Я приймаю умови

  1. Головна
  2.   /  
  3. Статті
  4.   /  
  5. УЗД ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ У ПЕДІАТРІЇ

УЗД ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ У ПЕДІАТРІЇ

2014-03-12

Ключові тези:

• Роль ультразвукової діагностики (УЗД) у виявленні дитячих патологій опорно-рухового апарату не можливо переоцінити. Це пов’язано із тим, що вона дозволяє застосовувати численні ефективні режими, проте не вимагає використання заспокійливих препаратів та не піддає дітей іонізуючій радіації.

• УЗД може бути єдиним методом візуалізації, необхідним для діагностування та моніторингу багатьох патологій опорно-рухового апарату у дітей, та, у разі необхідності, застосовуватись для подальших обстежень.

•  Можливості УЗД обмежує залежність від оператора, а також погана здатність до обстеження кісткового мозку та глибоко розташованих структур.

• Налагоджена практика застосування УЗД опорно-рухової системи у педіатрії (УЗД ОРС) включає обстеження пошкоджених стегнових кісток; діагностування вроджених патологій, серед яких дисплазія кульшових суглобів (ДКС) та клишоногість; оцінка інфекції м’яких тканин та поверхневих новоутворень; виявлення місця знаходження чужорідних тіл та їх характеристика.

ТЕХНІЧНІ АСПЕКТИ

У педіатричній УЗД ОРС найчастіше використовуються високочастотні (7,5 – 15 мГц) лінійні датчики, які забезпечують хорошу просторову роздільну здатність при візуалізації поверхневих структур. У випадку більших за розмірами пацієнтів, або глибше розташованих структур, візуалізацію покращують конвексний та векторний датчики із нижчою частотністю. Кольорова та енергетична доплерографія надає інформацію про кровотік, значення якої для виявлення новоутворень та запалення у м’яких тканинах є дуже важливим. УЗД дає змогу робити динамічні обстеження у режимі реального часу, а також відіграє ключову роль при здійсненні медичних втручань.

Звичне ультразвукове обстеження малих складних частин тіла (пальців рук чи ніг) із використанням гелю є достатньо складним, особливо у дітей. Хоча гелеві подушки і здатні допомогти отримати зображення цих ділянок, проте занурення у ванночку із водою, використовуючи маленький датчик, є новою технологією УЗД ОРС, що дозволяє чудово візуалізувати поверхневі структури на периферії кінцівок. Алгоритм застосування даної техніки передбачає занурення руки чи ступні у теплу воду, із розташуванням УЗ датчика поблизу, проте безпосередньо не торкаючись анатомічної ділянки, яка обстежується (див. Рис. 1; Рис. 15А). Окрім того, що це дозволяє отримати краще просторове розширення поверхневих структур, відсутність прямого контакту між пацієнтом та датчиком дає йому змогу почуватись більш комфортно, що особливо важливо у випадку травми чи запалення.

Здійснюючи УЗД ОРС, лікар повинен пам’ятати про анізотропію –  артефакт, що помилково показує гіпоехогенні ділянки у тих структурах, які мають анізотропні відбивачі. Дані структури, серед яких волокнисті тканини сухожиль, зв’язок, та, у певній мірі, м’язи, складаються із численних паралельних поверхонь, які по-різному взаємодіють із звуковими хвилями, залежно від кута опромінення. Анізотропний артефакт має місце у тому випадку, коли  УЗ-промінь дістається сухожилля або зв’язки похило, а не перпендикулярно до повздовжньої осі структури, внаслідок чого він відбивається від датчика (див. Рис. 2). У зв’язку із тим, що патологія може спричини аномальну гіпоехогенність, важливо уникати анізотропії, фокусуючись на специфічній анатомічній структурі, яка знаходиться перпендикулярно до УЗ-променя.

125_article_1

Рис. 1. Техніка водяної ванни для кінцівок. Рука занурена у ванну із теплою водою. Високочастотний лінійний датчик знаходиться близько, але безпосередньо не торкається анатомічної зони, яку обстежують.

Ключові тези:

• Високочастотні (7,5-15 мГц) лінійні датчики забезпечують хороше просторове розширення поверхневих структур та найчастіше використовуються у педіатричній УЗД ОРС.

• Доплерографія є важливою складовою процесу УЗД ОРС.

• Занурення у водяну ванну дає змогу отримати найкраще зображення малих, складних частин тіла (пальців рук чи ніг).

• Анізотропний артефакт проявляється у тому випадку, якщо УЗ промінь спрямований похило, а не перпендикулярно до зв’язки, сухожилля чи м’яза, утворюючи гіпоехогенну ділянку, яка схожа на патологію.

НОРМАЛЬНА АНАТОМІЯ

На противагу рентгену, УЗД добре відображає хрящові утворення у нерозвинених суглобах та епіфізах. Хрящовий епіфіз є неоднорідним, від гомогенного гіпоехогенного до аехогенного, він добре візуалізується під час УЗД та може слугувати акустичним вікном для обстеження тканин, що знаходяться глибше. У разі наявності, центр окостеніння розглядається як основний ехогенний фокус у епіфізі, який показує  заднє акустичне затінення. Кістка також являється відбиваючою поверхнею із заднім затіненням, яка перешкоджає огляду глибших структур, серед яких кістковий мозок, що є одним із недоліків УЗД ОРС.

Так само, як і у дорослих, товщина синовіальних оболонок, які вистилають поверхню суглобів, синовіальні сумки та сухожильні оболонки, при ультразвуковій діагностиці не повинна перевищувати від 1 до 2 мм. М’язи є в основному гіпоехогенними, із довільно розташованими гіперехогеними фіброзно-жировими мембраною та фасцією. Сухожилля та зв’язки є гіперехогенними із волокнистою внутрішньою ехоструктурою (див. Рис. 3).


ПАТОЛОГІЇ, ЩО Є ВРОДЖЕНИМИ ЧИ ФОРМУЮТЬСЯ У ЗВ’ЯЗКУ ІЗ ВІДХИЛЕННЯМИ У РОЗВИТКУ

Дисплазія кульшових суглобів

Дисплазія кульшових суглобів (ДКС) являє собою сукупність відхилень, пов’язаних із клінічною нестабільністю стегнової кістки, включаючи різні ступені дисплазії кульшової западини, разом із частковим зміщенням чи вивихом головки стегнової кістки .  У основі патологічної фізіології ДКС лежить аномальна розхитаність кульшового суглоба, що спричиняє надмірну рухливість головки стегнової кістки. Постійно зміщена, остання перешкоджає нормальному розвиткові кульшової западини, що пов’язано із відсутністю фізіологічних стресів, необхідних для росту.

Не зважаючи на те, що у більшості випадків причини появи ДКС неможливо визначити, до факторів ризику належить жіноча стать, сімейний анамнез, маловоддя та тазове передлежання. ДКС менш поширені серед афро-американців та недоношених немовлят, й більш характерні для тих націй, які туго повивають або вкутують новонароджених (японців чи корінних американців).

Раннє виявлення ДКС дає змогу розпочати вчасне та неінвазійне лікування, тоді як діагностування на шостому місяці вимагає хірургічного втручання із підвищеним ризиком довготривалого захворювання. Саме тому, певна форма обстеження новонароджених на наявність ДКС є характерною для багатьох країн, зазвичай включаючи виконання фізичних маневрів для виявлення зміщення або вивиху (маневри Ортолані та Барлоу), та/або ультразвукову діагностику.

