СИСТЕМНИЙ ПІДХІД СОНОГРАФІЧНОЇ ОЦІНКИ ОРГАНІВ ТАЗУ У ЖІНОК З ПІДОЗРОЮ НА ЕНДОМЕТРІОЗ: КОНСЕНСУСНИЙ ПОГЛЯД МІЖНАРОДНОЇ ГРУПИ АНАЛІЗУ ЕНДОМЕТРІОЗУ

Ендометріоз є  гінекологічною проблемою, яка вражає приблизно 5% жінок. Хворобу діагностують в яєчниках,  на тазовій очеревині, в просторі Дугласа, в прямій кишці, в ректосигмоїдній ділянці, в ректовагінальній перегородці, на матково-крижових зв’язках, в піхві та сечовому міхурі. Важливе значення для визначення оптимальної стратегії лікування ендометріозу є правильно виставлений діагноз. Неінвазивні методи візуалізації необхідні для відображення точного місця розташування та для визначення ступеню ендометріоїдного ураження.

АВТОРИ:  Guerriero, G. Condous,T. van den Bosch, L. Valentin, F. P. G. Leone, D. Van Schoubroeck, C. Exacoustos, A. J. F. Installé, W. P. Martins, M. S. Abrao, G. Hudelist, M. Bazot, J. L. Alcazar, M. O. Gonçalves, M. A. Pascual, S. Ajossa, L. Savelli, R. Dunham, S. Reid, U. Menakaya,T. Bourne, S. Ferrero, M. Leon, T. Bignardi,T. Holland, D. Jurkovic, B. Benacerraf, Y. Osuga, E. Somigliana, D. Timmerman

Вступ

Ендометріоз є  гінекологічною проблемою, яка вражає приблизно 5% жінок. Хворобу діагностують в яєчниках,  на тазовій очеревині, в просторі Дугласа, в прямій кишці, в ректосигмоїдній ділянці, в ректовагінальній перегородці, на матково-крижових зв’язках, в піхві та сечовому міхурі. Важливе значення для визначення оптимальної стратегії лікування ендометріозу є правильно виставлений діагноз. Неінвазивні методи візуалізації необхідні для відображення точного місця розташування та для визначення ступеню ендометріоїдного ураження.

Сонографічний огляд 

Мета – проведення ультразвукового обстеження у жінок з підозрою на ендометріоз, спробувати пояснити, що лежить в основі симптомів, визначити місце розташування вогнищ та оцінити важкість захворювання до початку медикаментозної терапії або хірургічного втручання. Міжнародна група аналізу ендометріозу пропонує чотири основні сонографічні кроки при обстеженні жінок з підозрою або з відомим ендометріозом.

І-крок. Трансвагінальне сканування, оператор повинен оцінити матку та придатки. А саме: рухливість матки, яку слід оцінювати як нормальну, напівфіксовану або фіксовану.
Слід зазначити наявність або відсутність ендометріоїдних вогнищ (Рис.1a), їх розмір, який вимірюється в трьох взаємно перпендикулярних площинах, кількість ендометріоїдних вогнищ та їх зовнішній вигляд. Нетипові ендометріоми (Рис.1b) визначаються як однокамерні-солідні утворення, ізоехогенні з папілярним розростанням, та з відсутнім  кровопостачанням всередині папілярного розростання.

Ендометріоз яєчників часто пов’язаний з іншими ендометріоїдними ураженями, такими як злуки та ділянки глибокого ендометріозу. Ознака “яєчників, які цілуються” (рис.1) дозволяє припустити, що існують значні тазові злуки; ендометріоз кишківника та маткових труб значно частіше зустрічається у жінок з даною ознакою.

ІІ-крок полягає в пошуку сонографічних “м’яких маркерів”. При натисненні датчиком між маткою та яєчником можна оцінити фіксацію яєчника, можливі наступні варіанти: до матки медіально, до тазової бічної стінки латерально або до матково-крижових зв’язок. Наявність злук також можна запідозрити, якщо при натиску датчиком та/або пальпації живота вільною рукою оператора, яєчники або матка кріпляться до прилеглих структур.
При тазовому ендометріозі фалопієві труби часто також вражаються. Злуки можуть змістити фалопієві труби, що призводить до їхньої оклюзії та до створення ендометріоїдних вогнищ, внаслідок чого може розвинутись гематосальпінкс.

