Авторы: L. S. A. Tollenaar, E. Lopriore, J. M. Middeldorp, F. J. C. M. Klumper, M. C. Haak, D. Oepkes, F. Slaghekke
Содержание:
- Введение
- Методы
- Результаты
- Обсуждение
Введение
Последовательность анемия-полицитемия близнецов (TAPS, ПАПБ) – это хроническая форма несбалансированной трансфузии плода через крохотные плацентарные анастомозы, приводящие к анемии у близнеца-донора и полицитемии у близнеца-реципиента.
В отличие от синдрома переливания крови между двумя близнецами (TTTS), TAPS возникает при отсутствии несоответствия околоплодных вод. TAPS может развиваться спонтанно в 3–5% монохориальных беременностей двойней или может возникать ятрогенно в 2–15% беременностей, леченных с помощью лазерной хирургии TTTS (пост-лазерные TAPS) из-за остаточных анастомозов.
Антенатальная диагностика TAPS основана на измерениях пиковой систолической скорости (PSV) дискордантной средней мозговой артерии (MCA) (дельта MCA-PSV> 0,5 кратного медианы (MoM)) с повышенным значением MCA-PSV у донорского близнеца, что свидетельствует о анемия плода и снижение MCA-PSV у близнецов-реципиентов, что свидетельствует о полицитемии плода.
Хотя идентификация TAPS в первую очередь основана на несоответствии между двумя MCA-PSV, сообщалось также о других ультразвуковых маркерах, указывающих на TAPS.
- Во-первых, плацента может демонстрировать дихотомию с гиперэхогенной долей плаценты для близнеца-донора и гипоэхогенной долей плаценты для близнеца-реципиента (рис. 1a).
В некоторых случаях TAPS это наблюдение сопровождается несоответствием размеров плаценты, когда гидропная более толстая часть плаценты принадлежит донору, а более тонкая часть – реципиенту.
- Во-вторых, реципиенты с полицитемией могут иметь печень «звездного неба» – термин, который был придуман для сонографического рисунка печени, характеризующегося четко идентифицированными портальными венулами (звездочки) и пониженной эхогенностью паренхимы (небо) (рис. 1c).
- В-третьих, кардиомегалия может развиться у анемичных донорских плодов, потому что их гипоксическая среда требует более высокого сердечного выброса, чтобы продолжать обеспечивать организм адекватным кровотоком (рис. 1b).
Рисунок 1: Ультразвуковые изображения, показывающие дихотомию плаценты (а), кардиомегалию у близнецов-доноров (b) и печень с рисунком звездного неба у близнецов-реципиентов (c), при беременностях с последовательностью анемии-полицитемии близнецов. D, донор; R, реципиент.
Присутствие этих ультразвуковых маркеров было описано в предыдущих отчетах о случаях и сериях случаев. Неизвестно, представляют ли эти случаи небольшую подгруппу TAPS или эти сонографические данные являются повсеместными при беременности с TAPS. Информация об истинной распространенности может способствовать лучшему пониманию проявления TAPS антенатально и может привести к более своевременному выявлению заболевания, особенно в клиниках, в которых рутинное допплеровское измерение MCA-PSV не является стандартной практикой.
Целью настоящего исследования было изучить распространенность трех дополнительных ультразвуковых маркеров, плацентарной дихотомии, кардиомегалии плода и печени с рисунком звездного неба в большой когорте монохориальных беременностей двойней с TAPS.
Методы
В этом ретроспективном исследовании все монохориальные беременности с диагнозом TAPS в Медицинском центре Лейденского университета (LUMC), Лейден, Нидерланды, в период с 2006 по 2019 год были рассмотрены на предмет наличия дихотомии плаценты, кардиомегалии у донора и печени с рисунком звездного неба у реципиента.
LUMC – это национальный центр лечения плода и осложненной монохориальной беременностью двойней в Нидерландах. Подходящими для включения были случаи TAPS, как спонтанные, так и пост-лазерные, с доступными записями УЗИ с момента постановки диагноза до рождения близнецов. Случаи TAPS с неполными или отсутствующими отчетами УЗИ или случаи, которые были диагностированы только постнатально, были исключены из исследования.
