Авторы: M. H. Zafarmand, S. M. T. A. Goossens, P. Tajik, P. M. M. Bossuyt, E. V. Asztalos, G. J. Gardener, A. R. Willan, F. J. M. E. Roumen, B. W. Mol, Y. (Jon) Barrett
Содержание:
- Цель
- Методы
- Полученные результаты
- ВСТУПЛЕНИЕ
- МЕТОДЫ
- Суть исследования и участники
- Статистический анализ
- ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
- Связь между ГВ во время родов и риском комбинированного неблагоприятного перинатального исхода
Цель
Оценить, есть ли дифференциальное преимущество планового кесарева сечения (КС) по сравнению с запланированными вагинальными родами (ВР) у женщин с беременностью двойней и первым плодом в головном предлежании, в зависимости от предварительно определенных исходных характеристик матери и беременности и / или срока гестации (ГВ).
Методы
Это был вторичный анализ исследования по рождению близнецов, в которое вошли 2804 женщины с беременностью двойней и первым плодом (Близнец А) в головном предлежании на сроках от 32 + 0 до 38 + 6 недель в 106 центрах в 25 странах.
Женщинам случайным образом назначали плановое КС или плановые ВР. Основным критерием исхода был комбинированный неблагоприятный перинатальный исход, определяемый как возникновение перинатальной смертности или серьезной неонатальной заболеваемости по крайней мере у одного близнеца.
В качестве исходных характеристик (маркеров) матери и беременности учитывались: возраст матери, родство, наличие КС в анамнезе, использование антенатальных кортикостероидов, расчетная масса плода близнеца A и близнеца B, разница в массе между близнецами> 25%, хорионичность на УЗИ, способ зачатия, осложнения беременности, разрыв плодных оболочек при рандомизации и ГВ при рандомизации.
Для каждого маркера были разработаны отдельные модели логистической регрессии, чтобы смоделировать совокупный неблагоприятный перинатальный исход в зависимости от конкретного маркера, запланированного способа родов и взаимодействия между этими двумя условиями. Кроме того, многомерный логистический регрессионный анализ с обратным исключением переменных проводился отдельно в каждой группе исследования. Связь между запланированным способом родоразрешения и сложным неблагоприятным перинатальным исходом, в соответствии с ГВ на момент родов, оценивалась с помощью логистического регрессионного анализа.
Полученные результаты
Из 2804 первоначально рандомизированных женщин 1391 была включена в каждую группу исследования. Ни один из изученных исходных маркеров не был связан с дифференциальным преимуществом планового КС по сравнению с запланированными ВР в отношении частоты комбинированных неблагоприятных перинатальных исходов.
ГВ во время родов по-разному ассоциировался с комплексным неблагоприятным перинатальным исходом в группах лечения (P для взаимодействия <0,001). Среди беременностей, родоразрешившихся на сроках от 32 + 0 до 36 + 6 недель, наблюдалась тенденция к более низкому уровню комбинированных неблагоприятных перинатальных исходов в группе плановых ВР по сравнению с беременностями в группе планового КС (29 (2,2%) против 48 (3,6%) случаев; отношение шансов (ОШ) 0,62.
При родах на сроке 37 ± 0 недель или позже, плановые ВР были связаны со значительно более высокой частотой комбинированных неблагоприятных перинатальных исходов по сравнению с плановым КС (23 (1,5%) против 10 (0,7%) случаев; ОШ 2,25 (95) %).
ВСТУПЛЕНИЕ
Среди многих проблем, связанных с ведением женщин с беременностью двойней, способ родоразрешения – это последнее решение, которое необходимо принять до родов. Чтобы ответить на вопрос о том, должны ли роды проводиться путем планового кесарева сечения или планового вагинального родоразрешения, исследование родов двойни (ИРД) рандомизировало 2804 женщины с беременностью двойней и первым близнецом, находящимся в головном положении от 32 + 0 до 38 + 6 недель беременности.
