Автори: Jung Hyun Yoon, Haesung Yoon, Eun-Kyung Kim, Hee Jung Moon, Youngjean Vivian Park, Min Jung Kim
Вступ
Виділення із сосків становить 2% -10% симптомів, про які жінки повідомляють, коли звертаються за допомогою до лікаря. Виділення соска можуть бути результатом різних фізіологічних або патологічних причин, і точна ідентифікація причинного стану має вирішальне значення для ведення пацієнта. Незважаючи на занепокоєння, яке вони викликають, більшість основних причин виділень з соска є доброякісними.
Потрібне ретельне обстеження пацієнта, щоб точно відрізнити пацієнтів, яким потрібне хірургічне лікування раку молочної залози, від тих, кому можна призначити консервативну терапію.
Патогенез виділень з соска
Виділення з соска визначаються як істинний прямий дренаж з проток молочної залози, який в значній мірі з’являється на поверхні соска. Надзвичайно явні виділення з соска обумовлені
- надмірним виділенням через фізіологічні або гормональні причини
- обструктивними новоутвореннями грудей або ушкодженнями, розташованими всередині протокових структур, які або блокують систему дренажу проток, або незалежно викликають надмірні виділення в протоці (зобр. 1).
Виходячи зі свого походження, виділення із сосків можуть бути класифіковані як фізіологічні або патологічні. Фізіологічні виділення із сосків включають галакторею після нормальної гормональної стимуляції під час вагітності або годування груддю. Цей стан може зберігатися більше 1 року після припинення грудного вигодовування. Крім вагітності або лактації, підвищений рівень пролактину або тиреотропного гормону може викликати галакторею, і лікар повинен визначити, чи присутні основні стани, що викликають ці гормональні порушення.
Зображення 1: Патогенез патологічного виділення з соска.
Патологічні виділення із сосків визначаються як спонтанні, односторонні, кров’янисті або серозні виділення, часто виникають з однієї протоки.
Поширеними причинами патологічних виділень з сосків є внутрішньопротокова папілома, ектазія проток, запалення і рак молочної залози, серед яких найбільш поширеною є внутрішньопротокова папілома, на яку припадає приблизно 57% випадків.
Оцінка пацієнток з виділеннями з сосків
За винятком фізіологічної галактореи, що спостерігається у вагітних або жінок, що годують, необхідно провести ретельне розслідування причини виділення з соска. Докладний анамнез, включаючи історію хвороби пацієнтки і фізичне обстеження, оцінює характеристики виділення з соска, і повинен бути виконаний в якості першого кроку.
Фізичне обстеження необхідно для визначення утворення грудей.
Якщо виділення вважається фізіологічним, грунтуючись на клінічній інформації і характеристиках виділення з соска, подальші дослідження молочної залози для візуалізації не потрібні
Якщо виділення вважається патологічним, всі жінки повинні проходити обстеження молочної залози, незалежно від віку.
Методи візуалізації
Результати візуалізації, пов’язані з патологічними виділеннями з соска, можуть варіюватися в залежності від їх походження і застосовуваного методу візуалізації. Серед поширених методів візуалізації, доступних в даний час для візуалізації молочних залоз, зазвичай рекомендується мамографія.
Мамографія може виявити утворення, мікрокальціфікаціі і архітектурні спотворення, які можуть бути пов’язані з основною патологічною причиною. Однак чутливість мамографії при виявленні ураження, що викликає патологічне виділення з соска, дуже низька, оскільки внутрішньопротокові утворення або субареолярної області, як правило, невеликі і не мають мікрокальціфікацій.
УЗД молочних залоз
УЗД використовується в якості доповнення до мамографії для візуалізації молочних залоз, що дозволяє додатково характеризувати відхилення, виявлені при мамографії, і забезпечує супровід при біопсії.
Для жінок з патологічним виділенням з соска УЗД дозволяє виявити причинне пошкодження, а також орієнтацію оточуючих протоковий структур, що корисно при плануванні методу біопсії або обсягу операції.
За даними Американської колегії радіологів за звітами і даними системи візуалізації молочних залоз (ACR BI-RADS), для опису і диференціації доброякісних і злоякісних уражень молочної залози використовуються різні функції УЗД. ACR BI-RADS класифікує зміни проток як «пов’язані ознаки», а аномальні зміни проток визначаються як:
- кістозна дилатація протоки/проток, що містять нерегулярні калібри або розгалуження;
- розширення проток від злоякісного новоутворення;
- наявність внутрішньопротокового утворення, тромбу або сторонніх часток (зобр. 2)
Серед змін проток, в даний час інтрадуктальні маси рекомендується оцінювати як категорію 4а, що вказує на необхідність біопсії, оскільки ці інтрадуктальні маси мають 8% ризику розвитку злоякісних новоутворень.
Зображення 2: УЗД аномальних змін проток: кістозна дилатація проток (A, стрілки), протоки що містять нерегулярні калібри або розгалуження (B, стрілки), розширення проток через злоякісне утворення (C, стрілки), наявність внутрішньопротокового утворення, тромбу або сміття (D, зірочка) .
