АВТОРЫ: Dueholm, C. Møller, S. Rydbjerg, E. S. Hansen, G. Ørtoft
P.G.Leone, D.Timmerman, T.Bourne, L.Valentin, E.Epstein, S.R.Goldstein, H.Marret, A.K.Parsons, B.Gull, O.Istre, W.Sepulveda, E.Ferrazzi, T.Van den Bosch
Трансвагинальное ультразвуковое обследование имеет большое значение в диагностике рака эндометрия у женщин с постменопаузальным кровотечением. Женщины с эндометрием толщиной ≤ 4 мм, измеренным с помощью трансвагинального сканирования, имеют низкий риск развития рака эндометрия (1 на 100 случаев, если они не принимают заместительную гормональную терапию, 1 на 1000, если они принимают терапию). У женщин с постменопаузальным кровотечением и толщиной эндометрия ≥ 5 мм присутствует высокий риск рака эндометрия (1 на 4 случая), поэтому необходимо получить качественный внутриматочный соскоб для гистологического анализа. Ультразвуковое исследование может предоставить информацию об индивидуальном риске злокачественных новообразований у женщин в постменопаузе с кровотечением и толщиной эндометрия ≥ 5 мм.
Наше исследование включает женщин с постменопаузальным кровотечением и толщиной эндометрия ≥ 5 мм, который был измерен трансвагинальным датчиком. Исследование проводилось в Университетской клинике в Орхусе, Дания, в период с ноября 2010 по февраль 2012. Для исследования можно купить ультразвуковые аппараты в Украине, представленные в нашем каталоге. Всем женщинам проводили трансвагинальное сканирование (TVS) и гель-инфузионную сонографию (ГИС), все были запланированы на гистероскопию с резектоскопической биопсией и дополнительным выскабливанием для оценки внутриматочной патологии (Таб.1).
Таблица.1. Схема отбора пациентов для исследования.
Трансвагинальное сканирование (TVS)
TVS проводили на аппарате Voluson E8 Expert, оборудованном эндовагинальным датчиком (6-12 МГц), согласно протоколу сканирования. Можно использовать также другой стационарный или портативный УЗИ сканер. Параметры допплерографии была настроены заранее, стандартизировано (частота 6 МГц, коэффициент усиления мощности допплера 50, динамический диапазон 10 дБ; персистентность 2, цвет карты 1, фильтр 3).
TVS сканирование включало визуальную оценку следующих параметров, определенных Международной Группой Опухолевого Анализа Эндометрия (IETA): толщина эндометрия, его эхогенность (гипер-, гипо-, и изоэхогенный, гомо / гетерогенный), кистозный компонент (да / нет), если есть, то ровные или неровные пределы, границы эндометрия (ровные или неровные, гомо- / гетерогенные), линия смыкания (да / нет), прервана (да / нет)).
Анализ энергетического допплера включал визуальную оценку следующих параметров: сосуды (имеющиеся (да / нет), наличие доминирующего сосуда (да / нет), если доминирующий сосуд есть, то единичный (да / нет) или двойной (да / нет), происхождение (фокусное / мультифокусное) множественные сосуды (да / нет); разветвления (да / нет), если есть разветвления, то упорядоченные / беспорядочные, круговое направление сосудов (да / нет). Мы оценивали субъективно: большие сосуды (да / нет) , цветной допплер (да / нет), плотность расположения сосудов (да / нет).
Гель-инфузионная сонография (ГИС)
ГИС была проведена после TVS. Мы использовали небольшой гибкий стерильный катетер, оснащенный шприцем на 10 мл, содержащий Instillagel® (E.Tjellesen A / S, Lynge, Дания), который вводился в полость матки. У пациентов с непроходимой шейкой матки мы использовали небольшой расширитель Гегара. Введение геля в полость матки проводили под контролем УЗИ.
Полость матки затем сканировали в сагиттальной и поперечной плоскостях, оценивая те же параметры, что и для обычного TVS. Также были оценены: наличие образования, его локализацию и процент поражения эндометрия (то есть повреждено ≤ 25% поверхности) (да / нет); Структура поверхности локального повреждения (равномерная / неравномерная); Структура общей поверхности эндометрия (гладкая, полиповидная, неровная).
Гистероскопия
Амбулаторная гистероскопия проведена всем пациентам с использованием местной или общей анестезии. У 112 пациентов гистероскопия была выполнена сразу после ультразвукового исследования, у других пациентов при следующем визите в течение 3-х недель после ультразвукового исследования. Во время гистероскопии были предприняты попытки удалить всю ткань из полости матки. У одного пациента были отобраны от трех до пяти образцов эндометрия.
