🤖 Короткий переказ від ШІ
Стаття розглядає атеросклероз аорти та новоутворення серця як причини емболії. Візуалізація аорти та серця за допомогою УЗД, КТ та МРТ є ключовою для діагностики та оцінки ризику ускладнень.
Аналізуються різні типи атеросклеротичних бляшок, новоутворень серця (міксоми, фіброеластоми), ендокардит та ускладнення протезованих клапанів. Для повної оцінки стану серцево-судинної системи та для розуміння сучасних методів діагностики, можна ознайомитися з УЗД апаратами.
✅ Ключові тези зі статті:
- Діагностика: Трансезофагальна УЗД, КТ та МРТ використовуються для виявлення та характеристики аортальних бляшок та новоутворень серця.
- Лікування: Не вказано.
- Переваги: TEE дозволяє оцінювати рухливість бляшки в режимі реального часу, що є важливим для прогнозу емболії.
- Обмеження: Діагностика деяких станів, як-от протезний тромбоз, може бути складною, вимагаючи детальніших методів візуалізації.
Останнє оновлення: 22 липня 2025 р.
Експертна перевірка: Матеріал перевірено та відредаговано експертами RH.ua
Примітка про ШІ: Цей блок створено за допомогою генеративного ШІ для швидкого ознайомлення з основними ідеями статті. Для повного розуміння теми рекомендуємо прочитати повний текст.
⚠️ Не замінює медичну консультацію
Автори: Fabrizio Celeste, Manuela Muratori, Massimo Mapelli, Mauro Pepi
Атеросклероз аорти
Візуалізація аорти є важливою частиною оцінки емболічного інсульту і периферичної емболізації. Атеросклеротична бляшка є найбільш поширеним джерелом емболії аортального походження. У рідкісних випадках емболія може виникнути через пухлини аорти. Атеросклеротичні бляшки в аорті можуть призводити до двох різних типів емболій:
- тромбоемболія;
- емболія кристалами холестерину.
І двом різним синдромам артеріоартеріальної емболії:
- синдром тромбоемболії аорти;
- синдром емболії холестерином.
Атеросклероз дуги аорти зустрічається у 60% пацієнтів у віці 60 років і старше, які перенесли інфаркт головного мозку. Ускладненням атеросклерозу аорти є синдром емболізації холестерином, спонтанний або вторинний по відношенню до інвазивної судинної процедури.
Діагностика атеросклерозу аорти
Виявлення, характеристика і кількісна оцінка аортальних бляшок можуть бути виконані за допомогою трансезофагальної УЗД, КТ або МРТ. Атероми аорти характеризуються нерегулярним потовщенням інтими не менше 2 мм. Наступна класифікаційна система використовується для класифікації атеросклерозу аорти:
- I ступінь: потовщення інтими <4 мм;
- II ступінь: дифузне потовщення інтими ≥4 мм;
- III ступінь: атерома <5 мм;
- IV ступінь: атерома> 5 мм;
- V ступінь: будь-яка рухома атерома (Зобр. 5).
Зображення 5: Класифікація (класифікація Монтгомері) ступеня тяжкості атеросклерозу аорти.
Грунтуючись на морфології, атероми аорти класифікуються як прості або складні бляшки. На зображенні 6 показані приклади складних і рухливих бляшок аорти.
Зображення 6: Черезстравохідна ехокардіографія висхідної аорти (ліва верхня панель) і низхідної грудної аорти (три інші панелі) в чотирьох випадках з рухомими і складними бляшками.
Переваги TEE в порівнянні з іншими неінвазивними методами (КТ і МРТ) включають її здатність оцінювати рухливість бляшки в режимі реального часу. Збільшення її товщини ≥4 мм збільшує ризик емболії, і відомо, що рухливі ураження (тромби), накладені на атероми аорти, також збільшують ризик емболії.
Новоутворення серця
Первинні пухлини серця дуже рідкісні (поширеність аутопсії становить 0,05%). Більшість первинних пухлин серця є гістологічно доброякісними, але можуть мати злоякісний клінічний перебіг через їх часто високий емболічний потенціал.
Двома найбільш поширеними первинними пухлинами серця у дорослих є міксома і папілярна фіброеластома, які часто супроводжуються інсультом або емболією інших органів. Первинні злоякісні пухлини серця зустрічаються рідко і в основному це саркоми. Оскільки вони розташовані переважно в правих відділах серця, вони можуть привести до легеневої, а не системної емболії.
Вторинні пухлини, викликані метастазуванням, зустрічаються в 20 разів частіше, ніж доброякісні, але не часто є джерелом серцевої емболії. Найбільш поширені злоякісні пухлини серця включають метастази від раку легенів, молочної залози, товстої кишки і шлунку.
