Ультразвукова оцінка інтралюмінальних магнітів в моделі ex vivo

Резюме

Мета

Допомога при проковтуванні чужорідних тіл є складним завданням. Магніти створюють унікальний набір ризиків при проковтуванні через їхню силу притягання та подальший ризик прилипання, некрозу під тиском і ускладнень у вигляді перфорації. Рентгенограми дають лише обмежений знімок в умовах багаторазового проковтування магнітів, коли ризик ускладнень є найвищим. Ми припускаємо, що ультразвукове дослідження черевної порожнини (УЗД) може доповнити рентгенографію в оцінці проковтнутих магнітів, визначаючи наявність защемлення петлі кишечника та будь-якої екстралюмінальної рідини.

Методи

Ми відтворили різні сценарії конфігурацій магнітів, використовуючи трупні моделі кишечника тварин. Рентгенівські та ультразвукові зображення були отримані при різних напрямках розташування магнітів у кишечнику.

Результати

Ми визначили кілька ключових ознак УЗД, які вказують на защемлення кишкової стінки. До них відносяться пряма візуалізація захоплення стінки кишки між магнітами (те, що ми називаємо “небезпечною V-подібною ознакою”), антизалежне положення магнітів і неможливість відокремити петлі кишки при стисненні.

Висновок

Ці результати потенційно можуть надати важливу інформацію при визначенні терміновості втручання при проковтуванні сторонніх тіл. Ультразвук може доповнити та вдосконалити поточні рекомендації щодо лікування проковтування магнітів.

Вступ

Добре відомо, що маленькі діти часто беруть до рота різні предмети, що зумовлено їхньою цікавістю до взаємодії зі світом. Випадкове проковтування нехарчових предметів є поширеним явищем, яке трапляється переважно у дітей віком від 6 місяців до 3 років [1] при цьому 75% випадків припадає на дітей віком до п’яти років [2]. Діти із затримкою розвитку або поведінковими проблемами особливо схильні до ризику багаторазового проковтування [3].

Магніти є одними з найпоширеніших сторонніх тіл, які проковтують діти [4], що призводить до тисяч звернень до відділень невідкладної допомоги щороку та ще більшої кількості радіологічних випадків за останні кілька десятиліть [5, 6]. Нові продукти, такі як блискучі магніти, є привабливими для маленьких дітей і бувають різних форм (включаючи круглі, квадратні і таблетки) і невеликих розмірів, які легко проковтнути, що призводить до вилучення/виведення продуктів [6]. Рідкоземельні магніти, найчастіше виготовлені з неодиму, щонайменше в 5-10 разів потужніші за традиційні феромагніти і продаються як настільні іграшки та засоби для зняття стресу, які все ще можна легко придбати в інтернеті [7]. Враховуючи доступність цих предметів, частота випадків проковтування магнітів останнім часом зросла з загрозливою швидкістю [5, 8]. Ці рідкоземельні магніти стали причиною 16 386 випадків звернень до відділень невідкладної допомоги за 10-річний період у США і є небезпечною причиною захворюваності та смертності, пов’язаної з проковтуванням чужорідних тіл [9].

Можна очікувати, що багато проковтнутих сторонніх тіл пройдуть через шлунково-кишковий тракт (ШКТ) безперешкодно [6]. Однак, проковтування більше одного магніту може призвести до защемлення ШКТ під дією притягальних магнітних сил. Внаслідок зчеплення і тиску можуть виникнути перфорація, фістули, обструкція або інфекції, які призводять до серйозних наслідків. Північноамериканське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (NASPGHAN) надало рекомендації щодо лікування проковтування магнітів у дітей [7].

Після підтвердження проковтування магніту (або іншого металевого стороннього тіла) на рентгенограмі черевної порожнини, ключовим моментом для прийняття рішення про подальше лікування є з’ясування того, чи було це одноразове або багаторазове проковтування магніту. Одноразове проковтування магніту можна лікувати консервативно за допомогою відповідного навчання батьків і дитини. Багаторазове проковтування магнітів або спільне проковтування одного магніту з іншим металевим предметом слід лікувати з підвищеною терміновістю через високий ризик ускладнень, таких як обструкція, перфорація та/або інфекція. Дана настанова рекомендує отримати бічну рентгенограму черевної порожнини, якщо магніти присутні на першій рентгенівській плівці  [7]. Однак практичні обмеження рентгенографії виникають, коли кілька магнітів злипаються і частково перекривають один одного в одному ракурсі або зміщуються при зміні положення пацієнта між ортогональними ракурсами, що призводить до потенційної помилкової діагностики і неможливості оцінити защемлення петлі кишечника між кількома магнітами [10, 11]. Обмеження стандартних проекційних рентгенограм можна зрозуміти за допомогою зобр. 1, на якому показані 3D-моделі, що перекриваються з одного ракурсу, які можна сплутати з одним об’єктом, але які чітко представляють 2 об’єкти при візуалізації з ортогональних ракурсів. Залежно від близькості об’єктів і перекриття, розрізнити один з декількох об’єктів на одній проекції може бути неможливо.

