Эндометриоз и подростковый возраст: Влияние дисменореи

Резюме

Эндометриоз поражает примерно 10% женщин в пременопаузе во всем мире. Несмотря на его влияние на качество жизни, задержка в диагностике этого хронического заболевания хорошо известна. Многие пациентки с эндометриозом сообщают, что страдали от дисменореи и хронической тазовой боли в подростковом или молодом возрасте. Однако этот болезненный симптом часто сильно недооценивается и считается нормальным и транзиторным симптомом у молодых женщин. Реальная распространенность эндометриоза в подростковом возрасте остается неопределенной. Некоторые авторы недавно описали по меньшей мере один ультразвуковой признак эндометриоза у 13,3% общей популяции девушек-подростков, которая возросла до 35,3% у девушек с тяжелой дисменореей. Дисменорея классифицируется как первичная или вторичная дисменорея. Первичная дисменорея определяется как менструальная боль без органического заболевания, тогда как вторичная дисменорея определяется как менструальная боль, связанная с органической патологией органов малого таза. Поскольку эндометриоз является основной причиной вторичной дисменореи у подростков и молодых женщин, важно определить, есть ли у пациентки первичная дисменорея или дополнительные симптомы, связанные с эндометриозом. Эндометриоз у пациенток-подростков является сложной проблемой с клиническими и патологоанатомическими отличиями по сравнению с его проявлениями у женщин в пременопаузе.  Подростки и молодые женщины с дисменореей и болезненными симптомами, указывающими на эндометриоз, должны быть направлены в специализированные центры эндометриоза для ранней диагностики и соответствующего медикаментозного и хирургического лечения. Эта статья имеет целью описать роль дисменореи у подростков и ведения этих молодых пациенток для подтверждения или исключения эндометриоза.

Ключевые слова: подростковый возраст; диагностика; дисменорея; эндометриоз; лечение;

1. Вступление

Эндометриозом страдают около 10% женщин в пременопаузе во всем мире. Однако истинная распространенность эндометриоза в подростковом возрасте остается неопределенной.

Хотя клинические признаки заболевания, такие как болезненные симптомы во время менструации, могут появляться рано после менархе, часто эндометриоз заподозривают поздно, что приводит к задержке диагностики, часто спустя годы после начала заболевания [1].

Многие пациентки с эндометриозом сообщают, что страдали от дисменореи в подростковом или молодом возрасте [2]. Дисменорея имеет большое влияние на жизнь подростков, вызывая ограничения повседневной активности [3], снижение академической успеваемости [4], ухудшение качества сна [5], а также негативно влияет на настроение, вызывая тревожность и депрессию.

Дисменорея классифицируется как первичная или вторичная.

Первичная дисменорея определяется как боль во время менструации без органического заболевания, тогда как вторичная дисменорея определяется как боль во время менструации, связанная с органической патологией органов малого таза.

Поскольку эндометриоз является основной причиной вторичной дисменореи у подростков и молодых женщин, очень важно понять, есть ли у пациентки первичная дисменорея или дополнительные симптомы, связанные с эндометриозом [6].

Дисменорея часто рассматривается как неизбежное проявление менструации. Поэтому в разговорах с подростками, их родителями и/или лицами, осуществляющими уход за ними, этот болезненный симптом сильно недооценивается и рассматривается как нормальное состояние [7].

Эндометриоз у подростков и молодых женщин является сложной для интерпретации проблемой с клиническими и патологическими отличиями по сравнению с женщинами в пременопаузе.

Поэтому подростки и молодые женщины с дисменореей и болезненными симптомами, указывающими на эндометриоз, должны быть направлены в специализированные центры эндометриоза для ранней диагностики и соответствующего медикаментозного и хирургического лечения.

2. Первичная дисменорея

Первичная дисменорея – самый распространенный менструальный симптом у подростков и молодых женщин [8,9]. Она определяется наличием рецидивирующей боли внизу живота во время менструации и является основной причиной, по которой девушка решает записаться на прием к гинекологу. Подростки обычно описывают этот тип боли как слабую или умеренную [10].

Несмотря на снижение качества жизни из-за этого симптома, распространенность первичной дисменореи недооценивается.

По данным литературы, распространенность первичной дисменореи у подростков колеблется от 45% до 95%. Однако распространенность недооценивается, поскольку женщины часто считают боль нормальным явлением во время менструации, а потому не обращаются к врачу и не испытывают потребности в обследовании состояния и обращении за медицинской помощью [11]. Первичная дисменорея возникает, как правило, в течение 6-12 месяцев после менархе. Обычно она присутствует в течение первого или второго дня менструации и начинается непосредственно перед началом менструации.

Боль связана с повышенным высвобождением простагландинов во время менструации; фактически, более высокие уровни простагландинов были обнаружены в ткани эндометрия и менструальной жидкости женщин с дисменореей по сравнению с женщинами с бессимптомным течением [12].

Такое повышение уровня простагландинов во время менструации может приводить как к гиперскоротливости миометрия, что вызывает гипоксию и ишемию мышц матки и ощущение боли, так и к системным симптомам, которые часто ассоциируются с дисменореей, таких как тошнота, диарея и усталость.

Подросткам и молодым женщинам, которые начали половую жизнь и жалуются на первичную дисменорею без других симптомов, связанных с эндометриозом, следует назначить эмпирическое медикаментозное лечение для уменьшения и/или устранения болевых симптомов. Однако, если болевая симптоматика сохраняется, несмотря на лечение, необходимо дальнейшее обследование для исключения вторичных причин, включая осмотр органов малого таза и применение методов визуализации.

3. Вторичная дисменорея

Вторичная дисменорея характеризуется менструальной болью при наличии органического заболевания. Она может возникать по гинекологическим или не гинекологическим причинам. В первом случае основными патологиями, связанными с возникновением вторичной дисменореи, являются эндометриоз, патологии миометрия, такие как аденомиоз и фибромиома, послеоперационный спаечный синдром, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), киста яичника, гематокольпос вследствие обструктивных аномалий мюллеровых труб, гидросальпинкс; тогда как во втором случае, когда причина не является гинекологической, боль чаще всего является следствием заболеваний желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы.

