Авторы: Soha Talaat Hamed, Sahar Mahmoud Mansour
Введение
При визуализации и интерпретации женского таза влагалищу уделяется мало внимания. Если не имеет серьезной патологии; влагалище можно легко недооценить. Врач должен сосредоточить внимание на влагалище с тонкой толщиной среза и правильным выбором степени изгиба и используемой последовательностью МРТ, в противном случае оценка влагалища ограничена.
В этой статье мы продемонстрируем трансперинеальный подход ультразвуковой визуализации при оценке влагалища. Мы предлагаем использовать это поверхностное ультразвуковое сканирование промежности как шанс для правильной оценки различных патологических процессов влагалища, в том числе тонких. В текущем обзоре мы обсуждаем показания, технику сканирования, сильные стороны и ограничения.
Трансперинеальное ультразвуковое исследование
Показания к применению
Трансперинеальный доступ к УЗИ используется недостаточно часто. Рассмотрение этого поверхностного подхода могло бы улучшить диагностические характеристики ультразвукового метода при оценке поражений влагалища, особенно у девственниц, у которых были патологии, скрытые за девственной плевой, где трансабдоминальный доступ не подходит, а трансвагинальный доступ неосуществим.
Кроме того, это динамическое обследование в режиме реального времени, поэтому мы можем обнаружить тонкие аномалии, такие как небольшие вагинальные свищи и функциональные аномалии тазового дна, которые не видны на статических изображениях. Это делает трансперинеальное ультразвуковое исследование альтернативным / дополнительным методом к МРТ, но при этом более доступным и менее дорогим.
В нашем институте мы проводим вагинальное обследование с помощью трансперинеального ультразвукового исследования в случаях:
- Врожденных
Подозрение на обструкцию нижнего сегмента матки: для определения уровня обструкции и выявления атрезии шейки матки / влагалища; отсутствие матки, чтобы обнаружить и измерить нижнюю часть влагалищного мешка (если имеется); неоднозначные гениталии, синдром урогенитального синуса для обнаружения слияния уретры и влагалища.
- Травматических
вагино-аноректальные свищи; вагино-уретральные свищи; пузырные свищи.
- Опухолевых
Пальпируемые образования вульвы / влагалища и кисты; карцинома шейки матки для оценки степени расширения влагалища.
- Прочие цели
В случае приросшей плаценты – оценить нижний сегмент матки и его связь с мочевым пузырем, чтобы исключить / подтвердить перекрытие плаценты; расстройства тазового дна, особенно в случаях стрессового недержания мочи и пролапса влагалища.
Техника подхода
Пациентке следует опорожнить мочевой пузырь, за исключением случаев стрессового недержания мочи, когда требуется умеренное наполнение. Сканирование выполняется, когда пациентка лежит на спине. Несговорчивым детям требуется седация.
Текущая работа была одобрена экспертным советом отделения радиологии больницы Каср Эль-Айни Каирского университета, и включенные пациенты дали информированное согласие.
Использовался эндолюминальный датчик с частотой 7–8 МГц. Наконечник датчика покрывается гелем, надевается презерватив, затем наконечник вставляется между малыми половыми губами и осторожно прикладывается к отверстию влагалища. Такое приложение обеспечивает хорошую визуализацию структур в нижней части таза, от переднего до заднего: лобкового сочленения, всей уретры, покрытой частично заполненным мочевым пузырем, влагалища, анального канала и прямой кишки (Рис. 1), а если зонд вводится глубже во влагалище, можно также оценить шейку матки (Рис. 2).
Рисунок 1: Поверхностное трансперинеальное ультразвуковое исследование сагиттальной ориентации. (а) исходное ультразвуковое изображение и (b) то же изображение с прослеживанием линий и очерчиванием различных структур таза: спереди есть ориентир, которым является лобковый симфиз (SP): полулунная линия, затем уретра (U), затем передняя стенка влагалища (Va), задняя стенка влагалища (Vb) и задняя стенка прямой кишки (R).
Рисунок 2: Нормальное влагалище с двумя противоположными стенками и спавшимся просветом. Ультразвуковые изображения (а) исходное изображение без и (b) то же изображение с отслеживанием линий и очерчиванием различных тазовых органов: передняя часть – уретра (U), за ней идет передняя стенка влагалища (Va), задняя стенка влагалища (Vp ), гиперэхогенная линия между ними – просвет влагалища. Калибр на изображении был помещен, чтобы показать, как измерить толщину стенки влагалища в двойном слое и толщину одинарного слоя.