Расчет риска развития рака эндометрия по балльной системе
(Risk of endometrial cancer score (REC score))
На основании наших анализов, мы разработали систему подсчета баллов риска развития рака эндометрия (Рис.1). Система подсчета баллов включила индекс массы тела (≥30 = 1 балл), толщину эндометрия (≥10мм = 1 балл), (≥15мм = 1 балл), наличие васкуляризации, доминантный сосуд (присутствует = 1 балл), несколько сосудов (присутствуют = 1 балл), большие сосуды (присутствуют = 1 балл) и плотно расположенные сосуды (присутствуют = 1 балл), прерывистая эндомиометриальная зона (присутствует = 1 балл) и неровная поверхность эндометрия при ГИС (присутствует = 1 балл). Добавление этих значений составляет балл риска развития рака эндометрия. Количество баллов 3 для TVS или 4 для ГИС показали хорошие результаты при сканировании и правильно диагностировали высокий уровень развития рака эндометрия у около 90% всех пациентов.
Рис.1. Схематическое изображение определения риска развития рака эндометрия по балльной системе.
УЗИ параметры исследования эндометрия определены Международной Группой Опухолевого Анализа Эндометрия (IETA)
Толщина эндометрия измеряется в сагиттальной плоскости. Калиперы должны быть размещены на границе эндометриально-миометриального слоя, перпендикулярно средней линии эндометрия (рис.2). Когда присутствует жидкость, тогда измеряется толщина отдельных частей эндометрия и сумма их записывается (рис.2b).
Рис.2. Схематическое и УЗ-изображение измерения эндометрия в норме (а), и при наличии внутриматочной жидкости (b).
Эхогенность эндометрия оценивается по сравнению с эхогенностью миометрия, как гиперэхогенный, изоэхогенный или гипоэхогенный.
Гомогенность эндометрия оценивается по его структуре. “Гомогенный” эндометрий является однородным и имеет трехслойную структуру (Рис.3). “Гетерогенный” эндометрий описывается, если есть неоднородность структуры, асимметрия или кистозные образования (Рис.4).
Рис.3. “Гомогенный” эндометрий: (a) схематическое изображение трехслойного эндометрия, (b) гипоэхогенный, (c) гиперэхогенный, (d) изоэхогенный.
Рис.4. “Гетерогенный” эндометрий: на однородном фоне визуализируются кистозные образования с ровными краями (а), на однородном фоне наблюдаются кистозные образования с неровными краями (b), гетерогенный фон без кистозных участков (с), на гетерогенном фоне присутствуют кистозные образования с ровными краями (d) и на гетерогенном фоне кистозные образования с неровными краями (е).
Эндометрий считается “линейным”, если линия смыкания листков эндометрия определяется как прямая, и “нелинейным”, если линия смыкания визуализируется как “зазубренная” или “прерванная” или вообще отсутствует (рис.5).
Рис.5. Линия смыкания листков эндометрия: “линейная” (а), “зазубренная” (b), “прерванная” (с) и такая, которая не визуализируется (d).
Эндометриально-миометриальный участок описывается как “ровный”, “неровный”, “прерванный” или “неопределенный” (рис.6).
Рис.6. Эндометриально-миометриальный участок: “ровный” (a), “неровный” (b), “прерванный” (c) и “неопределенный” (d).
Внутриматочная жидкость описывается как анэхогенная, изоэхогенная, смешанной эхогенности (Рис.7).
Рис.7. Внутриматочная жидкость: (a) гипоэхогенная, (b) изоэхогенная, (c) смешанной эхогенности.
Оценка допплерометрии
Настройки допплера должны быть скорректированы, чтобы обеспечить максимальную чувствительность (частота ультразвука не менее 5,0 МГц, частота повторения импульсов (PRF) 0,3-0,9 кГц, фильтр стенки сосудов 30-50 Гц, усиление цвета допплера должно быть уменьшено до тех пор, пока все цветовые артефакты не исчезнут).
Допплер оценивается по присутствию кровотока: 1 балл дается, когда нет потока цветных сигналов в эндометрие, 2 балла, если только минимальный кровоток может быть обнаружен, 3 балла – когда умеренный кровоток присутствует, и оценка 4, когда проявляется значительный кровоток (Рис.8) .
Рис.8. Оценка кровоснабжения эндометрия: 1 балл дается, когда нет кровотока (а) 2 балла – присутствует минимальный кровоток (b) 3 балла – присутствует умеренный кровоток (с) и 4 балла – определяется значительный кровоток (d).