Для полной оценки этих типов состояний следует рассмотреть мультидисциплинарный подход.

Чтобы подтвердить наличие органического заболевания, важно собрать точный анамнез, оценив каждый аспект менструации, такой как время менархе, продолжительность кровотечения, интервалы между менструациями, объем менструальных выделений по пиктограмме объема кровопотери (ПОК), а также сопутствующие симптомы. Основными симптомами, подлежащими оценке, являются боль, тошнота, диарея и усталость; также важно тщательно оценить время возникновения симптомов, интенсивность боли и ее влияние на повседневную деятельность. Кроме того, может быть полезным обширное лабораторное обследование, включая общий анализ крови, С-реактивный белок, метаболическую панель и анализ мочи с бактериальным посевом. Если выявлены сопутствующие симптомы со стороны кишечника, врач также должен рассмотреть различные органические заболевания желудочно-кишечного тракта.

Важно оценить задержку роста, потерю веса, кровавую диарею, уровень кальпротектина в кале, циркулирующие антитела к тканевой трансглутаминазе и HLA-типирование. Наконец, полное эндоскопическое обследование может быть полезным для проведения дифференциальной диагностики между этими патологиями.

4. Дисменорея и эндометриоз

Эндометриоз является основной причиной вторичной дисменореи у женщин подросткового и молодого возраста. Часто она сопровождается другими симптомами, связанными с эндометриозом, такими как диспареуния, хроническая тазовая боль (ХТБ), дискинезия, дизурия и сильные менструальные кровотечения.

Начало вторичной дисменореи обычно начинается через несколько лет после менархе и чаще встречается после 20 лет.

Согласно рекомендациям ESHRE [13], индикативными проявлениями эндометриоза являются первичные симптомы, а также ациклическая боль, функциональные симптомы кишечника, мочеполовые симптомы и резистентность к эмпирическому лечению (НПВП и гормональная терапия).

Некоторые авторы недавно наблюдали распространенность ультразвуковых (УЗ) признаков эндометриоза у 13,3% популяции подростков (12-20 лет), которые проходили ультразвуковое исследование с помощью эндокавитарного подхода (трансвагинальная сонография или трансректальная сонография) по поводу нескольких расстройств [14]. Авторы также описали дисменорею как фактор риска эндометриоза, ведь при наличии этого симптома процент УЗ-признаков эндометриоза увеличивался до 21%. В то же время, по данным других авторов, распространенность эндометриоза у молодых женщин с дисменореей и хронической тазовой болью (ХТБ) колеблется от 25% до 73%. [15,16]. Важную роль может играть тяжелая дисменорея (оценка по ВАШ ≥ 7 баллов), которая фактически может свидетельствовать о вторичной дисменорее, в частности эндометриозе. Согласно этим данным, среди молодых женщин с тяжелой дисменореей распространенность УЗ-признаков эндометриоза, выявленных с помощью ТВУС или ТРУС, составляет 35,3%. [17]. Кроме того, пациентки с УЗ-признаками эндометриоза имеют другие ассоциированные симптомы, такие как диспареуния, желудочно-кишечные симптомы и ОМК [17]. На самом деле, пациентки с эндометриозом сообщают о более болезненных симптомах, связанных с дисменореей, чем пациентки без эндометриоза; следовательно, эти болезненные симптомы, о которых сообщают пациентки, повышают вероятность наличия заболевания эндометриозом.

Учитывая данные литературы, наличие вышеописанных болевых симптомов у подростков и молодых женщин, связанных с пропуском школы или работы, не следует недооценивать, и их можно считать маркерами заболевания [18,19]. При наличии этих индикаторных состояний врач должен провести тщательное физикальное обследование органов малого таза и ТВУС или ТРУС обследование для выявления любых признаков заболевания, как клинических, так и ультразвуковых, которые часто могут быть минимальными и изолированными.

5. Дисменорея и аденомиоз

Аденомиоз – это хроническое заболевание, которое определяется наличием эктопической эндометриальной и стромальной ткани в миометрии, поражает матку и характеризуется различными симптомами, включая дисменорею, обильные менструальные кровотечения (ОМК), диспареунию, тазовые боли и бесплодие [20].

Распространенность аденомиоза у женщин в пременопаузе является неопределенной. Мы знаем, что распространенность, основанная на выборке гистерэктомии, колеблется от 15 до 60% [21].

Однако мы все еще имеем ограниченные данные о наличии аденомиоза у пациенток подросткового возраста [20]. Аденомиоз, как и эндометриоз, может манифестировать с раннего возраста [22] и иметь влияние на качество жизни [23,24].

На самом деле аденомиоз является не только заболеванием женщин в пременопаузе (зрелом возрасте), но также поражает подростков и молодых женщин, что имеет потенциальные клинические последствия. Основным отличием заболевания у подростков и взрослых является его степень и форма, причем у подростков преобладают легкие или умеренные и очаговые формы [25]. Аденомиоз может начаться в подростковом возрасте, но клинические проявления проявляются только во взрослом возрасте, вероятно, из-за того, что болезнь начинается с легкой формы.

Диагноз можно поставить с помощью неинвазивных методов, таких как УЗИ или МРТ [25].

Ультрасонографические признаки эндометриоза и аденомиоза у подростков встречаются чаще, чем мы ожидали. На самом деле, по данным предыдущего исследования [14], в котором наблюдалась распространенность 13,3% эндометриоза у пациенток подросткового возраста, УЗ-признаки аденомиоза были выявлены в 5,2% случаев, а в 44% случаев аденомиоз был связан с эндометриозом. Симптомы, связанные с эндометриозом и аденомиозом, часто схожи и пересекаются, поэтому эта симптоматика может иметь место и при наличии только аденомиоза. Как следствие, проведение диагностической лапароскопии у подростков с дисменореей и хронической тазовой болью, не поддающейся медикаментозному лечению, может привести к ошибочному диагнозу аденомиоза, особенно в легких формах.