Зобр. 1 3D-моделі, що підкреслюють обмеження проекційної рентгенографії. A, B, C 3D-об’єкти у формі звичайних побутових магнітів орієнтовані таким чином, що в одній проекції глядачеві може здатися, що присутній лише один об’єкт. D, E, F Ортогональні проекції 3D-об’єктів чітко демонструють наявність 2 різних об’єктів

Метою цього пілотного дослідження ex vivo є оцінка корисності ультразвуку в оцінці та стратифікації ризику проковтування магнітів. Ми припускаємо, що ультразвукове дослідження черевної порожнини може стати важливим доповненням до рентгенографії в оцінці одноразового чи багаторазового проковтування магнітів, а також у визначенні наявності защемлення кишкової петлі між кількома магнітами.

Матеріали та методи

Першим кроком у цьому дослідженні було створення змодельованого середовища, що відображає властивості візуалізації, які можна побачити за допомогою звичайного ультразвукового дослідження черевної порожнини; це включає брижовий жир, петлі кишечника та вміст кишечника. Комерційно доступний тонкий кишечник великої рогатої худоби розрізали на короткі сегменти, вставили в них різні комбінації магнітів (зобр. 2) і перев’язали на кожному кінці (зобр. 3).

Зобр. 2 Рентгенівські знімки магнітів, використаних у цьому дослідженні. Рентгеноскопічні точкові зображення (A) одного магніту Buckyball, (B) 8 магнітів Buckyball, вирівняних між собою, (C) одного кнопкового магніту та (D) стопки кнопкових магнітів

Зобр. 3 Сегменти тонкого кишечника, використані в цьому дослідженні. A Сегменти тонкої кишки великої рогатої худоби, перев’язані на дистальних кінцях. B Низка магнітів Buckyball. C Стопка кнопкових магнітів. D Поодинокі кнопкові магніти

Для цього дослідження було використано два найпоширеніші різновиди магнітів. Перший, широко відомий як “Buckyballs”, продається у вигляді кластера, сформованого з 216 окремих круглих магнітів діаметром близько 5 мм. Хоча вони тверді в поодиноких точках, вони пластичні в кластерах і можуть відповідати різним геометричним формам. Другий тип магнітів був виготовлений з неодиму і має форму маленької кнопки, дуже схожого на звичайні побутові магніти. Магніти типу “Buckyball” були розташовані в лінійній конфігурації, в той час як кнопкові магніти були складені в стопку і отримані рентгенівські знімки (Зобр. 2).

Сегменти кишківника заповнювали водою і перев’язували з обох кінців (Зобр. 3). Потім їх поміщали в суміш кукурудзяного крохмалю і води, призначену для ослаблення передачі звукових хвиль, створюючи середовище, що імітує ехогенний вигляд внутрішньочеревного жиру на сонографії. Рентгеноскопічні точкові зображення двох типів магнітів всередині кишечника також були отримані в поодиноких і множинних варіантах і показані на наступних зображеннях.

Сонографічні зображення були отримані за допомогою точкового ультразвукового датчика і супутнього планшета Android з програмним забезпеченням VistaScan (Emagine Solutions Technology, Тусон, Арізона, США). Зображення були отримані за допомогою лінійного датчика з частотою 10 МГц, глибиною зображення 5 см і фокусуванням на глибині 1,5 см. Крім того, відповідні рентгенівські зображення були отримані за допомогою флюороскопії. Зображення були збережені і передані на окрему робочу станцію для аналізу.

Всі зображення були отримані ординатором-радіологом. Зображення були отримані з одним або декількома сегментами кишечника в різній орієнтації. Також було проведено кілька сліпих досліджень, в яких індивідуальне сканування проводилося без урахування конфігурації петлі кишечника і магніту, що слугувало контролем. Кольорові та доплерівські зображення кровотоку не були отримані, оскільки кровотік не може бути відтворений у трупному кишечнику.

