УЛЬТРАЗВУКОВА ДОПЛЕРОГРАФІЯ ПРИ РЕНОВАСКУЛЯРНІЙ ГІПЕРТОНІЇ

Реноваскулярна гіпертензія (РВГ) розвивається тоді, як артеріальний тиск підвищується в результаті ниркової ішемії. Goldblatt, в його знаменитому експерименті в 1934 році показав, що оклюзія ниркових артерій створює ішемію, яка ініціює вивільнення реніну і викликає вторинну артеріальну гіпертензію. 

АВТОРИ:  Sudheer Gokhale, MD, FICR, FICMU

Реноваскулярна гіпертензія (РВГ) розвивається тоді, як артеріальний тиск підвищується в результаті ниркової ішемії. Goldblatt, в його знаменитому експерименті в 1934 році показав, що оклюзія ниркових артерій створює ішемію, яка ініціює вивільнення реніну і викликає вторинну артеріальну гіпертензію. РВГ в результаті стенозу ниркової артерії – потенційно виліковна форма вторинної артеріальної гіпертензії. Нирки одночасно є і винуватцем, і жертвою; часто виникає порочне коло між реноваскулярною патологією, яка призводить до гіпертензії, а вона, у свою чергу, призводить до більшого пошкодження нирок. Чим раніше можна виявити цю ситуацію, тим менша ймовірність того, що розвинеться перманентне і необоротне ушкодження нирок.

КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ

Гіпертонія є первинним процесом у більшості пацієнтів, у яких не знайдені її причини, називається гіпертонічною хворобою і становить від 95% до 99% пацієнтів. Вторинна гіпертензія розвивається у невеликої групи пацієнтів, і за оцінками становить від 1% до 5% всіх хворих на гіпертонічну хворобу. Гіпертонія, яка є вторинною по відношенню до стенозу ниркової артерії, зачіпає навіть меншу частину, і становить від 1% до 2% пацієнтів в деяких дослідженнях, і від 2% до 5% пацієнтів за даними більш сучасних досліджень. Ця частота мінлива за двох причин: старіюче населення схильне до атеросклеротичної хвороби нирок, і те, що розвиток технологій діагностики поліпшили рівень виявлення стенозу ниркової артерії.

РВГ визначається як хронічне підвищення артеріального тиску в результаті ниркового артеріального стенозу. Зазвичай процес розвивається у двох різних вікових групах. У групі дітей і молодих дорослих з гіпертонією, яка розвивається як наслідок реноваскулярної патології, проблема часто залишається непоміченою і маніфестує, зрештою, розвитком ускладнень, які включають енцефалопатію, внутрішньочерепний крововилив або гіпертонічну кардіоміопатію. Гіпертонія, яка розвивається як наслідок реноваскулярної патології, є більш поширеною в цій групі, ніж у дорослих. Деякі дослідження показують частоту випадків до 10% у невибірковій педіатричній популяції. Друга група, де гіпертонія є вторинною до реноваскулярної патології, це група літніх людей, в якій існує висока поширеність атеросклерозу. Оскільки гіпертонічна хвороба досить поширена в цій віковій групі, підозра на реноваскулярні причини часто заснована на змінах в поведінці артеріального тиску або незрозумілої причини ниркової недостатності. Реноваскулярна патологія і гіпертонічна хвороба можуть співіснувати одночасно, і виявлення ураження ниркової артерії не завжди дозволяє встановити діагноз РВГ в цій групі пацієнтів. Це вимагає процедури реваскуляризації; зниження артеріального тиску припускає наявність причинно-наслідкового зв’язку.

Неможливо провести візуальне обстеження всіх пацієнтів з гіпертонією; частота виявлення буде менше, ніж 1% та іраціональною в плані ефективності економічних витрат. Залежно від того, яким чином пацієнти з РВГ будуть представлені, здійснюється вибір осіб, яким необхідна діагностична візуалізація. Це є оптимальним рішенням для обстеження тільки тих пацієнтів, у яких передбачається високий ризик розвитку РВГ. Із впровадженням попереднього протоколу обстеження, відсоток виявлення реноваскулярної патології досягає 15%-32%.

Існують наступні загальноприйняті критерії відбору пацієнтів:

• Злоякісна гіпертензія.

• Гіпертензія, яка не реагує на оптимальне медикаментозне лікування.

• Гіпертонічна хвороба у молодих (вік <20 років).

• Відома гіпертонічна хвороба з недавнім і незрозумілим погіршенням функції нирок.

• Значна різниця розміру нирок у пацієнтів, у яких виявили недавно гіпертонію.

• Розвиток ниркової недостатності у пацієнтів на тлі прийому інгібіторів ангіотензин перетворюючого ферменту (АПФ).

• Рецидивуючий або блискавичний набряк легенів.

• У хворих з артеріальною гіпертензією із чітким абдомінальним шумом (фізіологічний шум є характерним для молодих осіб).

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Ішемія нирок викликає збільшення секреції реніну з юкстагломерулярного апарату нирок. Викид реніну прискорює перетворення ангіотензиногену – гормону, який виробляється печінкою, в ангіотензин 1. Подальший процес під контролем ферменту АПФ, перетворює ангіотензин 1 в ангіотензин 2, який у свою чергу стимулює вироблення альдостерону. Ангіотензин 2 також викликає звуження кровоносних судин в аферентних і еферентних артеріолах. Ефект на еферентні артеріоли набагато значніший, що призводить до зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Альдостерон, зрештою, викликає затримку води і натрію. У здорових будь-яка різка гіпотензія викликає ренінангіотензиновий каскад для стимуляції еферентної вазоконстрикції, що призводить до збільшення клубочкового гідравлічного тиску для підтримки клубочкової фільтрації. У ішемізованій нирці, аферентний кровотік зменшується. Клубочкова фільтрація потім підтримується ангіотензин 2-опосередкованим звуженням еферентних судин. У пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ, ця еферентна вазоконстрикторна відповідь не достатня, що не дозволяє підтримувати ШКФ при зменшенні ниркового кровотоку в ішемічній нирці. Отже, у пацієнтів з двобічним стенозом ниркової артерії або у хворих зі стенозом ниркової артерії єдиної нирки, інгібітори АПФ можуть викликати погіршення функції нирок. Припинення введення інгібіторів АПФ усуває ниркову дисфункцію у цих пацієнтів.

