Автори: Renáta Bor, Anna Fábián, Zoltán Szepes
Вступ
Ендоскопічне дослідження дає найбільш точну інформацію про морфологію слизової оболонки кишечника, хоча патологічні зміни стінки, навколишніх тканин і органів можуть бути досліджені за допомогою методів візуалізації поперечного перерізу, таких як УЗД, КТ та МРТ. Жоден з цих методів візуалізації не здатний ідентифікувати всі типи захворювань товстої кишки, однак вони можуть доповнювати один одного під час діагностичного процесу. Детальне трансабдомінальне ультразвукове дослідження є важливою частиною дослідження кишечника.
УЗД кишечника є безпечним, широко доступним, дешевим, неінвазивним методом візуалізації, який дозволяє в реальному часі досліджувати кишечник без використання іонізуючого випромінювання і може бути виконаним в будь-який час. Найбільшим недоліком є те, що оцінка кишечника залежить більшою мірою від досвіду і кваліфікації лікаря, ніж від ультразвукової оцінки як такої. Стандартне трансабдомінальне УЗД є високо прогностичним. Поява нових методик, таких як еластографія, УЗД з контрастним посиленням, УЗД з високою роздільною здатністю і розвиток ректального УЗД сприяє розширенню області індикації і підвищенню точності діагностики.
Методика візуалізації і нормальна морфологія
Трансабдомінальне УЗД (ТУЗД) здійснюється за допомогою конвексних або лінійних датчиків з смугою частот 3,5-17 МГц. Два типи датчиків з різною частотою можуть використовуватися послідовно для дослідження кишечника і органів черевної порожнини. По-перше, рекомендується використовувати низькочастотні датчики з частотою 3,5-5 МГц для отримання панорамного огляду живота, який може допомогти локалізувати патологічні стани. Особливу увагу слід також приділити області описаного болю або дискомфорту або місця, де було виявлено опір при фізикальному огляді. Потім слідує стандартне обстеження за допомогою датчика високої частоти 5-17 МГц, яке надає детальну інформацію про шари стінки кишечника і оточуючих тканинах. П’ять шарів стінки товстої кишки можуть бути чітко помітні; вони з’являються на зображенні у вигляді концентричних кілець з почерговою ехогенністю. Ці кільця, виявлені при УЗД, відповідають гістологічним шарам стінки кишечника: першою ехогенною лінією є шар слизової оболонки, за яким слідує гіпоехогенне кільце м’язового шару слизової оболонки, ехогенне кільце підслизової оболонки і гіпоехогенне кільце власної м’язової оболонки. Найбільш периферично виявляється ехогенне кільце, яке представляє адвентицію або серозу в залежності від розташування кишечника.
Вимірювання товщини стінки має важливе значення. Товщина нормальної кишкової стінки не перевищує 3 мм при невеликому тиску датчика, стратифікація зберігається, інтрамуральна васкуляризація слабка і перистальтика нормальна. У здорових дорослих товщина стінок сигмовидної кишки може бути більша через велику м’язову масу. Еластографія, використання пероральних контрастних речовин, кольоровий доплер і CEUS допомагають уточнити діагноз за допомогою дослідження інтрамурального кровотоку, виявлення уражених сегментів кишечника, а також для диференціації запалення, фіброзу і пухлинного стану.
Еластографія може оцінювати жорсткість тканин шляхом вимірювання їх еластичності і відображати її у вигляді кольорової еластограми в реальному часі (якісна еластографія) на звичайному ультразвуковому зображенні в B-режимі за допомогою спеціального програмного забезпечення.
Кольоровий доплер корисний для оцінки наявності, щільності або відсутності судинних сигналів в великих кровоносних судинах, але він недостатньо чутливий, щоб виявити повільний і малооб’ємний потік дрібних судин шлунково-кишкових органів.
Використання CEUS дозволяє провести точний аналіз судинних порушень кишечника. Ця методика заснована на виявленні контрастних агентів, що складаються з мікропухирців (1-7 мкм), які вводяться в периферичні вени і з’являються приблизно через 20-30 с в тканини-мішені. Це може допомогти диференціювати ішемічний некроз кишечника (відсутність контрастного наповнення), запалення (симетричне потовщення з низьким показником питомого опору) і неоплазію (асиметричне потовщення з високим показником питомого опору).