Результати

Сонографічні зображення були успішно отримані із змодельованого черевного середовища. Суміш кукурудзяного крохмалю мала однорідну ехогенну текстуру, що нагадувала ехогенність внутрішньочеревного жиру. Сегменти кишечника нагадували фізіологічний кишечник, наповнений рідиною, з прилеглим брижовим жиром.

На зображенні 4А показано, що на рентгенівському знімку чотири дискові або кнопкові магніти вирівняні лінійно. Однак, через різну візуалізацію або відсутність візуалізації петель кишечника на рентгенівському знімку, відношення магнітів до петель кишечника, як правило, невідоме. Зображення 4B і C – це поздовжнє і поперечне зображення одних і тих же груп магнітів на сонографії, відповідно. Видно чотири напівкруглі ехогенні об’єкти, оточені криволінійною структурою, яка демонструє класичну ознаку кишкової сигнатури. Результати узгоджуються з 4 кнопками магнітами в межах однієї петлі кишечника без защемлення стінки кишечника між магнітами; зверніть увагу на артефакт реверберації, спричинений магнітами, на зобр. 4B.

Зобр. 4 Дискові магніти, складені в стопку. A Рентгенографічний вигляд стопки дискових магнітів у поздовжній і фронтальній конфігураціях. B Поперечний і (C) поздовжній види на сонограмі стопки магнітів у горизонтальній орієнтації. Зверніть увагу на гіпоехогенні лінії, що позначають межу розділу кожного магніту

Вісім магнітів типу Buckyball в лінійній орієнтації розміщували в сегментах кишечника і візуалізували, як показано на Зобр. 5. Інформація щодо петель кишечника не може бути змістовно інтерпретована через обмеження в розрізненні м’яких тканин рентгенівськими променями (Зобр. 5А). Лінійні помутніння, що спостерігаються, походять від пластикових пакетів, в яких містилися сегменти кишечника. На зображеннях 6B-D показано дві ехогенні криволінійні структури, що сходяться в центрі, з магнітами, видимими з обох боків. На зображеннях 6B і D показані дві петлі кишківника окремо. Ці знахідки відповідають двом петлям кишківника, пов’язаним між собою магнітними силами. Як показало індивідуальне сканування, обидві петлі не розділяються при ступінчастому стисканні ультразвуковим датчиком.

Зобр. 5 Вісім магнітів Buckyball в лінійній орієнтації. Рентгенівський вигляд 8 магнітів Buckyball. Чотири магніти Buckyball у двох окремих петлях кишківника були зв’язані між собою магнітними силами, як видно на супровідних ультразвукових зображеннях: (B) ліва петля, (C) обидві петлі кишківника зв’язані магнітами з “V”-подібною формою між ними, (D) права петля.

Зобр. 6 Чотири Buckyball магніти та стопка кнопкових магнітів у безпосередній близькості. Рентгенівський знімок магнітів у рідині в кишечнику. Ультразвукові зображення 4-х магнітів Buckyball у лівій петлі кишечника (B), прив’язаних посередині (у формі літери “V”), та стопки кнопкових магнітів (D) у правій петлі кишечника (C).

Чотири магніти типу Buckyball і стопка кнопкових магнітів були розміщені в безпосередній близькості в сегментах тонкої кишки і зображені, як показано на Зобр. 6. Знову ж таки, було б важко постулювати взаємозв’язок між магнітом і кишечником лише за допомогою рентгенівських знімків (Зобр. 6А) без лінійних контурів з поліетиленових пакетів, як згадувалося вище, які не були б присутні, щоб допомогти глядачеві розрізнити сусідні петлі кишечника в реальному клінічному сценарії. Однак, як видно на Зобр. 6B-D, дві стінки кишечника сходяться в центрі з двома різними типами магнітів, які можна побачити в кожній петлі. Обережні маніпуляції з датчиком виявили чотири антизалежні магніти типу Buckyball в петлі кишечника на зображенні зліва (Зобр. 6B) і стопку кнопкових магнітів в іншій петлі кишечника на зображенні праворуч (Зобр.6D). Сонографічні дані чітко демонструють дві петлі кишечника, прив’язані двома різними типами магнітів із захопленням стінки кишечника.