Хоча практика використання УЗД у випадку ДКС є дуже поширеною, проведення УЗД  для виявлення ДКС не є стандартною процедурою у США. Регулярні обстеження підвищують ризик гіпердіагностики та лікування за допомогою абдукційної шини, що може призвести до ятрогенного аваскулярного некрозу головки стегна. Американський коледж радіології (The American College of Radiology) рекомендує здійснювати ультразвукове обстеження немовлят із специфічними факторами ризику (див. Бокс.1).  Задля скорочення ризику отримання невірних даних у зв’язку із тимчасовою фізіологічною розхитаністю суглобів, найоптимальніше проводити УЗД на 4-6 тижні життя новонародженого. За допомогою рентгенографії це можна зробити на 4-6 місяці, коли починається закостеніння верхнього епіфізу стегнової кістки. Рентген повсякденно застосовується для більшості пацієнтів, починаючи із 6 місяців.

125_article_2

Рис. 2. Анізотропний артефакт. (А) Розглядаючи сухожилля, яке знаходиться перпендикулярно до напряму ультразвукового променя, бачимо, що воно має нормальну гіперехогенну волокнисту структуру (стрілки). (В) Розглядаючи його не перпендикулярно, бачимо, як те саме сухожилля стає гіпоехогенним, із погано видимими внутрішніми волокнами (стрілки).

125_article_3

Рис. 3. Нормальні анатомічні структури. (А) Повздовжнє зображення Ахіллового сухожилля (наконечники) із гіперехогенною волокнистою ехострукутрою. (В) Сагітальне зображення передньої сторони стегна із гіпоехогенним м’язом та розсіяними гіперехогенними фіброзно-жировими перегородками (стрілки). Стегнова кістка (наконечники) є гіперехогенною. RF, rectus femoris/прямий м’яз стегна; VI, vastus intermedius/широкий м’яз стегна. (С) На передньому осьовому зображенні плеча немовляти видно точкоподібний епіфіз плечової кістки (Е) та її ядро окостеніння (стрілка), із правильним центральним положенням на  гіперехогенній волокнисто-хрящовій губі (наконечники) та кістковій гленоїдній губі (G). I, Infraspinatus muscle/ підостний м’яз.

Бокс 1

Кого варто обстежувати на наявність ДКС?

Американський коледж радіології (The American College of Radiology) рекомендує проводити УЗД кульшових суглобів на 4-6 тижні життя для тих пацієнтів, у яких:

•   позитивні або сумнівні результати фізичного обстеження;

•   тазове передлежання;

•   спадковий анамнез ДКС;

•   клінічні підозри (аномальна хода чи обмежена абдукція) у пацієнтів від 4 місяців і старше.

Морфологію кульшового суглоба досліджують коли немовля лежить на спині або на боці із зігнутими колінами. Датчик ставлять вертикально на боковій стороні стегна, щоб отримати вертикальне зображення, на якому крило клубової кістки буде знаходитися горизонтально. На ньому також повинна відображатись нижня межа клубової кістки, зовнішнього кісткового виступу кульшової западини (приєднання крила клубової кістки до верхівки кульшової западини) та кульшовий суглоб (див. Рис. 4).

125_article_4

Рис. 4. Нормальне зображення стегна немовляти. (А) Фронтальна сонограма стегна. Зображення необхідно робити тоді, коли крило клубної кістки (стрілки) знаходиться горизонтально. Кістковий виступ (наконечники) гострий. H, головка стегнової кістки; Is, сіднична кістка; Т, Y-подібний хрящ. (В) Фронтальна сонограма стегна. Кут α > 60% та > 50% від головки стегнової кістки (Н), перекривається кульшовою западиною. (С) Поперечна сонограма стегна. Метафіз стегнової кістки (М) та сіднична кістка (Is) розташовані U-подібно навколо головки стегнової кістки (Н).

Вертикальне зображення використовується для здійснення вимірювань, щоб класифікувати кульшовий суглоб як нормальний, недорозвинений чи аномальний. Кут α, який відображає перекривання голівки стегна окостенілою кульшовою западиною, утворений шляхом перетину між осьовою лінією, яка проходить через горизонтальну клубну кістку, та другою лінією, проведеною від кісткового виступу кульшової западини до нижнього краю клубної кістки, у заглибленні кульшової западини. Продовження горизонтальної лінії повинно перетнути головку стегна таким чином, щоб ≥ 50% знаходились під лінією клубної кістки. Якщо відсоток менший, то це вказує на низьку глибину кульшової западини.

Для нормальних кульшових суглобів характерний гострий виступ, кут α ≥ 60° та перекривання голівки стегна кульшовою  западиною, що становить ≥ 50% на фронтальній площині (див. Таб.1). Кульшові суглоби відносять до недорозвинених, якщо кут α протягом перших трьох місяців життя дорівнює 50-59° та повинен нормалізуватись у ході наступних обстежень без лікування (фізіологічна розхитаність суглобів). До показників аномальності кульшових суглобів, що передбачають подальше лікування, належать округлі/плоскі виступи із кутом α < 50° у будь-якому віці, та < 60° у дітей від трьох місяців і старше (див. Рис. 5).

Окрім статичного зображення, за допомогою УЗД можна динамічно оцінити стабільність кульшового суглоба під час виконання рухових маневрів. Обстеження у режимі реального часу здійснюється у поперечній площині із зігнутим на 90° кульшовим суглобом, використанням рухомих маневрів та без них. Маневр (тест) Барлоу (Barlow) виконується шляхом натискання на стегнову кістку. У розхитаних стегнових суглобах відбувається зміщення головки стегна вбік, вперед або назад, та порушення звичної U-подібної конфігурації.

Для пацієнтів, які проходять процедуру фіксації стремінцями, проводять ультразвукове обстеження з метою підтвердження задовільного розташування стегнової головки, що пов’язано із підвищеним ризиком появи у них аваскулярного некрозу. Коронарне ультразвукове зображення отримують без знімання стремінця чи здійснення насильних рухів.

Таблиця 1

Дисплазія кульшового суглоба

 

Нормальні

Недорозвинені

Аномальні

Дані УЗД

гострий виступ 

кут α 59-60º упацієнтів  віком <3 міс.  

плоскі виступи

кут α ≥ 60º  

деякі пацієнти здатні потребувати  лікування стремінцями Паліка

кут α <50º у будь-якому віці або<60ºу дітей  старше 3 міс.

50%  перекривання (фізіологічна розхитаність суглобів) стегнової головки

 

 

Наступні   обстеження    

жодних    

повинно нормалізуватись  через через 3 міс.; якщо ні – лікування

 

лікування

 

125_article_5

Рис. 5. Ультразвукове зображення ДКС у немовляти. (А) Фронтальна сонограма показує округлий виступ (наконечник) та перекривання кульшовою западиною <50% головки стегнової кістки (Н). Кут α дорівнює 43º. (В) Зміщення стегнової кістки. На фронтальній сонограмі  видно верхньобокове зміщення головки стегнової кістки (Н) та потовщену, підняту кульшову губу/капсулу (стрілки).

Вроджена клишоногість

Вроджена клишоногість (вроджена еквіноварусна деформація стопи/ВЕДС) – це поширена ідіопатична фіксована деформація стопи, що розвивається в утробі матері. Патологічні відхилення стосуються таранної кістки та її взаємодії із рухомоз’єднаними кістками. При нормальному положенні заднього відділу стопи повздовжня вісь п’яткової кістки спрямована вбік, а таранної кістки – всередину. За наявності ВЕДС п’яткова кістка відхиляться всередину, розташовуючись майже паралельно до таранної кістки (вальгусна деформація заднього відділу стопи). Схоже патологічне розташування характерне також для передплесно-плеснових суглобів, тому сукупність деформацій спричиняє викривлення стопи та її підошвове згинання (еквінус – «кінська стопа»).

