Автори: Nilu Malpani Dhoot, B. Choudhury, A. C. Kataki, L. Kakoti, S. Ahmed, J. Sharma
Вступ
Відповідна стратегія лікування раку гортані і гортаноглотки заснована на стадії захворювання при первинній оцінці. Однозначне визначення інвазії хряща важливо для визначення правильного ведення раку гортані. Збереження гортані призначене на ранніх стадіях без інвазії хряща. При захворюванні з фокальною хрящовою інвазією була введена зберігаюча функцію часткова ларингектомія або хіміопроменева терапія. На пізній стадії, з явною інвазією хряща, може знадобитися повна ларингектомія.
Ларингоскопія, комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) часто використовуються для діагностики захворювання і визначення його стадії. Ларингоскопія обмежується оцінкою внутрішньої стінки. КТ і МРТ надають детальну інформацію про внутрішні і зовнішні ураження. МРТ показує найкраще розширення м’яких тканин, але обмежена доступністю, високою вартістю і більш тривалим часом сканування.
КТ широко використовується і є загальноприйнятим методом для припущення інвазії щитовидного хряща, але тим не менш представляє деякі проблеми. Різні пропорції гіалінового хряща в щитовидному хрящі змінюють його зовнішній вигляд на КТ і призводять до різних результатів, не закостенілий хрящ і пухлини нагадують один одного.
Кальцинований хрящ щитовидної залози і повітря в порожнині гортані створюють проблему при використанні УЗД як методу оцінки гортані і гортаноглотки. Незважаючи на перешкоди, було зроблено безліч спроб використовувати ультрасонографию в цій області, з достатнім успіхом. У кількох дослідженнях використовувалися неінвазивні візуалізуючі функції УЗД в реальному часі для оцінки пухлин гортані і гіпофарінгеальної області, що дозволило довести, що УЗД може допомогти в постановці діагнозу пухлини у пацієнтів з поширеним раком гортані.
Метою даної статті було вивчення корисності ультрасонографії для оцінки інвазії щитовидного хряща при раку гортані у порівнянні з КТ.
Методи і матеріали
Було обстежено 62 пацієнта з, підтвердженою біопсією, карциномою гортані або гіпофарінгеальної зони з використанням КТ і УЗД до лікування в нашій лікарні. Письмову інформовану згоду було отримано у кожного пацієнта. З цих пацієнтів четверо були виключені через те, що після ендоскопічної біопсії вони проходили променеву терапію і/або хіміотерапію без хірургічного втручання, а решта 58 пацієнтів з резекцією були включені в дослідження.
Середній інтервал між КТ/УЗД і операцією склав 7 днів (від 1 до 20 днів). У 58 пацієнтів, включених в наше дослідження і перенесли операцію, було зареєстровано наявність або відсутність інвазії щитовидного хряща на КТ і УЗД. Ці результати КТ і УЗД порівнювали між собою і гістопатологічними даними. Гістопатологія служила еталоном.
Комп’ютерна томографія
Для всіх КТ-досліджень використовувався спіральний КТ-сканер (SOMATOM EMO 6, Siemens, Німеччина). Комп’ютерна томографія шиї з контрастуванням (CECT) була виконана для кожного пацієнта. У всіх пацієнтів було виконано осьове сканування товщиною 3 мм від основи черепа до верхньої апертури грудної клітини і подальше внутрішньовенне введення 60-100 мл нейонної контрастної речовини.
Суміжні сагітальні і корональні зображення були реконструйовані з використанням алгоритмів як м’яких тканин, так і кісток. Кожне КТ було прочитано онкорадіологом з досвідом роботи понад 7 років. Рентгенолог знав про підтверджену біопсією діагнозу раку гортані або гіпофаренгального раку, але не знав про клінічні дані та результати УЗД.
Пацієнти з і без інвазії щитовидного хряща (зобр. 1) на КТ були розподілені. Пацієнти з інвазією щитовидного хряща були далі класифіковані на тих, хто має великі або незначні інвазії. Незначна інвазія (зобр. 2) вважалася справжньою, коли мала місце явна ерозія хряща або асиметричні склеротичні зміни з підозрілою ерозією щонайменше в двох площинах. Хрящі з асиметричними склеротичними змінами без підозри на ерозію в двох площинах були класифіковані як негативні, оскільки ці зміни можуть представляти реактивні зміни. Для великої інвазії щитовидного хряща (зобр. 3) критеріями були лізис хряща або поширення пухлини в зовнішньому і нижньому відділах.
Зображення 1: Аксіальна комп’ютерна томографія правостороннього грушоподібного синуса, зазначена зіркою, у 45-річного чоловіка. Інвазія щитовидного хряща не спостерігається.
Зображення 2: Осьове КТ-зображення 56-річного пацієнта з незначною ерозією щитовидного хряща, показано стрілкою. Зірка відзначає пухлину.
Зображення 3: Осьова КТ великого грушоподібної синуса показує екстраларінгеальне поширення пухлини, зазначене зірками. Хрящ щитовидної залози також показує ерозії. a, b Поперечна УЗД великої пухлини гортані показує ерозію хряща щитовидної залози (стрілки) і поширення пухлини (зірки). с Зразок того ж пацієнта, з великою пухлиною грушоподібної пазухи з поширенням до зовнішнього відділу носа. d Фарбування гематоксиліном і еозином (× 20, низька потужність) одного і того ж пацієнта, що свідчить про інвазії щитовидного хряща.