ДІАГНОСТИКА СТЕНОЗУ НИРКОВИХ АРТЕРІЙ

Ангіографія є загальноприйнятим золотим стандартом для діагностичної візуалізації ниркових артерій. Ангіографія – інвазивна процедура, а тому пов’язана із характерними ускладненнями: розрив стінки судини, емболізація атеросклеротичною бляшкою, крововиливи, інфекції і, при використанні препаратів, розвиток нефротоксичності та алергічних реакцій. Комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна ангіографія (МРА) є альтернативними методами. Обидві процедури є відмінним методом візуалізації анатомічного стенозу, але не забезпечують функціональною інформацією про вплив стенозу на фізіологію судин. Контрастні речовини, які використовуються під час КТ і MРТ мають нефротоксичний ефект, що може бути небезпечно для функції нирок у певних пацієнтів, і це не можна залишити без уваги. Кольорова ультрасонографія і спектральна доплерографія є неінвазивними і безпечними методами, які забезпечують як анатомічною, так і фізіологічною інформацією. Ультрасонографія, однак, не завжди достатня для оцінки стенозу ниркової артерії, частково через притаманну складність виконання обстеження, а також високий ступінь залежності від оператора.

Доплерографія використовується для скринінгу пацієнтів з імовірно основною нирковою причиною артеріальної гіпертензії протягом кількох років. В одному з ранніх досліджень з використанням ультрасонографії для оцінки стенозу ниркової артерії використовувалася пікова систолічна швидкість (ПСШ) артерії з пороговим значенням 100 см/сек, з чутливістю 89%, для визначення наявності значного стенозу ниркових артерій. При подальшій оцінці за допомогою тих же критеріїв швидкості, повідомляється про чутливість – 91% і специфічність – 95% для виявлення наявності значного стенозу ниркової артерії. При використанні співвідношення швидкостей ниркової артерії до аорти більш ніж 3,5 в діагностиці більш ніж 60% випадків стенозу, Taylor та ін. визначили загальну точність дослідження – 93%. Інші дослідження, орієнтовані на ПСШ основної ниркової артерії, повідомили про успішне виконання дослідження артерій в 65%-80%, з чутливістю від 79% до 91% і специфічністю від 73% до 93% для діагностики стенозу ниркової артерії.

Візуалізація основної ниркової артерії була однією з головних проблем в цих ранніх дослідженнях і, на жаль, без видимих значних технічних удосконалень і сьогодні. У спробі подолати обмеження методу прямої візуалізації основної ниркової артерії, Ханда та ін. описали використання внутрішньониркових доплерівських критеріїв для виявлення післястенотичних явищ, tardus-parvus (повільний і низький) спектральний сигнал з точністю 95%. З того часу декілька досліджень з успіхом використовували внутрішньониркові доплерівські критерії для виявлення стенозу ниркової артерії. Після цього початкового періоду ентузіазму була фаза, коли з’явилося відчуття, що доплерографія не є вдалим методом скринінгу у зв’язку з технічними труднощами, оскільки проксимальний аспект ниркових артерій залишається невізуалізованим у деяких пацієнтів. Подальші дослідження не підтвердили раніше отримані результати і повідомили про погану чутливість і точність доплерографії у виявленні стенозу ниркової артерії, в основному за рахунок великої кількості технічно неадекватних результатів у цих дослідженнях.

Вдосконалення технологій ультразвукового устаткування і досвід операторів значно просунулися протягом останнього десятиліття. З еволюцією практики подвійного доступу в візуалізації інтраренальних артерій разом з основними нирковими артеріями, значно знизилася частота невдалих досліджень і значно покращилася в цілому точність самої техніки. З досвіду автора, частота невдалих досліджень становить менш ніж 5%. Інші автори повідомляють аналогічні показники успішних процедур; Zeller та ін. повідомили про 90% успішних досліджень, а Radermacher та ін. повідомили про показник успіху процедури, рівному 100%. Більше того, у зв’язку з високою частотою успішного виконання технічних аспектів самої процедури, значно покращилася загальна точність доплерографії в якості скринінгового тесту для стенозу ниркової артерії. Zeller та ін. повідомили про чутливість – 90% і специфічність – 97%; Voiculescu та ін. повідомили про чутливість і специфічність – 96% і 89%, а Radermacher та ін. повідомили про чутливість – 96,8% і специфічність – 98%.

ТЕХНІКА

У зв’язку із новими технічними досягненнями як в датчиках, так і в додатках обробки зображень, гарну якість візуалізації можливо досягнути навіть у пацієнтів з ожирінням. Кишкові гази є основним стримуючим фактором для оптимального обстеження і не можуть бути подолані за допомогою нових технологій. Хоча пацієнти повинні голодувати до дослідження, невеликі об’єми рідини без газу допускаються. Вітрогінні та проносні препарати за день до дослідження можуть допомогти і навіть показані в день обстеження. Дослідження повинно включати в себе огляд нирок і надниркової області. Повне анатомічне обстеження розмірів нирки та її морфології, для виключення патології паренхіми, є частиною реноваскулярного доплерографічного дослідження. Особлива увага повинна бути приділена диференціальній оцінці будь-якої зміни товщини в різних частинах кожної нирки, оскільки це може бути єдиним доказом сегментарного стенозу або оклюзії артерії. Обстеження надниркової області для виявлення будь якої аномалії наднирників виправдано і є важливим з позиції виявлення феохромоцитоми. Черевна аорта, основна ниркова артерія, внутрішньониркові сегментарні і міждольові артерії, є основними цілями доплерографічного дослідження. Артерія доступна дослідженню при передньому чи передньобічному доступі. Діаметр аорти повинен бути виміряний у верхній, середній і нижній частинах. Аортальні стінки повинні бути досліджені на наявність бляшок і будь-якого звуження просвіту. При передньому доступі, аортальний кровотік майже перпендикулярний куту ультразвукового променю. Зсув датчика в каудальному і головному напрямках є корисним маневром для отримання хорошого кольорового сигналу, а також оптимального кута для доплерографії так, щоб вимір пікової систолічної швидкості був якомога точнішим.