Таким образом, ультразвуковое сканирование является лучшим неинвазивным методом выявления аденомиоза и уменьшения количества ложных диагнозов. Однако для точной диагностики очаговых и легких и умеренных форм все еще нужны квалифицированные сонографисты.

Учитывая, что эндометриоз органов малого таза и аденомиоз часто сосуществуют, диагноз следует ставить с помощью обследования органов брюшной полости и малого таза. Физические признаки включают увеличение матки и ее болезненность. Для диагностики с помощью УЗИ (выполняется трансвагинальным методом у сексуально активных пациенток или трансректально у пациенток, которые не живут половой жизнью) признаки должны включать специфические ультрасонографические особенности, такие как нерегулярная или прерывистая переходная зона, “кисты” миометрия, субэндометриальные линии или “почки”, наличие веерообразного затенения, асимметрия стенок матки, повышенная васкуляризация миометрия и увеличенная матка. МРТ может быть использована в случаях, когда УЗИ невозможно или в случаях сомнительной интерпретации, но всегда должна быть вторичной по отношению к УЗИ [13]. Важно помнить, что фибромиома и аденомиоз могут иметь схожую клиническую картину, поскольку они являются эстрогензависимыми заболеваниями, и что гормональная терапия затрудняет ультразвуковую диагностику из-за изменения особенностей УЗИ [26].

6. Дифференциальная диагностика

Поражение кишечника у пациенток с эндометриозом составляет от 2 до 46% [27] и реже встречается у подростков, чем у взрослых [28]. Однако существует много кишечных заболеваний с болевыми симптомами, подобными эндометриозу, таких как синдром раздраженного кишечника (СРК), воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) и целиакия, которые также могут рассматриваться как факторы риска развития эндометриоза. Синдром раздраженного кишечника (СРК), хроническое заболевание толстого кишечника, характеризующееся висцеральной гиперчувствительностью, встречается в пять раз чаще, чем в общей женской популяции [29]. По этой причине, когда у подростков появляются симптомы со стороны кишечника, клиницист должен рассмотреть наличие различных органических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Распространенность воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей и подростков составляет около 20% [30] и часто характеризуется задержкой полового созревания и роста, потерей веса и кровавой диареей (чаще при язвенном колите, чем при болезни Крона). У 25% пациентов возможно наличие внекишечных симптомов. В оценке ВЗК полезным инструментом скрининга можно считать определение кальпротектина в кале [31], но все подростки с клиническим подозрением на ВЗК должны получить эндоскопическую оценку желудочно-кишечного тракта, при этом для установления диагноза необходимо проведение множественных биопсий. Для распознавания того, тонкий или проксимальный отдел толстого кишечника вовлечен в болезнь Крона, также может быть полезной визуализация [32]. Распространенность целиакии в подростковом возрасте составляет от 1 до 3% общей европеоидной популяции [33], и более 40% этих пациентов имеют как классические гастроэнтерологические признаки (хроническая диарея и непереваренная пища в кале), так и другие особенности, такие как гипотиреоз, диабет, хроническая анемия или задержка менархе [34]. Большинство пациентов имеют циркулирующие антитела против тканевой трансглутаминазы, поэтому HLA-типирование полезно как тест на исключение [35]. Для постановки диагноза необходимо показать наличие атрофии ворсинок двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии. У подростков, согласно европейским рекомендациям, диагноз может быть установлен без биопсии двенадцатиперстной кишки, если выполняются строгие симптоматические и серологические критерии [36]. Дивертикул Меккеля [37] или подострый/хронический аппендицит [38] являются менее распространенными причинами кишечных симптомов у подростков. Врожденные аномалии матки – еще одно состояние, которое следует оценивать в контексте дифференциальной диагностики эндометриоза, поскольку болевые симптомы и аномальные кровотечения во время менархе часто совпадают с клиническими проявлениями эндометриоза. Пути оттока могут быть как непроходимыми, так и беспрепятственными из-за анатомических дефектов. Обструкция путей оттока вызывает боль, в частности аменорею и прогрессирующую тазовую боль, тогда как свободные пути оттока, как правило, безболезненны.

По оценкам, частота аномалий репродуктивных путей составляет около 6% женщин [39].

Поэтому при наличии симптомов и признаков, описанных выше, необходимо выполнить обследование органов малого таза для подтверждения или исключения обструкции путей оттока, хотя это может быть сложной задачей для молодой девушки. В противоположность этому, у пациенток с необструктивными аномалиями осмотр органов малого таза показывает правильную форму наружных половых органов и нормальную девственную плеву. Вторым шагом для оценки аномалий репродуктивного тракта является УЗИ органов малого таза, тогда как золотым стандартом для точного определения наличия, размера и анатомии матки и других связанных с ней аномалий является МРТ [10,40].

7. Диагностика

У всех подростков, которые обращаются с дисменореей, важно собрать точный анамнез, провести физикальное обследование, ультразвуковое исследование и/или магнитно-резонансную томографию.

Во время сбора анамнеза важно определить возраст первой менструации, особенности менструального цикла, предыдущее хирургическое лечение, аутоиммунные и эндокринологические заболевания, а также семейный анамнез эндометриоза. Кроме того, врач должен спросить о приеме любых лекарств во время менструального цикла, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и применение эстро-прогестиновой терапии, чтобы оценить тяжесть симптомов. В соответствии с рекомендациями ESHRE [13], важно исследовать и не недооценивать суггестивные состояния, связанные с эндометриозом, включая раннее менархе, семейный анамнез эндометриоза, болевые симптомы, не поддающиеся эмпирическому медикаментозному лечению, сильные менструальные кровотечения, желудочно-кишечные и мочеполовые симптомы, а также ассоциированные симптомы, включая тошноту, усталость и влияние на повседневную деятельность.