Оценка MCA-PSV проводилась в соответствии с методикой Mari et al., описанной ранее. TAPS диагностировали при наличии дельта MCA-PSV> 0,5 МоМ. Следующие данные о матери, плодах и новорожденных были получены ретроспективно из цифровых медицинских карт: возраст матери; тяжесть; паритет; антенатальный этап TAPS; пол близнецов; тип; гестационный возраст при рождении и дородовое наблюдение, включая выжидательную тактику; немедленные роды (в течение 7 дней после постановки диагноза); внутриматочное переливание крови (ВМПК) с частичным обменным переливанием или без него; лазерная хирургия; селективный фетоцид; и прерывание беременности.
Первичным результатом было преобладание плацентарной дихотомии, кардиомегалии у близнеца-донора или печени звездного неба у близнеца-реципиента, а также частота возникновения хотя бы одного из этих результатов в общей когорте и в соответствии с типом TAPS (спонтанный или пост-лазерный). Вторичным исходом была распространенность этих ультразвуковых маркеров в соответствии с антенатальной стадией TAPS (стадии 1–5).
Все ультразвуковые исследования проводились в нашем центре опытными сонографистами, специализирующимися на монохориальной беременности двойней. Для текущего исследования все доступные отчеты УЗИ были проверены на предмет описания внешнего вида плаценты (для плацентарной дихотомии), сердца донора (для кардиомегалии) и печени реципиента (для печени звездного неба).
В случае неубедительного или отсутствующего описания любого из ультразвуковых маркеров, ультразвуковые изображения были повторно оценены двумя авторами, а любые разногласия разрешались третьим наблюдателем.
Ультразвуковые изображения подходили для оценки, если имелся полный вид плаценты (позволяющий наблюдать за дихотомией плаценты), поперечный разрез грудной клетки для донора TAPS (позволяющий наблюдать за сердцем) и поперечный разрез брюшной полости для реципиента TAPS (позволяющий наблюдение печени).
Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS версии 25.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Описательная статистика была создана для всех переменных. Данные представлены в виде медианы (межквартильный размах), n (%) или n / N (%), в зависимости от ситуации.
Результаты
В период с 2006 по 2019 год в нашем центре было диагностировано в общей сложности 120 монохориальных беременностей двойней. Двадцать девять беременностей были исключены либо из-за послеродового диагноза (n = 22), либо из-за неполных или отсутствующих записей УЗИ (n = 7), в результате чего для анализа подходила 91 беременность с TAPS. Наличие дихотомии плаценты и кардиомегалии можно было оценить во всех подходящих случаях. Состояние печени не было описано ни в одном из ультразвуковых отчетов 11 реципиентов TAPS, а соответствующие ультразвуковые изображения печени были недоступны или неубедительны. Следовательно, эти случаи были исключены из оценки распространенности печени с рисунком звездного неба.
Популяция состояла из 48 (53%) спонтанных TAPS и 43 (47%) пост-лазерных TAPS беременностей. Антенатальное лечение включало выжидательную тактику в 44% (40/91), в 24% (22/91), лазерную операцию в 20% (18/91), селективный фетоцид в 9% (8/91), прерывание беременности в 2% (2/91) и немедленные роды в 1% (1/91) случаев.
В таблице 1 представлена распространенность трех ультразвуковых маркеров в общей популяции TAPS, а также отдельно для спонтанных и пост-лазерных TAPS.
| Ультразвуковой маркер | Всего (n = 91) | Спонтанно (n = 48) | После лазера (n = 43) |
| Дихотомия плаценты | 40 (44) | 30 (63) | 10 (23) |
| Кардиомегалия у донора | 64 (70) | 33 (69) | 31 (72) |
| Печень звездного неба у реципиента | 53/80 (66) | 25/39 (64) | 28/41 (68) |
| Минимум 1 ультразвуковой маркер | 78 (86) | 41 (85) | 37 (86) |
На рисунке 2 показана распространенность дихотомии плаценты, кардиомегалии, печени с рисунком звездного неба и, по крайней мере, одного из этих ультразвуковых маркеров в соответствии со стадией TAPS. В целом наблюдалась тенденция к увеличению распространенности ультразвуковых маркеров с увеличением стадии TAPS.
Рисунок 2: Распространенность дихотомии плаценты (a), кардиомегалии у близнецов-доноров (b), печени с рисунком звездного неба у близнецов-реципиентов (c) и наличие по крайней мере одного из этих ультразвуковых маркеров (d) в 91 беременности с последовательностью анемии-полицитемии близнецов (ПАПБ), по антенатальному этапу ПАПБ. В общей сложности 16 случаев относились к стадии 1, 40 – к стадии 2, 27 – к стадии 3, 2 – к стадии 4 и 6 – к стадии 5.