Не зважаючи на те, що ВЕДС діагностують в утробному періоді, пацієнти часто проходять УЗД з метою постнатального огляду, а також для  визначення курсу лікування та моніторингу. У зв’язку із відсутністю окостеніння у кістках передплесна, яке почнеться аж на 3-6 місяці життя, використання рентгенографії для немовлят неможливе. При ранньому виявленні деформацій стоп у новонароджених доцільніше використовувати ультразвукову діагностику, адже саме з її допомогою можна побачити хрящові утворення нерозвиненої стопи. Зазвичай ультразвукове обстеження клишоногості проводиться у декількох площинах над щиколоткою, виявляючи, у випадку ВЕДС, скорочення відстані між медіальною кісточкою та човноподібною кісткою стопи, із одночасним збільшенням відстані між п’ятковою кісткою та кубоподібною кісткою (див. Рис. 6). У зв’язку із зміщенням волокнистої сполучної тканини через тривалу вальгусну деформацію заднього відділу стопи, може відбуватись потовщення м’яких тканин.

Хоча раніше перевага надавалась хірургічним втручанням, неінвазійні процедури, серед яких метод Понсеті (Ponseti), почали ставати все більш популярними, із 90% успішністю, описаною у працях. Дана техніка включає поетапні маніпуляції, гіпсування чи використання ортопедичних скоб для стоп, що варто починати одразу після народження та продовжувати протягом декількох років. У випадку неівазійного лікування ВЕДС, вітається використання УЗД для моніторингу прогресу у лікуванні клишоногості. Деталі стосовно методології УЗД уже були вичерпно розписані, тому дана стаття не акцентує на них увагу.

125_article_6

Рис. 6. Вроджена клишоногість лівої ступні у 2-річного хлопчика. (А) Повздовжня сонограма площини медіальної кістки здорової правої ступні показує нормальну відстань між медіальною та човноподібною кісткою. (В) На аналогічній повздовжній сонограмі лівої еквіноварусної стопи видно аномальну, скорочену відстань між медіальною та човноподібною кісткою, що пов’язано із деформацією. J, talonavicular joint/таранно-човоподібний суглоб; MM, medial malleolus/медіальна кістка; N, navicular / човноподібна кістка; O, ossification center/ ядро окостеніння; T, talus / таранна кістка. (Дані Deepa Pai, MD, University of Michigan, Ann Arbor, MI.)

ІНФІКУВАННЯ ТА ЗАПАЛЕННЯ: КІСТКИ І СУГЛОБИ

Хоча результати ультразвукового обстеження інфекцій та запалень опорно-рухової системи є всюди схожими, огляд кульшового суглоба детально розглядатиметься у якості показової патології, найбільш характерної у педіатрії.

Ушкоджений кульшовий суглоб

Діагностування дітей із запаленням стегна завжди є неоднозначним. Клінічні прояви підвищеної температури, дратівливості,шкутильгання та нездатність витримувати вагу, здатні бути спричинені різноманітними патологіями. За даних умов УЗД може звузити коло можливих діагнозів, адже є високочутливим у відображенні ефузії суглоба (випоту, накопичення рідини). В ході ультразвукової діагностики  можна виявити навіть 1 мл рідини у суглобі, із рідкісними випадками встановлення неправильних діагнозів. Потрібно оглядати два кульшових суглоби, із попереднім рентгенівським скануванням для виключення переломів, набряку кісток, аваскулярного некрозу чи вивиху головки стегнової кістки.

У випадку гострого атравматичного стану запаленого стегна, основне завдання при діагностуванні полягає у диференціації між токсичним синовіїтом та септичним артритом. Токсичний синовіїт – це ідіопатичний запальний артрит, симптоми якого зникають самі по собі через тиждень без довготривалих ускладнень. Лікування передбачає постільний режим та прийом нестероїдних протизапальних ліків у якості знеболювального. На відміну від нього, септичний артрит належить до невідкладних станів у зв’язку із схильністю до серйозного та довготривалого протікання захворювання. Для дітей він найбільш характерний у кульшовому суглобі й найчастіше спричинений золотистим стафілококом, який зазвичай розповсюджується гематогенним способом або, рідше, поширюється від локального остеомієліту. Головне завдання ультразвукової діагностики у даному випадку полягає у виявленні ефузії суглоба, адже у ході проведення  звичної УЗД наявність септичного артриту виключається за її відсутності. УЗД може легко виявити ефузію суглоба ще до початку явного руйнування хрящів та кісток, плутаючи її із септичним артритом. Проте, ефузія може бути характерною для обох, тому в загальному токсичний синовіїт та септичний артрит неможливо розрізнити за допомогою сонографічного моніторингу. У зв’язку із цим ультразвукова діагностика може застосовуватися для виявлення нагромадженої рідини та встановлення конкретного діагнозу.

Під час обстеження кульшового суглоба на наявність ефузії перевага надається передньому парасагітальному скануванню, на відміну від поперечного, яке застосовують для виявлення ДКС. Обстеження здійснюється за допомогою лінійного датчика, який розташовується паралельно до шийки стегнової кістки із витягнутим та дещо відведеним вбік кульшовим суглобом.

Передня частина суглобної капсули стегна покрита синовіальною мембраною й складається із зовнішнього та внутрішнього шарів, у межах яких знаходиться переднє заглиблення, тобто потенційна зона утворення ефузії (випоту, накопичення рідини). На ультразвуковому зображенні капсулу суглоба можна визначити як сполучну тканину між шийкою стегнової кістки та клубово-поперековим м’язом, що зазвичай ввігнута спереду. У нормальному кульшовому суглобі шари суглобової капсули  здатні бути нероздільними, або межа між ними може позначатися центральним лінійним відображенням на перетині двох шарів, відомим як «симптом смужки» («stripe sign») (див. Рис. 7).

125_article_7

Рис. 7. Нормальна передня капсула стегнового суглоба (стрілки). Сагітальна сонограма переднього заглиблення стегнового суглоба у 10-річного хлопчика показує перетин між передніми та задніми шарами суглобної капсули у вигляді центрального лінійного відображення, смужки (наконечники). F, femur/стегнова кістка; I, iliopsoas muscle /клубово-поперековий м’яз.

Внаслідок ефузії суглоба розширюються межі внутрішньої заглибини суглоба, що за допомогою УЗД візуалізується як аехогенна або гіпоехогенна рідина, яка розділяє внутрішній та зовнішній шар суглобної капсули стегна. Невелика кількість біологічної рідини зустрічається майже у 10% нормальних стегнових суглобів, проте шар рідини у суглобі, що дорівнює від двох і більше сантиметрів, вказує на патологічну ефузію.  До інших симптомів ефузії, виявлених у ході УЗД, належать передня випуклість або випинання переднього шару суглобної капсули стегна, або ж наявність невеликого горбика вздовж заднього шару суглобної капсули (див. Рис. 8).

125_article_8

Рис. 8. Ефузія суглобів. Сагітальне ультразвукове зображення переднього заглиблення лівого стегнового суглоба у 14-річної дівчинки, яка кульгає та скаржиться на біль. На ньому видно випуклість або випинання переднього шару суглобної капсули стегна (хрестики) із рідиною, та невеликий горбик вздовж заднього шару суглобної капсули (стрілки). У ході ультразвукового обстеження виявлено серозно-геморагічну рідину із негативним фарбуванням за Грамом (Gram stain) та культурою. У пацієнтки діагностували синовіїт, покращивши її стан за допомогою нестероїдних протизапальних ліків.