Второй этап включает проведение физикального обследования с вагинальным и/или ректальным исследованием. Перед проведением таких исследований врач должен обсудить с подростком и его опекуном, являются ли они приемлемыми. Часто подростки и их родители соглашаются на такие обследования в соответствии с возрастом и культурными особенностями. Однако не было найдено никаких доказательств клинического обследования у подростков [13], поэтому врач должен принимать решение в каждом конкретном случае. После клинического и физикального обследования диагностический процесс должен продолжаться инструментальной оценкой, в частности ультразвуковым исследованием и магнитно-резонансной томографией (МРТ). Однако большинство этих подростков и молодых женщин являются сексуально активными, что является существенным препятствием для проведения ультразвукового обследования. Этот аспект требует трансабдоминального метода исследования малого таза или трансректального доступа.

Точность трансабдоминальной методики ограничена. Эффективность этого метода для выявления всех особенностей и локализаций эндометриоза ограничена. Он полезен для выявления эндометриотических поражений яичников [41], но не может выявить внеяичниковые заболевания, такие как признаки глубокого инфильтративного эндометриоза [42].

Поэтому для выявления глубоких инфильтративных поражений органов и тканей таза при эндометриозе или спаечного процесса, когда есть клиническое подозрение на поражение заднего отдела, наиболее эффективным методом визуализации является трансвагинальный метод (или трансректальный ультразвуковой подход в случае неполовозрелых пациенток). Кроме того, точность повышается, если его выполняет опытный оператор, особенно специализирующийся на эндометриозе [43].

Для анализа распространенности признаков эндометриоза среди подростков и распознавания всех возможных паттернов и локализаций заболевания крайне важным является выбор соответствующего инструментального подхода, особенно учитывая необходимость использования неинвазивных инструментов для диагностики. По данным литературы, трансвагинальная ультрасонография (ТВУС) является методом первой линии для выявления всех различных признаков эндометриоза, таких как эндометриомы и ГИЭ, включая вовлечение прямокишечно-маточных связок (ПМС), ректовагинальной перегородки (РВП) и торуса [44]. Однако трансвагинальный доступ часто может быть невозможным у девушек-подростков, которые не живут половой жизнью, или при наличии патологии влагалища в виде гипоплазии или агенезии. В этих случаях трансректальную сонографию (ТРУС) следует рассматривать как отличную альтернативу. МРТ рекомендуется, если пациентки или их родственники возражают против трансректального обследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это неинвазивная методика с высокой диагностической точностью, которая может быть очень полезной для выявления всех особенностей и участков заболевания, с дополнительным преимуществом, не зависящим от оператора.

Однако МРТ не может быть назначена как метод первого выбора для исследования. На самом деле ее следует рассматривать как исследование второго уровня для оценки эндометриоза, как у подростков, так и у взрослых, поскольку она дороже, чем УЗИ, и является диагностическим исследованием, которое выполняется радиологами. При наличии квалифицированных операторов, диагностическую точность обоих методов можно считать сходной.

Трансвагинальное УЗИ можно считать основным методом выявления и оценки эндометриоидных кист яичников, тогда как МРТ более полезна для дифференциации между поверхностными имплантатами яичников и эндометриоидными кистами. Более того, при наличии атипичных поражений она может предоставить дополнительную информацию для исключения злокачественности [45]. Тем не менее, может быть полезным для диагностики глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) [46]; на самом деле, метод МРТ демонстрирует высокую степень точности в выявлении переднего и заднего эндометриоза [47].

Сывороточные биомаркеры (например, СА-125) не рассматриваются для диагностики или исключения эндометриоза ни у подростков, ни у женщин в пременопаузе. На самом деле, уровень СА-125 не является различным у пациентов с эндометриозом и пациентов без эндометриоза [48].

Вероятно, что воспалительная и аутоиммунная природа эндометриоза может быть полезной в будущем для выявления других маркеров, таких как белки комплемента, особенно при ранних формах, например, у подростков [49].

Согласно рекомендациям ESHRE [13], проведение хирургического вмешательства для подтверждения диагноза эндометриоза считается нецелесообразным как для взрослых, так и для подростков.

8. Лечение

Целью медикаментозной терапии подростков и молодых женщин с эндометриозом является устранение болевой симптоматики, остановка или по крайней мере замедление прогрессирования заболевания и сохранение репродуктивной функции в будущем [10].

Руководства ESRHE [13] рекомендуют врачам назначать девушкам-подросткам гормональные контрацептивы или прогестины для уменьшения боли, связанной с эндометриозом. Однако, несмотря на все гормональные контрацептивы, доступные сегодня, нет единого мнения относительно соответствующей терапии, которую следует назначать в зависимости от возраста и типа пациентки с учетом особенностей эндометриоза.

Среди препаратов, которые могут использоваться как разные линии лечения, есть прогестины, эстро-прогестины в непрерывном или циклическом режиме, а также агонисты ГнРГ.

Прогестиновая терапия включает различные молекулы, и вполне вероятно, что Диеногест и норэтиндрона ацетат являются эффективными и не создают проблем с переносимостью у подростков и молодых женщин. В медикаментозном лечении заболевания Диеногест эффективно уменьшает болевую симптоматику, связанную с эндометриозом, улучшает качество жизни пациенток, а также часто уменьшает размер эндометриотических поражений и их васкуляризацию. Эти эффекты достигаются благодаря прогестагенному и антиэстрогенному действию как на эутопический, так и на эктопический эндометрий [50]. Относительно антиэстрогенного действия Диеногеста, то у подростков и молодых женщин наблюдались побочные эффекты, такие как симптомы эстрогенной депривации, поэтому при наличии этих симптомов может быть полезным переход на эстро-прогестиновую терапию.

Применение пероральных контрацептивов (эстро-прогестиновая терапия) должно иметь такую же эффективность, как и терапия прогестинами; однако у пациенток с эндометриозом, которые сообщают о дисменорею как основной симптом, прием в непрерывном режиме должен привести к большему симптоматического эффекта, чем циклический прием [13].

В качестве альтернативы пероральному применению можно использовать подкожный имплантат этоногестрела (ЭНГ), который дает хорошие результаты по уменьшению болевых симптомов, несмотря на ограниченный опыт применения у подростков.