Двовимірна і тривимірна (3D) ЕхоКГ дозволяє встановити місце розташування, зовнішній вигляд, розмір і рухливість пухлин серця. Кольоровий і спектральний доплер корисний при визначенні гемодинамічних наслідків пухлин, головним чином обструкції і стенозу клапана. Як правило, це єдиний метод візуалізації, необхідний до операції, хоча МРТ або КТ також можуть бути вказані в окремих випадках.
Міксома є найбільш поширеною доброякісною первинною пухлиною серця, на її частку припадає приблизно 30-50% всіх первинних пухлин серця. Це новоутворення на основі ендокарда з невизначеним гістогенезом, яке, морфологічно, є унікальним і не зустрічається в екстракардіальних ділянках. Середній вік на момент презентації становить 50 років, і приблизно дві третини пацієнтів складають жінки.
Майже 90% міксом зустрічаються в ЛП у вигляді поліповидних уражень, прикріплених до овальної ямки; іноді вони зачіпають праве передсердя (15%) або лівий або правий шлуночок (5% кожен). Більш ніж у 50% пацієнтів міксоми ЛП викликають симптоми стенозу мітрального клапана (задишка і ортопное через набряк легенів або серцеву недостатність). Емболічні явища зустрічаються у 30-40% пацієнтів. Гладкі пухлини з більшою ймовірністю викликають обструкцію клапанів, а поліпоїдна і міксоідна – з більшою ймовірністю емболізують (Зображення 7 і 8).
Зображення 7: Міксоми ЛП. (А) парастернальний вигляд по довгій осі, що показує заклинювання міксоми в мітральному клапані; (Б) той же випадок (чотирикамерний вид); (В) тривимірна черезстравохідна ехокардіографічна візуалізація міксоми лівого передсердя, прикріпленої до задньої стінки лівого передсердя, проксимальніше легеневої вени; (D) черезстравохідна ехокардіографія з чотирма камерами з міксомою ЛП, що закриває мітральний клапан.
Зображення 8: Адаптовані трансторакальні чотирикамерні види величезної міксоми правого передсердя (ліва панель) і маленької (стрілка, права панель).
Серцеві міксоми зазвичай з’являються у вигляді рухомої маси, прикріпленої до поверхні ендокарда стеблом, часто виникають з овальної ямки. Міксоми з цим зовнішнім виглядом можуть бути з упевненістю діагностовані за допомогою ЕхоКГ. Тривимірна ехокардіографія також використовувалася для більш повної характеристики передсердних міксом.
Оскільки міксоми маленькі і рухливі, вони зазвичай краще визначаються за допомогою ехокардіографії, ніж за допомогою МРТ або КТ. Якщо вузьке стебло непомітне, діагноз не може бути поставлений за допомогою ехокардіографії, і необхідне подальше зображення, МРТ або КТ, щоб показати краї пухлини і виключити інфільтрацію.
Папілярна фіброеластома
Фіброеластоми на сьогоднішній день є найбільш поширеними пухлинами, пов’язаними з клапанами, на їх частку припадає понад 85-90%. Залишок припадає на міксоми і фіброми, тоді як злоякісні пухлини за участю клапанів дуже рідкісні.
Гістологічно фіброеластоми є аваскулярні папілярні структури, вистелені ендотеліальними клітинами, і їх часто помилково приймають за міксому серця. Папілярні фіброеластоми невеликі, зазвичай 0,5-2,0 см в діаметрі (Зобр. 9).
Ці пухлини зазвичай прикріплюються до вихідної сторони клапана за допомогою невеликої ніжки і мають неправильну форму з тонкими гіллястими поверхнями; рухливість пухлини є незалежним предиктором смерті або не фатальної емболізації, а значна клапанна регургітація зустрічається рідко. Диференціальна діагностика з наростами Ламблі складна і суперечлива; зазвичай нарости Ламблі менші і часто спостерігаються на нормальному клапані у літніх пацієнтів.
Зображення 9: Мала фіброеластома аортального клапана (черезстравохідна ехокардіографія з короткою віссю, стрілка) і невелика мітральна фіброеластома клапана (тривимірна черезстравохідна ехокардіографія, стріла).
Ендокардит
Емболічічні явища являють собою одне з найбільш важких ускладнень інфекційного ендокардиту (ІЕ), особливо в разі церебральної емболії, яка пов’язана з підвищеною захворюваністю і смертністю. Рівень системної емболії при ІЕ дуже високий.
Ехокардіографічні знахідки, які розглядаються в якості основних критеріїв ендокардиту:
- вегетації
- абсцес
- нове розширення протезного клапана.