Ключові тези:

• Основна проблема при діагностуванні гострого травматичного болю кульшового суглоба полягає у диференціюванні між токсичним синовіїтом та септичним артритом.

• Перед проведенням УЗД доцільно зробити рентгенівські знімки, з метою виключення переломів, набряку кісток, аваскулярного некрозу чи вивиху головки стегнової кістки.

• Основне завдання УЗД полягає у виявленні ефузії суглобів, тому що у випадку нормальних показників одразу ж виключається діагноз септичного артриту.

• На відміну від обстеження на наявність ДКС, УЗД ефузії стегнового суглоба виконується за допомогою переднього парасагітального сканування, із витягуванням та відведенням стегна.

• Ефузія суглоба проявляється у вигляді анехогенної чи гіпоехогенної рідини, яка розділяє шари суглобової капсули стегна, спричиняючи передню випуклість та роздування капсули >2 мм.

• Існує можливість того, що токсичний синовіїт та септичний артрит не диференціюватимуться сонографічно. Для обох може бути характерна ефузія.

Остеомієліт

Гострий остеомієліт зазвичай розповсюджується гематогенно, й у 80-90% випадків позитивна культури крові у дітей пов’язана із золотистим стафілококом. Інфекція у кістковому мозку збільшує внутрішньомозковий тиск, внаслідок чого може поширюватись у субпериостальний простір та окістя, а згодом у навколишні м’які тканини.

За допомогою УЗД складно діагностувати ранній остеомієліт, у зв’язку із поганою візуалізацією глибоких структур, включаючи кістковий мозок, адже виявити ураження кісткових структур вдається лише тоді, коли інфекція прогресувала у компактну кісткову тканину. Проте, за допомогою УЗД можна швидше виявляти аномальності, аніж за допомогою радіографії, для якої цей процес може тривати до 2 тижнів.

Майже у 2/3 випадках остеомієліту є змога сонографічно побачити підняття окістя (> 2 мм), що на декілька днів випереджає зміни, видимі на рентгенівських знімках. Періостальне відшарування, спричинене субперіостальним  набряком чи наривом, є характерним для остеомієліту та більш поширене серед дітей, аніж дорослих. Це пов’язано із тим, що нерозвинене окістя не настільки міцно приєднано до компактної кісткової тканини (див. Рис.9).

125_article_9

Рис. 9. Остеомієліт. (А) Двомісячний хлопчик із температурою та набряком ноги. На повздовжньому УЗ зображенні лівої ноги видно анехогенні субпериостальні утворення (стрілки) на  великогомілковому метафізі (Т, tibial metaphysis). У гемокультурах та субпериостальній рідині з’явився стрептокок. (В) Дворічна дівчинка із імунодепресією та температурою. Повздовжнє УЗ зображення правого кульшового суглоба показує перелом стегнової кістки (стрілка) із субпериостальною рідиною та сторонніми речовинами (наконечники). На біопсії кістки видно мікробактеріальний туберкульоз. F, femur/стегнова кістка.

За допомогою УЗД можна легко розпізнати другорядні симптоми остеомієліту, до яких належить юкстакортикальний набряк м’яких тканин та періостальне потовщення. Добре видно також і ефузію м’язів та нагромадження рідини у м’яких тканинах. Під контролем ультразвуку можна також проводити черезшкірні пункції як для забору матеріалу для підбору антибіотикотерапії, так і з метою дренування рідинних скупчень.

На жаль, при задовільних результатах УЗД, все ж не виключається діагноз остеомієліту, тому потрібно продовжити подальше обстеження. При хронічному остеомієліті на ультразвуковому зображенні може проявлятись абсцес м’яких тканин, або нориця.

Ювенільний ревматоїдний артрит

Ювенільний ревматоїдний артрит – це найпоширеніший тип педіатричного артриту, який належить до гетерогенної групи ревматоїдних захворювань суглобів, що характеризується появою артриту до 16-річного віку та його прогресуванням протягом щонайменше 6 наступних тижнів.  За відсутності лікування запалення та неоваскуляризація синовіальної оболонки здатні спричинити безповоротне пошкодження суглобів та розвиток аномалій. На відміну від рентгенографії, за допомогою УЗД можна визначити безсимптомні прояви ураження синовіальної мембрани та  хряща, у зв’язку із чим її застосування є корисним при діагностуванні ювенільного ревматоїдного артриту.  Окрім того, поява дорогих методик лікування викликала необхідність неінвазивного моніторингу активності захворювання та оцінки реакції на лікування без іонізуючого випромінювання, що може забезпечити ультразвукова діагностика.

Запалення синовіальної оболонки – ознака усіх типів артритів, краще виявляється за допомогою УЗД, аніж у ході клінічного обстеження. Наявність та величина потовщення синовіальної оболонки легко визначаються завдяки УЗД, а гіперемія синовіальної оболонки та м’яких тканин – за допомогою доплерівського обстеження (див. Рис. 10).  Хоча наявність ефузії є важливим непрямим симптомом запалення синовіальної оболонки, воно також притаманне і для багатьох інших захворювань, тому має менше значення, аніж при діагностуванні запалення суглобів.

У зв’язку із тим, що морфологія та ехогенність потовщеної синовіальної оболонки є мінливими, при сонографічному огляді її здатні переплутати з ефузією суглоба. Для допомоги у розпізнаванні було встановлено стандартизоване ультразвукове визначення синовіальної гіпертрофії (панус) як аномальної внутрішньо-суглобової тканини, що є гіпоехогенною, нерухомою, нееластичною та може показувати доплерівський сигнал. Окрім того, руйнування кісткових структур може розглядатись як внутрішньо-суглобовий розрив кісткової поверхні, видимий у двох перпендикулярних площинах. Кількість кровоносних судин синовіальної оболонки може відрізнятись та залежати від стадії захворювання, проте поки ці дані повинні бути затверджені для стандартного клінічного використання.

125_article_10

Рис. 10. Синовіїт. Десятирічна дівчинка із діагнозом виразкового коліту та болем у лівому стегні. На сагітальному доплерівському зображенні передньої западини лівого стегнового суглобу видно помірну ефузію суглоба та пов’язані із нею синовіальне потовщення (стрілки) та гіперемію.

ІНФІКУВАННЯ ТА ЗАПАЛЕННЯ: М’ЯКІ ТКАНИНИ, ЗВ’ЯЗКИ ТА СУХОЖИЛЛЯ

Паннікуліт/ Абсцес м’яких тканин

Паннікуліт  – це інфекція шкіри та підшкірної тканини, зазвичай спричинена золотистим стафілококом або ж стрептококом, яка клінічно діагностується. Головна перевага ультразвукової діагностики полягає у виявленні глибоко розташованих абсцесів, що особливо важливо, якщо, не зважаючи на лікування, симптоми залишаються. За відсутності лікування вони здатні прогресувати до некротизуючого фасциїту та газової гангрени, найсерйозніших та найгостріших стадій у розвитку інфекцій м’яких тканин.

Сонографічні характеристики паннікуліту різняться в залежності від стадії захворювання, включаючи неспецифічне потовщення шкіри, посилену ехогенність тканин та загальний набряк підшкірної клітковини, який може дістатись до гіпоехогенних відгалужень перифасціальної рідини, розповсюджених між гіперехогенними жировими дольками (див. Рис. 11А). За допомогою доплерівського огляду можна побачити збільшення кількості кровоносних судин, що вказує на появу набряку у зв’язку із інфекцією чи запаленням. Паннікуліт може перейти у рідкий стан із розвитком абсцесу, що також по-різному відображається під час УЗД, проте зазвичай у якості анехоенних, гіпоехогенних нагромаджень, із відсутністю внутрішнього кровоточу та заднім акустичним посиленням (див. Рис. 11В, С). З метою діагностування, одразу після виявлення захворювання необхідно провести забір рідини за допомогою пункції, під УЗД контролем.