Наконец, ЛНГ-ВМС может быть жизнеспособной альтернативой у сексуально активных подростков и молодых женщин, у которых сосуществуют эндометриоз и аденомиоз.

Применение агонистов ГнРГ следует рассматривать как вторую линию лечения. Фактически, оно допустимо только у девушек-подростков с подтвержденным эндометриозом (диагностированным лапароскопически), когда пациентка рефрактерна к дальнейшему медикаментозному (гормональные контрацептивы или прогестиновая терапия) или хирургическому лечению. Механизм, лежащий в основе их действия, заключается в угнетении гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к гипоэстрогенному фону. Для уменьшения побочных эффектов может быть полезной обратная терапия и адекватный мониторинг минеральной плотности костной ткани [51].

Безусловно, разработка новых молекул, которые могли бы уменьшить размер очагов заболевания или блокировать его прогрессирование, является фундаментальной задачей. Использование новых терапевтических агентов, таких как Анкафердский кровоостанавливающий материал (АКМ) и окситоцин (OT), демонстрируют большой потенциал [52]. Наконец, терапия должна быть индивидуализированной, и не существует единого наилучшего метода лечения эндометриоза у девушек-подростков.

Хирургическое лечение следует рассматривать только при определенных условиях. В частности, у подростков мы никогда не должны забывать о важности сохранения фертильности и гормональной функции. Поэтому хирургическое лечение следует рассматривать только в случаях быстрого роста эндометриоидной кисты яичника, в случаях подозрительной кисты яичника, при которой риск злокачественности не может быть исключен с помощью УЗИ или МРТ, в случаях сохранения болевого синдрома, несмотря на гормональное лечение, или при наличии осложнений со стороны мочевыводящих путей и кишечника [13].

Хирургическое вмешательство следует проводить для устранения видимых признаков заболевания и восстановления анатомии, улучшения качества жизни и содействия будущей спонтанной беременности [10].

Что касается хирургического лечения эндометриом, то при выполнении всех хирургических процедур важно уменьшить повреждение здоровых тканей и сохранить овариальный резерв.

Удаление эндометриомы является эффективной хирургической процедурой, которая позволяет достичь хороших хирургических результатов со сниженной частотой рецидивов. При выполнении методики стриппинга очень важно определить правильную плоскость рассечения, чтобы уменьшить повреждение яичников и сохранить здоровую овариальную ткань. Во время процедуры следует проводить гемостаз путем точного прижигания или наложения атравматических швов, которые не затрагивают хилюс яичника. Еще одной полезной хирургической процедурой является вапоризация капсулы кисты СО2 лазером. Эта хирургическая методика имеет преимущество в том, что она безопасна и легко воспроизводима, а также особенно эффективна для уменьшения повреждения яичников [53].

Важно знать, что у подростков и молодых женщин эндометриоидные имплантаты часто присутствуют в виде четких поражений, которые можно наблюдать как блестящие перитонеальные везикулы. Во время операции нелегко обнаружить эти небольшие поражения, и эта сложность может привести к задержке диагностики и лечения с ухудшением качества жизни [15,54]. В то же время, радикальное удаление поверхностного эндометриоза может усилить развитие спаечного процесса, ответственного за персистенцию болевых симптомов. Учитывая эти факторы, радикальная эксцизионная хирургия не должна применяться у подростков [55].

Тазовая боль у подростков можно лечить хирургическим путем, как и у взрослого населения [56], но он все еще ассоциируется с более высокой частотой рецидивов у подростков и молодых женщин, чем у женщин в пременопаузе. Эта более высокая частота рецидивов раннего эндометриоза может быть связана с более высоким уровнем эстрогена в плазме или более агрессивным течением заболевания. Тем не менее, предикторы риска рецидива заболевания не могут быть выявлены [57]. По данным литературы, послеоперационный рецидив кист яичников и болевые симптомы наблюдаются в 40-50% случаев при 5-летнем наблюдении у молодых женщин, не получавших гормональную терапию [58]. Поэтому все подростки должны проходить медикаментозное лечение после операции, поскольку гормональная терапия может предотвратить рецидив эндометриомы, уменьшая потребность в повторном хирургическом вмешательстве, которое увеличивает повреждение здоровых тканей и уменьшает овариальный резерв [10]. Из-за низкой эффективности медикаментозного лечения пациентки с выраженными болевыми симптомами и глубоким инфильтративным эндометриозом могут прибегнуть к хирургическому вмешательству для восстановления анатомии и улучшения качества жизни [59,60]. Сама операция часто вызывает важные побочные эффекты [61]. Из-за хирургического вмешательства после резекции ГИЭ можно ожидать образования фиброзных тканей, спаек и остаточных явлений [62,63]. Поэтому у пациенток подросткового возраста с хронической тазовой болью предлагать хирургическое вмешательство для подтверждения диагноза эндометриоза считается нецелесообразным [64]. По данным последних исследований [17,65], у подростков и молодых женщин эндометриотические очаги имеют небольшие размеры и часто являются изолированными проявлениями заболевания. Наиболее частыми признаками являются небольшое утолщение ШМ, легкий аденомиоз и небольшая эндометриома размером менее 30 мм, которые ассоциируются с выраженной дисменореей. Таким образом, хирургическое лечение следует проводить только тогда, когда оно является клинически необходимым, например, у пациенток, которые не реагируют на медикаментозную терапию. Кроме того, подростки должны быть проинформированы о потенциальном вредном влиянии эндометриомы, а также о возможном влиянии хирургического вмешательства на овариальный резерв и будущую фертильность.

9. Дальнейшие действия

Согласно пересмотренной классификации стадий Американского общества репродуктивной медицины (rASRM), тяжесть эндометриоза не связана с симптомами, ответом на лечение или прогнозом [66]. Хотя естественная история развития эндометриоза неизвестна, различные типы поражения могут меняться в течение жизни [67].