Обсуждение
В этом исследовании мы оценили распространенность трех ультразвуковых маркеров при беременности TAPS. Мы обнаружили, что дихотомия плаценты присутствовала в 44% случаев TAPS, кардиомегалия была обнаружена у 70% доноров TAPS и 66% реципиентов TAPS с печенью звездного неба.
Поскольку TAPS характеризуется значительным риском перинатальной смертности и долговременных нарушений развития нервной системы, своевременное антенатальное обнаружение имеет первостепенное значение.
К сожалению, в мире по-прежнему существует множество клиник, в которых допплеровский скрининг MCA-PSV не является частью стандартного ведения монохориальной беременности двойней. Следовательно, диагностика TAPS по-прежнему часто упускается. Наше исследование показывает, что поиск этих трех дополнительных ультразвуковых маркеров может иметь большое значение в центрах, которые не проводят регулярную допплерографию MCA-PSV, поскольку в большинстве случаев TAPS представлен хотя бы один из этих результатов. Однако небольшая подгруппа близнецов TAPS (14%) не показала ни одного из этих маркеров и имела только несогласованность MCA-PSV. Таким образом, рутинное обследование MCA-PSV остается краеугольным камнем для выявления TAPS антенатально.
Это первое исследование, в котором сообщается о распространенности дополнительных результатов ультразвукового исследования в большой когорте беременностей с использованием TAPS. До сих пор по этой теме было опубликовано лишь несколько небольших исследований, большинство из которых представляют собой отчеты о конкретных случаях. Stritzke и др. описали случай TAPS, в котором диагноз был пропущен антенатально, потому что доплеровские измерения MCA-PSV не были зарегистрированы. Однако за 4 недели до родов наблюдалась большая разница в эхогенности плаценты.
Хотя кардиомегалия у донора не описана в литературе как типичный маркер TAPS, наши данные показывают, что это была наиболее часто наблюдаемая находка на УЗИ как у спонтанных, так и у близнецов после лазерной TAPS. Несмотря на то, что стадия 1 TAPS обычно рассматривается как легкая форма заболевания, это исследование показало, что более 40% доноров при беременности с 1 стадией TAPS уже показали признаки ремоделирования сердца в условиях анемии. Точная роль двух других ультразвуковых маркеров в патофизиологии TAPS еще полностью не изучена.
Тяжелая анемия может привести к водянке плода – состоянию, которое сопровождается чрезмерным накоплением жидкости в теле плода. Поскольку плацента является неотъемлемой частью кровообращения плода, накопление жидкости в ткани плаценты может соответствовать проявлению заболевания. Однако наши данные показывают, что дихотомия плаценты выявляется до того, как плод становится отечным. Неясно, можно ли рассматривать дихотомию плаценты как предгидропный признак, указывающий на худший прогноз. Примечательно, что наши результаты показывают, что распространенность дихотомии плаценты увеличивается с увеличением стадии TAPS, что позволяет предположить, что это может быть связано с тяжестью состояния. Следует отметить, что дихотомия плаценты казалась гораздо более распространенной у спонтанных случаев, чем у близнецов после лазерной TAPS, что позволяет предположить, что после лазерной хирургии может быть другой ответ плаценты на анемию.
Печень с рисунком звездного неба может быть самым сложным из трех маркеров для идентификации на УЗИ, однако это единственный дополнительный признак, который может быть обнаружен при полицитемии. В то время как анемия может сопровождаться многими признаками декомпенсации плода, тяжелая полицитемия у реципиента обычно не имеет дополнительных последствий для плода. Поэтому идентификация печени с рисунком звездного неба как надежного маркера полицитемии может иметь большое значение.
К сожалению, точный патофизиологический механизм развития звездной печени при полицитемии плода еще предстоит раскрыть. Обычно считается, что узор звездного неба в печени возникает из-за отечного набухания гепатоцитов, что приводит к снижению эхогенности печени. Измененные акустические свойства между портальными венулами и печеночными дольками вызывают сонографическое усиление стенок венул, создавая вид звездного неба. Набухание гепатоцитов может быть вызвано несколькими причинами, такими как лейкемическая или неопластическая инфильтрация, инфекции или правожелудочковая недостаточность. Однако у реципиентов TAPS нет ни одной из этих причин. Тем не менее, в соответствии с дихотомией плаценты и кардиомегалией, распространенность печени звездного неба также, по-видимому, увеличивается с увеличением стадии TAPS, что указывает на лежащий в основе механизм тяжелой полицитемии и развитие этой специфической сонографической особенности.