125_article_11

Рис. 11. Паннікуліт (А) Неускладнений паннінкуліт. 28-річна жінка із набряком та чутливістю на місці рваної рани із тильної сторони правої стопи. Обстеження проводиться за допомогою гелевих подушок, щоб покращити візуалізацію ближнього поля. Набряк підшкірного жиру (між стрілками) проявляється у вигляді гіпоехогенної рідини, яка знаходиться між гіперехогенними жирними часточками. (В) Паннікуліт, ускладнений абсцесом. Чотирнадцятирічна дівчинка у якої, не зважаючи на лікування антибіотиками, продовжують проявлятись симптоми паннікуліту на правій нозі. На сірошкальному ультразвуковому зображені видно неспецифічне потовщення шкіри та гіпоехогенні утворення із асиметричними контурами (стрілки) та заднім акустичним посиленням (наконечники). Енергетичне доплерівське зображення показує периферійну гіперемію та відсутність внутрішнього кровоточу у доплері.

Піоміозит

Піоміозит (ПМ) – це бактеріальна інфекція скелетних м’язів, у 50-90% випадків спричинена золотистим стафілококом. На відміну від інших інфекцій опорно-рухової системи ПМ не є поширеним, що пов’язано із відносною стійкістю скелетних м’язів до інфекції. ПМ часто виявляють у тропічних регіонах, у осіб із ослабленим імунітетом чи на місцях колишніх травм. Диференціальна діагностика ПМ включає остеомієліт та септичний артрит, особливо коли симптоми стосуються кульшового суглоба.

ПМ проявляється як локалізована гіперехогенність м’язових волокон та неспецифічна гіпоехогенна перифасціальна рідина. Виявлення абсцесу є вирішальним у зв’язку із тим, що для повної резолюції необхідне дренування. На ультразвуковому зображенні внутрішньом’язові гнійники подібні до абсцесів у інших місцях, тому наявність газу (дуже підозрілий симптом утворення  анаеробного абсцесу) та відсутність розгалуженої внутрішньої судинної сітки здатні  допомогти у діагностуванні (див. Рис. 12).

125_article_12

Рис. 12. ПМ. 17-річний хлопець, який вживає антибіотики, із прогресуючим паннікулітом на лікті. (А) На сонограмі видно потовщення шкіри (хрестики), дифузно посилену ехогенність трицепса (triceps muscle, T), та гіпоехогенні зони, пов’язані із внутрішньом’язовим абсцесом (стрілки). (В) Проведена опісля МРТ (осьове контрастне зважене Т1 зображення із пригніченням жиру) підтверджує наявність виявлених під час УЗД ПМ переднього трицепсу та внутрішньом’язового абсцесу (стрілки).

ПУХЛИНИ

Діти достатньо часто проходять ультразвукове діагностування набряків м’яких тканин чи пухлин, які не пов’язані із травмами чи іншими ушкодженнями. Сонографічне обстеження може підтвердити, або ж виключити наявність пухлин, а також визначити морфологію, розмір, розташування, межі та ангіоархітектоніку. Значення клінічного обстеження та обговорення симптомів захворювання під час інтерпретації ультразвукових зображень є дуже важливим, а тому їх варто проводити постійно.

Більшість шкірних новоутворень у дітей є доброякісними. УЗД може значно звузити межі диференціальної діагностики, адже дозволяє розрізняти тверді (щільні, solid) та кістоподібні утворення, останні з яких зазвичай є доброякісними.  Сонографічні особливості, до яких належить розмір, межі та інвазія оточуючих структур, здатні допомогти у визначенні твердих новоутворень як доброякісних чи злоякісних, про що ітиметься далі.

Злоякісні пухлини

Певні сонографічні симптоми здатні вказувати на злоякісність, у зв’язку із чим їх варто детальніше розглянути за допомогою поперечного ультразвукового сканування та/або біопсії. Новоутворення із нечіткими межами, аномальною кількістю кровоносних судин, розміром понад 5 см та інфільтративним ростом, мають ознаки злоякісності (див. Рис. 13). Варто також робити обстеження суміжних кісткових структур на наявність кортикального розриву чи періостальної реакції.

125_article_13

Рис. 13. Злоякісні новоутворення. (А) Саркома Юінга (Ewing) у двомісячної дівчинки із новоутворенням на передпліччі, яке має тенденцію до росту. На повздовжньому ультразвуковому зображенні задньої частини передпліччя видно тверде гіпоехогенне утворення (стрілки) у розгинальних м’язах, яке поширюється у напрямку долоні, проникаючи у міжкісткову мембрану (наконечники). (В) Рабдоміосаркома у дворічного хлопчика із безболісним новоутворенням на правій нозі. Повздовжнє ультразвукове зображення задньої сторони правого проксимального стегна (RT) показує велике, гетерогенне утворення (стрілки), всередині якого під час доплерівського обстеження було виявлено судини (не показано). Нормальне ліве стегно (LT) представлено для порівняння. Проведена пізніше сагітальна швидка спін-ехо МРТ із інверсією-відновленням (С) підтверджує наявність гетерогенного Т2 гіперінтенсивного новоутворення (стрілки) у зоні переднього стегна із незначним периферичним набряком (наконечники). Для новоутворення характерне гетерогенне обмеження розширення та збільшення (не показано). F, femoral head/ голівка стегнової кістки.

Кістоподібні утворення

Звичайні кісти – це відмежовані, тонкостінні, анехогенні структури із заднім акустичним посиленням. Вони здатні бути складними, у зв’язку із крововиливами, внутрішньою рідиною та запаленням, що може бути ознакою твердих (щільних, solid) утворень; під час доплерівського сканування у кісті не прослідковується руху рідини. До другорядних симптомів розриву кісти, виявлених у ході ультразвукової діагностики, належить набряк м’яких тканин, переміщення рідини вздовж суміжних пучків м’язів, а також потовщена, обпала стінка кісти.

Кісту можна часто розпізнати завдяки анатомічному розташуванню. Синовіальна кіста формується навколо синовіальних суглобів, а найбільш клінічно релевантні утворення з’являються на коліні та зап’ястку/руці. Кіста Беккера (також відома як підколінна кіста) виступає у вигляді припухлості у підколінній западині. Вона являє собою нагромадження рідини у синовіальній сумці між медіальною головкою литкового м’язу та напівперетинчастого м’язу. Зазвичай ця сумка частково сполучається із порожниною суглоба. Таким чином кіста Беккера може мати вигляд типової «виноски», що пов’язано із її аналогічною анатомією (див. Рис.14 А).

Гігрома – це найпоширеніше кістозне утворення на зап’ястку чи руці, що піддається пальпації. На сонографічному зображенні вона зазвичай схожа на звичайну кісту із непомітною стінкою та посиленою наскрізною передачею. Однак, структура багатьох гігром є складною, включаючи компресію, гетерогенну внутрішню ехоструктуру, та стінки. Зважаючи на таку варіативність, місце знаходження гігроми стає важливим елементом при встановленні правильного діагнозу, адже більшість кістозних утворень формуються на задній частині зап’ястка чи у синовіальній оболонці сухожилля згинача на пальцях рук (див. Рис. 14 В).