Трансперінеальне УЗД виконується з використанням стандартного трансабдомінального ультразвукового мікроконвексний або лінійного датчика з частотним діапазоном 16-36 МГц. Воно не вимагає спеціальної підготовки прямої кишки. Трансперінеальне обстеження ефективно для діагностики періанальних захворювань, таких як хвороба Крона, періанальні свищі або абсцеси. Свищі проявляються у вигляді гіпоехогенних слідів поблизу прямої кишки і анального каналу, а абсцеси являють собою великі гіпоехогенні структури з неоднорідним, гіперехогенним вмістом або без нього.
Для трансректального дослідження використовуються датчики з смугою частот 3,5-17 МГц (зображення 1), додатково високочастотні 5-30 МГц. Для точного обстеження слід проводити ректальну підготовку з клізмою або повну підготовку товстої кишки, щоб уникнути артефактів. Седация і аналгезія не обов’язкові, але рекомендуються в разі тяжкої, болючої періанальній інфекції. Під час обстеження пацієнт перебуває в лівому бічному положенні. Датчик повинен бути введений в ректо-сигмовидний кордон після ректального цифрового обстеження з урахуванням попередніх результатів ендоскопічного і ректального цифрового дослідження.
Зображення 1: Радіальне ректальное ендоскопічне ультразвукове зображення.
Запальні захворювання кишечника
Флуктуаційний перебіг захворювання при запальних захворюваннях кишечника (ЗЗК) вимагає повторного візуального обстеження у більшості пацієнтів для оцінки активності захворювання, ускладнень та ефективності лікування. Ультразвук є найбільш підходящим методом візуалізації, особливо в екстрених випадках. УЗД черевної порожнини підходить для оцінки ранніх стадій хвороби Крона, а також полегшує діагностику інтраабдомінальних ускладнень (стриктура, свищ і абсцес), а також оцінку післяопераційного стану після резекції. При хвороби Крона ураження кишечника зазвичай характеризується потовщенням, зниженням перистальтики і підвищеною васкуляризациією стінки кишечника (≥ 4 мм), що іноді супроводжується накопиченням періколічной рідини і збільшенням лімфатичних вузлів (зображення 2А). УЗД черевної порожнини виявляє ці зміни з чутливістю 85% і специфічністю 98%, але при індивідуальному досвіді ступінь тяжкості хвороби і локалізація ураженої частини кишечника також дуже впливають. Хоча чутливість УЗД може досягати 98% в сигмовидній і низхідній ободовій кишках, в прямій кишці вона становить всього близько 15%. Модальність дозволяє контролювати ефективність медикаментозної терапії, визначати оптимальний час для контрольної ендоскопії та надає інформацію про області, недоступні для ендоскопії. Інтраабдомінальні ускладнення ХК, такі як утворення абсцесу, звуження просвіту кишечника, свищі між кишковими петлями і кишково-шкірні свищі, також можуть бути виявлені за допомогою УЗД (зображення 2B).
Зображення 2 : Трансабдомінальне ультразвукове зображення пацієнта. A: Активний великий виразковий коліт. Стінка поперечної ободової кишки розширена (найбільший діаметр: 12 мм), а просвіт звужений; B: Хвороба Крона. 33мм – довжина фіброзного стенозу в кінці термінальної клубової кишки.
Точна локалізація і оцінка ступеня свищів перед вибором оптимального хірургічного втручання має вирішальне значення при періанальній хвороби Крона (зображення 3). Надійна оцінка уражень може привести до зниження післяопераційного нетримання і частоти рецидивів.
Зображення 3: Трансперінеальние і ректальні зображення пацієнта з ускладненою перианальною хворобою Крона.
Періанальне ультразвукове дослідження також грає роль в діагностиці періанальних ускладнень хвороби Крона. Згідно порівняльних досліджень, його чутливість порівнянна з чутливістю ректального ультразвуку і МРТ при діагностиці періанальних свищів і абсцесів (зображення 4). Його доступність і економічна ефективність дозволяють проводити періанальне ультразвукове дослідження для моніторингу відновлення фістул в режимі реального часу, що дозволяє уникнути більш дорогої МРТ.