Нет убедительных доказательств, подтверждающих упорядоченное прогрессирование эндометриоидных поражений. Поскольку системы классификации и стадирования не предоставили алгоритмов риска прогрессирования или прогноза, не существует руководств, которые бы рекомендовали время наблюдения для уменьшения прогрессирования заболевания как для пациенток, получающих медикаментозную терапию, так и для тех, кто ее не получает. Несмотря на эти ограничения, может быть полезно проводить обследование таких пациентов, чтобы оценить пользу от медикаментозной или хирургической терапии. С этой точки зрения, может быть полезным повторное обследование этих молодых девушек каждые 4-6 месяцев в течение первого года, а затем один раз в год, при отсутствии изменений в болевых симптомах.

Благодаря такому наблюдению врач мог бы модифицировать терапию и адаптировать ее к индивидуальным особенностям пациентки, чтобы применить индивидуальные методы лечения для каждой пациентки.

10. Заключения

Эндометриоз у подростков и молодых женщин является проблемой со многими переменными, требующими учета, которые отличаются от взрослых женщин. Недооценка дисменореи, особенно если она тяжелая, и отсутствие характерных симптомов эндометриоза могут задержать постановку диагноза. Эта задержка может привести к прогрессированию заболевания и повлиять на фертильность этих молодых девушек. Вероятно, ранняя диагностика и надлежащее лечение могут привести к менее серьезным хирургическим вмешательствам во взрослом возрасте. Дисменорея, и особенно тяжелая дисменорея, должна рассматриваться как важная проблема в школах и других учебных заведениях. У подростков и молодых пациенток небольшие изолированные проявления заболевания часто являются характерными признаками эндометриоза. Поэтому подростков и молодых женщин с дисменореей следует направлять в специализированные эндометриологические центры для точной неинвазивной диагностики и адекватного медикаментозного и/или хирургического лечения, а также соответствующего дальнейшего наблюдения.

