Автори: Fabrizio Celeste, Manuela Muratori, Massimo Mapelli, Mauro Pepi
Вступ
Ехокардіографія дає зображення анатомії серця і магістральних судин і кровотоку, і зазвичай використовується для дослідження пацієнтів з гострим інсультом, транзиторною ішемічною атакою (ТІА) або периферичною емболією. Інсульт є третьою за значимістю причиною смерті в ряді індустріальних країн. За оцінками, 87% всіх інсультів є ішемічними, а що залишилися 13% – геморагічними.
Ішемічні інсульти можуть бути поділені на наступні типи:
- Тромбоз або емболія, пов’язані з атеросклерозом великих судин.
- Емболія серцевого походження (кардіоемболічний інсульт).
- Оклюзія дрібних кровоносних судин (лакунарний інсульт).
- Інша певна причина.
- Невизначена (криптогенна) причина (причина не встановлена, більше однієї причини).
Емболія серцевого походження становить 15-40% всіх ішемічних інсультів, в той час як невизначені (криптогенні) причини відповідальні за 30-40% таких інсультів.
Діагноз кардіоемболічного джерела інсульту часто є невизначеним і грунтується на виявленні потенційного серцевого джерела емболії при відсутності значного цереброваскулярного окклюзивного захворювання. Ехокардіографія (як трансторакальная, так і / або черезстравохідна) служить наріжним каменем в оцінці та діагностиці цих пацієнтів. Різні серцеві захворювання можуть мати схильність до церебральної емболії. Ці серцеві захворювання можуть бути класифіковані як основний, незначний або невизначений ризик [Таблиця 1].
| Основні джерела ризику | Незначні або неясні джерела ризику |
| Миготлива аритмія | Пролапс мітрального клапана |
| Недавній інфаркт міокарда | Кальцифікація мітрального клапана |
| Кардіоміопатія | Кальцинований аортальний стеноз |
| Мітральний стеноз | Аневризма міжпередсердної перегородки |
| Ендокардит | Незакрите овальне вікно |
| Механічний протез клапана | |
| Утворення серця:
• Ендокардит • Внутрішньосерцеві пухлини • Фіброеластома |
З патологічної точки зору кардіоемболічні джерела емболії можуть бути класифіковані на три окремі категорії:
- ураження серця, які мають схильність до утворення тромбу.
- серцеві утворення.
- отвори в серці, що служать як канали для парадоксальної емболізації (тобто відкрите овальне вікно).
Клінічно, найбільш важливою причиною кардіогенної емболії головного мозку є ФП як пароксизмальна, так і хронічна. Будь-яка історія нападів тахікардії або періодів аритмії може вказувати на переривчасту ФП.
Інфаркт міокарда і серцева недостатність
Тромбоемболія є серйозним ускладненням у пацієнтів з серцевою недостатністю. Хоча виявлення внутрішньосерцевого тромбу може бути основним винуватцем тромбоемболії, з серцевою недостатністю також пов’язані різні фактори, що призводять до тромбозу. До них відносяться судинні захворювання, прокоагуляційний статус і порушення кровотоку. Роль ЕхоКГ полягає в оцінці розміру і функції ЛШ, кількісній оцінці фракції викиду ЛШ і оцінці інших структурних аномалій, таких як аномалії клапанів, перикарда або правого шлуночка.
Етіологія дисфункції ЛШ, що призводить до серцевої недостатності, може бути ішемічною або неішемічною. Обидві призводять до серцевої недостатності і можуть забезпечити анатомічний субстрат для формування тромбу ЛШ. Що стосується серцевої недостатності і кардіоміопатій, існує ряд факторів, які можуть привертати до тромбоемболічним ускладнень, включаючи низький серцевий викид, дуже розширені шлуночки, значні аномалії руху стінки, а також ФП.