Обговорення

Магніти, на відміну від інших рентгеноконтрастних чужорідних тіл, які зазвичай проковтують, можна легко ідентифікувати на звичайних знімках. Однак рентгенографія дозволяє визначити лише відносне розташування, орієнтацію та морфологію об’єкта(ів). Керівництво NASPGHAN рекомендує спочатку робити звичайні рентгенівські знімки для визначення кількості проковтнутих магнітів, але на цьому корисність звичайних рентгенівських знімків вичерпується. Крім того, рентгенографія не дає інформації про те, як магніти поводитимуться в організмі. Важко передбачити, чи будуть магніти безперешкодно просуватися по шлунково-кишковому тракту, чи викличуть обструкцію, чи призведуть до подальших ускладнень, таких як заворот, некроз стінки кишечника або перфорація [12, 13].

Ультразвук використовувався в минулому для визначення локалізації та природи сторонніх тіл у стравоході або шлунку за наявності відповідного досвіду. Багато звітів про випадки та серій випадків демонструють корисність ультразвуку як допоміжного методу для локалізації сторонніх тіл, що проковтнули [14,15,16,17,18,19]. Новизна нашої роботи полягає в тому, що ми зосереджуємо увагу на ділянці за пілоричним відділом, в той час як більшість сторонніх тіл в попередніх дослідженнях візуалізувалися в стравоході або шлунку, коли їх ще можна було потенційно вилучити за допомогою ендоскопії. Небезпідставно припустити, що ультразвукове дослідження органів черевної порожнини може частіше використовуватися у випадках проковтування магнітів. Цьому методу часто надають перевагу у педіатричних пацієнтів через відсутність іонізуючого опромінення в контексті інших невідкладних станів шлунково-кишкового тракту, таких як інвагінація та апендицит, і так було протягом десятиліть [20,21,22,23,24].

Наша робота показує, що ультразвук має кілька переваг у сценарії проковтування магнітів. По-перше, існують чіткі сонографічні дані, які можуть доповнити ідентифікацію магнітів на рентгенівській плівці. Ми показали, що як магніти типу Buckyball, так і кнопкові магніти мають високу ехогенність і створюють значний артефакт реверберації завдяки своїм гладким і високовідбиваючим поверхням. Це збігається з результатами дослідження магнітів у шлунку, опублікованими в 2014 році [25]. Крім того, ультразвук дозволяє додатково оцінити орієнтацію магнітів по відношенню до петель кишечника. Завдяки динамічній маневреності ультразвукової візуалізації, датчиком можна легко маніпулювати, щоб підтвердити відношення магнітів до петель кишечника, що було б неможливо при звичайній рентгенографії черевної порожнини.

Найважливіше те, що є кілька сонографічних знахідок, які можуть свідчити про найстрашніше ускладнення: протилежні петлі кишечника, пов’язані між собою магнітними силами. Це можна безпосередньо візуалізувати на УЗД, коли дві окремі стінки кишечника сходяться до центру скупчення магнітів (те, що ми називаємо “небезпечним знаком V”), як у випадку з нашими знахідками. Магніти, орієнтовані протилежно гравітації, є ще однією підказкою, яка, ймовірно, означає, що магнітні сили від іншої групи магнітів утримують їх на місці. Нарешті, прив’язка петель підозрюється, коли петлі кишечника не можуть бути відокремлені при застосуванні градуйованої компресії за допомогою ультразвукового датчика.

Як і будь-який інший метод візуалізації, ультразвук має обмеження при оцінці структур кишечника. Особливості статури пацієнта, розташовані вище петлі кишечника та наявність кишкових газів можуть заважати бачити глибші структури або сторонні тіла. Ці обмеження часто зустрічаються при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини і не є специфічними для нашої програми. Хоча кишковий газ може бути основною перешкодою для проникнення ультразвукової хвилі, глибока і спрямована компресія дозволяє витіснити петлі кишечника і внутрішньопросвітний газ [26]. Таку глибоку компресію можна легше і точніше спрямувати, знаючи з попередньої рентгенограми загальну ділянку чужорідного тіла (або тіл). Ми постулюємо кілька якостей, які можуть мати найбільший потенційний вихід при ультразвуковій візуалізації. Низький вміст жиру в черевній порожнині, низький вміст кишкових газів, наповнені рідиною і розширені петлі кишечника, а також поверхневе розташування ураженої петлі кишечника, ймовірно, покращують чутливість і якість зображення при оцінці магнітів в ШКТ за допомогою ультразвуку.

