диагностику и ведение остро больных пациентов в ОНП можно влиять с помощью исследований ЧПЭ.

Клинические данные об остановке сердца и периоде во время остановки сердца часто можно получить с помощью ТТЭ, однако ЧПЭ имеет расширенные возможности (лучшая визуализация регионарных аномалий движения стенок и легочных эмболов, а также улучшение векторов компрессии грудной клетки), преимущество получения изображений без остановки компрессии грудной клетки, а также возможность реанимационной бригады отслеживать эффекты лечения в режиме реального времени. Авторы предлагают рассматривать реанимационную ЧПЭ как элемент помощи пациентам, поступающим в ОНП с остановкой сердца и недифференцированным шоком в центрах, где есть доступ к ЧПЭ.

В этом исследовании ТТЭ изображения были получены у 48% пациентов, причем получение адекватного изображения удалось достичь у 16% пациентов, что согласуется с предыдущими литературными данными для критически больных пациентов [12]. Это было связано с механическими факторами, включая препятствующие электроды дефибриллятора, кардиомониторы и проведение оператором СЛР, факторами пациента, включая размеры тела, клиническими факторами, когда исследуемая область не могла быть адекватно оценена с помощью ТТЭ (грудная аорта), и отказом от ТТЭ из-за ЧПЭ. Многие ТТЭ изображения получают во время остановки сердца во время проверки пульса и ритма, которые ограничиваются менее чем 10 с.

В нашем исследовании использовались различные комбинации восьми стандартных ЧПЭ-изображений для каждого пациента, но больше всего мы полагались на пять изображений (табл. 3). Операторы были способны генерировать адекватные изображения для каждого пациента. Американский колледж врачей неотложных состояний рекомендует использовать подход из трех видов во время реанимации (среднепищеводный 4-камерный, среднепищеводный продольный и трансгастральный короткий осевой) [15], тогда как в другой литературе рекомендуется включать также среднепищеводный бикавальный вид [2]. На момент начала нашего исследования было мало рекомендаций относительно того, какие ракурсы ЧПЭ являются наиболее полезными при выполнении реанимационной ЧПЭ при ОНП, поэтому были исследованы различные комбинации из восьми ракурсов.

Существует большое количество литературы, в которой обсуждается частота осложнений при плановых, хирургических и реанимационных ЧПЭ в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Существует очень ограниченное количество опубликованных данных о безопасности реанимационных ЧПЭ в ОНП, частота осложнений которых колеблется от 0 до 12,6% [2, 3, 9, 13, 14]. В нашем исследовании непосредственных осложнений не было. Отсроченные осложнения, которые могли быть связаны с ЧПЭ, были выявлены у двух из 15 пациентов, доживших до госпитализации. У одного пациента остановилось сердце, была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии при применении ЧПЭ, он получил лечение, был переведен на ОИТ и выжил. У этого пациента была высосана жидкость в виде кофейной гущи через назогастральный зонд (НГЗ) в тот же день, что и ЧПЭ, после получения системной антикоагуляции по поводу тромбоэмболии легочной артерии. Его лечили инфузией ингибитора протонной помпы (ИПП). У второго пациента, поступившего с остановкой сердца, был диагностирован кардиогенный шок, и он дожил до начала ОИТ. У этого пациента высосали бордовую жидкость через НГЗ в тот же день, что и ЧПЭ, ему также начали инфузию ИПП, и через пять дней он умер/умер в ОИТ после рефрактерной фибрилляции желудочков. Этот пациент имел в анамнезе желудочно-кишечное кровотечение нижних отделов и принимал аспирин 81 мг в сутки. Ни один из пациентов не имел значительного снижения гемоглобина и не нуждался в переливании крови. Это исследование не проводилось для анализа безопасности.

Наши данные следует интерпретировать с учетом нескольких ограничений. Хотя данные о реанимации и первичных результатах были получены проспективно, это исследование ограничено ретроспективным характером просмотра медицинской документации каждого пациента для сбора данных о вторичных результатах. Для 16 пациентов, у которых произошла остановка сердца, догоспитальные данные, включая время простоя, а также данные о реанимационных мероприятиях вне стационара, были недоступны. Размер нашей выборки относительно невелик. Несмотря на частые изменения в ведении после реанимационных мероприятий, это исследование не было направлено на выявление значительных изменений в результатах у этих пациентов. На исследуемом участке был только один оператор, который прошел подготовку по ЧПЭ, и, как следствие, не удалось набрать последовательных пациентов, которые соответствовали показаниям для проведения реанимационной ЧПЭ в ОНП, поэтому была получена удобная выборка. Все сканирования ЧПЭ выполнялись или контролировались одним штатным врачом неотложной помощи, что уменьшает вариабельность между исследуемыми, но ограничивает обобщаемость результатов.

Заключение

В этом исследовании мы обнаружили, что использование реанимационной ЧПЭ ассоциировалось с частыми изменениями в лечении критически больных пациентов в ОНП. Кроме того, применение ЧПЭ приводило к высокой частоте адекватной визуализации сердца с низкой частотой осложнений. Для определения влияния реанимационной ЧПЭ на результаты лечения пациентов в ОНП необходимы более крупные проспективные рандомизированные исследования.

