СОНОГРАФІЧНО КОНТРОЛЬОВАНІ ПРОЦЕДУРИ НА ПОПЕРЕКОВОМУ ВІДДІЛІ ХРЕБТА

Останнім часом значно зріс інтерес щодо використання ультразвукового дослідження для проведення процедур на попереково-крижовому відділі хребта для регіональної анестезії та лікування хронічного болю.

 David A. Provenzano, MD, Samer Narouze, MD, PhD

Останнім часом значно зріс інтерес щодо використання ультразвукового дослідження для проведення процедур на попереково-крижовому відділі хребта для регіональної анестезії та лікування хронічного болю. Для регіональних анестезій, пов’язаних з попереково-крижовим відділом хребта використовуються переважно методи на основі природних орієнтирів на тілі. При лікуванні хронічного болю, традиційні методи візуалізації хребта для таких процедур включають в себе рентгеноскопію і комп’ютерну томографію (КТ). При рентгеноскопії, первісна екстраполяція позиції м’яких тканин (наприклад, м’язів, кровоносних судин і нервів) ґрунтується на їх анатомічному відношенні до видимих кісткових структур. Інтерес до використання ультразвукового дослідження для процедур лікування хронічного болю зріс у зв’язку з певними перевагами візуалізації, у тому числі можливістю бачити кістки, м’язовий шар, нерви і кровоносні судини (Таблиця 1).

Таблиця 1. Переваги та обмеження сонографії при процедурах на попереково-крижовому відділі хребта

Ультразвукове дослідження дозволяє виключити або зменшити радіаційний вплив на пацієнта, плід і лікаря. Крім того, ультразвукове дослідження дозволяє візуалізувати просування голки в режимі реального часу. Обмеження ультразвукової технології існують при використанні її в якості техніки візуалізації при аксіальних процедурах на хребті, що включає: утворення вузького вікна зображення, розташування цілі на великих глибинах, акустичні тіньові артефакти, які призводять до неможливості візуалізації структури або виявлення внутрішньосудинного попадання глибше кісткових утворень.

У цій статті спочатку буде наведено огляд сонографічної анатомії попереково-крижового відділу хребта. Детальне розуміння анатомії має вирішальне значення для інтерпретації сонограм і виконання самої процедури. Далі, можливість застосування цієї сонографічної анатомії попереково-крижового відділу хребта буде описана з позиції виконання конкретної регіональної анестезії та процедури лікування хронічного болю. Обговорення буде зосереджено на ролі ультразвукового дослідження для передпроцедурного сканування для входження в спинномозковий канал (інтратекальний та епідуральний простір) і втручаннях на міжхребцевих поперекових суглобах.

СОНОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

Для візуалізації попереково-крижового відділу хребта використовується низькочастотний вигнутий датчик (2-6 МГц). Глибина нейроаксіальних структур поперекового відділу хребта у дорослих знаходиться в діапазоні від 5 до 7 см. Використовувати лінійний датчик не рекомендується через його обмежене поле зору і недостатню глибину проникнення. Кісткові структури, які можуть бути візуалізовані при ультразвуковому дослідженні, включають: остисті відростки, поперечні відростки, пластинки, суглобові відростки, суглобові поверхні і задню межу тіл хребців. М’які тканинні структури, які можуть бути візуалізовані включають: корінці поперекового нерва, глибокі м’язи спини, жовту зв’язку і задню тверду мозкову оболонку. У деяких випадках не завжди можливо відрізнити жовту зв’язку від задньої твердої мозкової оболонки (наприклад, комплекс жовтої зв’язки / задньої твердої мозкової оболонки).

Ми пропонуємо 7 основних сонографічних проекцій (Таблиця 2) для візуалізації поперекового відділу хребта.

Таблиця 2. Сім основних сонографічних проекцій поперекового відділу хребта

В першу чергу має бути проведено дослідження в парасагітальній площині поперекового відділу хребта. При отриманні парасагітальних проекцій датчик може спочатку розташовуватися або по анатомічній середній лінії і бути переміщений в бічному напрямку (Відео 1), або можна почати з положення латеральніше поперечних відростків з переміщенням датчика медіальніше до остистих відростків. Далі, ультразвуковий датчик розташовується в поперечному напрямку на рівні поперечних відростків і рухається в медіальному напрямку до моменту досягнення рівня остистих відростків.

Для отримання парасагітальної проекції на рівні поперечних відростків (Рис. 1 і 2), зонд поміщають приблизно на 3-4 см латеральніше середньої лінії поперекових остистих відростків і злегка краніальніше по відношенню до крижів.