Падіальне сканування
Застосування датчика під різними кутами допомагає точно визначити внутрішньопротокове новоутворення і / або окреслити структуру проток. При підозрі на внутрішньопротокове ураження радіальне сканування допомагає візуалізувати протяжність і напрямок залученого протоки шляхом розташування датчика паралельно довгої осі виявленого внутрішньопротокового ураження (зобр. 3). Крім того, радіальна перевірка забезпечує виявлення протокової структури, залученої поблизу внутрішньопротокового ураження, що викликає патологічні виділення, а також ураження, розташовані в периферичних протоках (зобр. 4).
Зображення 3: Застосування різних кутів під час ультразвукового сканування для орієнтації проток.
Якщо підозрюється внутрішньопротоковое пошкодження (стрілки) при поперечному або поздовжньому скануванні (A, B), радіальне сканування, отримане шляхом позиціонування ультразвукового датчика паралельно поздовжній площині внутрішньопротокового ураження (D), показує протяжність залученої протоки і з’єднання з соском (C, стрілка).
Зображення 4: Радіальні сканування для оцінки протяжності протоковий структур.
Коли датчик розташований в радіальній площині (A), внутрішньодуктальне утворення, розташовується разом з розширеними протоками, що йдуть до соска (B, стрілка). Обертаючи датчик в напрямку за годинниковою стрілкою / проти годинникової стрілки (C), можна візуалізувати пов’язані незначні протокові структури (D, стрілки) разом з повною довжиною ураженої протоки (D, пунктирна окружність).
Техніка периферичного стиснення
Тканини соска або ареолярного відростка можуть перешкоджати виявленню пошкоджень через акустичне затінення, тому методи маневрування області соска з метою зменшення затінення допомагають візуалізувати субареолярну протокову структуру. Датчик розташований радіально, паралельно довгій осі ураженої протоки. Потім до бічного кінця датчика прикладають стиснення, згладжуючи область соска і згинаючи сосок до іншої сторони (зобр. 5).
Зображення 5: Техніка периферичного стиснення.
При скануванні субареолярної області опуклість соска викликає акустичне затінення, яке заважає чіткому зображенню (A). При виявленні внутрипротокового ураження датчик розташований радіально, паралельно довгій осі ураженої протоки (стрілки A). Спочатку застосовується стиснення на дистальному кінці датчика (B, вигнута стрілка), а потім на проксимальному кінці датчика, згладжуючи сосок (B, пряма стрілка). Нарешті, датчик зсувається до соска (C, пряма стрілка), згинаючи його до іншої сторони (C, вигнута стрілка).
Техніка “скрученого” соска
У той час як метод периферичного стиснення включав згинання соска з датчиком, метод з закрученим соском вимагає ручного стиснення лікарем. Оскільки цільова протока локалізується за допомогою датчика, розташованого паралельно її довгій осі, вказівний палець вільної руки лікаря розташовується на соску, протилежному датчику. Зрушуючи датчик до соска, сосок поступово котиться по вказівному пальці, забезпечуючи міцне прилипання датчика до шкіри і вирівнювання області, яка потребує візуалізації (зобр. 6).
Зображення 6: Коли датчик розташований паралельно довгої осі досліджуваного каналу, вказівний палець вільної руки лікаря розташовується на протилежній стороні соска. Зрушуючи датчик до соска (пряма стрілка), сосок поступово котиться по вказівному пальці, забезпечуючи міцне зчеплення датчика зі шкірою (вигнута стрілка) і вирівнюючи область, яка потребує візуалізації.
Техніка стиску двома руками
Інтрадуктальні ураження часто виробляють виділення, які заповнюють протоки, викликаючи дилатацію проток і виділення із сосків. При УЗД молочної залози ці виділення виділяються у вигляді ехогенного матеріалу всередині проток, імітуючи тверді внутрішньопротокові утворення. Техніка стиснення обома руками корисна для диференціації внутрішньопротокового сміття від справжніх утворень, оскільки зовнішнє стиснення може зруйнувати протоки, які містять тільки секреторний матеріал, але не протоки, що містять новоутворення. Коли датчик розташований на радіальної осі, лікар стискає область соска, при цьому датчик і вільна рука не використовуються для сканування (зобр. 7). Датчик зсувається дистально і зміни в цільовому протоці показують, чи є ураження істинним утворенням чи секреторних сміттям.
Зображення 7: Коли датчик розташований на радіальній осі, лікар стискає область соска, при цьому датчик і вільна рука не використовуються для сканування (пряма стрілка). Датчик зсувається дистально для включення соска (вигнута стрілка), і зміни в цільовому протоці показують, чи є ураження істинним утворенням чи секреторним сміттям.
Динамічні маневри з використанням доплерівської візуалізації
Інший метод, який можна використовувати для розрізнення істинних внутрішньопротокових новоутворень і секреторного матеріалу, – це використання режиму доплера. При застосуванні доплерівського сканування зміщення внутрішньопротокового сміття створює доплерівські сигнали, оскільки секреторні матеріали переміщаються взад і вперед відповідно до чергування стиснення і вивільнення, викликаного застосуванням датчика (зобр. 8).
Зображення 8: Динамічні маневри з використанням доплерівської візуалізації.
Оскільки поперемінне стиснення (A, стрілки) і вивільнення (B, стрілки) застосовується з ультразвуковим датчиком, коливальні рухи внутрішньопротокового вмісту, що переміщається назад і вперед, генерують доплерівькі сигнали, підтверджуючи присутність секреторного матеріалу, а не справжніх внутрішньопротокових утворень.
