АВТОРИ: М.Parra-Saavedra, F.Crovetto, S.Triunfo, S.Savchev, A.Peguero, A.Nadal, E.Gratacós, F.Figueras
ВСТУП
Діти, народжені малими для гестаційного віку та з відсутністю доплерівских ознак плацентарної патології, як правило, розглядаються як конституційно малі новонароджені із задовільними перинатальними наслідками. Проте, недавні дослідження повідомляють про погані перинатальні наслідки з ураженням нервової системи та більш високим ризиком серцево – судинних захворювань в післяпологовому періоді у таких новонароджених. Ці дані підтверджують гіпотезу про те, що маловагові плоди мають пізній початок синдрому затримки росту плоду (СЗРП), в якому плацентарна недостатність не відображається в показниках доплеру артерії пуповини. Таким чином, прихована плацентарна недостатність є ключовим аспектом в диференціації істинного СЗРП від конституційно малого плода.
Ідентифікація маловагового плоду для терміну гестації з пізнім початком та з латентною плацентарною недостатністю не може визначатися лише на основі доплерографії артерії пуповини, повинні бути включені і інші маркери. До 20% випадків маловагових плодів з нормальними результатами доплеру в артерії пуповини, мають порушення гемодинаміки в середній мозковій артерії, що пов’язане з поганими наслідками з боку ЦНС в перинатальному, неонатальному та малюковому періодах. Крім того, доказано, що дані цереброплацентарного співвідношення є більш чутливим показником для виявлення гіпоксії, і краще корелюють з несприятливим результатом, ніж показники доплеру в середній мозковій артерії. Аномальний доплер в маткових артеріях також показує високий ризик розвитку інтранатального дистресу плоду, як наслідок екстреного кесарського розтину та лікування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених. Вивчення кровотоку в вені пуповини, що служить в якості більш прямого показника для визначення кількості кисню та поживних речовин, що надходять до плода, також може допомогти в прогнозуванні несприятливих наслідків у цій групі.
МЕТОДИ
Нами була досліджена когорта вагітних, в період з січня 2011 по січень 2012 року в одній університетській лікарні, критеріями включення були: (1) одноплідна вагітність; (2) оцінка передбачуваної маси плоду нижче 10-го перцентилю в рутинному УЗ- дослідженні в третьому триместрі вагітності (гестаційний термін 30-34 тижнів); та (3) нормальний доплер в артеріях пуповини (ПІ ≤ 95 перцентиля) в момент постановки діагнозу маловагового плода для терміну гестації. Критерії виключення: (1) вроджені або хромосомні аномалії; (2) гестаційний термін < 34 тижнів; (3) розвиток патологічного доплеру в артерії пуповини під час спостереження; та (4) вага при народженні ≥ 10 перцентилі. Визначення терміну гестації проводилось з даних першого триместру, а саме вимірювання куприко-тім’яного розміру та маси плода за формулою Hadlock.
Пренатальне доплерівське ультразвукове дослідження було проведене одним з трьох досвідченим оператором на ультразвуковому апараті Siemens Sonoline Antares або GE Voluson E8, оснащений датчиком 6-2-МГц. Доплерівські записи були виконані в стані спокою плоду та під час затримки дихання вагітної. Спектральні параметри доплеру визначалися автоматично з трьох або більше послідовних сигналів, з кутом інсонації як можна ближче до 0°. Середній ПІ в матковій артерії прораховували шляхом визначення середнього ПІ в правій та лівій матковій артерії (Рис.1). ПІ в середній мозковій артерії вимірювали в поперечному зрізі голівки плоду на рівні розгалуження СМА з Вілізієва кола. Цереброплацентарне співвідношення розраховувалось, як відношення між ПІ в середній мозковій артерії та ПI в артерії пуповини.
Рис.1. Доплерівське дослідження правої (а) та лівої (b) маткових артерій, методика визначення середнього ПІ (в даному випадку 0,64), шляхом додавання ПІ в правій та лівій маткових артеріях.
Показники кровотоку у вені пуповини проводились у вільній частині пуповини в повздовжньому зрізі (Рис.2). Вимірювали середню максимальну швидкість кровотоку в тій же самій частині вільно плаваючої петлі пуповини, після регулювання кута інсонації ближче до 0 ° та завжди нижче 30 °. Кровотік у вені пуповини (мл / хв) розраховували, як: кровотік у ВП = площа ВП (см2 ) × 60 × середня Vmax (см / сек) × 0,5.