Хотя результаты ИРД были обнадеживающими, в исследование были включены женщины в широком диапазоне гестационного возраста (ГВ). Влияние ГВ при родах на перинатальный исход намного сильнее при ранних сроках беременности от 32 до 33 недель, чем после 37 недель. Относительно высокая распространенность перинатальной смертности и заболеваемости на ранних сроках беременности в сочетании с повышенной частотой преждевременных родов у женщин с беременностью двойней, может маскировать реальный эффект способа родоразрешения на сроках 2–4 года.
Цели этого повторного анализа данных ИРД были двоякими. Во-первых, мы стремились изучить, можно ли использовать исходные характеристики матери и беременности для принятия решения между плановым КС и плановыми ВР. Во-вторых, мы стремились оценить влияние ГВ при родах на связь между запланированным методом родоразрешения и первичным результатом исследования, который представлял собой совокупность перинатальной смертности и тяжелой неонатальной заболеваемости.
МЕТОДЫ
Суть исследования и участники
Это был вторичный анализ данных, собранных в ИРД (регистрационный номер исследования ISRCTN74420086, NCT00187369; протокол http://sites.utoronto.ca/miru/tbs/Protocol_march_2005.pdf), которое представляло собой многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование в период с 2003 по 2011 год в него было набрано 2804 женщины с двойней беременностью из 106 участвующих центров в 25 странах.
В исследование были включены женщины с беременностью на сроке более 32 недель, поскольку многие женщины с беременностью двойней хотят начать планирование родов на этой стадии, а также потому, что многие роды двойней являются преждевременными.
После предоставления информированного согласия женщины были случайным образом распределены на плановое КС или плановые ВР с использованием компьютеризированной программы рандомизации со стратификацией в соответствии с паритетом (0 против ≥ 1) и ГВ.
Статистический анализ
Мы разработали модель логистической регрессии для оценки связи между ГВ при родах Близнеца A (как непрерывная переменная) и результатом запланированного метода родов. Модель предсказывает возникновение комбинированного неблагоприятного перинатального исхода в зависимости от общего состояния во время родов, запланированного способа родоразрешения и взаимодействия между этими двумя условиями.
Для всех значений ГВ на момент родов мы рассчитали риск комбинированного неблагоприятного перинатального исхода отдельно для планового КС и плановых ВР и рассчитали разницу рисков.
Мы также сравнили комбинированный неблагоприятный перинатальный исход между группами планового КС и плановых ВР в подгруппе на сроке от 32 + 0 до 36 + 6 недель, и в подгруппе на сроке 37 + 0 недель или позже.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 1393 женщин, у которых планировались роды с помощью КС, 1252 (89,9%) в конечном итоге родили обоих близнецов путем КС, а 140 (10,1%) родили одного или обоих близнецов вагинально (у 11 (0,7%) женщин были комбинированные роды); 92 (6,6%) женщины родили естественным путем по ее просьбе, и данные по одной женщине отсутствовали.
Из 1393 женщин, которым планировалось родить естественным путем, 783 (56,2%) родили обоих близнецов вагинально, 144 (10,3%) родили путем кесарева сечения по просьбе женщины, а остальные 466 (33,5%) родили хотя бы одного из близнецов путем кесарева сечения. Разрез проводился по показаниям матери или плода. У 59 женщин (4,2%) роды были комбинированными. Причины КС в обеих группах суммированы в Таблице 1.
Из 1391 женщины с информацией об обоих плодах, которым было назначено КС, 49 (3,5%) испытали комбинированный неблагоприятный перинатальный исход; 11 (0,8%) случаев произошли только у Близнеца A, 27 (1,9%) только у Близнеца B и 11 (0,8%) у обоих близнецов.