Зображення 4: Гіпоехогенні параректальні абсцеси на ультразвукових зображеннях прямої кишки і періанальної області пацієнта з періанальною хворобою Крона.
Дивертикуліт
Дивертикулярна хвороба визначається як клінічно значимий і симптоматичний дивертикульоз, навпаки, дивертикуліт – це макроскопічне запалення дивертикула, яке може асоціюватися з гострими або хронічними ускладненнями. Для виявлення дивертикулів підходить як низькочастотне, так і високочастотне ультразвукове дослідження. Дивертикули з’являються на УЗД у вигляді зменшеної сигнатури кишечника через відсутність / стоншування власної м’язової тканини або у вигляді яскравих «вух» поза стінки кишечника з акустичною тінню, викликаної присутністю внутрішньодиверкулярного газу. У разі дивертикуліта, крім дивертикула, може бути виявлено потовщення кишкової стінки, періколітичне запалення і рідину. Під час обстеження виникає сильний біль або хворобливість при стискуванні ураженої ділянки.
Підслизові ураження
Підслизові / субепітеліальні ураження являють собою ендоскопічно виявляємі порушення, які можна визначити як пухлиноподібні ураження, розташовані під нормально виглядаючим шаром слизової оболонки. Вони можуть виникати з стінки товстої кишки (інтрамурального походження) або з зовнішніх шарів (екстрамурального походження); і можуть бути доброякісним (судинні або кістозні ураження, гематома, ендометріоз і т. д.) або пухлинним (ліпома, карциноїдна пухлина, шлунково-кишкова стромальна пухлина, первинна або метастатична карцинома і т. д.). Колоноскопія дозволяє тільки візуально оцінити зміни слизової оболонки, тому вона може допомогти тільки в ідентифікації та локалізації уражень слизової оболонки. УЗД відіграє важливу роль в діагностиці, оскільки воно дозволяє оцінити всю стінку кишечника і навколишні тканини. Трансректальне УЗД здатне розрізняти екстра-та інтрамуральне походження (зображення 5). У разі інтрамуральних уражень воно може характеризувати шари походження або залучення, ехогенність, гладкість кордону і внутрішні особливості, які розрізняються при доброякісних і злоякісних процесах. Доброякісні ураження, як правило, представляють собою однорідні гіпо- або гіперехогенні ураження, які різко відділені від навколишніх тканин або органів і часто обмежуються тільки одним шаром.
Зображення 5: Ректальне ультразвукове зображення. A: кістозне пошкодження між прямою кишкою і маткою, воно показує типову морфологію ендометріозу; B: Неоднорідна тканина прямої кишки з розширенням стінки прямої кишки і лімфаденомегалією через 2 роки після резекції раку прямої кишки.
Ішемічний коліт
Ішемічний коліт є найбільш поширеним шлунково-кишковим судинним захворюванням. У 80% випадків він вражає ліву кишку, викликаючи нижній крововилив в шлунково-кишковому тракті на кордоні області, яка кровопостачается верхньою і нижньою брижовими артеріями, або на стику території нижньої брижової і гіпогастральної артерій. Справжня артеріальна оклюзія зустрічається рідко, частіше вона є результатом порушення мікроваскулярізаціі стінки товстої кишки. Значний артеріальний стеноз може бути виявлений за допомогою імпульсно-хвильового доплера з високою чутливістю і негативним прогностичним значенням, яке може перевищувати 90%. Характерним для УЗД виявленням при ішемічному коліті є гіпоехогенні потовщення стінки кишки зі змінною втратою розшарування стінок. Доплерівська візуалізація кровотоку може допомогти проаналізувати мікроциркуляцію стінки товстої кишки. У гострій стадії потік ледь помітний, що може бути ознакою некрозу. Відсутність артеріального кровотоку в стінці ішемічної ободової кишки на вихідній колірній доплерографії є хорошим прогностичним знаком несприятливого результату. Цей фактор більш тісно пов’язаний з результатом, ніж ранні клінічні та лабораторні дані.