Яким би цінним не було ультразвукове дослідження для оцінки проковтування магнітів, важливо також пам’ятати, що для постановки клінічного діагнозу не слід покладатися лише на нього. Ультразвук слід використовувати лише як доповнення до рентгенограм (у двох проекціях) або інших поперечних знімків для моніторингу прогресування захворювання та можливих ускладнень. Наприклад, ризик защемлення кишечника збільшується, якщо між кількома магнітами на рентгенівській плівці є проміжок [27]. У цьому випадку критично важливо провести ретельний огляд, щоб переконатися, що всі сторонні тіла, виявлені на рентгенівській плівці, ідентифіковані та охарактеризовані на УЗД. (Автори рекомендують бути обережними при використанні магнітів біля електронного та ультразвукового обладнання, оскільки вплив магнітів на ультразвукові датчики недостатньо вивчений).

Подальша робота повинна включати клінічні дослідження, які б порівнювали результати ультразвукового дослідження черевної порожнини з даними рентгенографії у пацієнтів, які звертаються з приводу проковтування магнітів. Це дозволило б нам не тільки виявити фактори, які впливають на якість зображення, але й оцінити надійність ідентифікації захоплених петель кишечника in vivo. Крім того, дослідження in vivo дало б можливість оцінити кровопостачання петель кишечника за допомогою доплерівської спектроскопії та зміни в характері перистальтики, що надало б додаткову інформацію про потенційну ішемію або обструкцію. Це допомогло б сортувати пацієнтів на основі ймовірності переривання кровопостачання і подальшої потреби в хірургічному втручанні. Нарешті, більш масштабні дослідження могли б відповісти на питання про статистичну значущість і зниження ризику при порівнянні ультразвуку як доповнення до рентгенограми і тільки рентгенограми в дослідженні “лоб в лоб”.

Висновки

Отже, існують переконливі докази того, що ультразвук має потенціал бути цінним інструментом в оцінці та лікуванні пацієнтів з проковтуванням магнітів, особливо у випадку багаторазового проковтування та защемлення кишкової петлі. Хоча хірургічне втручання може врятувати життя, операція та анестезія не позбавлені витрат і ризиків, тому дуже важливо правильно діагностувати та сортувати будь-які ускладнення після проковтування магнітів для належного лікування. Рентгенограми в одній проекції можуть бути недостатніми для виявлення декількох магнітів або оцінки близькості декількох об’єктів. В ідеалі, ультразвукове дослідження дозволить лікарям невідкладної допомоги та хірургічним фахівцям швидко вирішити, чи потребують пацієнти з множинним проковтуванням магнітів негайного хірургічного втручання, чи їх можна спостерігати консервативно.

Посилання на джерела

1. Lee JH (2018) Foreign body ingestion in children. Clin Endosc 51:129–136. https://doi.org/10.5946/ce.2018.039
2. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Rumack BH, Dart RC (2012) 2011 annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison data system (NPDS): 29th annual report. Clin. Toxicol 50(10):911–1164
3. Athanassiadi K, Gerazounis M, Metaxas E, Kalantzi N (2002) Management of esophageal foreign bodies: a retrospective review of 400 cases. Eur J Cardiothorac Surg 21:653–656. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(02)00032-5
4. Denney W, Ahmad N, Dillard B, Nowicki MJ (2012) Children will eat the strangest things: a 10-year retrospective analysis of foreign body and caustic ingestions from a single academic center. Pediatr Emerg Care 28:731–734. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e31826248eb
5. Silverman JA, Brown JC, Willis MM, Ebel BE (2013) Increase in pediatric magnet-related foreign bodies requiring emergency care. Ann Emerg Med 62:604–608.e1. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.06.019
6. Hodges NL, Denny SA, Smith GA (2015) Rare-earth magnet ingestion–related injuries in the pediatric population: a review. Am J Lifestyle Med 11:259–263. https://doi.org/10.1177/1559827615594336
7. Hussain SZ, Bousvaros A, Gilger M, Mamula P, Gupta S, Kramer R, Noel RA (2012) Management of ingested magnets in children. JPGN 55(3):239–242
8. Middelberg LK, Funk AR, Hays HL, McKenzie LB, Rudolph B, Spiller HA (2021) Magnet Injuries in Children: An Analysis of the National Poison Data System from 2008 to 2019. J. Pediatr 232:251–256.e2. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2021.01.05
   
