Авторы: Fabrizio Celeste, Manuela Muratori, Massimo Mapelli, Mauro Pepi
Атеросклероз аорты
Визуализация аорты является важной частью оценки эмболического инсульта и периферической эмболизации. Атеросклеротическая бляшка является наиболее распространенным источником эмболии аортального происхождения. В редких случаях эмболия может возникнуть из-за опухолей аорты. Атеросклеротические бляшки в аорте могут приводить к двум различным типам эмболий:
- тромбоэмболия;
- эмболия кристаллами холестерина.
И двум различным синдромам артериоартериальной эмболии:
- синдром тромбоэмболии аорты;
- синдром эмболии холестерином.
Атеросклероз дуги аорты встречается у 60% пациентов в возрасте 60 лет и старше, перенесших инфаркт головного мозга. Осложнением атеросклероза аорты является синдром эмболизации холестерином, спонтанный или вторичный по отношению к инвазивной сосудистой процедуре.
Диагностика атеросклероза аорты
Обнаружение, характеристика и количественная оценка аортальных бляшек могут быть выполнены с помощью трансэзофагеального УЗИ, КТ или МРТ. Атеромы аорты характеризуются нерегулярным утолщением интимы не менее 2 мм. Следующая классификационная система используется для классификации атеросклероза аорты:
- I степень: утолщение интимы <4 мм;
- II степень: диффузное утолщение интимы ≥4 мм;
- III степень: атерома <5 мм;
- IV степень: атерома> 5 мм;
- V степень: любая подвижная атерома (Рис. 5).
Рисунок 5: Классификация (классификация Монтгомери) степени тяжести атеросклероза аорты.
Основываясь на морфологии, атеромы аорты классифицируются как простые или сложные бляшки. На рисунке 6 показаны примеры сложных и подвижных бляшек аорты.
Рисунок 6: Чреспищеводная эхокардиография восходящей аорты (левая верхняя панель) и нисходящей грудной аорты (три другие панели) в четырех случаях с подвижными и сложными бляшками.
Преимущества TEE по сравнению с другими неинвазивными методами (КТ и МРТ) включают ее способность оценивать подвижность бляшки в режиме реального времени. Увеличение ее толщины ≥4 мм увеличивает риск эмболии, и известно, что подвижные поражения (тромбы), наложенные на атеромы аорты, также увеличивают риск эмболии.
Новообразования сердца
Первичные опухоли сердца очень редки (распространенность аутопсии составляет 0,05%). Большинство первичных опухолей сердца являются гистологически доброкачественными, но могут иметь злокачественное клиническое течение из-за их часто высокого эмболического потенциала.
Двумя наиболее распространенными первичными опухолями сердца у взрослых являются миксома и папиллярная фиброэластома, которые часто сопровождаются инсультом или эмболией других органов. Первичные злокачественные опухоли сердца встречаются редко и в основном это саркомы. Поскольку они расположены преимущественно в правых отделах сердца, они могут привести к легочной, а не системной эмболии.
Вторичные опухоли, вызванные метастазированием, встречаются в 20 раз чаще, чем доброкачественные, но не часто являются источником сердечной эмболии. Наиболее распространенные злокачественные опухоли сердца включают метастазы от рака легких, молочной железы, толстой кишки и желудка.
Двумерная и трехмерная (3D) эхокардиографическая визуализация позволяет установить местоположение, внешний вид, размер и подвижность опухолей сердца. Цветовой и спектральный допплер полезен при определении гемодинамических последствий опухолей, главным образом обструкции и стеноза клапана. Как правило, это единственный метод визуализации, необходимый до операции, хотя МРТ или КТ также могут быть указаны в отдельных случаях.
Миксома сердца является наиболее распространенной доброкачественной первичной опухолью сердца, на ее долю приходится примерно 30-50% всех первичных опухолей сердца. Это новообразование на основе эндокарда с неопределенным гистогенезом, которое, морфологически, является уникальным и не встречается в экстракардиальных участках. Средний возраст на момент презентации составляет 50 лет, и примерно две трети пациентов составляют женщины.
Почти 90% миксом встречаются в ЛП в виде полиповидных поражений, прикрепленных к овальной ямке; иногда они затрагивают правое предсердие (15%) или левый или правый желудочек (5% каждый). Более чем у 50% пациентов миксомы ЛП вызывают симптомы стеноза митрального клапана (одышка и ортопноэ из-за отека легких или сердечной недостаточности). Эмболические явления встречаются у 30–40% пациентов. Гладкие опухоли с большей вероятностью вызывают обструкцию клапанов, а полипоидные и миксоидные – с большей вероятностью эмболизируют (Рисунки 7 и 8).
Рисунок 7: Миксомы ЛП. (а) парастернальный вид по длинной оси, показывающий заклинивание миксомы в митральном клапане; (б) тот же случай (четырехкамерный вид); (в) трехмерная чреспищеводная эхокардиографическая визуализация миксомы левого предсердия, прикрепленной к задней стенке левого предсердия, проксимальнее легочной вены; (d) чреспищеводная эхокардиография с четырьмя камерами с миксомой ЛП, закрывающей митральный клапан.
Рисунок 8: Адаптированные трансторакальные четырехкамерные виды огромной миксомы правого предсердия (левая панель) и маленькой (стрелка, правая панель).