Сосудистый рисунок в эндометрии показывает наличие или отсутствие “доминирующего сосуда”. “Доминирующий сосуд” определяется, как один или более сосудов (артерии и / или вены), которые просачиваются в эндометрий (Рис.9). Доминирующий сосуд может иметь разветвления в эндометрие, описываемые как упорядоченные или беспорядочные / хаотичные. Несколько доминирующих сосудов могут иметь происхождение из одного сосуда ( “фокусное” происхождение), или из нескольких сосудов эндометрио-миометриального слоя (мультифокусное происхождение). Другие сосудистые структуры в пределах эндометрия включают “разбросанные” сосуды (единичные цветовые сигналы в эндометрие, без видимого происхождения) и круговое направление сосудов (Рис.9).
Рис.9. Сосудистые модели: “доминирующий” сосуд без ветвления (а) и с разветвлением (b), несколько сосудов, которые имеют “фокусное” происхождение (два или более сосудов, имеют общий ствол) (с), и “мультифокусное” происхождение (большие сосуды, которые имеют разную основу) (d), “разбросанные” сосуды (единичные цветовые сигналы в эндометрие, но без видимого происхождения) (е) и круговое направление сосудов (f).
Гель-инфузионная сонография (ГИС)
Эндометрий описывается как “гладкий”, если внутренняя поверхность эндометрия является ровной, “волнообразный” – когда появляется несколько вогнутых неглубоких участков, или “полипообразный”, если есть значительное вгибание в направлении полости матки. Эндометрий “неровный” если поверхность образования обращена в полость матки в виде цветной капусты или как резко зазубренная ткань (Рис.10).
Рис.10. Эндометриальный контур: “гладкий” (а), ”волнообразный” (b), “полипообразный” (с) и “неровный “(d).
Внутриматочные образования
Все, что выступает в полость матки, называется внутриполостными образованиями. Внутриполостные образования должны быть описаны как эндометриальные образования или повреждения, возникающие из миометрия.
Степень поражения эндометрия определяется на основе процента от общей поверхности привлеченного эндометрия. Эндометриальное образование описывается как “распространенное”, если охватывает 25% или более поверхности эндометрия, и “локализованное”, если охватывает менее 25% от поверхности (Рис.11). Тип “локализованного” эндометриального образования рассчитывается соотношением между диаметром основания на уровне эндометрия (а) и максимальным диаметром поперечника образования (b). Если а / b коэффициент <1 описывается, как образование на «ножке», и как образование на “широкой основе”, если коэффициент равен 1 или больше (Рис.12).
Рис.11. Оценка степени повреждения эндометрия: “локализованное” образование захватывает менее 25% от поверхности эндометрия (а), и “распространенное” образование захватывает 25% или более поверхности (б).
Рис.12. “Локализованный” тип образования, при проведении ГИС или при уже существующей жидкости в полости матки. А / b соотношение <1 указывает на образование на «ножке» (а) и а / b соотношение ≥ 1 указывает на “широкую основу “(b), где максимальный диаметр основания образования находится на уровне эндометрия и представляет максимальный поперечный диаметр образования.
Эхогенность образования определяется как «однородная» или «неоднородная»; последняя включает кистозные поражения.
Контур образования определяется как “гладкий” или “неровный” (Рис.13).
Рис.13. Контур образования при ГИС или при уже существующей жидкости в полости матки “гладкий” (а) и “неровный” (b).
При обнаружении образований в полости матки, возникающих из миометрия (обычно миомы) определяется их эхогенность и доля образования, которая проникает в полость матки.
Субсерозную миому стоит классифицировать с учетом конкретных плоскостей, проходящих через наибольший диаметр миомы, как описано Leone и др. : Класс 0 (G0), миома полностью выступает в полость; Класс 1 (G1), широкое основание миомы ≥ 50% выступает в полость матки; и 2-й класс (G2) с внутриматочной частью миомы <50% (рис.14).
Рис.14. Часть миомы выступает в полость матки при ГИС или при уже существующей жидкости в полости матки: 100%, класс 0 (а) ≥ 50%, класс 1 (b) <50%, класс 2 (c).
ОБСУЖДЕНИЕ
Мы построили систему подсчета баллов (REC), что позволяет эффективно отличать доброкачественные и злокачественные образования эндометрия. REC система подсчета баллов правильно определила новообразования у девяти из 10 женщин в постменопаузе с толщиной эндометрия ≥ 5 мм. Подход расчета баллов может быть использован для снижения количества проведения инвазивных процедур.
Мы пользовались терминами и классификацией, определенными Международной Группой Опухолевого Анализа Эндометрия (IETA), которые можно использовать для измерения и описания патологии с локализацией в полости матки. Основная цель данной работы заключается в создании списка терминов и определений, которые могут быть использованы как в ежедневной практике врачей, так и в научных исследованиях. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.