Ссылки на источники

1. Zondervan, K.T.; Becker, C.M.; Missmer, S.A. Endometriosis. N. Engl. J. Med. 2020, 382, 1244–1256.
2. Treloar, S.A.; Bell, T.A.; Nagle, C.M.; Purdie, D.M.; Green, A.C. Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010, 202, 534.e1–534.e6.
3. Banikarim, C.; Chacko, M.R.; Kelder, S.H. Prevalence and Impact of Dysmenorrhea on Hispanic Female Adolescents. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2000, 154, 1226–1229.
4. Hailemeskel, S.; Demissie, A.; Assefa, N. Primary dysmenorrhea magnitude, associated risk factors, and its effect on academic performance: Evidence from female university students in Ethiopia. Int. J. Womens Health 2016, 8, 489–496.
5. Baker, F.C.; Driver, H.S.; Rogers, G.G.; Paiker, J.; Mitchell, D. High nocturnal body temperatures and disturbed sleep in women with primary dysmenorrhea. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 1999, 277, E1013–E1021.
6. McKenna, K.A.; Fogleman, C.D. Dysmenorrhea. Am. Fam. Physician. 2021, 104, 164–170.
7. Centini, G.; Lazzeri, L.; Dores, D.; Pianigiani, L.; Iannone, P.; Luisi, S.; Petraglia, F.; Zupi, E. Chronic Pelvic Pain and Quality of Life in Women with and without Endometriosis. J. Endometr. Pelvic Pain. Disord. 2013, 5, 27–33.
8. Iacovides, S.; Avidon, I.; Baker, F.C. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum. Reprod. Update 2015, 21, 762–778.
9. Latthe, P.; Latthe, M.; Say, L.; Gülmezoglu, A.M.; Khan, K.S. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: A neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health 2006, 6, 177.
10. ACOG Committee opinion No. 760: Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstet. Gynecol. 2018, 132, e249–e258.
11. Bernardi, M.; Lazzeri, L.; Perelli, F.; Reis, F.M.; Petraglia, F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Research 2017, 6, 1645.
12. Ferries-Rowe, E.; Corey, E.; Archer, J.S. Primary Dysmenorrhea: Diagnosis and Therapy. Obstet. Gynecol 2020, 136, 1047–1058.
13. Becker, C.M.; Bokor, A.; Heikinheimo, O.; Horne, A.; Jansen, F.; Kiesel, L.; King, K.; Kvaskoff, M.; Nap, A.; Petersen, K.; et al. ESHRE guideline: Endometriosis. Hum. Reprod. Open. 2022, 2022, hoac009.
14. Martire, F.G.; Lazzeri, L.; Conway, F.; Siciliano, T.; Pietropolli, A.; Piccione, E.; Solima, E.; Centini, G.; Zupi, E.; Exacoustos, C. Adolescence and endometriosis: Symptoms, ultrasound signs and early diagnosis. Fertil. Steril. 2020, 114, 1049–1057.
15. Brosens, I.; Gordts, S.; Benagiano, G. Endometriosis in adolescents is a hidden, progressive and severe disease that deserves attention, not just compassion. Hum. Reprod. 2013, 28, 2026–2031.
16. Shah, D.K.; Missmer, S.A. Scientific Investigation of Endometriosis among Adolescents. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2011, 24 (Suppl. S5), S18–S19.
17. Martire, F.G.; Russo, C.; Selntigia, A.; Nocita, E.; Soreca, G.; Lazzeri, L.; Zupi, E.; Exacoustos, C. Early noninvasive diagnosis of endometriosis: Dysmenorrhea and specific ultrasound findings are important indicators in young women. Fertil. Steril. 2023, 119, 455–464.
18. Zannoni, L.; Giorgi, M.; Spagnolo, E.; Montanari, G.; Villa, G.; Seracchioli, R. Dysmenorrhea, Absenteeism from School, and Symptoms Suspicious for Endometriosis in Adolescents. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2014, 27, 258–265.
19. Chapron, C.; Lafay-Pillet, M.-C.; Monceau, E.; Borghese, B.; Ngô, C.; Souza, C.; de Ziegler, D. Questioning patients about their adolescent history can identify markers associated with deep infiltrating endometriosis. Fertil. Steril. 2011, 95, 877–881.
20. Vercellini, P.; Viganò, P.; Somigliana, E.; Daguati, R.; Abbiati, A.; Fedele, L. Adenomyosis: Epidemiological factors. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2006, 20, 465–477.
21. Upson, K.; Missmer, S.A. Epidemiology of Adenomyosis. Semin. Reprod. Med. 2020, 38, 89–107.
22. Kunz, G.; Herbertz, M.; Beil, D.; Huppert, P.; Leyendecker, G. Adenomyosis as a disorder of the early and late human reproductive period. Reprod. Biomed. Online 2007, 15, 681–685.
23. As-Sanie, S.; Smorgick, N. Pelvic Pain in Adolescents. Semin. Reprod. Med. 2018, 36, 116–122.
24. EDietrich, J. An update on adenomyosis in the adolescent. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2010, 22, 388–392.
25. Exacoustos, C.; Lazzeri, L.; Martire, F.G.; Russo, C.; Martone, S.; Centini, G.; Piccione, E.; Zupi, E. Ultrasound findings of adenomyosis in adolescents: Type and grade of the disease. J. Minim. Invasive Gynecol. 2022, 29, 291–299.
26. Conway, F.; Morosetti, G.; Camilli, S.; Martire, F.G.; Sorrenti, G.; Piccione, E.; Zupi, E.; Exacoustos, C. Ulipristal acetate therapy increases ultrasound features of adenomyosis: A good treatment given in an erroneous diagnosis of uterine fibroids. Gynecol. Endocrinol. 2019, 35, 207–210.
27. de Sanctis, V.; Matalliotakis, M.; Soliman, A.T.; Elsefdy, H.; Di Maio, S.; Fiscina, B. A focus on the distinctions and current evidence of endometriosis in adolescents. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2018, 51, 138–150.
28. DiVasta, A.D.; Vitonis, A.F.; Laufer, M.R.; Missmer, S.A. Spectrum of symptoms in women diagnosed with endometriosis during adolescence vs adulthood. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018, 218, 324.e1–324.e11.
29. Schomacker, M.L.; Hansen, K.E.; Ramlau-Hansen, C.H.; Forman, A. Is endometriosis associated with irritable bowel syndrome? A cross-sectional study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018, 231, 65–69.
30. El-Matary, W.; Deora, V.; Grover, K. Barriers to clinical research in children with inflammatory bowel disease: The patients’ perspective. PLoS ONE 2018, 13, e0206965.
31. van Rheenen, P.F.; Van de Vijver, E.; Fidler, V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: Diagnostic meta-analysis. BMJ 2010, 341, c3369.
32. Keller, J.; Bassotti, G.; Clarke, J.; Dinning, P.; Fox, M.; Grover, M.; Hellström, P.M.; Ke, M.; Layer, P.; Malagelada, C.; et al. Expert consensus document: Advances in the diagnosis and classification of gastric and intestinal motility disorders. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2018, 15, 291–308.
33. Liu, E.; Dong, F.; Barón, A.E.; Taki, I.; Norris, J.M.; Frohnert, B.I.; Hoffenberg, E.J.; Rewers, M. High Incidence of Celiac Disease in a Long-term Study of Adolescents With Susceptibility Genotypes. Gastroenterology 2017, 152, 1329–1336.e1.
34. Sharma, M.; Singh, P.; Agnihotri, A.; Das, P.; Mishra, A.; Verma, A.K.; Ahuja, A.; Sreenivas, V.; Khadgawat, R.; Gupta, S.D.; et al. Celiac disease: A disease with varied manifestations in adults and adolescents. J. Dig. Dis. 2013, 14, 518–525.
35. Hujoel, I.A.; Reilly, N.R.; Rubio-Tapia, A. Celiac Disease: Clinical Features and Diagnosis. Gastroenterol. Clin. N. Am. 2019, 48, 19–37.
36. Lebwohl, B.; Sanders, D.S.; Green, P.H.R. Coeliac disease. Lancet 2018, 391, 70–81.