Кіста щитовидно-язикової протоки (ЩЯП) являє собою найпоширенішу пухлину середньошийного відділу у дітей. Утворення дермоїдних пухлин пов’язано із аномальною інклюзією епітеліальних елементів поверхні під час ембріонального розвитку й також часто зустрічається у передній частині середнього відділу шиї. Не зважаючи на відмінність у етіології ЩЯП та дермоїдної пухлини, при клінічному та сонографічному обстеженні їх буває неможливо розрізнити. З огляду на це їх обох слід включати до можливих діагнозів для збільшених, безболісних пухлин у передній частині середнього відділу шиї. Хірургічне лікування відрізняється, адже дермоїдні пухлини видаляють локально, а кіста ЩЯП вимагає резекції під’язикової кістки для запобігання повторної появи пухлини (операція Sistrunk). До класичних симптомів, які виявляє ультразвукова діагностика, належить чітко відмежована, тонкостінна, аехогенна пухлина у передній частині середнього відділу шиї на рівні під’язикової кістки. Так само як і у випадку інших кістових новоутворень, як ЩЯП, так і дермоїдна пухлина здатні обоє проявлятись у розпалі інфекції та запалення (див. Рис. 14 С).

125_article_14

Рис. 14. Кістозні новоутворення. (А) Класична картина кисти Беккера на поперечній сонограмі задньомедіальної поверхні коліна у 15- річного хлопчика (наконечники). У синовіальній сумці між медіальним литковим сухожиллям (закрита стрілка) та напівперетинчастим сухожиллям видно анехогенну рідину. Рідина сполучається із колінним суглобом через підсухожильну сумку литкового м’язу (SG). М, медіальна головка литкового м’язу. (В) Поперечна сонограма третього пальця на руці 14-річного хлопчика із новоутворенням, що піддається пальпації, показано анехогенну гігрому (стрілки) сухожилля глибокого згинача (T). (С) На поперечній сонограмі передньої сторони середнього відділу шиї у 8-річної дівчинки із новоутворенням, яке піддається пальпації, зображено добре видиму пухлину (стрілки) із кістою у центрі, дистальним посиленням та відсутністю судин у ході доплерівського обстеження (не показано). Спроба відрізнити інфіковані/запалені залишки ЩЯП від дермоїдної кісти. Пацієнтка пройшла хірургічну резекцію із патологічним підтвердженням наявності дермоїдної кісти.

Ключові тези: кіста

• На доплерівському зображенні для усіх кістозних новоутворень характерна відсутність кровоносних судин.

• У залежності  від крововиливів, внутрішньої рідини чи запалення, кісти поділяють на прості та складні.

• Кісти часто можна виявити завдяки анатомічному розташуванню:

º Кіста Беккера утворюється у підколінній западині та дуже часто має характерну форму виноски.

º Гігрома є найбільш поширеною синовіальною кістою та найбільш поширеною пухлиною зап’ястя та руки, яка піддасться пальпації. Більшість із них утворюється на задній частині зап’ястя або у синовіальній оболонці сухожилля згинача на пальцях рук.

º  Кіста ЩЯП – це залишок незрощеної ЩЯП, що являє собою найпоширенішу пухлину середнього відділу  шиї у дітей.

º Утворення дермоїдних кіст, які також зазвичай проявляються у передній частині середнього відділу шиї, пов’язано із наявністю аномальної кількості епітеліальних елементів.

Судинні аномалії

Беручи за основу фізичні симптоми, клінічну поведінку, гістологічні особливості та клітинну кінетику, судинні аномалії, характерні для немовлят та дітей, можна поділити на дві основні категорії: гемангіоми та мальформації (див. Табл. 2). Хоча, зважаючи на клінічні прояви, часто схиляються до судинної етіології, дані утворення здатні також проявлятись як неспецифічні пухлини. У даному випадку судинну природу аномальностей допомагають виявити УЗД та доплерографія.

Гемангіома м’яких тканин є найпоширенішим доброякісним судинним новоутворенням у педіатрії. Типова гемангіома у дітей з’являється одразу після народження, швидко росте та повільно зменшується, поступово самостійно зникаючи до 5-7-річного віку. Приблизно 1/3 дитячих гемангіом проявляються лише при народженні, у більшості випадків приблизно на другому тижні життя. Глибоко розташовані пухлини можна не помітити аж до 2-4 місяця. На противагу їм, більш рідкісна вроджена гемангіома при народжені уже сягає свого максимального розміру. Описано дві основні підгрупи вроджених гемангіом, серед яких вроджені гемангіоми, що швидко зникають (rapidly involuting congenital hemangioma/RICH) та вроджені гемангіоми, що не зникають (non-involuting congenital hemangioma/NICH). Сканування зазвичай використовують у випадку нетипових симптомів або для планування лікування. Дані УЗД у випадку дитячих та вроджених гемангіом відрізнятимуться, залежно від стадії життєвого циклу пухлини. Однак, на спектральному аналізі вони зазвичай проявляються у вигляді судинних утворень із чіткими межами та гетерогенно-гіпоехогенною ехоструктурою (див. Рис. 15) й притоком артеріальної крові із низьким опором.  Для вроджених гемангіом також може бути характерною наявність кальцинатів, внутрішньосудинних тромбів та аневризм, тобто проявів, не притаманних для дитячих гемангіом.

125_article_15

Рис. 15. Гемангіома у немовлят. Чотиримісячна дівчинка із порушенням пігментації шкіри та пухлиною над правою бровою. На сагітальній сонограмі (А) правої брови під боковим кутом видно лобулярне, помірно ехогенне новоутворення (стрілки), у якому при режимі кольорового доплера чітко видно судинну сітку (В).

У порівнянні із гемангіомами та іншими судинними новоутвореннями, судині мальформації являють собою структурні аномалії, які ростуть пропорційно із розвитком дитини. Обстеження за допомогою кольорової та спектральної доплерографії дає змогу диференціювати між судинними мальформаціями із високою та низькою швидкістю, що дозволяє звузити коло можливих діагнозів.

Для судинних мальформацій із високою швидкістю характерний артеріальний компонент, включаючи артеріовенозні мальформації/АВМ (arteriovenous malformations/AVMs) та артеріовенозні фістули. АВМ складаються із групи артерій, які стікають безпосередньо у вени, не проходячи крізь капілярне русло. На ультразвуковому зображенні АВМ має вигляд нечіткого гіпоехогенного утворення, не оточеного м’якою тканиною. При доплерографічному огляді помітно розширені судини із високошвидкісними живильними артеріями та/або артеріалізовані дренуючі вени із пульсуючим кровотоком.

Судинні мальформації із низькою швидкістю поділяються на венозні, лімфатичні або змішані венозно-лімфатичні. Венозні мальформації утворюються венозними каналами із аномальним чи взагалі відсутнім шаром гладеньких м’язів. У ході сонографічного обстеження виявляється несиметрична, гетерогенно-гіпоехогенна пухлина, яка є еластичною та у нормальному стані може показувати кровотік (див.  Рис. 16). Флеболіти є дуже характерними для венозних мальформацій, хоча проявляються лише у рідкісних випадках.

125_article_16

Рис. 16. Судинні мальформації. Семирічний хлопчик із багаторічним новоутворенням на правій руці. (А) На сагітальному доплерівському та УЗ-зображенні долоні, отриманому під час занурення у ванночку з водою, видно гетерогенне гіпоехогенне новоутворення (стрілки) із виразними периферійними венами (наконечники). У ході обстеження у режимі реального часу новоутворення було еластичним. Позначено гіпоехогенний вузол у центрі (N). (В) Проведена згодом МРТ (осьове контрастне зважене Т1 зображення із пригніченням жиру) підтверджує гетерогенно посилену (enhancing) судинну мальформацію (закриті стрілки) із розширеними порожнистими судинними каналами (відкриті стрілки) та центральною непосиленою (nonenhancing) гіпоінтенсивною складовою, що відповідає тромбу (наконечники).