Сердечные миксомы обычно появляются в виде подвижной массы, прикрепленной к поверхности эндокарда стеблем, зачастую возникающим из овальной ямки. Миксомы с этим внешним видом могут быть с уверенностью диагностированы с помощью ЭхоКГ. Трехмерная эхокардиография также использовалась для более полной характеристики предсердных миксом.
Поскольку миксомы маленькие и подвижные, они обычно лучше определяются с помощью эхокардиографии, чем с помощью МРТ или КТ. Если узкий стебель не виден, диагноз не может быть поставлен с помощью эхокардиографии, и необходимо дальнейшее изображение, МРТ или КТ, чтобы показать края опухоли и исключить инфильтрацию.
Папиллярная фиброэластома
Фиброэластомы на сегодняшний день являются наиболее распространенными опухолями, связанными с клапанами, на их долю приходится более 85-90%. Остаток приходится на миксомы и фибромы, тогда как злокачественные опухоли с участием клапанов очень редки.
Гистологически фиброэластомы представляют собой аваскулярные папиллярные структуры, выстланные эндотелиальными клетками, и их часто ошибочно принимают за миксому сердца. Папиллярные фиброэластомы небольшие, обычно 0,5–2,0 см в диаметре (Рис. 9).
Эти опухоли обычно прикрепляются к выходной стороне клапана с помощью небольшой ножки и имеют неправильную форму с тонкими ветвистыми поверхностями; подвижность опухоли является независимым предиктором смерти или не фатальной эмболизации, а значительная клапанная регургитация встречается редко. Дифференциальная диагностика с наростами Ламбла сложна и противоречива; обычно наросты Ламбла меньше и часто наблюдаются на нормальном клапане у пожилых пациентов.
Рисунок 9: Малая фиброэластома аортального клапана (чреспищеводная эхокардиография с короткой осью, стрелка) и небольшая митральная фиброэластома клапана (трехкамерная чреспищеводная эхокардиография, стрела).
Эндокардит
Эмболические явления представляют собой одно из наиболее тяжелых осложнений инфекционного эндокардита (ИЭ), особенно в случае церебральной эмболии, которая связана с повышенной заболеваемостью и смертностью. Уровень системной эмболии при ИЭ очень высок.
Эхокардиографические находки, которые рассматриваются в качестве основных критериев эндокардита:
- вегетации
- абсцесс
- новое расширение протезного клапана.
Среди них наличие вегетаций является отличительной чертой ИЭ. Вегетации обычно проявляются в виде хаотической массы с акустическими свойствами, отличными от свойств базовой структуры сердца, прикрепленных к створке клапана с подвижностью, независимой от соответствующего клапана. Реже вегетация локализуется на эндокарде или папиллярных мышцах.
Эхокардиография играет основную роль в прогнозировании эмболических эпизодов, хотя этот прогноз остается трудным для отдельного пациента. Риск новой эмболии увеличивается с увеличением размера вегетации, причем у пациентов с очень большой (> 15 мм) и подвижной вегетацией самый высокий риск, особенно при стафилококковом эндокардите митрального клапана. Риск новой эмболии наиболее высок в течение 1-го дня после начала антибиотикотерапии и уменьшается через 2 недели, хотя некоторая степень риска сохраняется в течение неопределенного времени. На рисунке 10 показаны четыре различных случая эндокардита.
Рисунок 10: Вегетации при инфекционном эндокардите (стрелки). LA: левое предсердие; LV: левый желудочек.
Протез клапанов
При возникновении эмболической болезни у пациента с протезированным клапаном следует подозревать два осложнения: протезный клапанный IE и протезный тромбоз. Протезный тромбоз является одним из наиболее серьезных осложнений замены клапана сердца.
Хотя TTE может получить прямые доказательства тромба клапана, TEE является методом выбора для диагностики основных признаков протезного тромбоза, включая ограниченное движение створки, аномальную центральную регургитацию, потерю физиологических регургитирующих струй в механических клапанах и прямую визуализацию образованого тромба.
Риск эмболии и осложнений при тромбозе связан с размером тромба, при этом большой тромб (> 0,8 см2) является основным фактором риска осложнений.
Диагностика частичного протезного тромбоза более сложна, особенно когда обструкция слабая или отсутствует. В этом случае TTE имеет ограниченную ценность, и TEE является методом выбора для диагностики.
Пролапс митрального клапана
ПМК является очень распространенным сердечным заболеванием, которое, по оценкам, встречается (в основном у молодых женщин) у 2% населения в целом. Механизм инсульта в ПМК не совсем понятен; одна из постулируемых этиологических причин заключается в том, что тромбоцитарные фибриновые тромбы могут образовываться на поверхности избыточной ткани стулок и эмболизироваться.
Кальцинозный аортальный стеноз
Кальцинозный аортальный стеноз является очень распространенным заболеванием, включая дегенеративную кальцификацию, ревматическую или врожденную патологию. Эмболические осложнения очень редки у этих пациентов, и большинство случаев неврологических явлений являются скрытыми или незначительными.
TTE или TEE могут редко визуализировать мелкий мусор или подвижные бляшки на уровне створок клапана или кольца, что еще больше усиливает вероятность возникновения эмболии.
