Зв’язок між хромосомними аномаліями та показниками скринінгу пренатальної діагностики у другому триместрі вагітності

Резюме

Метою цього дослідження було вивчення пренатальних показників у другому триместрі вагітності та їх зв’язку з хромосомними аномаліями (ХА) для прийняття рішень щодо проведення інвазивних діагностичних процедур. У це ретроспективне когортне дослідження були включені вагітні жінки, які проходили пренатальний скринінг та амніоцентез у другому триместрі в нашій лікарні в період з червня 2017 року по лютий 2019 року. Причина проведення амніоцентезу в рамках пренатального скринінгу та діагнози були вилучені з карт. Врешті-решт, було включено 3449 вагітних жінок. З них 181 була з ХА, підтвердженою амніоцентезом (тобто, група ХА), а 3268 – без ХА (тобто, група без ХА). Порівняно з жінками з групи без ХА, жінки з групи ХА були старшими (30 [27,32] проти 29 [26,31], P < 0,001), мали більший термін вагітності (20 [19,23] проти 19 [18,23], P = 0,008), підвищений ризик пізнього материнського віку (ПВМ) (9. 4% проти 2,2%, P < 0,001), мали підвищений ризик при неінвазивному пренатальному тестуванні (НІПТ)  Підвищений ризик трисомії (ПРТ) (5,1% проти 1,9%, P < 0,001), мали вищі показники хромосомних аномалій батьків (ХАБ) (1,8% проти 0,9%, P = 0,002) і мали підвищений ризик трисомії 21 (ПРТ21) (63,0% проти 45,3%, P < 0,001). ПВМ (ВШ = 4,22, 95% ДІ: 2,35-7,58, P < .001; AUC = 0,536), ПРТ (ВШ = 10,62, 95% ДІ: 6,66-16,94, P < .001; AUC = 0,589), ХАБ (ВШ= 4,77, 95% ДІ: 2. 01-11.32, p < .001; AUC = 0.584) та ПРТ21 (ВШ= 0.67, 95% ДІ: 0.47-0.89, p = .008; AUC = 0.515) були незалежно пов’язані з ХА. ПВМ, ПРТ, ПРТ21 та ХАБ під час другого триместру були незалежно пов’язані з ХА, але їх прогностичні значення для ХА були відносно низькими. Поєднання цих показників може покращити прогностичну цінність.

1. Вступ

Хромосомні аномалії плода (ХА) є однією з найпоширеніших причин вроджених вад розвитку та основною причиною пренатального скринінгу (ПС) і пренатальної діагностики (ПД) у більшості країн. В даний час основними причинами ПС є трисомія 21 (Т21), трисомія 18 (Т18) і дефекти нервової трубки (ДНТ). Скринінг сироватки крові у всіх вагітних жінок дозволяє виділити групи високого ризику, яким потім проводять ПД. Таким чином вдається уникнути надмірного використання інвазивної ПД (ІПД), але залишається ймовірність хибнопозитивних і хибнонегативних результатів[1]. Останніми роками використання ІПД поступово зменшується, але збільшується кількість ІПД, особливо з використанням безклітинної ДНК[2].

Протягом десятиліть кілька досліджень намагалися вдосконалити схеми скринінгу сироватки крові. Були запропоновані різні схеми, від найпершого подвійного, потрійного та четверного скринінгу в другому триместрі до скринінгу сироватки в першому триместрі в поєднанні зі скринінгом шийної складки (ШС).[3] Неінвазивне пренатальне тестування (НІПТ) вважається методом скринінгу з найвищою точністю. Цей метод застосовується в клініках з 2011 року і дозволяє виявити хромосоми плода з безклітинної ДНК плода в периферичній крові матері.[4] Тим не менш, первинний скринінг зазвичай не включає НІПТ, оскільки він вважається економічно невигідним, і в більшості регіонів світу перевага надається сироватковому скринінгу.[5] Фактори високого ризику, що вимагають скринінгу на синдром Дауна, зумовлений Т21, добре встановлені,[6] але часто буває складніше надати обґрунтоване генетичне консультування щодо ХА плода, відмінного від Т21. Важливо розуміти, як результати скринінгу та фактори високого ризику відображають частоту хромосомних аномалій, щоб їх можна було обговорити під час генетичного консультування.