До лімфатичних мальформацій/ЛМ (Lymphatic malformations/ LMs) відносяться лімфатичні канали, які у діаметрі здатні перевищувати 1 см (макрокістозні), дорівнювати <1 см (мікрокістозні), або змішані. Макрокістозна ЛМ може утворитись як однокамерне чи багатокамерне кістозне утворення. Судинні канали (венозні та артеріальні) також здатні знаходитись і у внутрішніх перетинках (див. Рис. 17).  На ультразвуковому зображенні ЛМ виглядає нечітким, ехогенним утворенням.

125_article_17

Рис. 17. (А) Макрокістозна ЛМ. Дворічна дівчинка із м’яким новоутворенням на правому лікті. Повздовжнє ультразвукове зображення ліктя показує лобулятивне кістозне утворення (стрілки) у підшкірній тканині, яка вкриває плечову кістку (Н). (В) Венозні мальформації. 15-річна дівчинка із пухлиною у зоні лівої сідниці. На сагітальній сонограмі лівого стегна видно нечітке, гіпоехогенне новоутворення (стрілки), яке у центрі є кістозним та розділене перегородками.

Фіброматоз шиї

Фіброматоз шиї  (пухлина у грудинно-ключично-соскоподібному/ ГКС м’язі немовлят) – це доброякісне утворення, яке виникає у ГКС м’язі здорових немовлят. Він зазвичай пов’язаний із травмою при народжені або важкими пологами, являючи собою набрякання ГКС м’язу, руйнування та фіброз. Фіброматоз шиї зазвичай проявляється приблизно через 2 тижні після народження у формі твердуватого утворення на шиї із кривошиєю, або без неї.

З метою запобігання чи уникнення черепно-лицевої асиметричності пацієнтів лікують лише за допомогою фізіотерапії. Типовим є поступове розсмоктування утворення, яке зазвичай відбувається до першого чи другого року. Тому розуміння клінічних характеристик фіброматозу шиї і його зображень є важливим для виявлення доброякісності та уникнення зайвого втручання (біопсії або резекції).

Фіброматоз шиї має характерні сонографічні особливості, які поряд із типовими клінічними проявами повинні підтвердити діагноз. Він проявляється у вигляді чітко відмежованого фокального або дифузного збільшення ГКС м’язу, який зазвичай має веретеноподібну форму та вражає передню сторону м’язу, рухаючись синхронно із ним (див. Рис.  18). У більшості випадків проглядаються гіпоехогенні краї, проте внутрішня ехоструктура утворення є мінливою. Наявність кальцинату є рідкістю.

 125_article_23

Рис. 18. Фіброматоз шиї. Одномісячне немовля із новоутворенням на шиї із правого боку. (А) На сагітальному ультразвуковому зображенні видно гетерогенне збільшення правого ГКС м’язу (стрілки). (В) Сонограма, отримана через місяць, показує поступове веретеноподібне збільшення правого ГКС м’язу (зірочка), який зменшився у розмірі та став більш гомогенним. (С) Для порівняння, сагітальне ультразвукове зображення показує нормальний лівий ГКС м’яз (зірочка).

Пухлини, які містять жирову тканину

Жирові пухлини є рідкісними серед дітей. До можливих діагнозів для дитячих новоутворень, що в основному складаються із жиру, належить ліпома, ліпобластома, ліпосаркома та тератома, серед яких ліпома є найпоширенішою. Так само, як і у дорослих, на ультразвуковому зображенні вона показана як чітке, гіперехогенне утворення, а у ході доплерівського обстеження виявляється відсутність гіперваскуляризації (див. Рис. 19А). Суміжні структури повинні виглядати нормально.

Ліпобластома – це доброякісне новоутворення, яке зазвичай зустрічається у немовлят до трирічного віку. Найчастіше у пацієнтів з’являється твердувате утворення, що поступово збільшується. На тканинному рівні ліпобластома складається із суміші розвинених адіпоцитів, ліпобластів на різних стадіях розвитку та слизоподібної строми. Для ліпобластоми більш притаманна звична поверхнева, капсульна форма, тоді як ліпобластоматоз виступає у якості проникаючого, некапсулеподібного утворення, що заглиблюється у тканини.

Ліпобластому діагностують у тому випадку, якщо у переважно адипоцитному новоутворенні виявлено нежирові компоненти. На ультразвуковому зображенні ліпобластома зазвичай має вигляд гомогенно-гіперехогенного утворення. Однак, залежно від внутрішнього складу новоутворення, вона також може бути ізоехогенною чи гіпоехогенною, із гетерогенною ехоструктурою (див. Рис. 19 В,С).

На жаль, ліпобластому не можна точно відрізнити від ліпосаркоми, у зв’язку із чим для діагностування зазвичай необхідно провести обстеження за допомогою КТ/МРТ та біопсії. Серед дітей ліпосаркома є надзвичайно рідкісним злоякісним новоутворенням. Вона в основному проявляється у  пізньому дитячому та підлітковому віці, в середньому у 15-16 років.

125_article_19

Рис. 19. Жирові пухлини. (А) Ліпома. Дев’ятирічний хлопчик із безболісним, м’яким, рухомим новоутворенням на передній поверхні грудної стінки. На повздовжньому ультразвуковому зображенні видно відмежоване, овальне, в основному ехогенне новоутворення (стрілки), яке сягає аж до підшкірної тканини передньої частини грудної стінки. На доплерівському зображенні не помічено надмірної кількості судин, а суміжні фасція та кістки відповідають нормі (не показано). (В) Ліпобластома. Однорічна дівчинка із безболісним претибіальним утворенням, яке збільшується. На сагітальному доплерівському ультразвуковому зображенні передньої частини гомілки видно підшкірне утворення (стрілки) із гіперехогенними часточками, гіпоехогенню септою та незначним внутрішнім кровотоком. (С) Проведна опісля МРТ (сагітальне непосилене Т1-зважене обстеження) підтверджує наявність інкапсульованого, в основному жировмісткого підшкірного новоутворення (стрілки) із нормальною оточуючою тканиною. Подальше видалення підтвердило діагноз ліпобластоми.

Жировий некроз

Жировий некроз – це доброякісне утворення, яке зникає без лікування та зазвичай є наслідком травматичного ушкодження м’яких тканин, яке пацієнти часто не пригадують. Він має вигляд міцної, твердуватої гулі на схильних до травм зонах (кісткових виступах на плечах, сідницях, стегнах та претибіальній мікседемі на нозі).

Жировий некроз може по-різному проявлятись на ультразвуковому зображенні, проте його діагностують у випадку, якщо виявлено фокальну неоднорідність підшкірного жирового шару біля новоутворення та незначну кількість або відсутність судинної сітки при доплерівському огляді (див. Рис. 20).  Межі зазвичай нечіткі, а внутрішня ехоструктура може бути гіпер- або гіпоехогенною. Дані, отримані під час УЗД, здатні відрізнятись, залежно від стадії кровотечі та еволюції посттравматичних змін. Пухлина, яка піддавалась пальпації, поступово розсмоктується через декілька тижнів або місяців, а тому, при діагностуванні жирового некрозу на основі клінічних та ультразвукових показників, перевага надається консервативному лікуванню, а не біопсії.