Поперечні відростки видно як гіперехогенні криволінійні структури. Група м’язів розгиначів хребта розташована поверхневіше поперечних відростків, а поперековий м’яз – глибше і між поперечними відростками. Ультразвукова картина поперечних відростків описується як ознака “тризуба”. Коли датчик зміщується медіальніше в парасагітальній площині, наступна видима структура – парасагітальна проекція суглобового відростка (Рис. 3).

З цього поля зору, відросток представлений безперервною гіперехогенною лінією з піком, який представляє собою накладення між верхнім і нижнім суглобовим відростком кожного хребця. Група м’язів розгиначів хребта видна поверхневіше безперервної гіперехогенної лінії. Останньою парасагітальною проекцією є парасагітальна коса проекція (Рис. 4). Ця проекція виходить тоді, коли датчик нахилений під кутом, що направляє промінь в медіальному напрямку до середньої сагітальної площини.

“Пилкоподібні” гіперехогенні лінії являють собою пластинки. При цьому видно розміри хребетного каналу. У цій проекції жовта зв’язка і задня тверда мозкова оболонка можуть бути розглянуті як окремі гіперехогенні структури, або ж у вигляді комплексу жовтої зв’язки / задньої твердої мозкової оболонки. Було висловлено припущення, що задню тверду мозкову оболонку легше візуалізувати. Як тільки датчик переміщують у бік середньої анатомічної лінії, – проявляється серединна сагітальна проекція остистого відростка (Рис. 5). Три головні поперечні проекції використовуються для ідентифікації поперекового відділу хребта. Для всіх цих проекцій, датчик повертається на 90° в поперечну площину, яка центрована на нейроаксіальній серединній лінії. У поперечної проекції на рівні остистого відростка (Рис. 6) видно сам остистий відросток і пластинки.

Рис. 1. Сім сонографічних проекцій поперекового відділу хребта. Біла лінія вказує на парасагітальну проекцію на рівні поперечних відростків; жовта лінія – на парасагітальну проекцію на рівні суглобових відростків; чорна лінія – на серединну сагітальну проекцію на рівні остистого відростка; зелена лінія – на поперечну проекцію між пластинками; червона лінія – на поперечну проекцію на рівні остистих відростків. Білі стрілки показують напрямок сканування для отримання парасагітальної косої проекції пластинки; вигнуті сині стрілки – нахил датчика в паравертебральному просторі для отримання поперечної косої проекції отворів.

Рис. 2. Парасагітальна проекція поперечних відростків. Поперечні відростки мають зовнішню ознаку “тризуба”. Білі крапки вказують на краніальну частину поперечних відростків. ESM вказує на групу м’язів розгиначів хребта; P – поперековий м’яз;  T – поперечний відросток.

Рис. 3. Парасагітальна проекція суглобового відростка. AP вказує на суглобовий відросток; ESM вказує на групу м’язів розгиначів хребта.

Рис. 4. Парасагітальна коса проекція. L вказує на пластинки; LF / PD – жовта зв’язка / задня тверда мозкова оболонка; S – крижі; VB / PLL – тіло хребця / задня поздовжня зв’язка.

Рис. 5. Серединна сагітальна проекція остистого відростка. L3 вказує на остистий відросток тіла хребця L3; L4 – остистий відросток хребця тіла L4; L5 – остистий відросток тіла хребця L5; S – крижі.

Рис. 6. Поперечна проекція на рівні остистого відростка. L вказує на пластинки; S – остистий відросток.

Структури під остистим відростком і пластинками блокуються – артефакт акустичної тіні, який викликають кісткові структури. Як тільки отримано зображення поперечного перетину остистого відростка, датчик зміщується або в краніальному, або в каудальному напрямку для отримання поперечної проекції між пластинками (Рис. 7).

Рис. 7. Поперечна проекція між пластинками поперекового відділу хребта на рівні L4-L5. AP вказує на суглобовий відросток; LF / PD – жовта зв’язка / задня тверда мозкова оболонка комплекс; S – тінь остистого відростка; SC – спинномозковий канал; V – тіло хребця.

Рис. 8. Голка (наконечники стріл) розміщена в потрібній точці для медіального поперекового блоку. S вказує на остистий відросток; SA – верхній суглобовий відросток; T – поперечний відросток.

Оскільки артефакт акустичної тіні не генерується від остистих відростків на цьому рівні, оператор може побачити вміст хребетного каналу.

При дослідженні в проекції поперечних відростків можуть візуалізуватися з’єднання між остистими відростками, верхні суглобові відростки і поперечні відростки (Рис. 8).