ІІІ-крок полягає в оцінці стану Дугласового простору, трансвагінально визначаємо ознаку “ковзання”. Для того щоб її оцінити, в положенні матки anteflexio (Рис 1а) здійснюється м’який натиск на шийку матки за допомогою трансвагінального датчика, щоб виявити чи вільно ковзає передня стінка прямої кишки по задній поверхні шийки матки, та по задній стінці піхви. Потім, екзаменатор кладе руку на нижню частину передньої черевної стінки жінки, з метою визначення рухливості матки між пальцями руки, та трансвагінальним датчиком, щоб оцінити чи вільно ковзає передня стінка кишківника по задній верхні матки.

Рис.1. Схематичне зображення визначення ознаки “ковзання” в положенні матки antеflexio (а) та retroflexio (б).

Для визначення ознаки “ковзання” в положенні матки retroflexio (рис1б), натиск проводиться по задній стінці дна матки за допомогою трансвагінального датчика. Якщо передня  стінка прямої кишки ковзає по стінці матки – ознака вважається позитивною для цього місця розташування.

ІV-крок полягає в пошуку глибоких вогнищ ендометріозу в передньому та задньому відділі малого тазу. Для оцінки переднього відділу датчик розміщують в передньому склепінні піхви. Якщо є підозра на ендометріоз сечового міхура, пацієнти повинні неповністю спорожнити сечовий міхур перед УЗ-дослідженням. Обстеження заднього відділу проводиться трансвагінальним датчиком, введеним в заднє склепіння піхви.

Оцінка отриманих даних

Передній відділ

Сечовий міхур

Ми пропонуємо розділити оцінку сечового міхура на чотири зони (рис 2 ): (I) трігональна зона знаходиться в межах 3см від отвору сечовипускного каналу, це гладка трикутна ділянка, обмежена двома отворами сечоводів та внутрішнім отвором сечовипускного каналу; (II) основа сечового міхура, яка межує з шийкою матки; (III) купол сечового міхура, який лежить вище основи та є інтраабдомінальним; та (IV) екстраабдомінальна частина сечового міхура.

Рис.2. Схема, що ілюструє чотири зони сечового міхура: тригональна, основа сечового міхура, купол сечового міхура та екстраабдомінальна частина сечового міхура.

На ультразвуку можна виявити гіпоехогенні лінійні або сферичні вогнища, з або без рівних контурів, пов’язаних з м’язовою (найбільш поширений варіант) або з слизовою оболонкою сечового міхура.

Утеровезикальна ділянка

Облітерацію утеровезикальної ділянки можна оцінити за допомогою ознаки “ковзання”, а саме трансвагінальний датчик розміщується в переднє склепіння та визначаємо рухливість матки між датчиком та однією рукою оператора, розташованою в надлобковій ділянці. Якщо задня стінка сечового міхура вільно рухається по передній стінці матки ознака “ковзання” вважається позитивною, тоді утеровезікальна ділянка класифікується як необлітерована. Якщо сечовий міхур не може вільно рухатись по передній стінці матки, ознака “ковзання”  є негативною, в такому випадку присутня облітерація. Злуки в передньому відділі малого тазу присутні в майже однієї третини жінок з попереднім кесарским розтином та не обов’язково є ознакою тазового ендометріозу.

Сечоводи

Сечоводи повинні бути детально розглянуті з використанням трансвагінального датчика. Сечоводи можна знайти шляхом виявлення сечівника в сагітальній площині та перемістити датчик в напрямку бічної стінки тазу. Корисно спостерігати за перистальтикою, оскільки це підтверджує прохідність сечоводу. Сечовід зазвичай візуалізується у вигляді довгих трубчастих гіпоехогенних структур, з товстою гіперехогенною стінкою. Дилатація сечоводу внаслідок ендометріозу обумовлена стриктурою (внаслідок зовнішньої компресії або внутрішньої інфільтрації), відстань від дистального отвору сечоводу та стриктурою має бути виміряна.

Всім жінкам з глибоким вогнищевим ендометріозом показано трансабдомінальне сканування нирок, для пошуку стенозу сечоводу. Ступінь гідронефрозу слід оцінювати за загально прийнятими критеріями ультразвуку.

Задній відділ

Ректовагінальна перегородка (РВП)

Ми вважаємо, що залучення РВП слід підозрювати, коли вузлик глибокого ендометріозу виявлений в ректовагінальному просторі під лінією, що проходить вздовж нижньої межі задньої губи шийки матки (під очеревиною) (рис.3). Розміри вогнищ РВП повинні бути виміряні в трьох взаємно перпендикулярних площинах, виміряти також необхідно  відстань між нижнім краєм вогнища та анусом.