Права ниркова артерія (ПНА) відходить від бічної або передньобічної стінки черевної аорти, трохи дистальніше формування верхньої брижової артерії. Потім вона проходить позаду від нижньої порожнистої вени (НПВ). У більшості випадків ПНА розташовується перпендикулярно до ультразвукового променю, створюючи складне технічне завдання для утворення гарного доплерівського сигналу судинного потоку. З іншого боку, це є перевагою для зображення у відтінках сірого, і при цьому артерію, як правило, добре видно. На практиці іноді буває важко зареєструвати гарне кольорове доплерівське зображення при передньому доступі. Існують проблеми з визначенням межі ПНА, оскільки кольоровий доплерівський потік в НПВ і ПНА мають один напрямок і забарвлюються в один і той самий колір. При цьому краще локалізувати ПНА шляхом застосування імпульсної спектральної доплерографії, без додавання кольорового потоку, по зображенню у відтінках сірого. Під час дослідження артерії з переднього доступу, автори вважають корисним нахилити ультразвуковий датчик злегка у бік у сторону дослідження для отримання кращого кута атаки доплерівського вимірювання. Навіть у пацієнтів з ожирінням, як правило, не важко вивчити дистальний аспект ПНА з передньобічного доступу, використовуючи печінку в якості акустичного вікна (рис. 1).

Рис. 1. Поперечні зображення правої ниркової артерії (RRA). (А) Передній доступ, осьове зображення у відтінках сірого RRA (стрілки), яка утворюється від правої передньобічної стінки аорти (АO). RRA проходить позаду від нижньої порожнистої вени (IVC) до правої нирки (RK). (В) Поперечне кольорове доплерівське зображення з передньобічного доступу відображає всю довжину RRA.

Ліва ниркова артерія (ЛНА) відходить від бічної або задньобічної стінки черевної аорти. Її початок, як правило, знаходиться вище початку ПНА. ЛНА потім проходить латеральніше і позаду від лівої ниркової вени і попереду поперекового м’яза. Дистальна частина ЛНА більш проблематична для візуалізації, і, як правило, може бути оглянута з боку лівого фланка, використовуючи ліву нирку в якості акустичного вікна, шляхом розміщення пацієнта в положенні на правому боці (рис. 2).

Рис. 2. Поперечні зображення лівої ниркової артерії (LRA). (А) Поперечне зображення у відтінках сірого LRA (стрілки), яка починається від бічної поверхні аорти (AO). ЛНА проходить позаду і паралельно лівій нирковій вені (LRV), у напрямку до воріт лівої нирки (LK). (В) Поперечне кольорове доплерівське зображення LRA від рівня АО, позаду від LRV.

Іноді, косий доступ в коронарній площині може бути необхідний для того, щоб визначити місце початку ниркових артерій. Пацієнт приймає позу часткового положення на лівому боці, і огляд виконується в косій фронтальній площині. З цієї точки зору обидві ниркові артерії, як правило, згинаються проксимальніше і дистальніше по відношенню до аорти. Цьому маневру було дано назву «вид бананової шкірки» (рис. 3).

Рис. 3. Коса коронарна проекція кольорового допплерівського зображення аорти (АO) з правого переднього доступу. Права ниркова артерія (вигнута стрілка) спрямована до датчика і перетинає нижню порожнисту вену (IVC) наприкінці. Ліва ниркова артерія (пряма стрілка) починається позаду аорти.

Кольорове доплерівське зображення і спектральне доплерівське зображення є основою дослідження ниркової артерії. Кольорова доплерографія забезпечує візуалізацію ниркових артерій і кровотоку у вигляді «пташиного ока». Налаштування посилення кольору повинно бути встановлене на високі показники трохи нижче рівня, на якому з’являється шум. Налаштування частоти повторення імпульсів (шкала) і фільтр повинні бути відрегульовані відповідно до швидкостей потоку в судинах, досить високо, щоб відрізати кровотік по венах, але досить низько, щоб зробити накладення спектрів на місці стенозу. Спектральний доплерівський аналіз виконується в головних ниркових артеріях, в ідеалі на кожному відрізку від 1 см до 2 см по довжині артерії. Якщо це технічно не здійснено, то вимірювання повинні бути виконані принаймні в проксимальному, середньому і дистальному сегментах (рис. 4).

Рис. 4. Нормальні спектральні доплерівські сигнали в нирковій артерії. (А) Спектральна доплерографія у місці утворення правої ниркової артерії. (В) Спектральна доплерографія середньої частини ниркової артерії. Нормальні форми хвилі показують чітку систолу і хороший об’єм діастолічного потоку. (С) Дослідження міждольової артерії. Вимірювання індексу прискорення і часу прискорення; вимірювання систолічної кривої проводяться від початку кривої до вершини першого піку (стрілки).

Пікова систолічна швидкість записується в нирковій артерії і аорті, а потім розраховується нирково-аортальне співвідношення (renal-aortic ratio – RAR). У пацієнтів з ожирінням, картографічний кольоровий потік ниркових артерій може не забезпечити адекватну візуалізацію самих артерій, але діагностика стенозу ниркової артерії заснована виключно на аналізі спектральних даних, тому більш важливим є отримання хорошого спектрального зображення, ніж кольорового доплерівського. Отже, більша увага повинна бути приділена на точне розміщення акустичних воріт і точну корекцію доплерівського кута.