Поперечні проекції використовуються для здійснення доступу для медіального поперекового блоку. Крім того, дуже часто добре візуалізується місце входу в дуговідросчасті поперекові суглоби (Рис. 9).

Рис. 9. Дуговідросткові поперекові суглоби. Стрілка вказує зону входу (гіпоехогенний простір) в дуговідросткові поперекові суглоби між медіальною стінкою нижнього суглобового відростка і латеральною стороною верхнього суглобового відростка. Цей простір не представляє весь суглоб, а скоріше задню точку входу в суглоб. S вказує на остистий відросток; SAP – верхній суглобовий відросток; T – поперечний відросток.

Третя поперечна проекція (Рис. 10) – поперечна коса проекція міжхребцевих отворів, дуже корисна в дослідженні міжхребцевих отворів і параспінальній соноанатомії поперекового відділу.

Щоб отримати поперечну косу проекцію міжхребцевих отворів, датчик переміщується в поперечну площину від середньої лінії до параспінального простору на рівні міжхребцевих отворів. Потім датчик нахиляється медіальніше, з додаванням м’якого тиску, у напрямку до тіла хребця.

Рис. 10. Поперечна коса проекція міжхребцевих отворів. ESM вказує на групу м’язів розгиначів хребта; N – поперековий корінець; PS – поперековий м’яз; Q – квадратний поперековий м’яз.

СОНОГРАФІЧНО КОНТРОЛЬОВАНІ ІНТЕРВЕНЦІЙНІ ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТІ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

Сонографічно асистовані процедури в області поперекового відділу хребта для доступу до спинномозкового каналу

Хоча сонографічно контрольовані нейроаксіальні процедури для доступу в спинномозковий канал (епідуральний і інтратекальний простір) в режимі реального часу були досить описані, більшість літератури фокусується на сонографічно асистованих нейроаксіальних процедурах не в реальному масштабі часу. Найбільш оптимальна техніка сонографічно контрольованих нейроаксіальних процедур в режимі реального часу досі удосконалюється і оптимізується. На сьогоднішній день більшість клінічних досліджень з використання сонографії для нейроаксиальної блокади в місцевій анестезії описують необхідність ультразвукового дослідження для передпроцедурного створення важливих міток на тілі пацієнта. Передпроцедурне ультразвукове дослідження використовується для виявлення та відмітки потрібної мітки в існуючих проміжках і відносно анатомічних ліній. Крім того, ультразвукове дослідження дозволяє оцінити глибину до епідурального і підоболонкового простору, а також кут введення голки, що підвищує успішність виконання спінального і епідурального введення голки. Було показано, що використання ультразвукового дослідження для передпроцедурного сканування перед виконанням поперекової центральної нейроаксиальної блокади в поперековому відділі хребта покращило технічні та клінічні результати процедури. У таблиці 3 наведені клінічні переваги використання передпроцедурної сонографії в порівнянні з технікою пальпації для визначення точки введення голки в епідуральний і інтратекальний простір для проведення анестезії і аналгезії. Хоча переваги використання ультразвукового дослідження у проведенні нейроаксіальних процедур вже були визначені, швидкість його впровадження в клінічну практику залишається на недостатньому рівні.

Таблиця 3. Клінічні та процедурні переваги, пов’язані з використанням передпроцедурної сонографії для визначення точки введення голки в епідуральний і інтратекальний простори

На додаток до спеціальності анестезіології, ультразвукове дослідження також використовується в інших галузях медицини, наприклад, при невідкладній медичній допомозі для сприяння визначенню відповідних орієнтирів для спинномозкової пункції. Ferre и Sweeney показали, що лікарі відділення невідкладної допомоги змогли виконати високоякісні сонограми поперекового відділу хребта в 88% з 76 досліджених пацієнтів з індексом середньої маси тіла (ІМТ) ± SD 31,4 ± 9,8 кг / м², після завершення короткого навчання, що складається з огляду опублікованих раніше зображень поперекового відділу хребта та 10 практичних досліджень.

Після того, як основна соноанатомія попереково-крижового відділу хребта ідентифікована, як описано вище в “Соноанатоміі попереково-крижового відділу хребта”, відповідні рівні можуть бути позначені на основі парасагітальної косої проекції, починаючи з крижів (Рис. 4). Після відмітки рівнів в парасагітальній косій проекції необхідно підтвердити правильність визначення дослідженням в поперечної проекції на рівні остистих відростків. У поперечній проекції на рівні остистих відростків, датчик розташовується по центру середньої нейроаксіальної лінії з початковим його розміщенням каудально над крижами. Потім датчик повільно рухається краніальніше, щоб визначити середній гребінь на рівні S1 (Рис. 11).