Одне з досліджень нашої лікарні показало, що сироватковий скринінг у поєднанні з скринінгом ШС у першому та другому триместрах є економічно вигідним, з високим рівнем виявлення та низьким рівнем хибнопозитивних результатів.[7] Тим не менш, у країнах, що розвиваються, включаючи Китай, менше 20% вагітних жінок проходять перший скринінг вагітності до 12-го тижня, а більшість вагітних жінок проходять перший скринінг вагітності на 16-му тижні, що не дає їм змоги зробити скринінг у першому триместрі вагітності. [8] Тому обґрунтоване призначення ПС та ПД є дуже важливим для пацієнток з низьким та середнім рівнем доходу, які пропустили вікно скринінгу в першому триместрі і можуть пройти скринінг сироватки крові лише в другому триместрі. Початковий діагноз зазвичай підтверджується процедурою ІПД.[9] Основною процедурою ІПД є амніоцентез, але ця процедура підходить не всім вагітним жінкам, може призвести до втрати плода і викликає занепокоєння у вагітних жінок.[10] У вагітних жінок, у яких скринінг сироватки крові вказує на високий ризик ХА плода, ще належить з’ясувати, яким чином цей ризик у поєднанні з факторами високого ризику вказує на необхідність проведення амніоцентезу під час другого триместру вагітності. Отже, необхідне подальше розуміння взаємозв’язку між сироватковим скринінгом високого ризику в поєднанні з факторами ризику та виникненням ХА плода.

Тому в цьому ретроспективному дослідженні вивчалися пренатальні показники у другому триместрі вагітності та їх зв’язок з ХА для прийняття рішень щодо проведення інвазивних діагностичних процедур. Ця інформація може допомогти генетичним консультантам надавати жінкам життєво важливу інформацію при прийнятті рішення про проведення ІПД.

2. Методи

2.1. Пацієнти та структура дослідження

У це ретроспективне когортне дослідження були включені вагітні жінки, які пройшли пренатальний скринінг та амніоцентез у другому триместрі в період з червня 2017 року по лютий 2019 року. Другий триместр – це період з 140 тижня до 27+6 тижня вагітності.

Критеріями включення були проведення амніоцентезу в другому триместрі (з 140 тижня до 27+6 тижня гестації), проведення НІПТ та проведення амніоцентезу. Критеріями виключення були багатоплідна вагітність або відсутність показань до амніоцентезу, але амніоцентез проводився через тривогу.

За результатами амніоцентезу пацієнтки були розподілені на групу ХА та групу не-ХА.

2.2. Збір даних

Початкові дані (вік матері та термін вагітності) вагітних жінок були отримані з електронної медичної картки лікарні. Причина проведення амніоцентезу в рамках пренатального скринінгу була вилучена з карт, включаючи похилий вік матері (ПВМ), підвищений ризик Т21 (ПРТ21), підвищений ризик трисомії 18 (ПРТ18), аномалії ультразвукового дослідження (АУД), [11] обтяжений анамнез вагітності, ХА батьків (ХАБ), підвищений ризик НІПТ, експозиція тератогенних факторів в анамнезі та підвищений ризик ДНТ.

ПВМ визначався як очікуваний вік пологів ≥ 35 років. ПРТ21 та ПРТ18 визначали автоматично за допомогою програмного забезпечення Lifecycle 3.2, за показниками α-фетопротеїну, β-хоріонічного гонадотропіну людини та некон’югованого естріолу, виявленими за допомогою системи імунофлуоресцентного аналізу в залежності від часу (Perkin-Elmer Life Sciences, Waltham, MA), у поєднанні з такими факторами, як вік, термін вагітності, попередній репродуктивний анамнез, наявність або відсутність цукрового діабету, а також паління або відсутність.

Остаточний діагноз ХА встановлювали за допомогою амніоцентезу, аналізу каріотипу, флуоресцентної гібридизації in situ та хромосомного мікрочипу.