Среди 1391 женщины, которым была назначена плановые ВР с информацией об обоих плодах, 50 (3,6%) испытали комбинированный неблагоприятный перинатальный исход; 15 (1,1%) случаев произошли только у Близнецов A, 33 (2,4%) только у Близнецов B и 2 (0,1%) случаев у обоих близнецов. Это привело к относительному риску (ОР) комбинированного неблагоприятного перинатального исхода в группе плановой ВР по сравнению с группой КС, равной 0,98 (95%).
Таблица 1:
| Характеристика | Плановые роды через естественные родовые пути (n = 1393 женщины и 2786 младенцев) | Плановые роды через кесарево сечение (n = 1393 женщины 2785 младенцев) | P для взаимодействия | ||
| n/N (%) | OR (95% CI) | n/N (%) | OR (95% CI) | ||
| Возраст матери | 1.00 (0.96–1.05) | 1.01 (0.96–1.06) | 0.948 | ||
| < 25 лет | 12/365 (3.3) | 16/371 (4.3) | |||
| 25–29 лет | 14/396 (3.5) | 11/390 (2.8) | |||
| 30–34 года | 14/357 (3.9) | 9/366 (2.5) | |||
| 35–39 лет | 9/222 (4.1) | 10/216 (4.6) | |||
| > 39 лет | 1/53 (1.9) | 3/50 (6.0) | |||
| Равенство | 0.108 | ||||
| Нерожавшие | 18/537 (3.4) | 22/536 (4.1) | |||
| Рожавшие | 32/856 (3.7) | 1.12 (0.63–2.06) | 27/857 (3.2) | 0.76 (0.43–1.36) | |
| Предыдущее кесарево сечение | 0.62 | ||||
| Да | 4/97 (4.1) | 1.17 (0.35–2.95) | 6/100 (6.0) | 1.85 (0.69–4.15) | |
| Нет | 6/1296 (3.5) | 43/1293 | |||
| Гестационный возраст | 0.84 (0.71–0.98) | 0.73 (0.61–0.87) | 0.095 | ||
| 32 + 0 – 33 + 6 недель | 25/478 (5.2) | 24/475 (5.1) | |||
| 34 + 0 – 36 + 6 недель | 18/665 (2.7) | 23/679 (3.4) | |||
| 37 + 0 – 38 + 6 недель | 7/250 (2.8) | 2/239 (0.8) | |||
| Способ зачатия | 0.273 | ||||
| Самопроизвольно | 38/1170 (3.2) | 42/1156 (3.6) | |||
| Вспомогательная репродукция | 12/223 (5.4) | 1.69 (0.83–3.20) | 7/237 (3.0) | 0.81 (0.33–1.71) | |
| Масса близнеца А | 0.999 (0.998–1.000) | 0.999 (0.998–1.000) | 0.618 | ||
| < 2000 г | 21/409 (5.1) | 20/440 (4.5) | |||
| 2000–2499 г | 22/578 (3.8) | 21/563 (3.7) | |||
| 2500–2999 г | 7/351 (2.0) | 7/323 (2.2) | |||
| ≥ 3000 г | 0/53 (0.0) | 1/65 (1.5) | |||
| Масса близнеца В | 0.999 (0.998–1.000) | 0.999 (0.998–1.000) | 0.922 | ||
| < 2000 г | 24/412 (5.8) | 22/419 (5.3) | |||
| 2000–2499 г | 21/602 (3.5) | 19/607 (3.1) | |||
| 2500–2999 г | 5/313 (1.6) | 7/311 (2.3) | |||
| ≥ 3000 г | 0/65 (0.0) | 1/54 (1.9) | |||
| Разница в массы> 25%, B> A | 0.982 | ||||
| Да | 0/15 (0.0) | 1/10 (10.0) | |||
| Нет | 50/1376 (3.6) | 48/1380 (3.5) | |||
| Предлежание близнеца В | 0.292 | ||||
| Головное | 23/783 (2.9) | 28/792 (3.5) | |||
| Не головное | 27/610 (4.4) | 1.53 (0.87–2.72) | 21/601 (3.5) | 0.99 (0.55–1.75) | |
| Хорионичность на УЗИ | 0.194 | ||||
| Дихорионный | 42/970 (4.3) | 2.06 (0.98–5.06) | 32/961 (3.3) | 1.01 (0.52–2.12) | |
| Монохорионный | 7/326 (2.1) | 11/334 (3.3) | |||
| Использование антенатальных кортикостероидов | 0.735 | ||||
| Да | 23/452 (5.1) | 1.81 (1.02–3.19) | 24/452 (5.3) | 2.06 (1.16–3.65) | |