Рис.3. Схематичне зображення(а) та ультразвукове зображення(b) демонструє запропоноване нами визначення ректовагінальної перегородки (РВП). (а) РВП позначається зеленою стрілкою. (b) Верхня межа РВП позначена синьою лінією, та проходить по нижній межі задньої губи шийки матки.

Рис.4. Схематичні та ультразвукові зображення, що демонструють ізольований глибокий ендометріоз, що проникає в ректовагінальну перегородку.

Рис.5. Схематичні та ультразвукові зображення, що демонструють глибоке проникнення ендометріозу в задню стінку піхви з розростанням в ректовагінальну перегородку. Зелені еліпси оточують ендометріоїдні вогнища в РВП.

Рис.6. Схематичні та ультразвукові зображення, які демонструють глибоке проникнення ендометріозу в передню стінку прямої кишки з розростанням в ректовагінальну перегородку.

Рис.7. Схематичні та ультразвукові зображення, які демонструють ректовагінальний септальний глибокопроникаючий ендометріоз з розростанням в передню стінку прямої кишки та задню стінку піхви.

Стінка піхви

Залучення заднього склепіння піхви і/або бокового склепіння піхви слід підозрювати, коли вузлик глибокого ендометріозу видно в ректовагінальному просторі під лінією, що проходить уздовж простору Дугласа та вище лінії, що проходить уздовж нижньої межі задньої губи шийки матки (під очеревиною). Гіпоехогенне вогнище може бути однорідним або неоднорідним з або без великих кистозних ділянок та можуть або не можуть бути кистозні ділянки, які оточують вузлик. Розміри стінки вогнища повинні бути виміряні в трьох площинах.

Ректовагінальні вогнища

Ректовагінальні вогнища виникають коли ендометріоз з заднього склепіння піхви поширюється в передню стінку прямої кишки (рис.6).

Ендометріоз кишківника

Гістологічно, ендометріоз кишківника визначається як наявність ендометріальних залоз в стінці кишківника, що досягають, щонайменше, м’язову оболонку. Це призводить до потовщення стінки та звуження просвіту кишки. Глибокі вогнища ендометріозу кишки візуалізуються в потовщеній м’язевій оболонці як гіпоехогенні вогнища, з або без гіперехогенних ділянок з розмитими краями(рис.8).

Рис.8. Схематичі та ультразвукові зображення глибокого ендометріозу кишківника, (a) вогнище глибокого ендометріозу зі звичайним контуром, (b)  вогнище з прогресуючим звуженням, також відоме як ознака “хвіста комети”, (c) вогнище з виступаючими краями, по типу “шипів”, в напрямку просвіту кишки, (d) вогнище з виступаючими краями з обох сторін, по типу “шипів”, в напрямку просвіту кишки та з прогресуючим звуженням по типу ознаки “хвоста комети”, (e) вогнище з обох сторін виступає по типу “шипів” в напрямку просвіту кишки та з зовнішнім втягненням слизової оболонки, (f) ультразвукове зображення показує прикріплення кишківника до яєчника; гіпоехогенна ділянка між петлями кишківника та яєчником, містить ендометріальні залози та строму, та не пов’язана з м’язевою стінкою кишки.

Вимір уражень

Ми вважаємо, що кожну ендометріому та вогнище глибокого ендометріозу слід вимірювати в трьох площинах, щоб отримати довжину, товщину та поперечний розмір (рис.9).

Рис.9. Схематичний малюнок та ультразвукові зображення, що демонструють вимір вогнища глибокого ендометріозу в стінці кишківника.

Крім того, в разі ендометріозу в сечоводах, важливо вимірити відстань між дистальним отвором сечоводу та вогнищем, яке викликає  його стриктуру.

Висновок

Ми описали системний підхід до вивчення органів тазу у жінок з підозрою на ендометріоз, та визначили терміни та методику вимірювання для опису зовнішнього ендометріозу на ехографії. Ця загальна характеристика є колективною думкою лікарів сонографістів, гінекологів, хірургів та радіологів. Ми сподіваємося, що терміни та визначення, запропоновані в цьому документі, будуть прийняті в медичних установах по всьому світу, що призведе до послідовного використання номенклатури при описі місця розташування та ступеню ендометріозу. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.