Тромб ЛШ визначається як дискретне ехо-ущільнення в ЛШ з певними краями, яке відрізняється від ендокарда і спостерігається протягом всієї систоли і діастоли. Він повинен бути розташований поруч з областю стінки ЛШ, яка є гіпокінетичною або акінетичною і видимою, принаймні, з двох осей.
Серед характеристик тромбу слід визначити:
- Форму: тромб ЛШ може бути плоским, лежачим уздовж стінки ЛШ або виступаючим всередину порожнини. Він може бути однорідно ехогенним або мати неоднорідну текстуру, часто з центральною яскравістю.
- Розміри: лінійні розміри принаймні в 2 площинах.
- Рух: тромб може бути зафіксований уздовж стінки ЛШ або представляти незалежний рух різного ступеня. Рух може охоплювати весь тромб або частіше частину тромбу. Рух не залежить від основного міокарда, і ця характеристика чітко відрізняє справжній тромб від артефакту. Кольорова допплерівська візуалізація тканин може додатково полегшити цю диференціальну діагностику.
Зображення 1 і 2 показують приклади тромбів ЛШ.
Зображення 1: Апікальні трансторакальні зображення, що показують (стрілки) чотири різні випадки: (а) верхівковий виступаючий тромб лівого шлуночка; (Б) множинні тромби лівого шлуночка при ідіопатичній кардіоміопатії; (В) апікальний настінний стратифікований тромб; (D) незвичайний рухливий тромб лівого шлуночка.
Зображення 2.
Миготлива аритмія
Тромб, розташований в лівому передсерді є найбільш поширеним джерелом кардіоемболічних ускладнень і зазвичай пов’язаний з передсердними аритміями, такими як ФП і тріпотіння передсердь. Трансезофагальна ЕхоКГ – це метод візуалізації, обраний для оцінки анатомії і функції ЛП.
Утворення тромбів в порожнинах серця відбувається в основному через застій крові. Під час синусового ритму скорочувальна активність вушка ЛП зазвичай запобігає утворенню тромбів. Наступ передсердної дисфункції робить ЛА схильним до утворення тромбів в його порожнині.
Трансезофагальна ЕхоКГ – це золотий стандарт для виявлення тромбів. Тромби розглядаються як відображаючі ехо-сигнали утворення в ЛП (часто в його вершині), відмінні від основного ендокарда, які спостерігаються в більш ніж одній площині візуалізації і не пов’язані з пектінатнимі м’язами [Рис. 3].
Зображення 3: Черезстравохідна ехокардіографія лівого передсердя в чотирьох різних випадках з тромбами вушка (стрілки). Кожен випадок характеризується різним розміром, формою і ехогенністю тромбу.
Відкрите овальне вікно
ВОВ – залишок ембріологічного кровообігу легень. Поширеність ВОВ знижувалася з віком з 34% в групі у віці 0-30 років до 20% у групі у віці 30-99 років. Таким чином, виявлення ВОВ слід вважати нормальним варіантом, а не патологічним виявленням.
Овальне вікно являє собою щілиновидний зв’язок між лівим і правим передсердям, обмежений двома тонкими перегородковими мембранами. Велику частину часу ВОВ утримується закритим за допомогою позитивного градієнта тиску зліва направо, який утримує дві перегородкові мембрани разом. Якщо ж тиск у правому передсерді перевищує тиск в лівому передсерді відбувається шунтування справа наліво через ВОВ.
Допплер часто дає перший ключ до виявлення шунта справа наліво, виявляючи мікропухирці контрастної речовини. Малюнок 4 демонструє корисність ЕхоКГ з контрастними речовинами для візуалізації шунта справа наліво у випадках з різним ступенем шунтування.
Зображення 4: (А) Базовий контраст без шунта справа наліво; (Б) той же випадок після маневру Вальсальви: мікропухирці в порожнині лівого шлуночка вказують на помірний шунт; (В) базовий контраст без шунта справа наліво; (Б) той же випадок після маневру Вальсальви: мікропухирці в порожнині лівого шлуночка вказують на сильний шунт.