2.3. Статистичний аналіз

Статистичний аналіз проводився за допомогою SPSS 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY) та R 4.1.2 (The R Project for Statistical Computing, www.r-project.org). Для оцінки неперервних змінних на відповідність нормальному розподілу використовувався критерій Колмогорова-Смірнова. Дані зі зміщеним розподілом були представлені у вигляді медіани (P25, P75) і порівнювалися за допомогою U-критерію Манна-Уітні. Категоріальні дані були представлені як n (%) і порівнювалися за допомогою критерію хі-квадрат. Ознаки, що демонструють достовірну різницю між групами, були включені в багатофакторний логістичний аналіз (впереднаправлена: ЛР). Діагностичну цінність остаточної моделі та параметрів, включених до остаточної моделі, визначали методом кривих робочих характеристик приймача та порівнювали за допомогою тесту Делонга. Статистично достовірними вважалися відмінності при 2-сторонньому P < 0,05.

3. Результати

У цьому дослідженні було проведено скринінг вагітних жінок з одноплідною вагітністю, які відвідували Третю афілійовану лікарню Університету Чженчжоу. З них було включено 3449 вагітних жінок.

З них 181 була з ХА, підтвердженою амніоцентезом (тобто, група ХА), а 3268 – без ХА (тобто, група без ХА). Порівняно з жінками з групи без ХА, жінки з групи ХА були старшими (30 [27,32] проти 29 [26,31], P < 0,001), мали більший термін вагітності (20 [19,23] проти 19 [18,23], P = 0,008), підвищений ризик виникнення ХА, а також більший термін вагітності. 008), підвищений ризик ПВМ (9,4% проти 2,2%, P < 0,001), підвищений ризик НІПТ (5,1% проти 1,9%, P < 0,001) і підвищений ризик ХАБ (1,8% проти 0,9%, P = 0,002). З іншого боку, жінки в групі, яка не отримувала КА, частіше мали ПРТ21 (63,0% проти 45,3%, P < 0,001) (табл. 1).

Таблиця 1 – Вихідні характеристики та пренатальні діагнози 2 груп.

ПВМ = пізній материнський вік, ППВ = порушений перебіг вагітності, АУД= аномалія ультразвукового дослідження, ХА = хромосомна аномалія, ІВТФ = історія впливу тератогенних факторів, ПРН = підвищений ризик при НІПТ, ПРДНТ = підвищений ризик при дефектах нервової трубки, ПРТ18 = підвищений ризик трисомії 18, ПРТ21 = підвищений ризик трисомії 21, ХАБ = хромосомна аномалія батьків.

Параметри зі значущими відмінностями між 2 групами були включені в багатофакторну логістичну регресію (впереднаправлена: ЛР). Результат показав, що ПВМ (ВШ [95% ДІ] = 4,22 [2,35-7,58], P < .001), НІПТ (ВШ [95% ДІ] = 10,62 [6,66-16,94], P < .001) і ХАБ (ВШ [95% ДІ] = 4,77 [2,01-11,32], P < . 001) незалежно асоціювалися з високим ризиком ХА, тоді як ПРТ21 (ВШ [95% ДІ] = 0,67 [0,47-0,89], P = 0,008) незалежно асоціювався з низьким ризиком ХА (табл. 2).

Таблиця 2 – Багатовимірний аналіз пренатальної діагностики ХА.

ПВМ = пізній вік матері, ХА = хромосомна аномалія, ДІ = довірчий інтервал, ПРН = підвищений ризик при НІПТ, ПРТ21 = підвищений ризик трисомії 21, ВШ = відношення шансів, ХАБ = хромосомна аномалія батьків.

Для порівняння діагностичної цінності параметрів, включених до остаточної моделі, було використано аналіз робочих характеристик приймача. Площі під кривою (AUC) для ПВМ, ПРТ21, НІПТ і ХАБ становили 0,536, 0,589, 0,584 і 0,515 відповідно. Тоді як модель, що включала ПВМ, ПРТ21, ПРН і ХАБ, мала значно більшу AUC (AUC = 0,680) порівняно з цими параметрами окремо (всі P < 0,001) (табл. 3; зобр. 1).

Таблиця 3 – ROC-аналіз факторів, пов’язаних з ХА.

ПВМ = пізній вік матері, AUC = площа під кривою, ХА = хромосомна аномалія, ПРН = підвищений ризик при НІПТ, ПРТ21 = підвищений ризик трисомії 21, ХАБ = хромосомна аномалія батьків, ROC = робочі характеристики приймача.

Зображення 1: ROC-аналіз остаточної моделі та параметрів, що входять до режиму. ROC = робочі характеристики приймача.