Серед них наявність вегетацій є відмінною рисою ІЕ. Вегетації зазвичай проявляються у вигляді хаотичної маси з акустичними властивостями, відмінними від властивостей базової структури серця, прикріплених до стулки клапана з рухливістю, незалежною від відповідного клапана. Рідше вегетація локалізується на ендокарді або папілярних м’язах.
Ехокардіографія грає основну роль в прогнозуванні емболічних епізодів, хоча цей прогноз залишається важким для окремого пацієнта. Ризик нової емболії збільшується зі збільшенням розміру вегетації, причому у пацієнтів з дуже великою (> 15 мм) і рухомою вегетацією найвищий ризик, особливо при стафілококовому ендокардиті мітрального клапана. Ризик нової емболії найбільш високий протягом 1-го дня після початку антибіотикотерапії і зменшується через 2 тижні, хоча деяка ступінь ризику зберігається протягом невизначеного часу. На малюнку 10 показані чотири різних випадки ендокардиту.
Зображення 10: Вегетації при інфекційному ендокардиті (стрілки). LA: ліве передсердя; LV: лівий шлуночок.
Протез клапанів
При виникненні емболічної хвороби у пацієнта з протезуваними клапанів слід підозрювати два ускладнення: протезний клапанний IE і протезний тромбоз. Протезний тромбоз є одним з найбільш серйозних ускладнень заміни клапана серця.
Хоча TTE може отримати прямі докази тромбу клапана, TEE є методом вибору для діагностики основних ознак протезного тромбозу, включаючи обмежений рух стулки, аномальну центральну регургітацію, втрату фізіологічних регургітующих струменів в механічних клапанах і пряму візуалізацію утворених тромбів.
Ризик емболії і ускладнень при тромбозі пов’язаний з розміром тромбу, при цьому великий тромб (> 0,8 см2) є основним фактором ризику ускладнень.
Діагностика часткового протезного тромбозу складніша, особливо коли обструкція слабка або відсутня. В цьому випадку TTE має обмежену цінність, і TEE є методом вибору для діагностики.
Пролапс мітрального клапана
ПМК є дуже поширеним серцевим захворюванням, яке, за оцінками, зустрічається (в основному у молодих жінок) у 2% населення в цілому. Механізм інсульту в ПМК не зовсім зрозумілий; одна з етіологічних причин полягає в тому, що тромбоцитарні фібринові тромби можуть утворюватися на поверхні надлишкової тканини стулок і емболізуватись.
Кальцинозний аортальний стеноз
Кальцинозний аортальний стеноз є дуже поширеним захворюванням, включаючи дегенеративну кальцифікацію, ревматичну або вроджену патологію. Емболічні ускладнення дуже рідкісні у цих пацієнтів, і більшість випадків неврологічних явищ є прихованими або незначними.
TTE або TEE можуть рідко візуалізувати дрібне сміття або рухомі бляшки на рівні стулок клапана або кільця, що ще більше підсилює ймовірність виникнення емболії.
Питання та відповіді (FAQ)
Які методи візуалізації використовуються для діагностики атеросклерозу аорти?
- Для виявлення, характеристики та кількісної оцінки аортальних бляшок можуть бути використані трансезофагальна УЗД (TEE), комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).
Які переваги TEE перед КТ та МРТ в оцінці атеросклерозу аорти?
- TEE дозволяє оцінювати рухливість бляшки в режимі реального часу, що є важливим фактором ризику емболії.
Які найпоширеніші первинні пухлини серця та їхній зв’язок з емболією?
- Найпоширеніші – міксома та папілярна фіброеластома. Вони можуть мати високий емболічний потенціал, призводячи до інсульту або емболії інших органів.
Як ехокардіографія допомагає в діагностиці пухлин серця?
- 2D та 3D ехокардіографія дозволяє визначити місце розташування, зовнішній вигляд, розмір та рухливість пухлин. Кольоровий та спектральний доплер допомагає оцінити гемодинамічні наслідки.
Яка роль ехокардіографії в діагностиці інфекційного ендокардиту та оцінці ризику емболії?
- Ехокардіографія грає ключову роль у виявленні вегетацій – характерної ознаки ІЕ. Розмір та рухливість вегетацій впливають на прогноз ризику емболії.
Як ехокардіографія використовується для діагностики тромбозу протезного клапана?
- Хоча ТТЕ може показати прямі докази, TEE є методом вибору для діагностики протезного тромбозу, включаючи обмежений рух стулки та візуалізацію тромбів.
Чи може ехокардіографія виявити ризик емболії при пролапсі мітрального клапана та кальцинозному аортальному стенозі?
- При пролапсі мітрального клапана ехокардіографія може виявити тромби на стулках. При кальцинозному аортальному стенозі – дрібне сміття або рухомі бляшки, що збільшують ризик емболії, хоча це рідкісне ускладнення.
