Автор: Jin Yong Sung
Вступ
Роль лікарів УЗД в лікуванні захворювань паращитовидних залоз раніше була обмежена передопераційною локалізацією вогнищ гіперфункції паращитовидних залоз. Проте, лікарі повинні грати більш активну роль, тому що стає все більш необхідним відрізняти ураження паращитовидних залоз, виявлені під час УЗД щитовидної залози, від уражень щитовидної залози.
Крім того, з’явилися деякі альтернативні хірургічні методи лікування уражень паращитовидних залоз. Всі ці аспекти будуть розглядатися нижче в статті.
Нормальна анатомія і УЗД паращитовидних залоз
Нормальні паращитовидні залози дуже маленькі, приблизно 6 мм в черепно-каудальному вимірі і 3-4 мм в поперечному вимірі, з формою, схожою на сплющений диск.
Паращитовидні залози нормального розміру зазвичай не визначаються більшістю методів візуалізації. Отже, паращитовидні залози, які видно на УЗД викликають підозру.
Верхні паращитовидні залози зазвичай розташовані в задній частині верхніх часток щитовидної залози, з невеликою анатомічною зміною в популяції. Нижні паращитовидні залози мають більш мінливе розташування через їх ембріологічне відношення до тимусу. Нижні паращитовидні залози розташовані уздовж латерального нижнього полюса щитоподібної залози у 50% населення, тоді як у 15% населення вони розташовані на 1 см нижче нижньої частки щитовидної залози.
Обстеження підозри на збільшення паращитовидної залози має включати двосторонні поздовжні і поперечні зображення від сонних артерій до серединної лінії з біфуркацією сонної артерії в якості верхньої межі і входу в грудну порожнину в якості нижньої межі.
Локалізація вогнища гіперфункції паращитовидних залоз
Патологічні ураження, пов’язані з первинним гіперпаратиреозом (ГПТ), включають одиночну аденому (80% -85%), мультигландулярну хворобу (15% -20%) і карциному (<1%). Багатодзеркальні захворювання паращитовидної залози обумовлені гіперплазією всіх паращитовидних залоз або, іноді, подвійними аденомами.
Поодинокі аденоми можуть бути вилікувані шляхом видалення аденоми. Однак пацієнтам з підозрою на мультигландулярне захворювання, а також пацієнтам з неоднозначною локалізацією ураження при передопераційній візуалізації може знадобитися двостороннє дослідження шиї, оскільки чутливість візуалізації при виявленні мультигландулярної хвороби нижче.
Більшість первинних пацієнтів з ГПТ мають захворювання однієї залози, що призвело до переходу від традиційного двостороннього дослідження шиї, що включає оцінку всіх чотирьох залоз, до малоінвазивної паратиреоїдектомії. Ця зміна була зумовлена потенціалом зниження захворюваності пацієнтів і зниження витрат при аналогічних показниках хірургічного успіху. Мінімально інвазивна паратиреоїдектомія вимагає передопераційних досліджень локалізації, в яких традиційно використовується сцинтиграфія. Сцинтиграфия представляє гіперфункціонуючі ураження паращитовидної залози в якості областей стійкого підвищеного поглинання в відстроченній фазі, на відміну від більш швидкого вимивання, яке спостерігається в нормальній тканині паращитовидної залози і щитовидної залози (зобр. 1).
УЗД представляє аномальну паращитовидну залозу у вигляді овальної, бобовидної або нечасто мультилобулярної гіпоехогенної маси з чітко вираженим краєм, розташованої ззаду або нижче щитовидної залози (зобр. 1). Ураження паращитовидної залози, як правило, добре кровопостачаються, зазвичай з периферичною судинно. дугою і помітним живильною судиною, що виникає з гілок нижньої щитовидної артерії (зобр. 2). Ідентифікація живильної артерії може відрізнити паращитовидні залози від лімфатичних вузлів, які, як правило, мають кровоносну систему.
Інші особливості включають асиметрично збільшену васкуляризацію в щитовидній залозі на стороні ураження і в гіперехогенній капсулі.
Зображення 1: 55-річна жінка з аденомою паращитовидної залози.
А, В. Корональні знімки з паратиреоїдного сканування з технецієм (A, рання фаза; B, затримана фаза) демонструють єдину область підвищеного поглинання в правій нижній частині шиї. C, D. Сонограми сірої шкали (C, осьове сканування; D, поздовжнє сканування) демонструють більшу чітко виражену гіпоехогенну тверду масу, задньонижньої частини правої частки щитовидної залози.
Зображення 2: 73-річна жінка з аденомою паращитовидної залози з характерними судинами для живлення.