4. Обговорення

Метою цього дослідження було вивчення діагностичної цінності показників пренатальної діагностики у вагітних жінок, які пройшли ІПД після біохімічного скринінгу під час другого триместру. Результати показали, що ПВМ, НІПТ і ХАБ незалежно асоціюються з вищим ризиком ХА у жінок, які пройшли ІПД після біохімічного скринінгу під час другого триместру, тоді як ПРТ21 незалежно асоціюється з нижчим ризиком. Таким чином, це дослідження дає певні рекомендації щодо клініко-генетичного консультування.

В даний час амніоцентез є основним методом ІПД при хромосомних аномаліях у всьому світі. Загалом вважається, що першими 3 показаннями для проведення амніоцентезу є НІПТ, ПВМ та АУД, що призводить до того, що ХА за результатами амніоцентезу становить близько 3,6%.[12] У 2011 році аналіз каріотипу 13 795 випадків показав, що більшість випадків ХА є анеуплоїдією, за винятком випадків з ознакою ХАБ. [13] Дане дослідження показало, що серед показань до ІПД найпоширенішим є ПРТ21, за яким слідують АУД, ПРТ18, ПВМ, обтяжений анамнез вагітності, НІПТ, підвищений ризик при ДНТ та ХАБ. НІПТ є основним методом скринінгу жінок з ПВМ у Китаї. Дослідження 12 365 випадків з провінції Хенань з використанням культивованих клітин амніотичної рідини з аналізом каріотипу показало, що частота ХА становила 3,46% [14]. У цьому дослідженні частота ХА була відносно високою, що може бути пов’язано з більш широким використанням сироваткового скринінгу та хромосомного мікрочипу, що могло підвищити виявлення мікроделецій та мікродуплікацій хромосом. Безумовно, місцева практика та референтні критерії для ПС і ПД значно впливають на ХА. Слід зазначити, що в даному дослідженні ПРТ21 був вищим у групі без ХА, ніж у групі з ХА. В авторському центрі ПРТ21 та ПРТ18 регулярно визначаються автоматично за допомогою програмного забезпечення Lifecycle 3.2. Це програмне забезпечення було розроблено в США, і існує ймовірність того, що воно може працювати по-іншому в азіатських жінок, які мають інші генетичні та біохімічні характеристики, ніж американки. Літературних даних, які б підтверджували наявність чи відсутність різниці в прогностичній цінності алгоритму Lifecycle 3.2 у китаянок немає, і це має бути підтверджено в майбутньому. Проте, на відміну від американок, результати вказують на те, що ПРТ21 може мати відносно нижчу прогностичну цінність щодо розвитку ХА порівняно з іншими НІПТ.

В даний час існують розбіжності щодо пренатального скринінгу-пренатальної діагностики ПВМ у вагітних жінок. З одного боку, точка зору, що ПВМ незалежно асоціюється з ХА, натякає на важливість ІПД для уникнення пропущених діагнозів. [15] З іншого боку, пренатальний скринінг вагітних з ПВМ може ефективно зменшити кількість непотрібних амніоцентезів. У 2001 році Американський коледж акушерів-гінекологів рекомендував пренатальний скринінг для вагітних віком до 35 років та ІПД для вагітних віком ≥35 років. У 2008 році у великому багатоцентровому дослідженні в Китаї також повідомлялося, що коефіцієнт амніоцентезу вагітних з ПВМ знизився до 20,1% завдяки скринінгу сироватки крові у другому триместрі. [16] У 2013 році в Китаї було запропоновано встановити граничне значення підвищеного ризику сироваткового скринінгу для вагітних жінок старше 35 років. [17] Повідомлялося, що більшість Т21 і Т18 можна виявити за допомогою сироваткового скринінгу або сироваткового скринінгу в поєднанні з ультразвуковим скринінгом у вагітних жінок з ПВМ. [18] Дане дослідження дозволяє припустити, що ПВМ незалежно асоціюється з ХА плода, що узгоджується з даними китайського дослідження 2008 року. [16] Тим часом, з точки зору економіки охорони здоров’я, була застосована математична модель для аналізу співвідношення ефективності 3 схем сироваткового скринінгу для вагітних з ПВМ під час другого триместру, що означає, що порівняно з прямим амніоцентезом, схема амніоцентезу для вагітних з ПРТ21 показала найвищий коефіцієнт ефективності і знизила витрати на 74. 8%[19] Це надає важливу інформацію для консультування вагітних жінок з ПВМ, щоб допомогти їм зробити усвідомлений вибір.