Рис. 11. Кістковий виступ на рівні серединного гребеня S1 (MC) крижів.

Як тільки ідентифікований середній гребінь крижів знаходиться на рівні S1, датчик повільно рухається краніальніше і починається рахунок поперекових остистих відростків. Рівні поперекових хребців, які виявлені в парасагітальних проекціях повинні відповідати рівням поперекових хребців, які визначаються в поперечній проекції на рівні остистих відростків. На додаток до ідентифікації відповідного інтерламінарного рівня визначаються: оптимальна ділянка потрібної мети, нормальна соноанатомія, відхилення в соноанатомії і глибина епідурального і інтратекального простору. Вбудований в ультразвуковий апарат вимірювач використовуються для вимірювання відстані до епідурального і підоболонкового просторів.

Обмеження інтервенційної епідуральної та інтратекальної процедури лікування хронічного болю

Хоча сонографічно асистована нейроаксіальна блокада має очевидні переваги перед традиційним сліпим методом, заснованим на поверхневих орієнтирах, який використовується в регіонарній та акушерській анестезії, в даний час не може бути рекомендовано використання тільки ехографії для направлення проведення інтервенційної блокади хронічного болю. Неможливість виявлення внутрішньосудинного введення і поширення введеного препарату через кісткові артефакти істотно обмежує використання ультразвукового дослідження для проведення нейроаксіальних процедур (інтерламінальних епідуральних і інтратекальних блокад) в лікуванні хронічного болю.

СОНОГРАФІЧНО КОНТРОЛЬОВАНА МЕДІАЛЬНА ПОПЕРЕКОВА БЛОКАДА І ІНТРААРТИКУЛЯРНЕ ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТІВ У МІЖХРЕБЦЕВІ СУГЛОБИ

Фон

Дуговідросчасті суглоби є джерелом виникнення хронічного болю в попереку. Поперекові дуговідросчасті суглоби є причиною низького болю в спині у 15-45% випадків, залежно від віку досліджуваної популяції. Медіальна поперекова блокада і інтраартикулярне введення препаратів у дуговідросткові суглоби використовуються як для діагностичних, так і терапевтичних цілей. Сонографічно контрольовані доступи були розроблені для медіальної поперекової блокади і інтраартикулярного введення препаратів в дуговідросткові суглоби. Для візуалізації відповідних структур при проведенні медіальної поперекової блокади і інтраартикулярного введення препаратів в дуговідросткові суглоби дуже важливо мати уявлення про соноанатомію поперекового відділу хребта, яка представлена вище.

Кілька досліджень на трупах і клінічних досліджень оцінили сонографічно контрольовані доступи для медіальної поперекової блокади (Таблиця 4).

Таблиця 4. Зведені дані досліджень на трупах і клінічних досліджень сонографічно контрольованої медіальної поперекової блокади

У 3 дослідженнях з клінічними серіями, голки були належним чином розташовані на необхідному рівні в 62-95% випадків. Дослідження Rauch та ін. по вивченню сонографічно контрольованих доступів при медіальній поперековій блокаді у пацієнтів з ожирінням (ІМТ> 30 кг / м²), як і очікувалося, показало найменший рівень точності 62%.

З іншого боку, тільки декілька досліджень оцінювали сонографічно контрольоване інтраартикулярне введення препаратів в дуговідросткові суглоби. По-перше, Galiano та ін. порівнювали сонографічно контрольовані і КТ контрольовані інтраартикулярні введення препаратів в дуговідросткові суглоби у трупів, а потім в проспективному рандомізованому клінічному випробуванні.

Всього 40 пацієнтів було включено в рандомізоване клінічне дослідження. Шістнадцять з 20 пацієнтів, були рандомізовані в групу з чітко візуалізованими соноанатомічними орієнтирами. У цих 16 пацієнтів точність розміщення голки склала 100%. Два з 20 пацієнтів рандомізовані в групу, в якій не було кандидатів для сонографічно контрольованого інтраартикулярного введення препаратів в дуговідросткові суглоби через неможливість чітко візуалізувати поперекові суглоби. Ці дві людини мали ІМТ від 28,3 до 32,9 кг / м². Процедура проводилась швидше при ультразвуковому дослідженні і відбувалася з меншим опроміненням в порівнянні з КТ контрольованими інтраартикулярними ін’єкціями.