Інтраренальні артерії легко досягаються з боку фланків. Пацієнт може лежати на спині або, переважно, в положенні на боці. Ниркові артерії та вени проходять через ниркові ворота в простір ниркового синуса. Артерії діляться на передні і задні гілки,  а вони, у свою чергу – на сегментні, міждольові і аркуатні гілки. Як сегментні, так і міждольові артерії спрямовані безпосередньо до датчика. Чутливість доплерівського сигналу добра, що робить доплерівське дослідження внутрішньониркових судин відносно нескладним. Однак, слід зазначити, що якість кольорового доплерівського сигналу залежить від кута атаки, інтраренальні судини мають протилежний колір в ближньому і дистальному відділах нирки. Спектральний аналіз потоку виконується в сегментарних і міждольових артеріях, послідовно у верхній, середній і нижній частинах обох нирок. Індекс прискорення (аcceleration index – AI) і час прискорення (acceleration time – AT) систолічної кривої повинні бути зареєстровані. Необхідно бути уважним під час запису AI і AT, оскільки часто початок систолічного піку не завжди відповідає максимальному систолічному піку. До систолічного піку може бути виступ або рання систолічна западина, і тільки перший нахил кривої систоли слід вимірювати (див. рис. 4).

Реноваскулярні доплерівські дослідження є одними з найскладніших ультразвукових досліджень для виконання, але при сучасному обладнанні, підготовці пацієнтів і ретельної техніки дослідження, можна домогтися технічно задовільного результату в більшості випадків, з частотою успішних досліджень близько 99%, за даними недавніх досліджень з використанням нової технології.

ДІАГНОСТИКА СТЕНОЗУ НИРКОВИХ АРТЕРІЙ

Швидкості кровотоку значно збільшується у вузькому сегменті, а об’ємний потік повинен залишатися незмінним у стенозованому сегменті. Збільшення швидкості пропорційне ступеню звуження просвіту. Мета доплерографії полягає у виявленні фокального високошвидкісного турбулентного потоку в головних ниркових артеріях, що вказує на стеноз. Це проявляється у вигляді фокальної області накладення при кольоровому картуванні потоку. Спектральна доплерографія показує високу ПСШ і розширення доплерівського спектру через турбулентність, яка створюється в цьому місці. Значущий стеноз має декомпресійний вплив на артеріальний потік, і ослаблений потік з tardus-parvus сигналом видно за межами стенозу. Інтраренальні сегментарні артерії також необхідно досліджувати для виявлення цього післястенотичного явища. В даний час існує консенсус про використання подвійного доступу в діагностиці стенозу ниркової артерії. Прямий доказ місця стенозу в головних ниркових артеріях і непрямі дані з інтраренальних артерій, сприяють підвищенню точності доплерівського дослідження (рис. 5).

Рис. 5. Доплерівські ознаки при стенозі ниркової артерії. (А) Поперечне зображення кольорового кровотоку в ниркових артеріях в місці їх відходження від аорти (АО). Звуження просвіту на початку,  і дуже яскраві відтінки кольору і накладення вказують на високу швидкість і турбулентний потік в обох ниркових артеріях. (В) Імпульсна доплерографія в звуженій артерії показує високу пікову систолічну швидкість (3,3 м/с). (С) Імпульсна доплерографія в сегментарній гілці звуженої ниркової артерії показує tardus-parvus сигнал з аномальними параметрами (AI – 1.02 м/с і AT – 140 мс).

Більшість дослідників визнають показники від 1.8 до 2.0 м/с, як порогові значення для ПСШ для основної ниркової артерії і 3,5 як порогове значення для RAR (співвідношенні ПСШ в ниркових артеріях до ПСШ в аорті) для діагностики значного стенозу ниркової артерії. Зниження RAR до 3.0 значно підвищує чутливість, не зачіпаючи специфіку дослідження. Інтраренальні параметри, які найбільш часто використовуються: повільне наростання систолічного прискорення, AI менше 3,0, і збільшення AT більше 70 мілісекунд.

Деякі спостерігачі, однак, визнають, що візуальний контроль доплерівського сигналу і виявлення tardus-parvus хвиль достатньо для того, щоб діагностувати післястенотичне порушення потоку і, що вимірювання інтраренальних параметрів зайве. Розрахунок AI залежить від кута атаки. Деякі з цих досліджень показали, що показник AT є кращим з цих двох внутрішньониркових параметрів для оцінки післястенотичного уповільнення. Існує ряд доказів для того, щоб припустити, що призначення інгібіторів АПФ перед доплерографією може поліпшити виявлення післястенотичних змін, зокрема зміни раннього систолічного піку.

Розрахунок індексу резистентності (resistance index – RI) використовується в якості іншого непрямого показника для оцінки післястенотичного потоку в нирках. Зниження RI в обидві сторони більш ніж на 5% приймається як дискримінаційний показник для значущого стенозу ниркової артерії, з високою специфічністю від 90% до 99%, але з низькою чутливістю від 30% до 77%. Необхідно пам’ятати, що двосторонній стеноз, стеноз єдиної нирки, аритмія, недостатність аортального клапана є умовами, які змінюють інтраренальні параметри, і вони стають ненадійними для діагностики стенозу ниркової артерії. Нирково-сегментарне співвідношення також пропонується в якості чудового параметра для діагностики значного стенозу ниркової артерії, а ниркове міждольове співвідношення запропоновано, як кращий параметр для діагностики стенозу ниркової артерії (СНА) у більш ніж 50%. Ці автори з’ясували, що граничне значення співвідношення ниркової міждольової систолічної пікової швидкості більше 5 і міждольова ПСШ менш ніж 15 см/с, є кращими внутрішньонирковими критеріями діагностики для виявлення стенозу ниркової артерії. Ствердження полягає в тому, що в деяких випадках струменевий потік з дистального стенозу може все одно впливати на параметри ПСШ сегментарних артерій, але не досягає міждольових артерій, тим самим збільшуючи ймовірність реєстрації зниженої післястенотичної ПСШ. Використання дистального співвідношення замість RAR цілком логічно. Зі збільшенням ступеня стенозу, ПСШ в зоні стеноза в порівнянні з ПСШ в післястенотичному сегменті має протилежний напрямок. Таким чином, співвідношення стає набагато значнішим, навіть з невеликим підвищенням ступеня звуження (рис. 6).