З моменту свого клінічного застосування НІПТ змінив стратегію пренатального скринінгу і надав більше можливостей для цього дослідження. Завдяки високій здатності виявляти Т21, Т18 і Т13 та неінвазивному характеру, НІПТ користується популярністю серед вагітних жінок з груп високого ризику. У той же час, НІПТ не є популярним серед людей з груп низького ризику через високу вартість та ймовірність хибнонегативних результатів. Наразі НІПТ частіше використовується як вторинний скринінг для вагітних з факторами високого ризику, які не бажають проходити ІПД [20–22]. У цьому дослідженні НІПТ незалежно асоціювався з ХА. Хоча захворювання, що виявляються за допомогою НІПТ і сироваткового скринінгу, схожі, перший є більш чутливим і специфічним, а сироватковий скринінг і НІПТ суттєво відрізняються один від одного, хоча обидва методи є скринінговими, а не діагностичними тестами [23].

Безумовно, ХАБ вказує на вищий ризик передачі ХА нащадкам або вищий ризик порушень мейозу під час гаметогенезу. [24, 25] З іншого боку, дослідження показало, що ХАБ асоціюється з високою частотою викиднів, але шанси на народження здорової дитини були подібними до батьків, які не мають ХАБ, у разі досягнення живонародженості. [26] Для визначення впливу ХАБ необхідні додаткові дослідження.

Серед обмежень цього дослідження – ретроспективний збір даних. Кількість пацієнтів, у яких проводився скринінг сироватки крові на Т18, є відносно невеликою, що впливає на порівняння результатів. Крім того, оскільки не всі випадки ІПД були зібрані в один і той самий період часу, трисомія 13 не була виявлена в даних, включених в це дослідження. Це може бути пов’язано з тим, що трисомія 13 була виявлена під час скринінгу вагітності на ранніх термінах та скринінгу НІПТ, тому вона рідко з’являлася у 2 показниках високого ризику ІПД при скринінгу сироватки крові та аномальних ультразвукових дослідженнях. Нарешті, результати вагітності неможливо було зібрати, оскільки кілька випадків були перервані. Необхідні подальші дослідження, включаючи проспективні дослідження та післяпологове спостереження, а також більші когортні дослідження, щоб визначити вплив високого ризику скринінгу сироватки крові та ультразвукових відхилень під час другого триместру на хромосомні аномалії.

5. Висновки

ПВМ, НІПТ, ПРТ21 та ХАБ у другому триместрі незалежно асоціюються з ХА, тоді як їх прогностична цінність для ХА була відносно низькою. Поєднання цих показників може покращити прогностичну цінність. Тому це дослідження є рекомендацією до клініко-генетичного консультування.

Абревіатури:

ПВМ пізній вік матері AUC площа під кривою АУД аномалії ультразвукового дослідження ХА хромосомна аномалія ІПД інвазивна пренатальна діагностика ПРН підвищений ризик при НІПТ ПРТ18 підвищений ризик трисомії 18 ПРТ21 підвищений ризик Т21 НІПТ неінвазивне пренатальне тестування ШС шийна складка ДНТ дефекти нервової трубки ХАБ хромосомна аномалія батьків ПД пренатальна діагностика ПС пренатальний скринінг Т18 трисомія 18 Т21 трисомія 21

Посилання на джерела

[1]. Hardisty EE, Vora NL. Advances in genetic prenatal diagnosis and screening. Curr Opin Pediatr. 2014;26:634–8.

[2]. Okmen F, Ekici H, Hortu I, et al. Comparison of indications and results of prenatal invasive diagnostic tests before and after the implementation of the use of cell-free fetal DNA: a tertiary referral center experience. J Assist Reprod Genet. 2020;37:2019–24.

[3]. Alldred SK, Takwoingi Y, Guo B, et al. First and second trimester serum tests with and without first trimester ultrasound tests for Down’s syndrome screening. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD012599.

[4]. Hui L, Bianchi DW. Noninvasive prenatal DNA testing: the vanguard of genomic medicine. Annu Rev Med. 2017;68:459–72.