9. Abbas MI, Oliva-Hemker M, Choi J, Lustik M, Gilger MA, Noel RA, Schwarz K, Nylund CM (2013) Magnet Ingestions in Children Presenting to US Emergency Departments, 2002–2011. JPGN 57(1):18–22. https://doi.org/10.1097/mpg.0b013e3182952ee5
10. Standards ASGE, of Practice Committee; Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Ben-Menachem T, Decker GA, Fanelli RD, Fisher LR, Fukami N, Harrison ME, Jain R, Khan KM, Krinsky ML, Maple JT, Sharaf R, Strohmeyer L, Dominitz JA (2011) Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc 73(6):1085–1091. https://doi.org/10.1016/j.gie.2010.11.010
11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2006) Gastrointestinal injuries from magnet ingestion in children–United States, 2003-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 55:1296–1300
12. Oestreich AE (2004) Multiple magnet ingestion alert. Radiology 233:615. https://doi.org/10.1148/radiol.2332041446
13. Otjen JP, Rohrmann CA, Iyer RS (2013) Imaging pediatric magnet ingestion with surgical-pathological correlation. Pediatr Radiol 43(7):851–859. https://doi.org/10.1007/s00247-012-2549-1
14. Horowitz R, Cico SJ, Bailitz J (2016) Point-of-care ultrasound: a new tool for the identification of gastric foreign bodies in children? J Emerg Med 50:99–103. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.07.022
15. Hosokawa T, Yamada Y, Sato Y, Tanami Y, Nanbu R, Hagiwara SI, Oguma E (2016) Role of Sonography for Evaluation of Gastrointestinal Foreign Bodies. J Ultrasound Med 35(12):2723–2732. https://doi.org/10.7863/ultra.16.01042
16. Kozaci N, Avci M, Pinarbasili T, Dönertaş E, Karaca A (2019) Ingested Foreign Body Imaging Using Point-of-Care Ultrasonography: A Case Series. Pediatr Emerg Care 35(11):807–810. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000001971
17. Leibovich S, Doniger SJ (2015) The use of point-of-care ultrasound to evaluate for intestinal foreign bodies in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 31:731–734. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000000569
18. Mori T, Nomura O, Hagiwara Y (2019) Another Useful Application of Point-of-Care Ultrasound: Detection of Esophageal Foreign Bodies in Pediatric Patients. Pediatr Emerg Care 35(2):154–156. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000001729
19. Salmon M, Doniger SJ (2013) Ingested foreign bodies: a case series demonstrating a novel application of point-of-care ultrasonography in children. Pediatr Emerg Care 29:870–873. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e3182999ba3
20. Carroll AG, Kavanagh RG, Ni Leidhin C, Cullinan NM, Lavelle LP, Malone DE (2017) Comparative Effectiveness of Imaging Modalities for the Diagnosis and Treatment of Intussusception: A Critically Appraised Topic. Acad Radiol 24(5):521–529. https://doi.org/10.1016/j.acra.2017.01.002
21. Dilley A, Wesson D, Munden M, Hicks J, Brandt M, Minifee P, Nuchtern J (2001) The impact of ultrasound examinations on the management of children with suspected appendicitis: a 3-year analysis. J Pediatr Surg 36(2):303–308. https://doi.org/10.1053/jpsu.2001.20702
22. Navarro O, Daneman A (2004) Intussusception. Part 3: Diagnosis and management of those with an identifiable or predisposing cause and those that reduce spontaneously. Pediatr Radiol 34(4):305–312. https://doi.org/10.1007/s00247-003-1028-0
23. Shen G, Wang J, Fei F, Mao M, Mei Z (2019) Bedside ultrasonography for acute appendicitis: An updated diagnostic meta-analysis. Int J Surg 70:1–9. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.08.009
24. Zhang H, Liao M, Chen J, Zhu D, Byanju S (2017) Ultrasound, computed tomography or magnetic resonance imaging – which is preferred for acute appendicitis in children? A Meta-analysis. Pediatr Radiol 47(2):186–196. https://doi.org/10.1007/s00247-016-3727-3
25. Shiu-Cheung Chan S, Russell M, Ho-Fung VM (2014) Not all radiopaque foreign bodies shadow on ultrasound: unexpected sonographic appearance of a radiopaque magnet. Ultrasound Q 30:306–309. https://doi.org/10.1097/RUQ.0000000000000071
26. Elissa M, Lubner MG, Pickhardt PJ (2020) Biopsy of Deep Pelvic and Abdominal Targets With Ultrasound Guidance: Efficacy of Compression. AJR Am J Roentgenol 214(1):194–199. https://doi.org/10.2214/AJR.19.21104
27. Butterworth J, Feltis B (2007) Toy magnet ingestion in children: revising the algorithm. J Pediatr Surg 42:e3–e5. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2007.09.001