Ультразвукова діагностика
Для кожного пацієнта застосовувалася зумовлена, систематична, сфокусована ультразвукова техніка з використанням апарату високого розширення (TOSHIBA NEMIO 30 SSA-550A, Toshiba Medical Systems, Японія). Сонолог, який проводив дослідження, мав більше 7 років досвіду в ультразвуковому дослідженні голови і шиї і не знав про результати КТ і клінічні дані, але знав, що у пацієнтів були підтверджені біопсією випадки раку гортані.
Змінний зовнішній вигляд хряща щитовидної залози при УЗД зажадав використання систематичної УЗД-методики, при якій пацієнт обстежувався в положенні лежачи на спині з витягнутою шиєю за допомогою датчика з високою роздільною здатністю (7-12 МГц). Спочатку була ідентифікована пухлина, потім хрящ щитовидної залози. Був оцінений зв’язок між пухлиною і хрящем.
Перстневидна і щитовидна мембрани давали хороші акустичні вікна для повністю кальцинованих хрящів щитовидної залози. На ерозію хряща щитовидної залози вказувало переривання внутрішньої і/або зовнішньої мембран, які зазвичай є гіперехогенними лініями на зображеннях УЗД.
Коли ураження не було виявлено, воно додатково досліджувалося для оцінки інвазії. Подібно КТ, кожен пацієнт був розділений на негативного чи позитивного на підставі наявності інвазії хряща. Незначна інвазія (зобр. 4) зафіксувала тонкі ерозії і відносну нерухомість хряща щитовидної залози по відношенню до гіпоехогенної пухлини. Основна інвазія (зобр. 5) була розглянута, коли були виявлені екстраларінгеальне поширення і чіткий лізис хряща.
Зображення 4: Зображення поперечного зрізу раку правої грушоподібної пазухи показує відсутність інвазії щитовидного хряща зі збереженою ехогенною площиною жирової тканини. Стрілки вказують на хрящ щитовидної залози, а зірка – на гіпоехогенне зростання.
Зображення 5: Поперечне УЗД зображення показує незначну інвазію хряща щитовидної залози. Стрілками відзначений хрящ щитовидної залози, суцільна стрілка вказує на осередкову ерозію хряща щитовидної залози пухлиною, відзначеною зірочкою. А – дихальні шляхи.
Використовуючи гістопатологічні дані в якості еталонного стандарту, ефективність КТ і УЗД оцінювалася індивідуально з точки зору частоти виявлення, чутливості і специфічності. Точний критерій Фішера використовувався для визначення наявності статистично значущої різниці між КТ і УЗД в оцінці інвазії щитовидного хряща.
Отримані результати
До групи пацієнтів, які перенесли операцію, відносились 53 чоловіка і 5 жінок у віці 33-81 року. Плоскоклітинний рак був гістопатологічно підтверджений ендоскопічною біопсією у всіх пацієнтів.
Для інвазії щитовидного хряща частота виявлення КТ і УЗД склала 98%. Кореляція між даними КТ і гістопатології показана в Таблиці 1. Кореляція між даними УЗД і гістопатології показана в Таблиці 2.
Значення статистичної формули при 95% ДІ (довірливого інтервал) для інвазії щитовидного хряща, виявленої на КТ:
- Чутливість: 90,74% (79,70-96,92%).
- Специфічність: 75,00% (19,41-99,37%).
- Позитивне прогностичне значення: 98,00% (89,35-99,95%).
- Негативне прогностичне значення: 37,50% (8,52-75,51%).
Значення статистичної формули при 95% ДІ для інвазії щитовидного хряща, виявленої при УЗД:
- Чутливість: 98,00% (89,35-99,95%).
- Специфічність: 75,00% (34,91-96,81%).
- Позитивне прогностичне значення: 96,08% (від 86,54% до 99,52%).
- Негативне прогностичне значення: 85,71% (42,13-99,64%).
Наведений вище аналіз був виконаний з використанням статистичного програмного забезпечення MedCalc.
Різниця між УЗД і КТ з точки зору чутливості не була статистично значущою (P> 0,05) з використанням точного критерію Фішера.
Таблиця 1.
| Значення гістології | Крупна інвазія | Мала інвазія | Відсутність | Загалом | |
| Значення КТ | |||||
| Крупна інвазія | 28 | 28 | |||
| Мала інвазія | 1 | 20 | 5 | 26 | |
| Відсутність | 1 | 3 | 4 | ||
| Загалом | 29 | 21 | 8 | 58 |
Таблиця 2
| Значення гістології | Крупна інвазія | Мала інвазія | Відсутність | Загалом | |
| Значения УЗД | |||||
| Крупна інвазія | 28 | 28 | |||
| Мала інвазія | 1 | 20 | 4 | 25 | |
| Відсутність | 1 | 4 | 5 | ||
| Загалом | 29 | 21 | 8 | 58 |