[5]. Ehrich M, Tynan J, Mazloom A, et al. Genome-wide cfDNA screening: clinical laboratory experience with the first 10,000 cases. Genet Med. 2017;19:1332–7.

[6]. Vičić A, Hafner T, Bekavac Vlatković I, et al. Prenatal diagnosis of Down syndrome: a 13-year retrospective study. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56:731–5.

[7]. Zhao DH, Zhai SS, Xu YJ, et al. Analysis of different prenatal screening programs and strategies for Down′s syndrome. Chin J Birth Health Hered. 2015;23:33–4.

[8]. Sun XG, Jin LN, Zhen JR, et al. Compliance and efficacy of standard antenatal care model. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2005;27:723–8.

[9]. Vermeesch JR, Voet T, Devriendt K. Prenatal and pre-implantation genetic diagnosis. Nat Rev Genet. 2016;17:643–56.

[10]. Durand MA, Boivin J, Elwyn G. A review of decision support technologies for amniocentesis. Hum Reprod Update. 2008;14:659–68.

[11]. Lostchuck E, Poulton A, Halliday J, et al. Population-based trends in invasive prenatal diagnosis for ultrasound-based indications: two decades of change from 1994 to 2016. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53:503–11.

[12]. Ocak Z, Ozlu T, Yazicioglu HF, et al. Clinical and cytogenetic results of a large series of amniocentesis cases from Turkey: report of 6124 cases. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40:139–46.

[13]. Zhang YP, Wu JP, Li XT, et al. Karyotype analysis of amniotic fluid cells and comparison of chromosomal abnormality rate during second trimester. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011;46:644–8.

[14]. Xiao H, Yang YL, Zhang CY, et al. Karyotype analysis with amniotic fluid in 12365 pregnant women with indications for genetic amniocentesis and strategies of prenatal diagnosis. J Obstet Gynaecol. 2016;36:293–6.

[15]. Godino L, Pompilii E, D’Anna F, et al. Attitudes of women of advanced maternal age undergoing invasive prenatal diagnosis and the impact of genetic counselling. Eur J Hum Genet. 2016;24:331–7.

[16]. Qi QW, Jiang YL, Liu JT, et al. Second trimester maternal serum screening for Down’s syndrome in women of advanced maternal age: a multicenter prospective study. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2008;43:737–41.

[17]. Lv SM, Shen FX. Quality control and hot issues of maternal serum prenatal screening in China. Chin J Lab Med. 2013;36:1–5.

[18]. Hartnett J, Borgida AF, Benn PA, et al. Cost analysis of Down syndrome screening in advanced maternal age. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;13:80–4.

[19]. DeVore GR, Romero R. Genetic sonography: an option for women of advanced maternal age with negative triple-marker maternal serum screening results. J Ultrasound Med. 2003;22:1191–9.

[20]. Vanstone M, Cernat A, Majid U, et al. Perspectives of pregnant people and clinicians on noninvasive prenatal testing: a systematic review and qualitative meta-synthesis. Ont Health Technol Assess Ser. 2019;19:1–38.

[21]. Kostenko E, Chantraine F, Vandeweyer K, et al. Clinical and economic impact of adopting noninvasive prenatal testing as a primary screening method for fetal aneuploidies in the general pregnancy population. Fetal Diagn Ther. 2019;45:413–23.

[22]. Committee on Genetics Society for Maternal–Fetal Medicine. Committee opinion no. 640: cell-free DNA screening for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol. 2015;126:e31–7.

[23]. Bianchi DW, Rava RP, Sehnert AJ. DNA sequencing versus standard prenatal aneuploidy screening. N Engl J Med. 2014;371:578.

[24]. Shrivastava A, Thakur S, Nath T, et al. Parental balanced chromosomal rearrangement leading to major genomic imbalance and an autosomal trisomy resulting in consecutive pregnancy loss: a case report. J Genet. 2021;100:54.

[25]. Blue NR, Page JM, Silver RM. Genetic abnormalities and pregnancy loss. Semin Perinatol. 2019;43:66–73.

[26]. Franssen MTM, Korevaar JC, van der Veen F, et al. Reproductive outcome after chromosome analysis in couples with two or more miscarriages: case-control study. Br Med J. 2006;332:759–63.