Рис.2. Доплерографія вени пуповини, проведена у вільній петлі пуповини. У лівому верхньому куті: зображена пуповина на кольоровому доплері, що демонструє напрямок кровотоку в вені пуповини (синій) та артерії (червоний). Імпульсний доплер виконується в напрямку потоку крові (зберігаючи кут інсонації близький до нуля), з використанням великого об’єму зразка, що охоплює судину, яка позначена двома паралельними білими лініями. У правому верхньому куті: візуалізуємо вимірювання внутрішнього діаметра вени пуповини (каліпери виставляються на рівні зі стінкою судини), перпендикулярно до осі судини. Нижнє зображення: визначення середньої швидкості кровотоку у вені пуповини.
Оптимальний кровотік у вені пуповини розраховували як кровотік у вені пуповини на кілограм передбачуваної маси тіла плоду. Сповільнений кровотік у вені пуповини, визначався показниками менше 5-го перцентиля для даного терміну гестації. Доплерівське обстеження проводилось протягом 7 днів до пологів і тільки останній доплер розглядався для даного дослідження.
Показання до індукції пологової діяльності наступні: постійні показники ПІ в середній мозковій артерії або цереброплацентарне співвідношення <5 перцентиля після 34 тижнів вагітності, ПІ у вені пуповини >95 перцентиля після 39 тижнів вагітності, або в терміні вагітності 40 тижнів, якщо фетальні параметри доплеру були в межах норми. Індукція виконувалася шляхом підготовки шийки матки за допомогою вагінального пессарія, який повільно вивільняє простагландин-Е2 (10 мг). Якщо початок пологової діяльності не відбувається протягом 12 годин, розпочиналась індукція окситоцином. Показаннями до кесарського розтину були основані на порушення серцевого ритму плоду та аномального рН крові під час інтранатального моніторингу. Проводився безперервний моніторинг серцебиття плоду, результати були класифіковані наступним чином: (1) нормальне серцебиття: середній показник 110-160 уд/хв., варіабельність > 5 уд/хв, а також відсутність децелерацій; (2) “підозріле” серцебиття: середній показник 100-109 або 161-180 уд/хв, варіабельність <5 уд/хв за останні 90 хв, рецидивні децелерації за 90 хв та одноразова поява пролонгованої децелерації тривалістю 3 хв; та (3) патологічне серцебиття: середній показник <100 або > 180 уд/хв, варіабельність < 5 уд/хв протягом 90 хв, рецидивні атипові варіабельні децелерації протягом 30 хв, пізні децелерації протягом 30 хв то одна тривала децелерація тривалістю 3 хв.
У випадках з патологічним серцебиттям плода або відсутністю прискорення серцевого ритму після пальцевої стимуляції голови плоду, виконували дослідження крові відібраної зі шкіри голови плоду інтранатально, для дослідження рН, та виявили, що показник нижче 7,15 вважається патологічним, або якщо показник між 7,15 та 7.20 був отриманий у двох випадках протягом 30 хвилин.
Дані про вагітну включали вік, етнічну приналежність, індекс маси тіла, паритет, статус паління, відомі хронічні захворювання (такі як гіпертонія, цукровий діабет, хвороби нирок та аутоімунні захворювання), цей попередній акушерський анамнез був занесений в базу даних лікарні при включенні в дослідження. Крім того, дані про вагітність в подальшому, ускладнення під час вагітності, ультразвукові обстеження та перинатальні дані були зібрані перспективно.
Несприятливий перинатальний результат був визначений, як наявність стану плода, який вимагає екстреного пологорозрішення, або неонатальний метаболічний ацидоз при народженні, що визначається як наявність рН ≤ 7.15 в артерії пуповини та базового надлишку > 12 мекв / л при народженні.
Дослідження плаценти проводили у відповідності до стандартного лабораторного протоколу. Свіжі та оброблені (після видалення оболонок, пуповини та згустків крові) плаценти були зважені. Оцінка ваги плаценти проводилась на основі специфічних плацентарних вагових діаграм згідно гестаційного терміну.
Плаценту зберігали у 10% формаліні. Після загальної експертизи макропрепарату, були отримані наступні зразки для дослідження: один поперечний зріз пуповини, одну згорнуту смужку оболонок і три зразки ворсинок паренхіми. З всіх макроскопічних пошкоджень були також відібрані проби для дослідження. Готові зрізи були пофарбовані гематоксиліном та еозином.