Рис. 6. Аномальне ниркове міждольове співвідношення (RIR) при стенозі ниркової артерії. (А) Спектральний доплерівський сигнал пікової систолічної швидкості при стенозі в місці формування ниркової артерії (330 см/с). (В) Спектральний доплерівський сигнал потоку в міждольовій з піковою систолічною швидкістю 26 см/с дає аномальну RIR 12,6.

Використання різних критеріїв може ввести в оману лікаря. Більшість авторів згодні з використанням подвійного доступу для виявлення основних ниркових артерій і інтраренальних судин. Не існує єдиного параметра, який підходить для кожного пацієнта. Основні ниркові артерії важко візуалізувати, але специфічність і позитивна прогностична цінність доплерівського дослідження для основної ниркової артерії відмінні. Кровотік у внутрішньониркових судинах, з іншого боку, відносно нескладно оцінити в порівнянні з основними нирковими артеріями. Тим не менш, на нього впливають інші фактори, такі як податливість стінки судини, частота серцевих скорочень і серцевий викид, і він не чутливий у літніх пацієнтів з відомим атеросклерозом (Таблиця 1).

Таблиця 1.

Доплерівські критерії для діагностики стенозу ниркової артерії

Включення прямих критеріїв є кращим, і діагноз не повинний бути заснований виключно на непрямих критеріях.

Скорочення: AI – індекс прискорення; АТ – час прискорення; ПСШ – пікова систолічна швидкість; RAR – нирково-аортальне співвідношення; RIR – ниркове міждольове співвідношення.

ДОДАТКОВІ НИРКОВІ АРТЕРІЇ

Значний ізольований стеноз додаткової ниркової артерії або гілки основної ниркової артерії може бути пов’язаний з регіональним зменшенням товщини паренхіми нирок, яке визначається на зображеннях у відтінках сірого. При візуалізації основних артерій, дослідження виконується в поперечній площині вище і нижче головних ниркових артерій з метою виявлення наявності будь-яких додаткових артерій. Якщо визначається додаткова артерія, необхідно досліджувати кровотік уздовж її довжини, як і для головної ниркової артерії. Вивчення внутрішньониркового кровотоку у всіх трьох сегментах обох нирок проводиться для покриття усієї області, в якій можуть бути виявлені будь-які додаткові ниркові артерії. Значуща відмінність в сигналах між трьома сегментами нирки вказує на наявність додаткової артерії або стенозу гілки артерії (рис. 7).

Рис. 7. Різні спектральні доплерівські сигнали в різних частинах однієї нирки допомагають визначити стеноз додаткової ниркової артерії. (А) Спектральний доплерівський сигнал при візуалізації правої ниркової артерії показує нормальну пікову систолічну швидкість 130 см/сек. (В) Спектральний доплерівський сигнал від внутрішньониркової артерії у верхній частині нирки (SUP) показує нормальний сигнал з різким систолічним піком, індекс прискорення (AI) – 4.2 і час прискорення (АТ) – 20 мс. Спектральний доплерівський сигнал у внутрішньонирковій артерії нижньої частини нирки (INF), демонструє parvus-tardus (слабкий і повільний) сигнал, АI – 1.8 і АТ – 170 мс. (С) Додаткова друга ниркова артерія з високою швидкістю турбулентного потоку через зону стенозу в місці початку артерії.

Тим не менш, існує загальна думка, що при доплерографії можна пропустити стеноз додаткової ниркової артерії, яка може бути відповідальною за розвиток гіпертонії. Ця точка зору була спеціально розглянута в кількох недавніх дослідженнях, які прийшли до висновку, що стеноз додаткової ниркової артерії не пов’язаний з підвищеним ризиком розвитку гіпертензії. У дослідженні 68-ми стенотичних ниркових артерій за даними ангіографії, Bude та ін. знайшли ізольований стеноз додаткової ниркової артерії тільки в одного пацієнта (1,5%) і прийшли до висновку, що неможливість виявлення додаткових ниркових артерій не повинні надмірно впливати на ефективність неінвазивного тесту для виявлення РВГ.

ХВОРОБИ, ЩО ЛЕЖАТЬ В ОСНОВІ РЕНОВАСКУЛЯРНОЇ ПАТОЛОГІЇ

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атероматозні бляшки, що викликають звуження артеріального просвіту є найбільш поширеними причинами реноваскулярної гіпертензії у літніх людей. Стеноз розвивається часто з двох сторін і найчастіше приводить до фокального звуження артерії в місці її початку. Ураження розвивається повільно, але маніфестація або зміна в поведінці клінічного захворювання може бути раптовими. У серії аутопсій, стеноз ниркової артерії (стеноз ≥50%) був виявлений у 27% пацієнтів старше 50 років; ця частота збільшилася до 53% у пацієнтів з анамнезом діастолічної гіпертензії. Атеросклеротичне звуження просвіту може прогресувати протягом довгого часу і часто пов’язано зі зменшенням розміру і функції нирок. Було виявлено зменшення довжини нирок на 1 см на рік приблизно у 19% пацієнтів зі значною РВГ. Дослідження природного прогресування захворювання у пацієнтів, які перебувають на лікуванні з приводу РВГ, показали, що прогресування артеріальної оклюзії відбувається від 9% до 16% всіх пацієнтів. Атероматозні реноваскулярні звуження є однією з основних причин термінальної стадії ниркової патології (рис. 8).