| Нет | 27/941 (2.9) | 25/941 (2.7) | |||
| Осложнения беременности | 0.182 | ||||
| Нет | 47/1289 (3.6) | 39/1253 (3.1) | |||
| ≥ 1 | 3/104 (2.9) | 0.79 (0.19–2.21) | 10/140 (7.1) | 2.39 (1.11–4.72) | |
| Мембраны разорваны при рандомизации | 0.589 | ||||
| Да | 3/76 (3.9) | 1.11 (0.26–3.11) | 5/83 (6.0) | 1.84 (0.62–4.36) | |
| Нет | 47/1313 (3.6) | 44/1307 (3.4) | |||
| Гестационный возраст при родах | 0.68 (0.40–1.20) | 0.19 (0.10–0.38) | <0.001 | ||
| 32 + 0 – 36 + 6 недель | 29/1292 (2.2) | 48/1338 (3.6) | |||
| 37 + 0 – 38 + 6 недель | 23/1490 (1.5) | 10/1444 (0.7) | |||
Мы не наблюдали статистически значимого взаимодействия с запланированным способом родоразрешения для любого из изученных маркеров (таблица 1).
Многовариантный логистический регрессионный анализ связи между изучаемыми маркерами и комбинированным неблагоприятным перинатальным исходом был выполнен с пошаговым обратным выбором переменных. В группе плановых ВР ни одна из переменных не осталась в модели. В группе планового КС единственной переменной, которая осталась в модели, был ГВ при рандомизации. Мы не смогли идентифицировать какую-либо комбинацию исходных характеристик, которые помогли бы идентифицировать женщин, у которых больше шансов получить пользу от запланированного КС по сравнению с запланированными ВР.
Связь между ГВ во время родов и риском комбинированного неблагоприятного перинатального исхода
Медиана ГВ при рандомизации составляла 34,9 недели (межквартильный размах (IQR) 33,3–36,4 недель), а медиана ГВ при родах составляла 37,0 недель (IQR, 35,9–37,9 недель).
Среднее время от регистрации до родов составило 1,3 недели (IQR, 0,3–3,0 недели). В целом в исследуемой группе ГВ во время родов значимо ассоциировался с риском комбинированного неблагоприятного перинатального исхода. Другими словами, на каждую дополнительную неделю беременности риск комбинированного неблагоприятного перинатального исхода снижался на 33%.
В то время как женщины, которым было назначено плановое КС, родили в среднем только на 0,1 неделю раньше, чем женщины, назначенные на плановые ВР (среднее ± стандартное отклонение, 36,7 ± 1,5 недели против 36,8 ± 1,5 недели).
На рис. 1а показана вероятность комбинированного неблагоприятного перинатального исхода в зависимости от ГВ при родах. У женщин, которым было назначено плановое КС, риск комбинированного неблагоприятного перинатального исхода был выше при более ранних сроках беременности (32–36 недель) при родах.
Разница стала меньше с более высоким ГВ, и границы для двух вариантов управления пересеклись через 36 недель. Через 36 недель запланированное КС связано с более низким риском неблагоприятного перинатального исхода. График разницы рисков показал, что польза от плановых ВР меньше, когда роды составляют от 32 до 35,5 недель (Рис. 1b). Начиная с 37 недель и далее верхний предел 95% доверительного интервала линии разницы рисков пересекает ноль.