Всі гістологічні висновки були поділені на зміни материнського або плідного походження. Серед материнських судинних патологій були специфічні судинні зміни, класифіковані як аномалії розвитку судин вагітної: поверхнева імплантація/ децидуальна артеріопатія, дистальна ворсинчаста гіпоплазія, надмірна кількість міжворсинчастого фібрину та порушення міграції. Наступні специфічні судинні зміни класифіковані, як обструкція судин: синцитіальні вузли термінальних ворсин (охоплюють > 50% термінальних ворсинок), аглютинація ворсин (> 50%), міжворсинчасте відкладення фібрину (міжворсинчастий фібрин закупорює проксимальні та дистальні ворсинки > 50%) та ворсинчасті інфаркти (> 30% від втрат ворсинок). Наступні специфічні судинні зміни класифіковані, як втрата цілісності судин: артеріальний розрив (відшарування плаценти) та венозний розрив (гостре або хронічне крайове відшарування).
Судинні патології, пов’язані з плодом, класифікуються як аномалії розвитку: хоріонангіома, хоріоангіоз та незрілість дистальних ворсинок. Обструкція ворсин розглядалась як вторинне ускладнення тромбоцитопенії. Виявлення будь-якого з уражень, описаних вище, класифікує даний випадок, як плацентарну гіпоперфузію.
РЕЗУЛЬТАТИ
В цілому 104 вагітностей спочатку відповідали критеріям дослідження. Згодом три вагітні були виключені через передчасні пологи в терміні вагітності 34 тижнів. Один з цих випадків мав клінічні та гістологічні ознаки хоріоамніоніту. Крім того, три випадки були виключені через виявлення маси тіла при народженні вище 10-го перцентилю, ще три випадки виключені у зв’язку з розвитком аномального доплеру в артерії пуповини перед пологами.
Плановий кесарів розтин був виконаний в п’яти випадках (два випадки тазового передлежання, два випадки з більш, ніж одним попереднім кесарським розтином, і один випадок з попередніми вагінальними пологами з пошкодженям анального сфінктеру). Вісімдесяти трьом жінкам (87,3%) було проведено індукцію пологів.
У 51 випадку (53,7%), ми виявили 61 параметр, що свідчать про плацентарну гіпоперфузію. Підкатегорії, які відповідають цим ураженнями, описані в таблиці 1.
Таб.1. Акушерські та перинатальні параметри досліджуваної групи згідно плацентарних результатів.
Плацента з або без ознак гіпоперфузії істотно не відрізнялась по вазі (406 г проти 397 г; P = 0,63) або в фетоплацентарному співвідношенні ваги (17,5 проти 16,5; P = 0,14).
Важливими ознаками плацентарної гіпоперфузії виявились поява підвищення середнього пульсаційного індексу в матковій артерії та зниження фетального кровотоку у вені пуповини у плодів із нормальною передбочуваною масою тіла (Таб.2).
Таб.2. Доплерівські параметри гіпоперфузії плаценти.
ОБГОВОРЕННЯ
Це дослідження визначає набір параметрів доплеру, які показують плацентарну недостатність у випадку виявлення маловагового плоду для терміну гестації з маніфестацією на пізніх термінах вагітності, для яких ми раніше повідомляли, що ступінь цього пошкодження плаценти не відображається на результатах доплеру в артерії пуповини. Серед випадків з маловаговим плодом для терміну гестації з пізньою маніфестацією та з гістологічно підтвердженими ознаками плацентарної гіпоперфузії утворюють підгрупу плодів з підвищеним ризиком несприятливого перинатального результату та може бути ідентифікована пренатально за допомогою параметрів доплеру.
У цьому дослідженні приблизно чверть випадків плацентарної гіпоперфузії були спричинені внаслідок патології судин матері, в першу чергу гіпоплазії дистальних ворсин. Більшість з цих уражень можуть бути виявленими до початку розвитку плаценти, при чому патологічне трофобластичне вторгнення призводить до аномального ремоделювання судин. Близько половини випадків гіпоперфузії були обумовлені головним чином обструкцією судин, що відбувається в кінці вагітності. Ці порушення в плацентарному кровообігу може пояснити зв’язок з аномальними показниками доплеру.
Під час дослідження ми виявили, що плацентарна гіпоперфузія призводить до зниження плацентарної функції, що призводить до уповільнення кровотоку у вені пуповини. Плацентарна гіпоперфузія, ймовірно, призведе до змін венозного тонусу з метою підтримання водного балансу. Уповільнення кровотоку у вені пуповини відбувається за кілька тижнів до значних змін в доплерівских показниках кровотоку в артерії пуповини. Таким чином, цей показник може бути більш прямим та фізіологічним у визначенні плацентарної функції, ніж доплер в артерії пуповини, та може бути сурогатним маркером визначення кількості кисню та поживних речовин, які надходять до плода. Це поняття вказує на зв’язок між сповільненням кровотоку у вені пуповини та несприятливим перинатальним результатом у маловагових плодів до терміну гестації з пізньою маніфестацією, та з нормальними результатами доплеру в артерії пуповини.
07.11.2018
Ярёменко Сергей