Рис. 8. Двосторонній стеноз ниркової артерії у 57-річного чоловіка з прогресуючою гіпертензією, що не контролюється за допомогою трьох препаратів. (А) Поперечна кольорова доплерограма демонструє стеноз біля початку обох ниркових артерій. Накладання кольору позначає дуже високу швидкість кровотоку. Відзначається післястенотичне розширення в лівій нирковій артерії. (В) Аортограма того ж пацієнта демонструє стеноз в місці початку обох ниркових артерій (стрілки), а також післястенотичну дилатацію лівої ниркової артерії.

ФІБРОМУСКУЛЯРНА ДИСПЛАЗІЯ/ФІБРОПЛАЗІЯ МЕДІЇ

Артеріальна дисплазія є другою найбільш поширеною причиною стенозу ниркової артерії і відповідальна за 10% -30% пацієнтів  зі стенозом ниркової артерії. Фібромускулярна дисплазія (ФМД) більш характерна для молоді і жінок. ФМД описується, як причина стенозу ниркової артерії від 30% до 60% у дітей з РВГ. ФМД призводить до характерних змін судинної стінки. Як правило, зовнішній вигляд «нитки з бісером» описується при ангіографії. Зазвичай середній або дистальний сегмент артерії має потовщену стінку. Висока швидкість турбулентного потоку виявляється при кольоровому доплерівському ультразвуковому дослідженні. Найчастіше кольорове картування потоку допомагає виявити нерівні краї ураженого сегмента ниркових артерій. Швидкості потоку найчастіше залишаються нормальними в проксимальному сегменті, який залишається інтактним (рис. 9).

Рис. 9. 30-річна жінка перенесла інсульт, і у неї виявили важку гіпертонічну хворобу. (А) Поперечна кольорова доплерограма показує звуження просвіту і накладення кольору в середній частині правої ниркової артерії. Сегментарне ураження середньої частини артерії є загальною ознакою фіброзно-м’язевої дисплазії. (В) Сигнал при спектральній доплерографії при стенозі показує високошвидкісний турбулентний потік з піковою систолічною швидкістю (PSV) – 443 см/с і EDV – 183 см/с. (С) Сигнал при спектральній доплерографії у внутрішньонирковій артерії ураженої області показує типовий parvus-tardus сигнал (індекс прискорення [AI] 0,58 і час прискорення [AT] 168 мс).

АОРТОАРТЕРІЇТ (НЕСПЕЦИФІЧНИЙ АРТЕРІЇТ, АРТЕРІЇТ ТАКАЯСУ)

Більшість західних досліджень відзначають низьку частоту артеріїту, як причину стенозу ниркової артерії (в діапазоні від 10% до 20%), але в країнах, що розвиваються, це захворювання складає значну частину. Неопубліковані дані 2008 року того ж центру, де працює автор, говорять про те, що артеріїт становить більш ніж одну третину РВГ в педіатричній популяції. Повідомляється, що аортоартеріїт є основною причиною реноваскулярної патології в групі дітей, у яких діагностована злоякісна гіпертензія. Артеріїт зустрічається частіше у дітей і молодих дорослих. На початковому етапі, гостре запалення може призводити до потовщення стінок і локального розширення аорти, але на пізніх стадіях, фіброзне ущільнення призводить до локального стенозу, яке зазвичай включає в себе аорту і область формування ниркових артерій. Наслідки захворювання з резидуальним фіброзним стенозом можуть не відрізнятися від остіального звуження аорти або ниркової артерії, яке викликане аномаліями розвитку. Артеріїт дуже часто викликає двосторонню РВГ. Хоча туберкульоз був виявлений в якості етіологічного фактора в деяких випадках, в значній частині причина запалення не є очевидною. Неспецифічний артеріїт – патологія, яка часто самостійно обмежується і прогресування ураження стабілізується на деякому етапі. З цього випливає, що метод простої балонної ангіопластики може бути ефективним в цих випадках, і встановлення стентів вважається зайвим (рис. 10 і 11).

Рис. 10. 8-річний хлопчик, поступив з болем у животі з 6 місяців. Нещодавно у нього розвинулася важка гіпертонія. (А) Середньосагітальне кольорове доплерівське сканування виявило локальну дилатацію черевної аорти (стрілки). (В) Поперечне кольорове доплерівське сканування показує остіальний стеноз обох ниркових артерій. Висока швидкість турбулентного потоку позначена накладанням та мозаїчною картиною, в обох ниркових артеріях. Імпульсна доплерографія правої і лівої ниркових артерій показує ПСШ більш ніж 300 см/сек, RAR – 4.0. (С) Аортограма підтверджує веретеноподібну сегментарну дилатацію аорти і остіальний стеноз обох ниркових артерій (стрілки), що характерно для ранніх стадій аорто-артеріїту.

Рис. 11. 15-річна дівчинка з аортоартеріїтом, який викликає важку артеріальну гіпертензію. Права нирка – 7.6 см і ліва нирка – 8,2 см. Діагностовано збільшення ехогенності паренхіми 1 ступеня. (А) Виявлено потовщення стінки аорти зі значним аортальним стенозом. Кольорова доплерографія демонструє високу швидкість накладення відразу за зоною стенозу. Співвідношення A/B в аорті – 4,0, що вказує на 70% – 80% стеноз. (B, C) Кольорові доплерівські зображення в коронарній площині через нирки виявляють повну облітерацію ниркових артерій і наявність колатеральних артерій, які кровопостачають обидві нирки. (D) Спектральний доплерівський сигнал у внутрішньониркових артеріях обох нирок виявляє непульсуючий, значно ослаблений кровотік від колатералей.