Сначала мы выполняем двумерное (2D) ультразвуковое сканирование в сагиттальной плоскости в реальном времени; кость лобкового сочленения используется для анатомической ориентации, видны стенки влагалища по всей длине, шейка и своды влагалища. Затем мы вращаем датчик, чтобы получить изображения в осевой плоскости для оценки влагалища и пара-вагинального пространства.
Трехмерный (3D) ультразвуковой датчик обеспечивает глубину ультразвукового изображения и хорошие анатомические соотношения. Автоматический трансвагинальный датчик 3D помещается на промежность после ультразвукового исследования влагалища в режиме 2D. Для анализа изображений режим объемного 3D-рендеринга и многоплоскостные виды получаются автономно из сохраненных 3D-данных.
Цветное изображение кровотока накладывается на 2D-изображение в случаях образования во влагалище и при заболеваниях тазового дна для оценки сосудистого состояния уретры и влагалища. При подозрении на свищи можно использовать физиологический раствор.
Нормальная анатомия влагалища на трансперинеальном УЗИ
У женщин есть различия в размерах влагалища. Длина влагалища от наружного зева до интроитуса составляла приблизительно от 4,1 до 9,5 см. Максимальная толщина 2,9 см была показана при двухуровневом измерении прилегающих стенок влагалища.
Лучше всего влагалище демонстрируется в сагиттальной плоскости по средней линии, где оно выглядит как коллапсировавшая трубчатая структура, эхо-структура которой сопоставима с фиброзной стромой шейки матки. Существует центральное вертикальное линейное эхо, которое представляет противоположные поверхности слизистой оболочки влагалища (Рис. 3).
Рисунок 3: Косая корональная плоскость трансперинеального ультразвукового исследования, a. и b. показывает задний свод нормального влагалища, во время введения датчика глубже во влагалище, чтобы увидеть всю длину влагалища и своды влагалища. (а) датчик расширяет обе стенки влагалища (V). UB, Мочевой пузырь. (b) Видна шейка матки, верхняя часть влагалища и своды влагалища.
Влагалищные своды видны как в сагиттальной, так и в корональной плоскостях как потенциальное пространство вокруг шейки (Рис. 2). Трехмерные переформатированные изображения лучше демонстрируют влагалище в корональной и осевой плоскостях, которые выглядят как бабочка или H-образная форма (Рис. 4).
Рисунок 4: Многоплоскостное трехмерное трансперинеальное ультразвуковое исследование, (а) сагиттальный, (b) корональный и (с) аксиальный виды, демонстрирующие стенки влагалища (красные стрелки). (d) Осевое переформатированное объемное изображение, показывающее влагалище в форме бабочки (белая стрелка).
Врожденные аномалии влагалища
Врожденные аномалии влагалища включают неперфорированную девственную плеву, поперечную перегородку, продольную перегородку и агенезию влагалища. Обычно такие аномалии проявляются неспецифическим образом при обычном трансабдоминальном УЗИ.
Трансперинеальное ультразвуковое исследование – правильный подход для точной диагностики, особенно у девственниц.
Неперфорированная девственная плева
Ультразвук с использованием трансперинеальной техники может подтвердить диагноз и локализовать обструкцию.
Поперечная перегородка влагалища
Поперечная перегородка влагалища может быть полной или частичной. В течение многих лет МРТ считалась методом визуализации, который мог отличить высокую поперечную перегородку от врожденного отсутствия шейки матки и таким образом изменить планирование операции.
Близость ультразвукового датчика к влагалищу позволяет отличить двойной просвет влагалища от одиночного, определить уровень перегородки и отличить частичную непроходимость от полной; сама перегородка выглядит как тонкая гипоэхогенная линия (Рис. 5 и 6).
Рисунок 5: Двурогая матка осложненная скоплением крови в полости влагалища. Случай (1): (a и b) трансабдоминальное УЗИ органов малого таза, (a) аксиальная плоскость, показывающая две полости матки, (b) сагиттальная плоскость, показывающая двойное влагалище с скоплением крови в полости влагалища и проксимальной дилатацией, заполненной мутным слегка эхогенным содержимым. (c) Трансперинеальное ультразвуковое исследование, показывающее закупорку влагалища кровью.
Рисунок 6: Двурогая матка осложненная скоплением крови в полости влагалища. Случай (2): (а) аксиальное УЗИ малого таза, показывающее двурогою матку с растянутым правым рогом, (b) сагиттальное УЗИ таза, показывающее гематокольпус с обструкцией в нижней части влагалища, (в) трансперинеальное УЗИ, показывающий поперечную вагинальную перегородку с безканальным нижним влагалищным мешком.