Аббревиатуры

ЧПЭ:

Чреспищеводная эхокардиография

ОНП:

Отделение неотложной помощи

ПУЗИ:

Портативная ультразвуковая диагностика

ТТЭ:

Трансторакальная эхокардиография

СП4К:

Среднепищеводный 4-х камерный

СППДО:

Среднепищеводная позиция по длинной оси

ТГПКО:

Трансгастральная позиция по короткой оси

СПБ:

Среднепищеводный бикавальный

СПНА:

Среднепищеводная нисходящая аорта

БПЭА:

Беспульсовая электрическая активность

ЭКГ:

Электрокардиография

НГЗ:

Назогастральный зонд

ИПП:

Ингибитор протонной помпы

ОИТ:

Отделение интенсивной терапии

Ссылки на источники:

1. Jelic T, Baimel M, Chenkin J. Bedside identification of massive pulmonary embolism with point-of-care transesophageal echocardiography. J Emerg Med. 2017;53(5):722–5. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2017.08.011.
2. Arntfield R, Pace J, McLeod S, et al. Focused transesophageal echocardiography for emergency physicians-description and results from simulation training of a structured four-view examination. Crit Ultrasound J. 2015;7(1):27. https://doi.org/10.1186/s13089-015-0027-3.
3. Teran F, Dean AJ, Centeno C, et al. Evaluation of out-of-hospital cardiac arrest using transesophageal echocardiography in the emergency department. Resuscitation. 2019;137:140–7. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.02.013.
4. Mayo PH, Narasimhan M, Koenig S. Critical care transesophageal echocardiography. Chest. 2015;148(5):1323–32. https://doi.org/10.1378/chest.15-0260.
5. Blaivas M. Transesophageal echocardiography during cardiopulmonary arrest in the emergency department. Resuscitation. 2008;78(2):135–40. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2008.02.021.
6. Fair J 3rd, Mallin MP, Adler A, et al. Transesophageal echocardiography during cardiopulmonary resuscitation is associated with shorter compression pauses compared with transthoracic echocardiography. Ann Emerg Med. 2019;73(6):610–6. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.01.018.
7. Landau J, Power A, Leeper W, et al. Bedside identification of blunt thoracic aortic injury with point-of-care transesophageal echocardiography. Trauma. 2016;18(4):287–90. https://doi.org/10.1177/1460408616646587.
8. Mischke K, Schimpf T, Knackstedt C, et al. Potential benefit of transesophageal defibrillation: an experimental evaluation. Am J Emerg Med. 2006;24:418–22. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2005.12.014.
9. Hilberath JN, Oakes DA, Shernan SK, et al. Safety of transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(11):1115–27; quiz 1220–1. https://doi.org/10.1016/j.echo.2010.08.013
10. Byars DV, Tozer J, Joyce JM, et al. Emergency physician-performed transesophageal echocardiography in simulated cardiac arrest. West J Emerg Med. 2017;18(5):830–4. https://doi.org/10.5811/westjem.2017.5.33543.
11. Rabjohns J, Quan T, Boniface K, Pourmand A. Pseudo-pulseless electrical activity in the emergency department, an evidence based approach. Am J Emerg Med. 2020;38(2):371–5. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.158503.
12. Vignon P, Mentec H, Terré S, Gastinne H, Guéret P, Lemaire F. Diagnostic accuracy and therapeutic impact of transthoracic and transesophageal echocardiography in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest. 1994;106(6):1829–34. https://doi.org/10.1378/chest.106.6.1829.
13. Gendreau MA, Triner WR, Bartfield J. Complications of transesophageal echocardiography in the ED. Am J Emerg Med. 1999;17(3):248–51. https://doi.org/10.1016/s0735-6757(99)90117-1.
14. Wray TC, Schmid K, Braude D, et al. Safety of transesophageal echocardiography performed by intensivists and emergency physicians in critically ill patients with coagulopathy and thrombocytopenia: a single-center experience. J Intensive Care Med. 2021;36(1):123–30. https://doi.org/10.1177/0885066619887693.
15. Fair J, Mallin M, Mallemat H, et al. Transesophageal echocardiography: guidelines for point-of-care applications in cardiac arrest resuscitation. Ann Emerg Med. 2018;71(2):201–7. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.09.003.
16. Catena E, Ottolina D, Fossali T, et al. Association between left ventricular outflow tract opening and successful resuscitation after cardiac arrest. Resuscitation. 2019;138:8–14. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.02.027.
17. Fair J, Tonna J, Ockerse P, Galovic B, Youngquist S, McKellar SH, Mallin M. Emergency physician-performed transesophageal echocardiography for extracorporeal life support vascular cannula placement. Am J Emerg Med 2016;34(8):1637–9. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2016.06.038.
18. Giraud R, Siegenthaler N, Schussler O, et al. The LUCAS 2 chest compression device is not always efficient: an echographic confirmation. Ann Emerg Med. 2015;65(1):23–6. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2014.01.020.
19. Arntfield RT, Millington SJ, Wu E. An elderly woman that presents with absent vital signs. Chest. 2014;146(5):e156–9. https://doi.org/10.1378/chest.13-3029.