НЕЙРОФІБРОМАТОЗ І MIDAORTIC СИНДРОМ

Розвиток стенозу ниркової артерії є складним патологічним процесом, який уражує середню оболонку артерії з вторинною фіброплазією інтими. Артеріальне звуження часто не можна відрізнити від стенозу, який викликаний іншими захворюваннями. Половина пацієнтів має потовщення стінки аорти, що призводить до остіального стенозу ниркових артерій. У серії з 162 операцій з приводу реноваскулярної патології, патологія аномалій розвитку була описана Stanley і його колегами у 80% (рис. 12). Коарктація аорти, синдром Вільяма і радіаційне ураження аорти та ниркових артерій є іншими рідкісними причинами, які викликають вазоренальну гіпертензію.

Рис. 12. 12-річний хлопчик з нейрофіброматозом і тяжкою артеріальною гіпертензією. (А) У правій нирці продемонстровано дифузне витончення паренхіми в її нижній половині. (B) Одна права ниркова артерія має нормальний діаметр і нормальний кровотік. Спектральний доплерівський сигнал під внутрішньониркової артерії в нижній частині правої нирки виявляє parvus-tardus сигналу (індекс прискорення [AI] – 2.2 і час прискорення [AT] – 97 мс). (С) Ретельний пошук нижче візуалізованої правої ниркової артерії показав оклюзію другої ниркової артерії (стрілки).

ДОСЛІДЖЕННЯ ДЛЯ ВИБОРУ ЛІКУВАННЯ

Хірургічна реваскуляризація несе значні ризики. Не так давно розвиток техніки і широка доступність обладнання зробили балонну ангіопластику і встановлення стентів безпечними варіантами. Хоча частота технічно успішних результатів при балонній ангіопластиці і стентуванні і є відмінною і відповідає 95%- 98%, не всі пацієнти мають в результаті повне виліковування гіпертонії. Найбільш поширеною причиною невдач у поліпшенні показників кров’яного тиску є завищення рівня стенозу до ангіопластики. Цілком можливо, що у деяких пацієнтів з гіпертонічною хворобою, атероматозні бляшки, які викликають стеноз, розвиваються пізніше протягом усього життя. Тому наявність стенозу ниркових артерій не обов’язково є причиною гіпертонії у пацієнта. Ідеальним був би тест, за допомогою якого можна було оцінити ефективність процедури реваскуляризації для кожного пацієнта.

ІР відображає реакцію судин, отже, він може відображати характер незворотного патологічного процесу. ІР більш ніж 0,80 прогнозував несприятливий результат реваскуляризації у пацієнтів з РВГ в одному з досліджень. Навпаки, коли ІР був менший, ніж 0,80, результати лікування після ангіопластики або стентування були чудовими. Ці прогностичні результати не повторювалися в більш пізніх дослідженнях, оскільки не було знайдено жодної істотної відмінності у вихідній групі пацієнтів з ІР більше і менше ніж 0.80.

Зовсім недавно при ультразвуковій доплерографії та оцінці співвідношення реніну, порогове значення ІР – 0,80 не було ефективним при прогнозуванні результату реваскуляризації, але було встановлено, що важка РВГ з ІР менше 0,55 відповідає краще, ніж помірна РВГ з високим післястенотичним ІР. Таким чином, логічним є той факт, що пацієнти з важким стенозом, який призводить до ниркової ішемії, але без поширеного гломерулосклерозу, будуть краще реагувати на реваскуляризацію, ніж пацієнти з помірною ішемією, але тривалим гломерулосклерозом. Це також пояснює, чому результати процедури реваскуляризації у дітей і молоді кращі, ніж у літніх людей.

КОНТРАСТНА УЛЬТРАЗВУКОВА ДОПЛЕРОГРАФІЯ

В даний час доступні дані про використання ультразвукових контрастних речовин при доплерівському дослідженні ниркових артерій. Посилення сигналу, які викликають контрастні речовини, підвищують чутливість та специфічність доплерографії у виявленні стенозу ниркових артерій. Повідомляється про збільшення на 25% виявленого числа стенозів ниркових артерій з використанням контрастних речовин, поряд зі зниженням часу дослідження.

СТЕНОЗ ТРАНСПЛАНТАТА НИРКОВИХ АРТЕРІЙ

Стеноз ниркової артерії трансплантата, як відомо, викликає важку гіпертензію і дисфункцію трансплантата. Якщо це залишається непоміченими і не лікується, то в результаті призводить до втрати трансплантата. Раннє виявлення та своєчасне втручання значно підвищує частоту випадків збереження трансплантата. Стеноз ниркової артерії розвивається в трансплантованій нирці частіше від 3 місяців до 2 років після трансплантації. Різні терміни появи і розташування стенозу можуть залежати від основної причини. Ранній стеноз розвивається в зоні анастомозу і, як правило, вторинний в результаті травми донорського органу або артерії реципієнта під час операції. Пізніше розвиток стенозу далеко від анастомозу може бути вторинним, в результаті атеросклеротичного процесу.

Оскільки пересаджена нирка і пов’язані з нею артерії розміщені поверхнево, то вони більш легко піддаються ультразвуковому дослідженню. Кольорове доплерографічне обстеження у пацієнтів після трансплантації виконується відразу, без необхідності будь-якої підготовки. Зазвичай, кровотік клубової і ниркової артерії оцінюються за допомогою кольорової і спектральної доплерографії, а ПСШ вимірюється в клубовій артерії відразу проксимальніше зони анастомозу, а в нирковій артерії відразу за анастомозом. Точне вимірювання ПСШ в трансплантаті ниркової артерії іноді викликає технічні труднощі, особливо, коли існує артеріальний перегин. Це вимагає від оператора маневрування датчиком для оптимального розміщення для отримання хорошого кута атаки, а разом з ним точного кута при доплерографії для правильного вимірювання швидкості. Ця проблема є основною причиною діапазону нормальних ПСШ для ниркової артерії трансплантата. Нормальна ПСШ в проксимальному відділі ниркової артерії трансплантата коливається між 80 і 180 см/с. Інтраренальні артерії досліджуються для оцінки структури кровотоку при післястенотичних змінах, таких як хвилі по типу тardus-parvus. AI і AT також вимірюються стандартно.