На поздовжній сонограмі показана гіпоехогенна тверда маса з безліччю живильних судин від нижнього полюса краю щитовидної залози.
Інциденталоми паращитовидної залози
Термін «інциденталома паращитовидної залози» (ІПЗ) раніше використовувався для позначення несподіваних аденом паращитовидних залоз, які зустрічаються під час операції, але з появою УЗД з високою роздільною здатністю цей термін також був застосований до зображень, які випадково виявлені під час УЗД щитовидної залози і викликають підозри патологічної паращитовидної залози.
Частота інтраопераційних ІПЗ становить від 0,2% до 7,6%, в той час як при УЗД становить <1%.
Завжди слід враховувати можливість збільшення паращитовидної залози, коли вздовж капсули щитовидної залози видно однорідний гіпоехогенний, чітко виражений овальний вузлик (зобр. 3). Тонкоголкова біопсія підозрілих уражень паращитовидних залоз і оцінка ПТГ грають важливу роль в локалізації ІПЗ. Якщо дані, отримані при УЗД, припускають наявність ІПЗ, рівні кальцію та ПТГ в сироватці використовуються для визначення наявності підозрюваного ураження.
Багатонодулярний зоб або збільшені перитиреоїдні лімфатичні вузли, які часто присутні при хронічному лімфоцитарному тиреоїдиті, можуть бути факторами, що приводять до хибнопозитивних діагнозів ІПЗ (зобр. 3).
Зображення 3: 63-річний чоловік (A) і 34-річна жінка (B) з підозрілими інциденталомами паращитовидної залози (PTIs).
Аксіальна сонограма зображує овальний, чітко визначений гіпоехогенний твердий PTI (стрілка). Було доведено, що ураження є утворенням паращитовидної залози за допомогою аналізу тонкоголкової аспірації паращитовидной залози (FNA-PTH). B. Аксіальна сонограма показує збільшену щитовидну залозу з гетерогенною паренхіматозною ехогенністю і плоским гіпоехогенним вузловим ураженням (стрілка), розташованим ззаду від залози. БМножинні цитоцити були виявлені при цитологічному дослідженні, а аналіз FNA-PTH виявив низький рівень гормону паращитовидної залози. Було доведено, що плоске вузликове вогнище, імовірно PTI, являє собою збільшений перитиреоїдний лімфатичний вузол, пов’язаний з хронічним тиреоїдитом.
Нефункціональна кіста паращитовидної залози: проста аспірація і абляція етанолом
Нефункціональні паращитовидні кісти (ПК) діляться на дві категорії:
- функціонуючі
- нефункціонуючі.
Нефункціональні ПК є справжніми кістами і зазвичай протікають безсимптомно, тоді як великі кісти можуть викликати такі симптоми, як здуття шиї, дисфазія, біль, здавлення трахеї і параліч гортанного нерва. Проста аспірація під УЗД контролем є найкращим методом діагностики нефункціональних ПК. Рідина, аспірована з цих кіст, зазвичай прозора і безбарвна.
Підвищені рівні ПТГ в аспірованій рідині вказують на ПК. Хоча проста аспірація використовувалася в якості початкового діагнозу і лікування симптоматичних не функціональних ПК, повідомлялося про випадки рецидиву після аспірації. У пацієнтів з рецидивуючими кістами була проведена повторна аспірація, хірургічне висічення, лікування тетрацикліном і абляція етанолом (ЕА).
Близько 33% ПК, як повідомляється, успішно лікуються за допомогою однієї простої аспірації, в той час як повторювані випадки можуть бути успішно вилікувані ЕА без серйозних ускладнень (зобр. 4).
Для симптоматично нефункціонуючих ПК проста аспірація є процедурою першої лінії для діагностики і лікування, тоді як ЕА є наступним методом лікування, відповідним для рецидивуючих ПК.
Зображення 4: 51-річна жінка з дуже великою нефункціональною кістою паращитовидної залози.
На аксиальной сонограмі показана кіста паращитовидної залози (6,2 см, 58,1 мл) нижче правого нижнього полюса щитоподібної залози. Кіста рецидивувала через два місяці після простої аспірації. B. Аксіальна сонограмма показує транзисторний підхід голки 18-го калібру (стрілка) до кісти. C. На осьовій сонограмі показана кіста після того, як вона була заповнена етанолом через голку 18-го калібру (стрілка) після повної евакуації кістозної рідини. D. Аксіальна сонограма показує кісту набагато меншого розміру (2,5 см, 3,3 мл) через 1 місяць після абляції етанолом. (Т, трахея; С, загальна сонна артерія)
09.09.2020
Ципук Оксана Йосипівна