Продольная перегородка
Поверхностное ультразвуковое сканирование может отследить продольную перегородку влагалища, особенно в случае раздвоения матки, которая может совпадать с обструктивной поперечной перегородкой влагалища.
Вагинальная агенезия / атрезия
Это может быть либо изолированная аномалия, которая присутствует в виде линейной гипоэхогенной линии на границе влагалища, но с отсутствием эхогенного линейного центрального эхо-сигнала, представляющего просвет влагалища (Рис. 7), либо она может быть связана с аномалией матки. при так называемом синдроме Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера.
Рисунок 7: Атрезия влагалища у ребенка 5 лет (а) Трансабдоминальное УЗИ малого таза, сагиттальная плоскость, где полость матки растянута и заполнена жидкостью (гидрометриум). (b) Трансперинеальное ультразвуковое исследование в сагиттальной плоскости показало струноподобное гипоэхогенное влагалище, указывающее на атрезию влагалища (стрелки), и перед ним, обратите внимание на уретру (наконечник стрелки).
Реконструкция неовагины может быть успешной и безопасной, если оперативная процедура проводится под контролем трансперинеального ультразвука.
Вагинальные образования
Кисты влагалища
Трансперинеальное ультразвуковое исследование имеет свое место в обнаружении и характеристике кист влагалища, таких как кисты протока Гартнера (Рис. 8) и бартолиновых желез. Простые кисты имеют анэхогенный характер и становятся эхогенными в случае инфекции или кровянистого содержимого. Применение допплера важно для обнаружения внутрикистозных твердых компонентов сосудов.
Рисунок 8: Беременная, 31 неделя, с жалобами на полноту влагалища. (а) Трансперинеальное ультразвуковое исследование показало большую кисту, заполняющую вагинальный канал. (b) Четырехмерное трансперинеальное ультразвуковое исследование показало точное расположение кисты в переднебоковой части стенок влагалища, соответствующее кисте Гартнера.
Твердые вагинальные образования
Трансперинеальное УЗИ малого таза может предоставить информацию о расширении, васкуляризации и внутренней структуре этих образований.
Доброкачественные твердые образования
Обычно включают лейомиому / фиброму и фиброэпителиальный полип, который на УЗИ представляет собой ограниченное гипоэхогенное твердое образование.
Злокачественные твердые образования
Первичные: плоскоклеточный рак является наиболее распространенным среди первичных карцином влагалища. Злокачественная меланома встречается крайне редко, примерно в 15% случаев отмечается амеланотическая болезнь.
Трансперинеальное ультразвуковое исследование может точно определить местонахождение опухоли и описать ее морфологию (Рис. 9).
Рисунок 9: 70-летняя женщина с кровянистыми выделениями из влагалища. (a) Трансперинеальное сагиттальное ультразвуковое исследование выявило овальную гипоэхогенную массу, исходящую от передней стенки влагалища, как показано на «b». На цветном допплере «c» образование сильно васкуляризировано. (d) Трансвагинальное УЗИ малого таза показало большое аналогичное образование в левом придатке. Биопсия была взята из образования влагалища, которая выявила первичную опухоль влагалища (амеланотическая меланома).
Метастазы: большинство вагинальных метастазов – это аденокарцинома из верхних отделов половых органов или желудочно-кишечного тракта.
Разное
Атрофический вагинит
Атрофические изменения влагалища в основном диагностируются на основании анамнеза и физикального обследования. Визуализация выявляет только наложенные осложнения, такие как вагинальные свищи или стеноз.
Вагинальные свищи
Акушерские осложнения, травмы, новообразования, инфекции промежности и облучение могут быть причиной ректовагинальной фистулы (Рис. 10).
Рисунок 10: Пациентка жалуется на ректовагинальный свищ, который не удалось отследить на предыдущей МРТ. (а) Трансперинеальное УЗИ, поддерживаемое инъекцией физиологического раствора в анальный канал с использованием катетера Фоли (изогнутая стрелка); Обратите внимание на то, что введенный физиологический раствор виден в просвете влагалища с подозрением на дефект стенки. (b) сагиттальное Т2-взвешенное изображение МРТ; тонкие срезы по результатам УЗИ – виден дефект (стрелки).
Ограничения трансперинеального УЗИ
Во время нашей работы мы столкнулись с некоторыми ограничениями:
- компрессия, вызванная датчиком на влагалище во время сканирования, может недооценивать длину влагалищного канала, особенно при непроходимых аномалиях
- ограниченное поле зрения, поэтому рекомендуется дополнительный трансабдоминальный доступ
- иногда пациенты не предпочитают эту методику.