125_article_20

Рис. 20. Жировий некроз. Сімнадцятирічний хокеїст із історією періодичних травм та твердим новоутворенням у передній частині правого стегна. На рентгенівських знімках не виявлено аномалій (не показано). (А) На поперечній сонограмі видно гетерогенно гіпоехогенне еліптичне новоутворення (стрілки) у підшкірних тканинах стегна із гіпоехогенною рідиною (наконечники), яке розділяє оточуючу тканину. На допплерівському зображенні не видно наявності внутрішніх судин (не показано). (В) На фронтальному Т1-зваженому (зліва) та короткому Т1 інверсія-відновлення (справа) зображеннях видно яйцеподібне утворення (стрілки) у підшкірному жирі, який оточує великий вертел стегнової кістки (GT), та відповідає структурі жирової тканини. Сигнал рідини видно периферійно (наконечники).

ТРАВМА

Перелом

Не зважаючи на те, що можливості ультразвукового обстеження кісткових структур є обмеженими, переломи здатні виявлятись випадково, під час огляду м’яких тканин. Саме тому кістки необхідно постійно перевіряти на наявність аномалії, що здатні вказувати на переломи. Це особливо стосується хрящового метафізу, епіфізарної пластинки та епіфізу, які погано видно на рентгенівських зображеннях.  Під час відповідного стаціонарного обстеження підозри можливого перелому здатні з’явитись за умови явного пошкодження, зсуву чи асиметричності метафізарної кори (див. Рис. 21А). Окрім того також можна побачити ехогенний кістковий фрагмент перелому чи складну ефузію суглоба, із кров’ю та внутрішньою рідиною. Розширення епіфізарної пластинки чи підокісна кровотеча, суміжна із пластиною, здатні вказувати на перелом Салтера-Харріса І типу (Salter-Harris I).

Зв’язки та сухожилля

На сонографічному зображенні пошкодження зв’язок та сухожиль візуалізується у вигляді гіпоехогенного руйнування нормальної гіперехогенної волокнистої ехоструктури (див. Рис. 21 В). На відміну від перелому епіфізарної пластинки, який супроводжується субпериостальною кровотечею, пошкодження зв’язок зазвичай призводить до утворення позапериостальної гематоми.

М’язи та м’які тканини

Гостре ушкодження м’язів може призвести до гіперехогенної контузії/кровотечі або до руйнування м’язових волокон (див. Рис. 21 С). Під цілковитим руйнуванням волокон мається на увазі повний розрив, який характерно пов’язаний із скороченням м’язів або сухожиль.

125_article_21

Рис. 21. Травма. (А) Перелом. Сагітальна сонограма дистального відділу правої стегнової кістки дворічного хлопчика показує метафізарний перелом дистального відділу стегнової кістки (Е). (В) Повний розрив Ахіллового сухожилля. На сагітальній сонограмі правого Ахіллового сухожилля (АТ) 19-річної дівчини із баскетбольною травмою видно фокальне потовщення та гіпоехогенне порушення (стрілки) нормальної волокнистої ехоструктури (наконечники), що відповідає розриву. (С) Частковий розрив прямого м’язу живота. Поперечні сонограми правого  (RT) та лівого (LT) прямого м’язу живота у 13-річної гімнастки зі скаргами на біль у правому нижньому квадранті. Правий прямий м’яз живота має фокальний розрив вздовж бокової межі (стрілка) та гетерогенно збільшену ехоструктру, що пов’язана із розривом та контузією м’язів. Для порівняння показано нормальний лівий прямий м’яз живота.

Не зважаючи на те, що ультразвукове відображення гематоми часто варіюється та є неспецифічним, клінічний перебіг зазвичай допомагає відрізнити гематому з-поміж інших видів складних кіст, зокрема абсцесів. Зазвичай гематома має вигляд новоутворення зі змішаними ехогенностями та нормальною кількістю судин. За наявності сумнівів можна використовувати ультразвукове обстеження для виявлення симптомів та/або встановлення діагнозу, а також проводити повторні УЗ-обстеження для підтвердження загоєння та розсмоктування гематоми.

Сторонні тіла, які не видно на рентгенівських зображеннях, легко візуалізуються під час УЗД, вони є гіперехогенними та мають лінійну форму (див. Рис. 22). Вторинне враження суміжних м’яких тканин, включаючи гіперемічне запалення та гнояки, також легко побачити у ході сонографічного обстеження.

125_article_22

Рис. 22. Чужорідне тіло. 23-річний чоловік зі скаргами на постійний біль та набряком правої щиколотки після травми. Сагітальна сонограма показує лінійний ехогенний фокус із заднім затіненням (стрілки), що відповідає скалці. Відмічається набряк підшкірної клітковини.

ВИСНОВКИ

Роль ультразвукової діагностики у виявленні дитячих патологій опорно-рухового апарату не можливо переоцінити. Це пов’язано із тим, що вона дозволяє застосовувати численні ефективні режими, проте не вимагає використання заспокійливих препаратів та не піддає дітей іонізуючій радіації. Вона може бути єдиним методом візуалізації, необхідним для діагностування та моніторингу багатьох патологій опорно-рухової системи у дітей, та, у разі необхідності, спрямовувати подальші обстеження. Можливості УЗД обмежені досвідом лікарів та неспроможністю добре обстежити кістковий мозок і глибоко розташовані кісткові структури, суглоби та м’які тканини. Налагоджена практика застосування УЗД ОРС у педіатрії включає обстеження ушкоджень стегна, вроджених захворювань, серед яких ДКС та клишоногість; запалення м’яких тканин, поверхневих новоутворень та сторонніх тіл.

Samsung Medison Accuvix V10 – ультразвукова система високого класу з розширеними функціональними можливостями, конвексним, лінійним (для еластографії) та кардіологічним датчиками.

Схожі статті
Нейросонографія: Інфекційні захворювання, пухлини та інші пошкодження

Нейросонографія: Інфекційні захворювання, пухлини та інші пошкодження...

Нейросонографія: Вроджені аномалії

Нейросонографія: Вроджені аномалії...

Клінічні проблеми і методи візуалізації, необхідні для діагностики причини блювоти у новонародженого або дитини молодшого віку

Клінічні проблеми і методи візуалізації, необхідні для діагностики при...

Ультразвукове дослідження легень може бути безпечною альтернативою рентгенографії грудної клітки у діагностиці пневмонії у дітей

Ультразвукове дослідження легень може бути безпечною альтернативою рен...

Ультразвукова візуалізація наднирників у дітей

Ультразвукова візуалізація наднирників у дітей...

КІСТОЗНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК У ДІТЕЙ

КІСТОЗНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК У ДІТЕЙ...

УЗД ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ У ПЕДІАТРІЇ

УЗД ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ У ПЕДІАТРІЇ...

СОНОГРАФІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ВРОДЖЕНИХ ТА НАБУТИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГРУДНОЇ КЛІТКИ У ПЕДІАТРІЇ

СОНОГРАФІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ВРОДЖЕНИХ ТА НАБУТИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГРУДНОЇ КЛІТК...

Коментарі про статтю

До цієї статті поки немає коментарів
ВАШ КОМЕНТАР
Ім'я*
E-mail*
Коментар


Замовити товар

Уточнити ціну


Дякуємо за замовлення!

Наш менеджер відповість на Ваш запит найближчим часом.

Дякуємо!

Тема новин для підписки була змінена.

Повідомлення!

Виберіть тему для новин.

Повідомлення!

Невірний email або код.

Дякуємо за підписку!

Щотижня ми будемо ділиться з Вами актуальними новинами, медичними дослідженнями, порадами експертів і анонсами подій.

Підписуйтесь на нашу розсилку!
Дізнавайтесь про головне першими!👆

Ми ділимося актуальними новиними, науковими дослідженнями та спеціальними пропозиціями.

Дякуємо!

Наш менеджер відповість на Ваш запит найближчим часом.

Дякуємо за коментар!!

Ваш відгук дуже важливий для нас!
На початок сайту