37. Hansen, C.C.; Søreide, K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel’s diverticulum in the 21st century. Medicine 2018, 97, e12154.
38. Kim, K.; Choi, J.S.; Choi, E.; Nieman, C.L.; Joo, J.H.; Lin, F.R.; Gitlin, L.N.; Han, H.-R. Effects of community-based health worker interventions to improve chronic disease management care among vulnerable populations: A systematic review. Am. J. Public Health 2016, 106, e3–e28.
39. Skinner, B.; Quint, E.H. Nonobstructive Reproductive Tract Anomalies: A Review of Surgical Management. J. Minim. Invasive Gynecol. 2017, 24, 909–914.
40. Breech, L.L.; Laufer, M.R. Müllerian anomalies. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 2009, 36, 47–68.
41. Back, S.J.; Maya, C.L.; Zewdneh, D.; Epelman, M. Emergent ultrasound evaluation of the pediatric female pelvis. Pediatr. Radiol. 2017, 47, 1134–1143.
42. Eskenazi, B.; Warner, M.; Bonsignore, L.; Olive, D.; Samuels, S.; Vercellini, P. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil. Steril. 2001, 76, 929–935.
43. Zannoni, L.; Del Forno, S.; Paradisi, R.; Seracchioli, R. Endometriosis in Adolescence: Practical Rules for an Earlier Diagnosis. Pediatr. Ann. 2016, 45, e332-5.
44. Piketty, M.; Chopin, N.; Dousset, B.; Millischer-Bellaische, A.-E.; Roseau, G.; Leconte, M.; Borghese, B.; Chapron, C. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endometriosis: Transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging examination. Hum. Reprod. 2009, 24, 602–607.
45. Kinkel, K.; Lu, Y.; Mehdizade, A.; Pelte, M.-F.; Hricak, H. Indeterminate Ovarian Mass at US: Incremental Value of Second Imaging Test for Characterization—Meta-Analysis and Bayesian Analysis. Radiology 2005, 236, 85–94.
46. Bazot, M.; Bharwani, N.; Huchon, C.; Kinkel, K.; Cunha, T.M.; Guerra, A.; Manganaro, L.; Buñesch, L.; Kido, A.; Togashi, K.; et al. European society of urogenital radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of pelvic endometriosis. Eur. Radiol. 2017, 27, 2765–2775.
47. Kinkel, K.; Frei, K.A.; Balleyguier, C.; Chapron, C. Diagnosis of endometriosis with imaging: A review. Eur. Radiol. 2006, 16, 285–298.
48. Sasamoto, N.; DePari, M.; Vitonis, A.F.; Laufer, M.R.; Missmer, S.A.; Shafrir, A.L.; Terry, K.L. Evaluation of CA125 in relation to pain symptoms among adolescents and young adult women with and without surgically-confirmed endometriosis. PLoS ONE 2020, 15, e0238043.
49. Karadadas, E.; Hortu, I.; Ak, H.; Ergenoglu, A.M.; Karadadas, N.; Aydin, H.H. Evaluation of complement system proteins C3a, C5a and C6 in patients of endometriosis. Clin. Biochem. 2020, 81, 15–19.
50. Laganà, A.S.; Vitale, S.G.; Granese, R.; Palmara, V.; Frangež, H.B.; Vrtačnik-Bokal, E.; Chiofalo, B.; Triolo, O. Clinical dynamics of Dienogest for the treatment of endometriosis: From bench to bedside. Expert. Opin. Drug Metab. Toxicol. 2017, 13, 593–596.
51. DiVasta, A.D.; Laufer, M.R.; Gordon, C.M. Bone Density in Adolescents Treated with a GnRH Agonist and Add-Back Therapy for Endometriosis. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2007, 20, 293–297.
52. Hortu, I.; Ozceltik, G.; Karadadas, E.; Erbas, O.; Yigitturk, G.; Ulukus, M. The Role of Ankaferd Blood Stopper and Oxytocin as Potential Therapeutic Agents in Endometriosis: A Rat Model. Curr. Med. Sci. 2020, 40, 556–562.
53. Candiani, M.; Ottolina, J.; Posadzka, E.; Ferrari, S.; Castellano, L.M.; Tandoi, I.; Pagliardini, L.; Nocuń, A.; Jach, R. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus ‘one-step’ laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: A small randomized clinical trial. Hum. Reprod. 2018, 33, 2205–2211.
54. Laufer, M.R. Identification of clear vesicular lesions of atypical endometriosis: A new technique. Fertil. Steril. 1997, 68, 739–740.
55. Laufer, M.R.; Einarsson, J.I. Surgical Management of Superficial Peritoneal Adolescent Endometriosis. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2019, 32, 339–341.
56. Abbott, J.; Hawe, J.; Hunter, D.; Holmes, M.; Finn, P.; Garry, R. Laparoscopic excision of endometriosis: A randomized, placebo-controlled trial. Fertil. Steril. 2004, 82, 878–884.
57. Tandoi, I.; Somigliana, E.; Riparini, J.; Ronzoni, S.; Vigano’, P.; Candiani, M. High rate of endometriosis recurrence in young women. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2011, 24, 376–379.
58. Youngster, M.; Laufer, M.R.; Divasta, A.D. Endometriosis for the primary care physician. Curr. Opin. Pediatr. 2013, 25, 454–462.
59. Raffaelli, R.; Garzon, S.; Baggio, S.; Genna, M.; Pomini, P.; Laganà, A.S.; Ghezzi, F.; Franchi, M. Mesenteric vascular and nerve sparing surgery in laparoscopic segmental intestinal resection for deep infiltrating endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018, 231, 214–219.
60. Ballester, M.; Dubernard, G.; Wafo, E.; Bellon, L.; Amarenco, G.; Belghiti, J.; Daraï, E. Evaluation of urinary dysfunction by urodynamic tests, electromyography and quality of life questionnaire before and after surgery for deep infiltrating endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014, 179, 135–140.
61. Fraga, M.V.; Benetti-Pinto, C.L.; Yela, D.A.; de Mira, T.A.; Brito, L.G.O. Effect of Surgical Treatment for Deep Infiltrating Endometriosis on Pelvic Floor Disorders: A Systematic Review with Meta-analysis. Rev. Bras Ginecol. Obstet. 2022, 44, 503–510.
62. Martire, F.G.; Zupi, E.; Lazzeri, L.; Morosetti, G.; Conway, F.; Centini, G.; Solima, E.; Pietropolli, A.; Piccione, E.; Exacoustos, C. Transvaginal Ultrasound Findings After Laparoscopic Rectosigmoid Segmental Resection for Deep Infiltrating Endometriosis. J. Ultrasound Med. 2021, 40, 1219–1228.
63. Martire, F.G.; Russo, C.; Selntigia, A.; Siciliano, T.; Lazzeri, L.; Piccione, E.; Zupi, E.; Exacoustos, C. Transvaginal ultrasound evaluation of the pelvis and symptoms after laparoscopic partial cystectomy for bladder endometriosis. J. Turk. Gynecol. Assoc. 2022, 23, 145–153.
64. Lazzeri, L.; Andersson, K.L.; Angioni, S.; Arena, A.; Arena, S.; Bartiromo, L.; Berlanda, N.; Bonin, C.; Candiani, M.; Centini, G.; et al. How to Manage Endometriosis in Adolescence: The ETIC Approach. J. Minim. Invasive Gynecol. 2023, 30, 616–626.
65. Millischer, A.E.; Santulli, P.; Da Costa, S.; Bordonne, C.; Cazaubon, E.; Marcellin, L.; Chapron, C. Adolescent endometriosis: Prevalence increases with age at MRI scan. Fertil. Steril. 2023, 119, 626–633.
66. Schliep, K.C.; Mumford, S.L.; Peterson, C.M.; Chen, Z.; Johnstone, E.B.; Sharp, H.T.; Stanford, J.B.; Hammoud, A.O.; Sun, L.; Louis, G.M.B. Pain typology and incident endometriosis. Hum. Reprod. 2015, 30, 2427–2438.
67. Laufer, M.; Goitein, L.; Bush, M.; Cramer, D.; Emans, S. Prevalence of Endometriosis in Adolescent Girls With Chronic Pelvic Pain Not Responding to Conventional Therapy. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 1997, 10, 199–202.