Сонографічно контрольовані інтраартикулярні введення препаратів в дуговідросткові суглоби також були ретроспективно порівняні з найбільш часто використовуваною рентгеноскопією для наведення голки. В обох групах внутрішньосуглобові ін’єкції покращили контроль над болем і не було зареєстровано жодної істотної відмінності в частоті ускладнень між двома способами наведення. Крім того, в обох групах час процедури був співставний між рентгеноскопією (4 хвилини 7 секунд) і ультразвуковим дослідженням (4 хвилини 25 секунд).

Також існують технічні обмеження застосування сонографічно контрольованої медіальної поперекової блокади і інтраартикулярного введення препаратів в дуговідросчасті суглоби в порівнянні з методами рентгеноскопії. Ці обмеження включають в себе наступне: (1) Нездатність правильно візуалізувати ціль у людей з надмірною вагою; (2) проблеми у виявленні внутрішньосудинних ін’єкцій в глибині; (3) можлива необхідність у голці більшого діаметру для покращення візуалізації; (4) неможливість підтвердження внутрішньосуглобового розташування голки з використанням рентгеноконтрастних речовин.

Техніка проведення медіальної поперекової блокади і інтраартикулярного введення препаратів в дуговідросткові суглоби

Пацієнт перебуває в положенні лежачи на животі з подушкою під животом для того, щоб зменшити поперековий лордоз. Системний підхід з використанням поперекових сонографічних проекцій описаних вище, використовується для ідентифікації ключових анатомічних структур. Ідентифікуються крижі, а потім відзначається кожен відповідний рівень поперекових хребців як у парасагітальній, так і в поперечній проекції. Після того, як відповідний рівень поперекового відділу хребта встановлений в парасагітальній проекції, визначається центр точки входу голки. Потім датчик повертають на 90 ° в поперечній (поперечна-вісь) проекції. У поперечній проекції візуалізується сходинка між верхнім суглобовим відростком і поперечним відростком. У режимі реального часу під ультразвуковим наведенням вводиться спинальна голка 22-го калібру з латеральної сторони в медіальному напрямку (Рис. 8). Кут введення становить приблизно 45-60°. Голка прямує вниз до з’єднання верхнього суглобового відростка і верхньої межі поперечного відростка. Після того, як досягнутий контакт з кісткою, датчик повертається назад в парасагітальну площину на рівень поперечних відростків для того, щоб підтвердити місцезнаходження кінчика голки біля краніального краю поперечного відростка (Рис. 2). Розташування кінчика голки в парасагітальній площині на рівні поперечних відростків не може бути визуалізовано у всіх випадках, особливо у пацієнтів з ожирінням. У тих випадках, коли знаходження кінчика голки не може бути перевірено в парасагітальній площині на рівні поперечних відростків, відповідне краніальне розташування голки може бути підтверджено при русі голки вгору і вниз від поперечного відростка в поперечній площині. Потім вводять місцевий анестетик, щоб знеболити необхідну медіальну гілку нерва.

При виконанні сонографічно контрольованого інтраартикулярного введення препаратів в дуговідросчасті суглоби, використовується вищеописана техніка сканування для визначення необхідного рівня. Після того, як необхідний рівень визначений, вносяться коректування з вирівнюванням датчика для визначення входу в суглобову щілину між нижнім і верхнім суглобовим відростком (Рис. 9). Необхідна точка – середня частина суглоба. Голка 22-го калібру просувається в одній площині від латерального до медіального краю. У пацієнтів з істотними дегенеративними змінами, доступ до суглоба може бути складним завданням.

ВИСНОВКИ

Сонографічно контрольована медіальна поперекова блокада та інтраартикулярне введення препаратів в дуговідросчасті суглоби продовжують розвиватися. Глибоке розуміння анатомії важливо для того, щоб правильно визначити сонографічно візуалізовані структури. Порівняно з методом пальпаторного наведення, сонографічно контрольовані процедури показали кращі клінічні результати. При використанні сонографії для процедур лікування хронічного болю поперекового відділу хребта, ультразвукове дослідження має певні переваги візуалізації та обмеження в порівнянні з рентгеноскопією. Великі успіхи зроблені в просуванні ультразвукового дослідження в якості первинного методу візуалізації при проведенні певних процедур на попереково-крижовому відділі хребта. Необхідно подальший розвиток сонографічно контрольованих методів лікування, а також розвиток самого обладнання для подолання деяких поточних сонографічних обмежень візуалізації для процедур на попереково-крижовому відділі хребта. Крім того, подальші дослідження необхідні для оцінки безпеки та ефективності сонографічно контрольованих процедур на попереково-крижовому відділі хребта.

Ультразвукова система візуалізації Siemens Acuson Antares. Кращі пропозиції від компанії RH.