Діагноз стенозу ниркової артерії трансплантата ставиться шляхом використання аналогічних доплерівских параметрів, як і для нативних ниркових артерій. Різні критерії використовувалися різними дослідниками для діагностики стенозу. Baxter та ін. використовували ПСШ – 250 см/с; Loubeyre та ін. запропонували ПСШ – 180 см/сек, а останнім часом de Morais та ін. прийшли до висновку, що ПСШ ниркової артерії трансплантата більш ніж 200 см/с, є найбільш точним значенням (рис. 13).

Рис.13. 18-річний реципієнт з трансплантатом з тяжкою артеріальною гіпертензією через 3 місяці після пересадки. (Кольорове доплерівське сканування показало дуже коротку основну ниркову артерію з ранньою біфуркацією). Кольорове накладення і кольорова мозаїчність в двох гілках вказують на значний стеноз в біфуркації. (В) Спектральний доплерівський сигнал у двох основних гілках показали дуже високу швидкість (пікова систолічна швидкість [PSV] > 280 см/с) турбулентного потоку. (С) Спектральний доплерівський сигнал в сегментарних гілках у верхній і нижній частині пересадженої нирки показав помітне зниження сигналів кровотоку.

ВИПАДКОВО ВИЯВЛЕНИЙ СТЕНОЗ НИРКОВИХ АРТЕРІЙ

Не рідкість для кардіологів та радіологів – знайти стеноз ниркової артерії при виконанні коронарної або периферичної ангіографії. Оскільки атеросклероз є повільно прогресуючим захворюванням, при документальному підтвердженні ураження існує реальна ймовірність прогресування ураження з часом. Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії, як повідомляється, прогресує приблизно на 7% на рік, з урахуванням того, що це може у результаті призвести до термінальної ниркової патології. У великому дослідженні було виявлено 33% випадків значущих, випадково виявлених стенозів ниркової артерії, у пацієнтів при ангіографії з приводу хронічної ішемії при патології периферичних артерій. У жодного з цих пацієнтів, однак, не розвинулася термінальна стадія ниркової патології при спостереженні протягом 10 років, що ставить питання відносно необхідності агресивного інтервенційного лікування при виявленні стенозу ниркової артерії. При ретроспективному аналізі пацієнтів, яким випадково був виявлений стеноз ниркової артерії під час коронарної ангіографії, і які піддалися стентуванню ниркових артерій, не було виявлено ні користі, ні шкоди від процедури. Докази, наявні в даний час – не на користь агресивної тактики стентування кожного стенозу ниркової артерії, виявленого випадково під час периферичної або коронарної ангіографії. Аналогічна ситуація має місце і з поширенням спіральної КТ та магнітно-резонансної томографії (МРТ), при яких легкі або помірні стенотичні ураження ниркової артерії виявляються випадково. Необхідно виявляти деяку стриманість і діяти розважливо для того, щоб повністю оцінити кожен випадок індивідуально, перш ніж піддавати всі ці зміни ангіографії та стентуванню.

МОНІТОРИНГ ПОДАЛЬШОЇ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦІЇ

Доплерографія є відмінним методом візуалізації для моніторингу пацієнтів після балонної ангіопластики, розміщення стентів або судинної хірургії. Швидкісний турбулентний потік в зоні стенозу зникає після відновлення нормального діаметра просвіту, а пікова систолічна швидкість повертається в межі нормального діапазону. Аналогічним чином tardus-parvus сигнал у внутрішньониркових артеріях повертається до нормального різкого систолічного прискорення після успішного усунення стенозу. Нова поява високої швидкості, турбулентного потоку в головній нирковій артерії або внутрішньонирковий tardus-parvus сигнал вказує на рестеноз.

РЕЗЮМЕ

Кольорова доплерографія є відмінним скринінговим методом для діагностики РВГ. Ця методика є одним з найскладніших методів ультразвукових досліджень. Тим не менш, з досвідом і майстерністю можна виконувати обстеження у більшості пацієнтів на достатньому технічному рівні. Технологія ультразвукового устаткування і досвід оператора постійно поліпшуються останні десятиліття. З розвитком методики подвійного доступу для візуалізації інтраренальної артерії разом з основними нирковими артеріями, значно знизилася кількість невдалих досліджень і покращилася загальна точність дослідження. Перевага доплерографії в порівнянні з іншими методами візуалізації полягає в тому, що цей метод неінвазивний, недорогий, легкодоступний і забезпечує як фізіологічною, так і анатомічною інформацією. Ідеальні доплерівські параметри для діагностики значного стенозу ниркової артерії є: ПСШ – більш ніж 1,8-2,0 м/с в основній нирковій артерії та нирково-аортальне співвідношення більш 3,0. Інтраренальні параметри АI – менше 3,0 і АТ – більше 70 мілісекунд. Співвідношення ПСШ ниркової артерії до міждольової артерії більш ніж 5 і ПСШ міждольової артерії менше 15 см/с є додатковими інтраренальними доплерівськими критеріями. У майбутньому наявність ультразвукових контрастних речовин обіцяє покращити чутливість та специфічність доплерівського ультразвукового дослідження у виявленні стенозу ниркових артерій. Тим не менш, необхідно мати на увазі, що візуалізація стенотичного ураження не завжди означає, що він є єдиною причиною гіпертонії у пацієнта. У деяких пацієнтів стеноз і вторинна гіпертензія протікають легко і стабільно. Ця ситуація контролюється звичайним медикаментозним лікуванням. У інших пацієнтів навіть використання трансстенотичного вимірювання градієнта тиску і визначення реніну при заборі крові з ниркової вени, не гарантує повністю сприятливий результат. Діагностику та варіанти лікування завжди слід оцінювати з погляду клінічної поведінки хвороби. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.